Pyelonephritis a terhesség alatt

Az utóbbi években a terhesség alatti pyelonephritist (különösen a gennyes-roncsoló veseelégtelenségek esetén) sokkal gyakrabban regisztrálták, mint más országokban a terhes nőknél.

A terhesség alatti pyelonephritis prevalenciájának növekedése és szövődményei kedvezőtlen környezeti és társadalmi tényezőkkel függnek össze, amelyek feltételeket teremtenek a terhes nő védőmechanizmusainak csökkenéséhez. Ezek lebomlását a fáradtság, a vitaminhiány, a csökkent immunitás, az egyidejűleg fennálló fertőző betegségek és egyéb tényezők is elősegítik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz pyelonephritis a terhesség alatt

A terhesség alatti pyelonephritist olyan betegségnek minősítik, amely káros hatással van mind az anya testére, mind a fejlődő magzatra. Előfordulása olyan súlyos szövődményekhez vezethet, mint a gennyes-nekrotikus vesekárosodás és a szepszis. A terhesség alatti pyelonephritis esetén megnő a koraszülés, a vetélés, a méhen belüli magzati halál és egyéb szülészeti szövődmények valószínűsége. A terhesség alatti pyelonephritis utáni későbbi vizsgálat során sok nőnél krónikus pyelonephritist, nephrolithiasist, nephroszklerózist, artériás magas vérnyomást stb. találnak.

Az akut pyelonephritis terhesség, szülés és a szülés utáni közvetlen időszak alatt is előfordulhat, ezért ezt a szövődményt leggyakrabban akut terhességi pyelonephritisnek nevezik.

Akut terhességi pyelonephritis terhes nőknél (leggyakrabban észlelhető), vajúdó nőknél és szülő nőknél (szülés utáni pyelonephritis) fordul elő.

Az akut pyelonephritisben szenvedő terhes nők akár 10%-a is szenved a betegség gennyes-roncsoló formáiban. Ezek közül a karbunkulusok, azok aposztémákkal és tályogokkal való kombinációja dominál. A terhes nők többségénél egyoldali akut pyelonephritis alakul ki, a jobb oldali folyamat 2-3-szor gyakrabban észlelhető, mint a bal oldali. Jelenleg a pyelonephritis a második leggyakoribb extragenitális betegség a terhes nőknél. A terhesség alatti pyelonephritis gyakoribb az első terhesség alatti nőknél (70-85%) és az elsőszülő nőknél, mint az újraszülő nőknél. Ez a terhességi időszak alatt a női szervezetben bekövetkező immunológiai, hormonális és egyéb változásokhoz való alkalmazkodási mechanizmusok elégtelenségével magyarázható.

A terhesség alatti pyelonephritis leggyakrabban a terhesség második és harmadik trimeszterében fordul elő. Kialakulásának kritikus időszakai a terhesség 24-26. és 32-34. hete, ami a betegség patogenezisének sajátosságaival magyarázható a terhes nőknél. Ritkábban a terhesség alatti pyelonephritis a szülés során jelentkezik. A vajúdó nőknél a pyelonephritis általában a szülés utáni időszak 4-12. napján jelentkezik.

A terhesség alatti pyelonephritis okai változatosak: baktériumok, vírusok, gombák, protozoák. A terhesség alatti akut pyelonephritist leggyakrabban a bélcsoport opportunista mikroorganizmusai (E. coli, Proteus) okozzák. A legtöbb esetben a gyermekkori pyelonephritis folytatásaként jelentkezik. A gyulladásos folyamat aktiválódása gyakran a pubertáskorban vagy a szexuális élet kezdetén (deflációs cystitis és terhesség előfordulásával) következik be. Az etiológiai mikrobiális faktor a terhesség alatti pyelonephritis minden klinikai formájában azonos, és a terhesség alatt pyelonephritisben szenvedő nők több mint felénél húgyúti fertőzés szerepel a kórtörténetben.

A terhes nőknél észlelt tünetmentes bakteriuria a betegség kialakulásának egyik kockázati tényezője. Maga a bakteriális ágens nem okoz akut pyelonephritist, de a terhes nőknél fellépő bakteriuria terhesség alatt pyelonephritishez vezethet. A terhes nők 4-10%-ánál megfigyelhető tünetmentes bakteriuria, utóbbiak 30-80%-ánál pedig akut pyelonephritis alakul ki. A terhes nőknél fellépő bakteriuria az újszülöttek pyelonephritisének kialakulásának egyik kockázati tényezője. Veszélyes az anyára és a magzatra nézve, mivel koraszüléshez, preeclampsiához és magzati halálhoz vezethet. Köztudott, hogy a terhes nő vizelete jó környezet a baktériumok (különösen az E. coli) szaporodásához. Ezért különösen fontos a bakteriuria időben történő felismerése és kezelése a lehetséges szövődmények megelőzése érdekében.

A terhes nőknél a tünetmentes bakteriuria előfordulását befolyásolja a nő terhesség előtti szexuális aktivitása, a húgyutak különböző rendellenességeinek jelenléte és a rossz személyes higiénia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenezis

A terhesség alatti pyelonephritis patogenezisében számos tényező játszik szerepet, és a hemo- és urodinamikai rendellenességek mechanizmusai a terhességi kortól függően változhatnak. A terhesség alatti pyelonephritis patogenezisében fontos szerepet játszanak a felső húgyutak urodinamikai rendellenességei, amelyek okai lehetnek mind hormonális, mind kompressziós tényezők. A terhesség korai szakaszában a nemi hormonok arányának változása figyelhető meg, amely neurohumorális hatásokkal jár az alfa- és béta-adrenerg receptorokra, ami a felső húgyutak tónusának csökkenéséhez vezet. A terhesség későbbi szakaszaiban a pyelonephritis vezető patogenetikai tényezője a méh mechanikai nyomása a húgyvezetékekre.

A fenti mechanizmusokon kívül a felső húgyutakban bekövetkező urodinamikai változások, a vesicoureteralis reflux, az immunrendszer elnyomása és a genetikai hajlam is fontos szerepet játszanak a pyelonephritis kialakulásában a terhesség alatt.

A medencefenék-rendszer tágulata a terhesség 6. és 10. hete között figyelhető meg, és a terhes nők közel 90%-ánál megfigyelhető. Ebben az időszakban történik a hormonális disszociáció: az ösztron és az ösztradiol tartalma a vérben a 7. és 13. hét között, a progeszteroné pedig a 11. és 13. hét között jelentősen megnő. A terhesség 22. és 28. hetében a glükokortikoidok koncentrációja a vérben megnő. Megállapították, hogy a progeszteron húgyvezetékre gyakorolt hatása hasonló a béta-adrenerg stimulációhoz, és a felső húgyutak hipotenziójához és diszkinéziájához vezet. Az ösztradiolszint növekedésével az alfa-receptor aktivitás csökken. A hormonok egyensúlyhiánya miatt a felső húgyutak urodinamikai zavara lép fel, a medencefenék-rendszer és a húgyvezetékek tónusa csökken, és kinetikus reakciójuk lelassul.

A húgyutak atóniája miatti károsodott vizeletkiáramlás a kórokozó mikroflóra aktiválódásához vezet, és a lehetséges vesicoureteralis reflux hozzájárul a mikroorganizmusok behatolásához a vese parenchyma velőállományának intersticiális anyagába.

Így terhes nőknél a vesék gyulladásos változásai másodlagosak, és a hormonális egyensúlyhiány miatt a felső húgyutak urodinamikai zavaraival járnak.

Az ösztrogénkoncentráció változása elősegíti a kórokozó baktériumok, elsősorban az E. coli szaporodását, amit a limfocitafunkció csökkenése okoz. Ebben az esetben a pyelonephritis önmagában nem fordulhat elő, csak bakteriuria jelentkezik. Ezt követően a pyelonephritis a felső húgyutak urodinamikai zavarainak hátterében alakul ki. A glükokortikoidok koncentrációjának növekedése a vérben a terhesség 22-28. hetében elősegíti a korábban megkezdett lappangó gyulladásos folyamat aktiválódását a vesékben.

A terhesség késői szakaszában az alsó húgyvezetékek (különösen a jobb húgyvezeték) összenyomódása a megnagyobbodott méh által a vesékből történő vizeletkiáramlás zavarához vezet. A húgyutak urodinamikai zavarai a terhesség második felében, amikor az akut pyelonephritis leggyakrabban előfordul, többnyire az elülső hasfal, a méh és a magzat, a medencecsontgyűrű és a húgyvezetékek közötti dinamikus anatómiai és topográfiai kapcsolatokban magyarázhatók.

A húgyvezetéknek a méh általi, a hossztengely körül jobbra kitágított és elforgatott összenyomódása hozzájárul a felső húgyutak tágulásához és a pyelonephritis kialakulásához. Megállapították, hogy a felső húgyutak tágulása már a terhesség 7-8. hetében bekövetkezik, amikor a terhes méh még nem hat mechanikailag a húgyvezetékre. Úgy vélik, hogy minél nagyobb a felső húgyutak tágulata, annál nagyobb a pyelonephritis kialakulásának kockázata a terhesség alatt. A terhes nők 80%-ánál és az elsőszülő nők 95%-ánál a vesemedence és a húgyvezeték kifejezett tágulása a csípőerekkel való metszéspontig különböző mértékben figyelhető meg.

A felső húgyutak urodinamikai zavarai terhes nőknél gyakran összefüggésben állnak a magzati megjelenéssel. Például a húgyvezetékek összenyomódása a legtöbb terhes nőnél megfigyelhető a magzat fejfájásos megjelenése esetén, és nem jelentkezik farfekvéses vagy harántfekvésű helyzetben. Bizonyos esetekben a felső húgyutakból történő vizeletkiáramlás zavara terhes nőknél összefüggésben állhat a jobb petefészek vénájának szindrómájával. Ebben az esetben a húgyvezetéknek és a jobb petefészek vénájának közös kötőszöveti hüvelye van. A véna átmérőjének növekedésével és a terhesség alatti nyomásnövekedéssel a jobb húgyvezeték középső harmadában összenyomódik, ami a vizelet veséből való kiáramlásának zavarához vezet. A jobb petefészek vénájának tágulása összefüggésben állhat azzal a ténnyel, hogy derékszögben áramlik a vesevénába. A jobb petefészek vénájának szindróma magyarázza az akut jobb oldali pyelonephritis gyakoribb kialakulását terhes nőknél.

A vesicoureteralis reflux a terhesség alatti pyelonephritis kialakulásának egyik patogenetikai mechanizmusa. A vesicoureteralis reflux a klinikailag egészséges terhes nők közel 18%-ánál fordul elő, míg a korábban akut pyelonephritisen átesett terhes nőknél az előfordulása meghaladja a 45%-ot.

Újabb tanulmányok kimutatták, hogy mind a hormonális eltérések, mind a húgyúti leiomyociták alaphártyájának károsodása minden szinten a vesicoureteralis szegmens elégtelenségéhez és vesicoureteralis reflux kialakulásához vezet terhes nőknél. A csészeboltozat repedése a vesemedence-reflux következtében, valamint a vese és a húgycső intersticiális szövetének vizelettel történő beszűrődése, amely ennek következtében jelentkezik, a vese akut keringési zavaraival és szervi hipoxiával jár, ami szintén kedvező feltételeket teremt a pyelonephritis kialakulásához.

Normális esetben, amikor a hólyag természetes módon telik meg a fiziológiás vizelési ingerre, a hasi feszültség és a hólyag kiürülése nem okozza a vesemedence tágulatát, azaz nincs reflux.

Az ultrahangos adatok szerint a terhes nőknél a következő vesicoureteralis reflux típusokat különböztetik meg:

• amikor a hasizmok feszültek, és a hólyag megtelik a fiziológiai késztetés felmerülése előtt vagy a vizelés után, a vesemedence tágulását figyelik meg, de a vesemedence kiürülése után 30 percen belül teljesen csökken;
• amikor a hasizmok feszülnek, és a hólyag megtelik a fiziológiai inger felmerülése előtt vagy a vizelés után, a vesemedence tágulását figyelik meg, de a kiürülést követő 30 percen belül a vesemedence csak az eredeti méretének felére ürül ki;
• A vesemedence és a kelyhek vizelés előtt kitágulnak, utána pedig a vizeletretenció még jobban fokozódik, és 30 perc elteltével sem tér vissza eredeti méretére.

Terhesség alatt a nyirokszervek átszerveződnek, ami a szuppresszor sejtek mobilizációjával jár. A terhességet a csecsemőmirigy involúciója kíséri, amelynek tömege a terhesség 14. napjára 3-4-szeresére csökken a kezdetihez képest. A mirigy hipotrófiája a szülés után több mint 3 hétig fennáll.

Nemcsak a T-sejtek száma, hanem funkcionális aktivitásuk is jelentősen csökken, ami a szteroid nemi hormonok közvetlen és közvetett (a mellékveséken keresztül) befolyásával függ össze. Az akut pyelonephritisben szenvedő terhes nőknél a T-limfociták számának csökkenése és a B-limfociták tartalmának növekedése kifejezettebb, mint a normális terhességű nőknél. Ezen mutatók normalizálódása a kezelés során a gyógyulás kritériumaként szolgálhat. Az akut pyelonephritisben szenvedő terhes nőknél nemcsak a leukociták fagocita aktivitásának és a fagocita indexnek a csökkenése, hanem a nem specifikus védekező faktorok elnyomása is (a komplement komponensek és a lizozim tartalmának csökkenése) figyelhető meg.

A szülés utáni közvetlen időszakban nemcsak ugyanazok a kockázati tényezők állnak fenn az akut pyelonephritis kialakulására, mint a terhesség alatt, hanem újak is megjelennek:

• a méh lassú összehúzódása, amely a születés után 5-6 napig még a húgyvezetékek összenyomódását okozhatja;
• terhességi hormonok, amelyek a születést követően akár 3 hónapig is az anya szervezetében maradnak, és fenntartják a húgyutak tágulatát;
• a szülés utáni időszak szövődményei (hiányos méhlepényleválás, vérzés, a méh hipo- és atóniája);
• a nemi szervek gyulladásos betegségei:
• a korai szülés utáni időszak urológiai szövődményei (akut vizeletretenció és a hólyag hosszan tartó katéterezése).

Gyakran előfordul, hogy a szülés utáni akut pyelonephritist olyan nőknél észlelik, akiknél terhesség alatt akut terhességi pyelonephritis alakult ki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek pyelonephritis a terhesség alatt

A terhesség alatti pyelonephritis tünetei az utóbbi években megváltoztak, ami megnehezíti a korai diagnózist. A terhes nők akut pyelonephritisének tüneteit a veséből történő vizeletkiáramlás zavara miatt kialakuló gyulladás okozza. A betegség kezdete általában akut. Ha az akut pyelonephritis a terhesség 11-12. hete előtt alakul ki, akkor a betegek túlnyomórészt általános gyulladásos tüneteket mutatnak (láz, hidegrázás, izzadás, magas testhőmérséklet, fejfájás). Gyengeség, gyengeség, tachycardia jelentkezik. A terhesség későbbi szakaszaiban a terhesség alatti pyelonephritis lokális tünetei is jelentkeznek (ágyéki fájdalom, fájdalmas vizelés, a hólyag hiányos kiürülésének érzése, makrohematuria). Az ágyéki fájdalom kisugározhat a felső hasba, az ágyéki területre és a nagy szeméremajkakba.

A hektikus hőmérséklet-emelkedés, amely bizonyos időközönként jelentkezik a betegeknél, összefüggésben állhat gennyes gócok kialakulásával és baktériumképződéssel a vesében. A szülés során a terhesség alatti pyelonephritis tüneteit elfedi a szervezet szülési aktusra adott reakciója. Egyes akut pyelonephritisben szenvedő nőknél tévesen endometritist, perimetritist, szepszist vagy vakbélgyulladást diagnosztizálnak. Általában a szülés utáni 13-14. napon jelentkezik, és feszültséggel, a jobb csípőízület izmainak fájdalmával, amely a derékba sugárzik, magas lázzal, hidegrázással, a hashártya irritációjának homályos tüneteivel jellemzi, amelyek gyakran vakbélműtét indokává válnak.

Diagnostics pyelonephritis a terhesség alatt

Számos diagnosztikai módszer alkalmazása korlátozott a terhességi akut gesztációs pyelonephritis esetén. Ez különösen igaz a röntgenvizsgálatra. A magzat sugárterhelése nem haladhatja meg a 0,4-1,0 rad-ot. Az exkreciós urográfia azonban még ebben a módban is komoly veszélyt jelent rá. Ismert, hogy 0,16-4 rad besugárzással (átlagos dózis - 1,0 rad) a leukémia kialakulásának kockázata gyermeknél majdnem kétszeresére, az újszülötteknél pedig a rosszindulatú daganatok kialakulásának kockázata háromszorosára vagy többszörösére nő. Az exkreciós urográfiát terhes nőknél csak kivételes esetekben alkalmazzák - a terhesség alatti pyelonephritis rendkívül súlyos formáiban. Általában csak azoknak a betegeknek írják fel, akik orvosi okokból terhességmegszakításon esnek át.

A röntgen- és radioizotópos kutatási módszereket csak a szülés utáni közvetlen időszakban ajánljuk a szülés utáni pyelonephritis diagnosztizálására.

A laboratóriumi vizsgálatok kötelező módszert jelentenek a pyelonephritis diagnosztizálására terhesség alatt; komplexük magában foglalja az általános vizelet- és vérvizsgálatot, a bakteriuria mértékének és az izolált organizmusok antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására szolgáló bakteriológiai vérvizsgálatot, valamint a vérlemezkék funkcionális aktivitásának meghatározását.

Az akut pyelonephritis súlyosságának leginformatívabb és objektív kritériumai a véralvadási rendszer mutatói és az immunológiai vizsgálatok, a leukocita-intoxikációs index és a közepes molekulatömegű peptidek tartalma.

Javasolt egy módszer a vese hőmérsékletének kiszámítására mikrohullámú sugárzásuk alapján, amely teljesen ártalmatlan az anya és a magzat számára, és további módszerként alkalmazható a pyelonephritis diagnosztizálására terhesség alatt.

A terhesség alatti pyelonephritis diagnosztizálásának instrumentális módszerei, beleértve a húgyvezetékek és a vesemedence katéterezését, ritkán alkalmazhatók. Még a húgyhólyag szuprapubikus szúrása vizeletvizsgálat céljából terhes nőknél veszélyesnek tekinthető, ami a húgyúti és nemi szervek topográfiai-anatómiai viszonyainak esetleges megváltozásával jár a terhesség alatt.

A húgyhólyag katéterezése nem ajánlott, mivel a húgycsövön keresztül a húgyhólyagba juttatott bármilyen eszköz fertőzésveszélyt hordoz magában a húgycső és a húgyhólyag elülső és hátsó részétől a hátulsó részéig. Ha azonban terápiás célból húgyvezeték-katétert vagy stentet kell behelyezni, akkor a húgyvezetékek előzetes katéterezése javasolt az érintett veséből vizelet kinyerése érdekében (szelektív vizsgálat céljából).

A terhesség alatti pyelonephritis diagnosztikájában a vezető szerepet a vesék ultrahangja tölti be. Lehetővé teszi nemcsak a felső húgyutak tágulatának mértékének és a vese parenchyma állapotának meghatározását, hanem a vesicoureteralis reflux közvetett jeleinek kimutatását is. Az ultrahang során meghatározható a vese körüli ritka haló, annak korlátozott mozgékonysága, és a felső húgyutak tágulata csökken a test különböző pozícióiban. A terhesség alatti pyelonephritis ultrahangos jelei közé tartozik a vese méretének növekedése, a parenchyma echogenitásának csökkenése, az ovális-kerek alakú (piramis) csökkent echogenitású gócok megjelenése és a vese mozgékonyságának csökkenése.

Néha megfigyelhető a vese parenchyma vastagságának 2,1±0,3 cm-re való növekedése és echogenitásának növekedése. Karbunclusok és tályogok esetén a parenchyma heterogenitását a vastagságának egyenetlensége, az 1,7-2,7 cm átmérőjű echogenitási gócok, a vese teljes mozgáshiánya mély légzés közben és a vesemedence tágulása együttesen határozzák meg. A modern ultrahangkészülékek lehetővé teszik az echnózis sűrűségének kvantitatív értékelését, amelyet széles körben alkalmaznak a pyelonephritis diagnosztizálásában terhesség alatt.

A kvantitatív értékelés egy másik módszere a Dopplerográfia, amely meghatározza az intenzitást és a pulzatilitási indexet, a térfogati véráramlási sebesség szisztolés-diasztolés arányát és a veseartéria átmérőjét.

A terhesség alatti veseelonefritisz destruktív formáinak diagnosztizálása jelentős nehézségeket okoz, és klinikai, laboratóriumi és ultrahangos adatokon alapul, amelyeket dinamikusan elemeznek. Az állapot súlyosságának fő kritériuma a mérgezés súlyossága. A vese destruktív változásaira utaló riasztó jelek az antibiotikum-terápiára rezisztens, állandóan magas testhőmérséklet, valamint a kreatinin és a bilirubin koncentrációjának emelkedése a vérben. Vese karbunkulus esetén a parenchyma nagy gócú területei láthatók, amelyekben az echogenitás növekszik vagy csökken (a folyamat fejlődési fázisától függően), és a vese külső kontúrjának deformációja. A vesetályogot lekerekített képződményként definiáljuk, amelynek tartalma csökkent echogenitású.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kezelés pyelonephritis a terhesség alatt

Az utóbbi években a terhesség alatti, sebészeti beavatkozást igénylő, bonyolult pyelonephritis formák előfordulása továbbra is magas. A terhesség alatti pyelonephritis késői stádiumában lévő nők vizsgálatakor gyakran krónikus pyelonephritist, nephrolithiasist, artériás magas vérnyomást, krónikus veseelégtelenséget és más betegségeket észlelnek, ezért a terhesség alatti pyelonephritis megelőzésének, időben történő diagnosztizálásának és kezelésének problémái nagyon relevánsak.

A terhesség alatti pyelonephritis kezelése csak kórházi körülmények között történik. A betegek korai kórházi kezelése hozzájárul a kezelési eredmények javításához.

A terhesség alatti pyelonephritis kezelése a vesemedencéből származó vizelet kiáramlásának helyreállításával kezdődik. Pozicionális drenázsterápiát alkalmaznak, amelyhez a terhes nőt az egészséges oldalára vagy térd-könyök pozícióba helyezik. Ugyanakkor görcsoldókat is felírnak: baralgin (5 ml intramuszkulárisan), drotaverin (2 ml intramuszkulárisan), papaverin (2 ml 2%-os oldat intramuszkulárisan).

Ha a terápia hatástalan, a vesemedence katéterezését végzik, ureterális katéter vagy stent segítségével a vizelet elvezetésére. Néha perkután punkciót vagy nyílt nephrostomiát végeznek. A perkután nephrostomiának bizonyos előnyei vannak a belső drénezéssel szemben:

• jól szabályozott rövid külső vízelvezető csatornát képeznek;
• a vízelvezetést nem kíséri vesicoureteralis reflux:
• A drénezés könnyen karbantartható, és nincs szükség ismételt cisztoszkópiákra a pótlásához.

Ugyanakkor a perkután nephrostomia bizonyos társadalmi alkalmazkodási nehézségekkel jár. A medence vizeletkiáramlásának helyreállítása mellett antibakteriális kezelést, méregtelenítést és immunmoduláló terápiát végeznek. Antimikrobiális gyógyszerek felírásakor figyelembe kell venni farmakokinetikájukat és az anya és a magzat testére gyakorolt lehetséges toxikus hatásukat. A terhesség alatti gennyes-roncsoló pyelonephritis formáiban sebészeti beavatkozást végeznek, gyakrabban szervmegőrző (nephrostomia, vese dekapsuláció, karbunkulusok kimetszése, tályogok megnyitása), ritkábban nephrectomiát.

A felső húgyutak terhesség alatti pyelonephritis esetén történő elvezetésének módjának kiválasztásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni:

• a pyelonephritis roham időtartama;
• a mikroflóra jellemzői;
• a vesemedence és a kelyhek tágulatának mértéke;
• vesicoureteralis reflux jelenléte;
• terhességi feltételek.

A húgyúti drenázs legjobb eredményeit a pozicionális és antibakteriális terápia kombinációjával érik el, kielégítő eredményeket stent behelyezésével, a legrosszabb eredményeket pedig a vese hagyományos ureterális katéterrel történő katéterezésével érik el (kieshet, ezért az eljárást többször meg kell ismételni).

A veséből a vizelet kiáramlásának helyreállításával a terhesség alatti pyelonephritis konzervatív kezelését végzik, amely magában foglalja az etiológiai (antibakteriális) és patogenetikai terápiát. Ez utóbbi komplex nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID-okat), angioprotektorokat és szaluretikumokat tartalmaz. Figyelembe kell venni az antibakteriális gyógyszerek farmakokinetikájának sajátosságait, a méhlepényen keresztüli behatolás képességét, az anyatejbe jutást. A vajúdó nők pyelonephritisének kezelésekor az újszülött szenzibilizációja lehetséges az anyatejjel bevitt antibiotikumok miatt. A terhesség alatti pyelonephritisben szenvedő nőknek előnyösen természetes és félszintetikus penicillineket (embriotoxikus és teratogén tulajdonságokkal nem rendelkező) és cefalosporinokat írnak fel. Az utóbbi években a makrolid antibiotikumok (roxitromicin, klaritromicin, jozamicin stb.) egyre szélesebb körben elterjedtek.

A kinolonok csoportjába tartozó pipemidinsav (urotraktin) csak kis mennyiségben hatol be a méhlepénybe. A vajúdó nők anyatejében a gyógyszer tartalma 250 mg-os adag bevétele után 2 órával nem haladja meg a 2,65 mcg/ml-t, majd fokozatosan csökken, és 8 óra elteltével már egyáltalán nem mutatható ki. Az aminoglikozidokat óvatosan kell alkalmazni, és legfeljebb tíz napig. A szulfonamidok alkalmazása nem ajánlott a terhesség teljes ideje alatt. A gentamicint óvatosan kell felírni, mivel a magzatban a VIII. agyideg károsodása lehetséges.

A terhesség alatti szövődményes pyelonephritis kezelése továbbra is az urológusok és a szülész-nőgyógyászok egyik legnehezebb feladata. A betegség szövődményeinek nincs egységes osztályozása. Ezenkívül megfigyelték a pyelonephritis gennyes-roncsoló formáinak prevalenciájának növekedését a terhesség alatt. A lehetséges okok között kiemelhető a gyakori fertőzés erősen virulens Gram-negatív mikroorganizmusokkal, az immunhiányos állapotok, a betegség késői diagnózisa és a kezelés korai megkezdése.

A terhesség alatti szövődményes pyelonephritis méregtelenítő terápiájának fontos eleme az extrakorporális méregtelenítő módszerek, például a plazmaferézis alkalmazása. A módszer előnyei: könnyű alkalmazás, jó tolerálhatóság a betegek által, nincsenek ellenjavallatok terhes nőknél történő alkalmazására. A plazmaferézis kiküszöböli a sejtes és humorális immunitás hiányát. Már az első kezelés után a legtöbb beteg normális testhőmérsékletet, a mérgezés klinikai és laboratóriumi jeleinek súlyosságának csökkenését és a közérzet javulását tapasztalja; a betegek állapota stabilizálódik, ami minimális kockázattal lehetővé teszi a sebészeti beavatkozást.

A terhesség alatti pyelonephritis komplex kezelésében ajánlott az autológ vér ultraibolya besugárzása. A leghatékonyabb a módszer korai alkalmazása (mielőtt a betegség szerózus stádiuma gennyessé válik).

A pyelonephritis terhesség alatti sebészeti kezelésének indikációi:

• az antibakteriális terápia hatástalansága 1-2 napon belül (a leukocitózis növekedése, a neutrofilek számának növekedése a vérben és az ESR, a kreatinin koncentrációjának növekedése);
• a húgyutak elzáródása kövek miatt;
• a felső húgyutak urodinamikájának helyreállításának képtelensége.

Csak a gennyes-roncsoló pyelonephritisben szenvedő terhes nők korai és megfelelő méretű műtétei tudják megállítani a vese fertőző és gyulladásos folyamatát, és biztosítani a normális magzati fejlődést.

A sebészeti módszer megválasztása a terhesség alatti pyelonephritis klinikai jellemzőitől függ: a mérgezés mértékétől, más szervek károsodásától, a vesék makroszkopikus változásaitól. Az időben történő sebészeti beavatkozás a legtöbb esetben lehetővé teszi a vese megőrzését és a szeptikus szövődmények kialakulásának megelőzését.

A vese 1-2 szegmensére korlátozódó gennyes-roncsoló elváltozások esetén a nephrostomia és a vese dekapsulációja megfelelő sebészeti kezelési módszernek tekinthető. Kiterjedt gennyes-roncsoló szervkárosodás és súlyos, a terhes nő és a magzat életét veszélyeztető mérgezés esetén a nephrectomia a legindokoltabb. A terhes nők 97,3%-ánál a különféle sebészeti beavatkozások lehetővé tették a gennyes-roncsoló pyelonephritis klinikai gyógyulását.

A terhesség alatti pyelonephritis miatti terhességmegszakítást ritkán végzik. Javallatok:

• magzati hipoxia;
• akut veseelégtelenség és akut májelégtelenség;
• méhen belüli magzati halál;
• vetélés vagy koraszülés;
• magas vérnyomás terhes nőknél;
• súlyos gesztózis (ha a terápia 10-14 napig sikertelen).

A betegség kiújulása a nem megfelelő vagy késői kezeléssel kezelt nők 17-28%-ánál figyelhető meg. A betegség kiújulásának megelőzése érdekében ajánlott a terhesség alatt pyelonephritisben szenvedő nőknél ambuláns megfigyelés, a szülés utáni alapos kivizsgálás, amely lehetővé teszi a különböző urológiai betegségek időben történő diagnosztizálását, a szövődmények megelőzését és a későbbi terhességek megtervezését.