Mikroszkópos polyangiitis

A mikroszkopikus poliangiitisz egy minimális vagy semmilyen immunlerakódással nem járó nekrotizáló vaszkulitisz, amely a kis ereket (arteriolák, kapillárisok, venulák), ritkábban a közepes kaliberű artériákat érinti, a klinikai képben a nekrotizáló glomerulonephritis és a pulmonalis capillaritis dominál.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

Jelenleg a mikroszkopikus poliangiitist közel tízszer gyakrabban regisztrálják, mint a noduláris poliarteritist. A mikroszkopikus poliangiitisz előfordulása 0,36/100 000 lakos. A mikroszkopikus poliangiitisz leggyakrabban 50-60 éves korban alakul ki, férfiaknál és nőknél majdnem azonos gyakorisággal.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okoz mikroszkópos polyangiitis

A mikroszkopikus poliangiitisz betegséget J. Davson és munkatársai 1948-ban a noduláris poliarteritisz egy különálló változataként írták le, amelyben az artériás hipertónia ritka, de létezik fokális nekrotizáló glomerulonefritisz, amely a kis erek károsodására utal. A vesekárosodás formája (szegmentális nekrotizáló pauci-immun glomerulonefritisz), amely a mikroszkopikus poliangiitiszt, a Wegener-granulomatózist és a gyorsan progresszív glomerulonefritist ötvözi a vaszkulitisz extrarenális jelei nélkül, megerősíti a mikroszkopikus poliangiitisz elkülönítésének jogosságát független nozológiai formaként, amely eltér a noduláris poliarteritisztől. Az ANCA kimutatása a mikroszkopikus poliangiitiszben szenvedő betegek vérében lehetővé tette a szisztémás vaszkulitisz ezen formájának besorolását az ANCA-hoz társuló vaszkulitisz csoportjába, és a vaszkulitisz ezen formájának glomerulonefritiszét az ANCA jelenlétével összefüggő alacsony immunitású, gyorsan progresszív glomerulonefritiszbe (III. típus, R. Glassock, 1997).

Az ANCA szerepének alapvető fogalmait a szisztémás vaszkulitisz patogenezisében a Wegener-granulomatózis leírásában vázolták fel. Az utóbbival ellentétben a mieloperoxidáz elleni pANCA a mikroszkopikus poliangiitisben szenvedő betegek többségének vérében kimutatható.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pathogenezis

A mikroszkopikus poliangiitisz jellegzetes jellemzője a kis erek szegmentális nekrotizáló vaszkulitiszje, granulomatózus gyulladás jelei nélkül. A mikrokeringési ágy vaszkulitisze mellett nekrotizáló arteritisz is kialakulhat, szövettanilag hasonló a noduláris poliarteritiszhez. Leggyakrabban a vesék, a tüdő és a bőr kis erei érintettek.

• A bőrben a dermális leukocitoklasztikus venulitisz kialakulása jellemző.
• A tüdőben sövénykapillárisokkal és masszív neutrofil infiltrációval járó nekrotizáló alveolitisz alakul ki. Tüdővérzés miatti halál esetén a boncolás során tüdőhemosiderózist találnak.
• A vesék morfológiailag fokális szegmentális nekrotizáló glomerulonephritisre utalnak holdsarlókkal, ami megegyezik a Wegener-granulomatózisban előforduló glomerulonephritisszel. Az utóbbival ellentétben a mikroszkopikus polyangiitisben a vesekárosodást nem jellemzik az intersticiális granulómák, valamint az efferens vasa recta és a peritubuláris kapillárisok nekrotizáló vaszkulitisze.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tünetek mikroszkópos polyangiitis

A mikroszkopikus polyangiitis tünetei lázzal, vándorló ízületi és izomfájdalommal, vérzéses purpurával és fogyással kezdődnek. A betegek körülbelül egyharmada fekélyes nekrotikus rhinitisben szenved a betegség kezdetén. A Wegener-granulomatózissal ellentétben a felső légúti elváltozások reverzibilisek, nem járnak szövetkárosodással, ezért nem vezetnek az orr deformációjához.

Az orrnyálkahártya biopsziája nem mutat granulomákat, csak nem specifikus gyulladást. A mikroszkopikus polyangiitis és a Wegener-granulomatosis belső szervkárosodásának tünetei hasonlóak.

A prognózist a tüdő és a vesék károsodása határozza meg.

• A betegek 50%-ánál a tüdő is érintett a kóros folyamatban. Klinikailag vérköpés, nehézlégzés, köhögés és mellkasi fájdalom jelentkezik. A legveszélyesebb tünet a tüdővérzés, amely a mikroszkopikus polyangiitisben szenvedő betegek akut szakaszában a halál fő okává válik. A röntgenfelvételek mindkét tüdőben hatalmas infiltrátumokat mutatnak, ami vérzéses alveolitisz jele.
• A mikroszkopikus polyangiitisben szenvedő betegek 90-100%-ánál vesekárosodást észlelnek. A legtöbb esetben gyorsan progrediáló glomerulonephritis tünetei jelentkeznek, melyek fokozódó veseelégtelenséggel, perzisztáló hematuriával és mérsékelt proteinuriaval járnak, amely általában nem éri el a nephrotikus szintet. Az artériás hipertónia mérsékelt, és a Wegener-granulomatózissal ellentétben nem gyakran alakul ki.

A betegek körülbelül 20%-ánál, akárcsak a Wegener-granulomatózisnál, a diagnózis felállításakor súlyos veseelégtelenség áll fenn, és hemodialízist igényelnek, amelyet később a legtöbbjüknél le lehet állítani.

A vesék és a tüdő mellett a gyomor-bél traktust és a perifériás idegrendszert is érinti a mikroszkopikus poliangiitisz. Károsodásuk jellege megegyezik a Wegener-granulomatózisban szenvedőkével.

Diagnostics mikroszkópos polyangiitis

Mikroszkopikus poliangiitiszben szenvedő betegeknél fokozott ESR, mérsékelt hipokróm anémiát észlelnek, amely pulmonális vérzés esetén fokozódik, neutrofil leukocitózist és a C-reaktív protein koncentrációjának növekedését észlelik.

A polyarteritis nodosa-val ellentétben a HBV markerek a legtöbb betegnél hiányoznak. A betegek közel 80%-ának van ANCA a vérében, elsősorban mieloperoxidáz (p-ANCA) ellen, de 30%-uknál c-ANCA is jelen van.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Megkülönböztető diagnózis

A mikroszkopikus polyangiitis diagnózisa a klinikai kép, a morfológiai és laboratóriumi adatok alapján történik. A betegek közel 20%-ánál azonban nincs ANCA a vérben, és a vesebiopszia nem mindig lehetséges. Ezekben az esetekben a gyorsan progrediáló glomerulonephritis és a kisér-vaszkulitisz egyéb tüneteinek kombinációja nekrotizáló vaszkulitisz gyanújára ad okot.

Mivel a mikroszkópos polyangiitis és a Wegener-granulomatosis kezelése súlyos visceritis esetén azonos, ami meghatározza a prognózist, nincs szükség egyértelmű különbségtételre a szisztémás vaszkulitisz ezen formái között.

A mikroszkopikus poliangiitisz differenciáldiagnosztikáját noduláris poliarteritisz esetén is elvégzik. Ebben az esetben az orvosnak mindkét betegség klinikai és laboratóriumi jellemzőire kell összpontosítania. A noduláris poliarteritiszre jellemző a hasi fájdalom szindróma és a polyneuropatia, a súlyos, néha rosszindulatú artériás magas vérnyomás, amely szinte soha nem fordul elő mikroszkopikus poliangiitiszben szenvedő betegeknél, a szűk vizeletürítési szindróma, az angiográfia során észlelt aneurizma vagy érszűkület, valamint a gyakori HBV-fertőzés. Mikroszkopikus poliangiitisz esetén, amely a vérzéses alveolitisz és a gyorsan progresszív glomerulonephritis kombinációja, leggyakrabban az ANCA-t észlelik a vérszérumban.

Mikroszkópos poliangiitiszben szenvedő betegeknél a vese-pulmonális szindróma differenciáldiagnózist igényel számos, hasonló klinikai tünetekkel jellemezhető betegséggel.

Kezelés mikroszkópos polyangiitis

Az ANCA-asszociált vaszkulitisz egyik formájának számító mikroszkopikus poliangiitisz kezelése glükokortikoidok és citosztatikumok kombinációjából áll. Az immunszuppresszív kezelés elvei és rendje hasonló a Wegener-granulomatózis kezelésére alkalmazottakhoz.

Mikroszkópos poliangiitisz esetén a pauci-immun gyorsan progresszív glomerulonephritis kezelésében rövidebb ciklofoszfamid-kúra alkalmazható a remisszió kiváltására, majd fenntartó terápiaként azatioprin-terápiára való áttérés, bár vérzéses alveolitisz és gyorsan progresszív glomerulonephritis kombinációjának jelenlétében ilyen terápiás rendet nem alkalmaznak. Súlyos pulmonális vaszkulitisz mikroszkópos poliangiitisz esetén ismételt plazmaferézis és intravénás immunglobulin-kúrák indikációja. Az immunglobulin adagolásának további indikációja az aktív immunszuppresszív terápiával szembeni rezisztencia, amelyet a glükokortikoidok és citosztatikus gyógyszerek 6 hetes vagy hosszabb alkalmazása után a hatás hiányaként (a vaszkulitisz folyamatos progressziója) értünk.

Előrejelzés

A mikroszkopikus polyangiitis, valamint a Wegener-granulomatózis prognózisát a tüdő- és vesekárosodás határozza meg. A hemoptysis prognosztikailag kedvezőtlen tényező a betegek teljes túlélése szempontjából. A vér kreatininszintje, amely a kezelés előtt meghaladja a 150 μmol/l-t, a krónikus veseelégtelenség kockázati tényezője. Figyelembe véve a masszív tüdővérzések gyakoriságát, amelyek a mikroszkopikus polyangiitisben szenvedő betegek halálának fő okai, még glükokortikoidok és citosztatikumok együttes alkalmazása esetén is, az 5 éves túlélési arány 65%. Az akut időszakban fellépő tüdővérzések mellett a halál gyakran fertőző szövődmények miatt következik be.

[ 25 ], [ 26 ]