Myopathiás szindróma: okok, tünetek, diagnózis

A myopathia kifejezés tágabb értelemben a vázizmok betegségét jelenti. Az egyik modern osztályozás szerint a myopathiák izomdisztrófiára, veleszületett (veleszületett) myopathiára, membrán myopathiára, gyulladásos myopathiára és metabolikus myopathiára oszlanak. A klinikusok a "myopathiás szindróma" kifejezést tisztán klinikai fogalomként használják, amely bizonyos izmok gyengesége miatt bizonyos motoros funkciók ellátásának specifikus csökkenését vagy elvesztését jelöli.

"Izomdisztrófiák"

Membrán miopátiák

Gyulladásos myopathiák

Metabolikus myopathiák

Toxikus myopathiák

Alkoholos myopathia

Paraneoplasztikus myopathia

A myopathiák diagnózisa

A myopathia főbb formái:

• I. Örökletes progresszív izomdisztrófiák: Duchenne-Becker izomdisztrófia, Emery-Dreifuss disztrófia, facio-scapulohumeralis, scapuloperonealis, végtagövi, distalis forma, oculopharyngealis, progresszív külső oftalmoplégia. Veleszületett izomdisztrófia.
• II. Myopathiák myotoniás szindrómával (membrán myopathiák).
• III. Gyulladásos myopathiák: polymyositis, AIDS, kollagenózisok stb.
• IV. Metabolikus myopathiák (beleértve az endokrin és mitokondriális myopathiákat; mioglobulinémia stb.).
• V. Iatrogén és toxikus myopathiák.
• VI. Alkoholos myopathia.
• VII. Paraneoplasztikus myopathia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

"Izomdisztrófiák"

Az izomdisztrófia kifejezés az izomdegenerációval járó örökletes myopathia formáinak leírására szolgál. Ez egy egész betegségcsoport, amelyek többsége gyermekkorban vagy serdülőkorban kezdődik, fokozatosan progresszív lefolyású, és előbb-utóbb súlyos fogyatékossághoz vezet. Az izomdisztrófiák számos részletes osztályozását javasolták, különböző elvek (genetikai, biokémiai, klinikai) alapján, de nincs egységes osztályozás.

A disztrofinhiányos disztrófiáknak főként két formája van: a Duchenne-izomdisztrófia és a Becker-izomdisztrófia.

A Duchenne-izomdisztrófia, vagy pszeudohipertrófiás Duchenne-izomdisztrófia az X-kromoszómához kötött izomdisztrófia legrosszindulatúbb és leggyakoribb formája. A CPK-enzimémia már az újszülött korban kimutatható, de a klinikai tünetek 2-4 éves korban jelentkeznek. Ezek a gyermekek későn kezdenek járni, nehezen vagy egyáltalán nem tudnak futni és ugrani, gyakran elesnek (különösen futás közben), nehezen tudnak lépcsőzni vagy ferde padlón járni (a proximális izmok gyengesége), és a láb inainak összehúzódása miatt a nagylábujjukon járnak (lábujjjárás). Az intelligencia csökkenése is lehetséges. Jellemző a gastrocnemius izmok pszeudohipertrófiája. A folyamat fokozatosan emelkedő irányt vesz. Hiperlordózis és kifoszkoliózis alakul ki. 8-10 éves korra a járás súlyosan károsodik. A beteg jellegzetes "miopátiás" technikák segítségével kel fel a padlóról. 14-15 éves korukra a betegek általában teljesen mozgásképtelenné válnak, és 15-17 éves korukra meghalnak a mellkasi légzőizmok gyengesége miatt. Az EKG az esetek közel 90%-ában rendellenességeket mutat (kardiomiopátia). A CPK-szint meredeken emelkedik. Az EMG izomkárosodást mutat. Az izombiopszia nem specifikus, bár jellemző, hisztopatológiai rendellenességeket mutat.

A Becker-féle izomdisztrófia a második leggyakoribb, de jóindulatú formája a pszeudohipertrófiás miodisztrófiának. A betegség 5 és 15 év között kezdődik. Az izomérintettség mintázata megegyezik a Duchenne-formával. Jellemző a medenceöv és a proximális lábizmok gyengesége. A járás megváltozik, nehézségek merülnek fel alacsony székből való felálláskor, lépcsőzéskor. A vádliizmok súlyos pszeudohipertrófiája alakul ki; a folyamat lassan felfelé terjed a vállöv és a proximális karok izmaiba. A CPK-szint emelkedik.

A betegség lefolyása kedvezőbb és lassabb, később a munkaképesség romlik.

A végtagövi izomdisztrófia (Erb-Roth) egy örökletes betegség, autoszomális domináns öröklődési móddal. A betegség 14-16 éves korban kezdődik. Izomgyengeség jelentkezik, majd a medenceöv és a lábak proximális részeinek izmainak sorvadása következik be, ritkábban a vállöv izmai is érintettek. Izomhipotónia és az ízületek „lazasága” is megfigyelhető. Általában a hát és a has izmai érintettek ("kacsa" járás, nehéz felállás fekvő helyzetből, kifejezett lordózis az ágyéki régióban és a has előredőlése, "szárnyas lapockák"). A beteg speciális technikákat kezd alkalmazni az önellátás során. Előrehaladott esetekben terminális sorvadás, izom- és ínretraktúció, sőt kontraktúrák is kimutathatók. A legtöbb esetben az arcizmok nem érintettek. A vádliizmok pszeudohipertrófiája is kialakul. A vér CPK-szintje emelkedett. Az EMG izomkárosodási szintet mutat.

A facio-scapulohumeralis izomdisztrófia (Landouzy-Dejerine facio-scapulohumeralis izomdisztrófia) egy viszonylag jóindulatú, autoszomális domináns módon öröklődő forma, amely 20-25 éves korban kezd megnyilvánulni az arc ("miopátiás arc"), a vállöv, a hát és a karok proximális részében jelentkező izomgyengeség és -sorvadás tüneteivel. A test felső felének károsodása akár 10-15 évig is fennállhat. Ezután az atrófia lefelé terjedő tendenciát mutat. Az ínreflexek sokáig épek maradnak. Jellemző a tünetek aszimmetriája. A vérben lévő enzimek szintje normális vagy enyhén emelkedett.

Az oculopharyngealis izomdisztrófiát késői kezdet jellemzi (az élet 4-6. évtizedében), és a szemen kívüli izmok, valamint a garat izmainak károsodásában nyilvánul meg nyelési zavarokkal. Létezik olyan forma is, amelyben csak a szemen kívüli izmok izoláltan károsodnak, és fokozatosan progrediálva végül teljes külső oftalmoplegiához vezet. Ez utóbbi általában kettős látás nélkül jelentkezik (szemmiopátia, vagy Graefe progresszív külső oftalmoplegiája). A diagnózist EMG-vizsgálat igazolja. A CPK-szint ritkán emelkedik (ha a folyamat más harántcsíkolt izmokra is átterjed).

A Davidenkov-féle scapuloperoneális (scapuloperoneális) amiotrófiát a peroneális izomcsoportok, majd a vállöv izmainak progresszív atrófiája és gyengesége jellemzi. Egyes kutatók úgy vélik, hogy a scapuloperoneális atrófia szindróma a Landouzy-Dejerine izomdisztrófia kialakulásának egyik változata.

A disztális izomdisztrófia kivételt képez a miodisztrófiák teljes csoportja alól, mivel először a sípcsont és a lábfej disztális izmait érinti, majd a karokat. Az ínreflexek ugyanebben a sorrendben kiesnek. Ritkán a folyamat átterjed a proximális izmokra. A diagnózishoz szükséges az idegek mentén az érzékenység és a gerjesztési vezetés normális sebességének megőrzése. A CPK-szint normális vagy enyhén emelkedett. Az EMG igazolja az elváltozás izomszintjét.

A disztális izomdisztrófiának vannak csecsemőkorban, gyermekkorban, késői kezdettel (Welander-típus) és dezminzárványok felhalmozódásával járó változatai.

Az Emery-Dreifuss izomdisztrófia X-kromoszómához kötött öröklődésű, 4-5 éves korban kezdődik, jellegzetes váll-peroneális eloszlású atrófiával és gyengeséggel (a disztális szakaszok még előrehaladott esetekben is érintetlenek maradnak). Jellemző a könyökízületekben, a nyakban és az Achilles-ínban kialakuló kontraktúrák korai kialakulása. További jellemző jellemző a pszeudohipertrófia hiánya. Jellemzőek a szívritmuszavarok, az ingerületvezetési zavarok (néha teljes blokk a beteg hirtelen halálával). A szérum CPK-szintje hosszú ideig normális marad. Az EMG mind neurogén, mind izomkárosodási szintet mutat.

Egy speciális csoport - veleszületett myopathiák - számos olyan betegséget egyesít, amelyeket általában születéstől vagy kora gyermekkortól észlelnek, és jóindulatú lefolyás jellemzi őket: gyakran egész életükben stabilak maradnak; néha még regresszióba is kezdenek; ha egyes esetekben progresszió is megfigyelhető, az nagyon jelentéktelen.

Ezeket a betegségeket szinte lehetetlen felismerni a klinikai képük alapján. Erre a célra hisztokémiai, elektronmikroszkópos és finombiokémiai vizsgálatokat alkalmaznak. Általában ez egy "floppy baby" (@Floppy baby) képe generalizált vagy proximális izomgyengeséggel, atrófiával és hipotóniával, csökkent vagy hiányzó ínreflexekkel. Néha kontraktúrák alakulnak ki.

Ez a csoport olyan betegségeket foglal magában, mint a centrális magbetegség, a többmagbetegség, a nemalin miopátia, a centronukleáris miopátia, a veleszületett rosttípus-diszproporciós miopátia, a redukáló test miopátia, az ujjlenyomat-test miopátia, a citoplazmatikus test miopátia, a tubuláris aggregátumokkal járó miopátia és az I. típusú miofabric túlsúly.

Az EMG nem specifikus myopathiás elváltozásokat mutat ezekben a formákban. A vérben lévő izomenzimek szintje vagy normális, vagy enyhén emelkedett. A diagnózis elektronmikroszkópos vizsgálaton alapul.

Membrán miopátiák

Az úgynevezett membrán myopathiák, amelyek magukban foglalják a miotóniás szindrómákat.

Gyulladásos myopathiák

A gyulladásos myopathiák csoportjába olyan betegségek tartoznak, mint a poliomyositis és a dermatomyositis; myositis és myopathia zárványtestekkel; myositis kötőszöveti betegségekben; szarkoid myopathia; myositis fertőző betegségekben.

Polimiozitisz

Bármely életkorban előfordulhat, de leggyakrabban felnőtteknél. A nőket gyakrabban érinti, mint a férfiakat. A betegség fokozatosan kezdődik, és több hét vagy hónap alatt lezajlik. Spontán remissziók és relapszusok is előfordulhatnak. A gyengeség az egyik fő klinikai tünet, és leginkább a karok proximális részein és a nyak hajlítóiban észrevehető (a "fésű" tünet, a "busz" tünet és más hasonló tünetek). Az érintett izmok gyakran fájdalmasak és pasztaszerűek. A myalgia hiánya ritka kivételnek számít. A dysphagia egy másik tipikus tünet, amely a garat és a nyelőcső izmainak érintettségét tükrözi. A szívizom is gyakran érintett, amit az EKG-adatok is megerősítenek. A légzési zavar a légzőizmok és a tüdő parenchyma károsodásának kombinációjából adódhat (a betegek 10%-ánál). A vér CPK-szintje emelkedett, néha jelentősen. A betegek körülbelül 1%-ánál azonban a CPK-szint normális marad. Mioglobulinuria mind polimiozitisz, mind dermatomyositisz esetén megfigyelhető. Az ESR emelkedett, de nem korrelál közvetlenül a folyamat aktivitásával. Az EMG fibrillációkat és kis amplitúdójú rövid polifázisos potenciálokat mutat. A biopszia változó számú nekrotikus miofibrillumot és gyulladásos elváltozásokat mutat.

A bőrelváltozások (erythema, pigmentációs zavarok, telangiektázia) jelenléte a dermatomyositis és a polymyositis közötti fő különbség. A poliomyositis lehet primer és szekunder (rosszindulatú daganat esetén).

"Zárványtestes myositis"

Leggyakrabban középkorú vagy idős betegeket érint (a férfiak dominálnak), és lassan progrediáló szimmetrikus végtaggyengeségként jelentkezik. Más gyulladásos myopathiákkal ellentétben a lábfej feszítőizmait és az ujjak hajlítóizmait is érintő proximális és distalis kifejezett izomgyengeség jellemzi. A fájdalom nem jellemző. A zárványtestekkel járó myositis néha kötőszöveti betegségekkel vagy immunrendszeri rendellenességekkel (Sjögren-kór, thrombocytopenia) kombinálódik. A CPK-szint mérsékelten emelkedett. Az EMG vegyes neurogén és myopathiás változásokat mutat a bioelektromos aktivitás jellegében. Az izombiopszia apró vakuolákat mutat zárványgranulátumokkal.

Kötőszöveti betegséggel összefüggő myositis

Ez a kombináció különösen jellemző a vegyes kötőszöveti betegség eseteire. Jellemzői az antiribonukleoprotein antitestek magas titerei; lupusszerű bőrkiütések; szklerodermára emlékeztető kötőszöveti elváltozások; ízületi gyulladás és gyulladásos myopathia. Klinikailag a myopathia a nyak hajlítóinak és a proximális végtagok izmainak gyengeségében nyilvánul meg. Hisztológiailag ez a gyulladásos myopathia a dermatomyositisre hasonlít.

Gyulladásos myopathia megfigyelhető szklerodermában, reumatoid artritiszben, szisztémás lupus erythematosusban és Sjögren-szindrómában.

Szarkoid myopathia

Szarkoidózisban (ismeretlen etiológiájú több szervrendszert érintő granulomatózus betegség) előfordulhat. Granulomatózus elváltozások találhatók az agyhártyákban, az agyban, az agyalapi mirigyben, a gerincvelőben és a perifériás idegekben (valamint a szem, a bőr, a tüdő, a csontok, a nyirokcsomók és a nyálmirigyek szöveteiben). A diagnózis a több szervrendszert érintő érintettség kimutatásán és izombiopszián alapul.

Myositis fertőző betegségekben

A bakteriális és gombás myositis ritka, és általában szisztémás betegségek része. A parazita myositis (toxoplazmózis, trichinellózis, cysticercosis) szintén ritka. Cysticercosisban pszeudohipertrófiás myositisről is beszámoltak. A vírusos myositis különböző súlyossági fokú tünetekkel jelentkezhet, az izomfájdalomtól a rabdomiolízisig. Az ilyen típusú gyulladásos myositis a HIV-fertőzés szövődményeire jellemző, és általában az AIDS egyéb neurológiai és szomatikus megnyilvánulásaival összefüggésben figyelhető meg.

Metabolikus myopathiák

A metabolikus myopathiák közé tartoznak a szénhidrát myopathiák, lipid myopathiák, mitokondriális myopathiák, endokrin myopathiák, myalgiás szindrómák, myoglobulinuria és toxikus myopathiák.

A szénhidrát miopátiákat glikogéntárolási betegségeknek nevezik. Bizonyos enzimek hiányával járnak. Az izomfoszforiláz (McArdle-kór) és más enzimek hiánya, valamint a lipid miopátiák. Ezen betegségek közül a lizoszomális glikogéntárolási betegség (Pompe-Rotre-kór) említés nélkül marad, amely az élet első hónapjaiban jelentkezik (gyorsan progrediáló izomgyengeség és masszív kardiomegalia), és az élet első évében halálhoz vezet.

A Kearns-Sayre szindrómát progresszív külső oftalmoplegia jellemzi. Sporadikus betegség (de létezik a progresszív külső oftalmoplegiának egy familiáris változata is), és jellemzően számos szerv és rendszer érintettségével jár. A betegség 20 éves kor előtt kezdődik, és a retina pigmentdegenerációja jellemzi. A betegség kötelező tünetei a külső oftalmoplegia, a szívvezetési zavarok és a fent említett retina pigmentdegeneráció. További tünetek közé tartozik az ataxia, a halláskárosodás, a többszörös endokrinopathia, a megnövekedett fehérjetartalom az agy-gerincvelői folyadékban és egyéb tünetek. A progresszív külső oftalmoplegia familiáris változatában a nyak és a végtagok izmainak gyengesége is előfordulhat.

Az endokrin myopathiák számos endokrin rendellenességben előfordulhatnak. A myopathia meglehetősen gyakori a hyperthyreosisban. A gyengeség főként a végtagok proximális részein (ritkán a disztális és bulbáris izmokban) észlelhető, és a hyperthyreosis kezelése során visszafejlődik. A CPK-szint általában nem emelkedik. Az EMG és az izombiopszia nem specifikus myopathiás elváltozásokat mutat.

Súlyos tireotoxikózis esetei azonban előfordulnak, különösen a gyors progresszió esetén, amelyet rabdomiolízis, mioglobinuria és veseelégtelenség kísér. A gépi lélegeztetést igénylő légzőizmok gyengesége ritka.

A pajzsmirigy-alulműködést gyakran proximális izomgyengeség, görcsök, fájdalom és merevség kíséri (bár a gyengeség objektív mérése ritkán ad egyértelmű eredményt). Ezek a tünetek a pajzsmirigy-alulműködés sikeres kezelésével megszűnnek. Az izomhypertrófia ritka pajzsmirigy-alulműködés esetén, de felnőtteknél Hoffman-szindrómának nevezik.

Kocher-Debre-Semelaign szindróma gyermekeknél megfigyelhető (pajzsmirigy-alulműködés generalizált izomfeszültséggel és a vádliizmok hipertrófiájával). A pajzsmirigy-alulműködésben szenvedő betegek 90%-ánál emelkedett a CPK-szint, bár a manifeszt rabdomiolízis nagyon ritka. Az EMG-n látható myopathiás változások 8% és 70% között mozognak. Izombiopsziában a myopathia enyhe jelei mutatkoznak. A pajzsmirigy-alulműködés rontja az izmok glikogenolízisét és a mitokondriumok oxidatív kapacitását.

Nem tárgyaljuk itt a dysthyroid orbitopathiát, amely szintén az orbitális izomrendszer károsodásával jár.

Az Addison-kórban nagyon gyakori az izomgyengeség, a fáradtság és a görcsök. A gyengeség néha epizodikus lehet. Előfordulhat időszakos bénulás quadriplegiával és hiperkalémiával.

A hiperaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél időnként periodikus bénulási rohamok jelentkeznek hipokalémiával. Ezen betegek 70%-a gyengeségre panaszkodik.

Az Itsenko-Cushing-szindrómában szenvedő betegek és a hosszú távú glükokortikoid-kezelésben részesülő betegek gyakran panaszkodnak izomgyengeségre. A szteroid myopathia gyakran lassan alakul ki olyan betegségek hosszú távú kezelése során, mint a szisztémás lupus erythematosus, a reumatoid artritisz, a bronchiális asztma, a polimiozitisz, és főként a proximális izmokat érinti. A CPK-szint általában nem változik; az EMG minimális myopathia jeleit mutatja.

Az akut szteroid myopathia ritkábban alakul ki: gyakran egy hétig tartó, nagy dózisú kortikoszteroid-kezelés után. Az ilyen myopathia a légzőizmokat is érintheti. Akut szteroid myopathia myastheniában szenvedő betegek kortikoszteroidokkal történő kezelésekor is előfordulhat.

Toxikus myopathiák

A toxikus myopathiák iatrogén jellegűek lehetnek. A gyógyszerek okozhatnak: myalgiát, izommerevséget vagy görcsöket; myotóniát (a vázizmok késleltetett ellazulását akaratlagos összehúzódás után) - fájdalommentes proximális myopathiát izomgyengeséggel; myositist vagy gyulladásos myopathiát; fokális myopathiát a sérülés (injekció) területén; hipokalémiás miopathiát hipokalémiát okozó gyógyszerek bevezetésével; mitokondriális myopathiát a mitokondriális DNS gátlása miatt; rabdomiolízist (akut izomnekrózist mioglobinuriával és szisztémás szövődményekkel).

Nekrotizáló myopathiát írtak le lovasztatin (koleszterinszintézis-gátló), ciklosporin, aminokapronsav, prokainamid és fenciklidin alkalmazásával kapcsolatban. Izomgyengeség és fájdalom (spontán és izomtapintásra) alakul ki; a CPK-szint emelkedik; az EMG myopathiás elváltozásokat mutat. A doxorubicin, klórpromazin, fenition, lidokain és diazepam antibiotikumok intramuszkuláris adagolása lokális izomnekrózist és fibrosus myopathiát okozhat. Az emetin progresszív proximális myopathiát okoz. Ugyanezt a képességet figyelték meg klozapin, D-penicillamin, növekedési hormon, interferon-alfa-2b és vinkrisztin esetében is.

Az izomfájdalmat és az izomgörcsöket a következők okozhatják: angiotenzin-konvertáló faktor inhibitorok, antikolinészteráz, béta-adrenerg agonisták, kalcium antagonisták, kortikoszteroidok megvonása, citotoxikus gyógyszerek, dexametazon, diuretikumok, D-penicillamin, levamizol, lítium, L-triptofán, nifedipin, pindolol, prokainamid, rifampicin, szalbutamol. Az izomgyengeség nélküli, gyógyszer okozta izomfájdalom általában gyorsan elmúlik a gyógyszer elhagyása után.

Alkoholos myopathia

Több változata is létezik. Az egyik típust fájdalommentes, túlnyomórészt proximális izomgyengeség jellemzi, amely több nap vagy hét alatt alakul ki hosszan tartó alkoholfogyasztás esetén, súlyos hipokalémiával kombinálva. A máj- és izomenzimek szintje jelentősen megemelkedik.

Az alkoholos miopátia egy másik típusa akut módon, hosszan tartó alkoholfogyasztás hátterében alakul ki, és a végtagok és a törzs izmainak súlyos fájdalmában és duzzanatában nyilvánul meg, amelyet veseelégtelenség és hiperkalémia tünetei kísérnek. A mionekrózis (rabdomiolízis) a CPK és az aldoláz magas szintjében, valamint a mioglobinuriaban tükröződik. Ehhez társulhatnak más alkoholizmus szindrómák is. A felépülés meglehetősen lassú (hetek és hónapok); az alkoholizmussal összefüggő visszaesések jellemzőek.

Létezik az akut alkoholos myopathia egy változata, amelyet súlyos görcsök és általános gyengeség kísér. Krónikus alkoholos myopathia is előfordulhat, amely a végtagok, különösen a lábak proximális részeinek izmainak fájdalommentes sorvadásában és gyengeségében nyilvánul meg, minimálisan kifejezett neuropátia jelekkel.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Paraneoplasztikus myopathia

Külön helyet kell elfoglalnia az oszteodisztrófiával és oszteomaláciával járó myopathiának, amelyet más paraneoplasztikus szindrómák között írnak le.

Néhány ritka izomdisztrófia nem szerepel itt, mint például a Mabry-féle izomdisztrófia, a Rottauff-Mortier-Beyer izomdisztrófia, a Leiden-Mobius izomdisztrófia, a Bethlem-féle izomdisztrófia és a distalis Miyoshi izomdisztrófia.

A myopathiák diagnózisa

A feltételezett myopathia diagnosztikai vizsgálatai a klinikai elemzés, az elektromiográfia és az elektroneuromiográfia mellett magukban foglalják az enzimek (kreatinin-foszfokináz, aldoláz, AST, ALT, LDH stb.) vérvizsgálatát. A vérben található CPK a miodisztrófiás folyamat legérzékenyebb és legmegbízhatóbb mutatója. A vizeletet kreatinra és kreatininre is vizsgálják. Az izombiopszia néha elengedhetetlen a myopathia jellegének azonosításához (például veleszületett myopathiák esetén). A myopathia típusának pontos diagnózisához molekuláris genetikai, immunbiokémiai vagy immunhisztokémiai vizsgálatokra lehet szükség.

[ 7 ], [ 8 ]