A petefészek daganatos nyúlványának torziója

A különböző szövettani struktúrák (hámszövet, nemi zsinór sztróma, teratómák) daganatai, amelyek nem egyesülnek a szomszédos szervekkel, és határozott kocsánnyal rendelkeznek, hajlamosak lehetnek a kocsány torziójára. Ezek általában jóindulatú és határeseti daganatok, de rosszindulatúak is előfordulhatnak.

A petefészekdaganat anatómiai és/vagy sebészeti pedikulumának torziója (torzió esetén a petevezeték, ritkábban az omentum, a bélhurkok is ezekbe a képződményekbe tartoznak) a daganat táplálkozásának akut zavarával és a nekrotikus folyamatok gyors fejlődésével jár.

Járványtan

A nőgyógyászati gyakorlatban az „akut” has a kórosan megváltozott vagy változatlan petevezeték és petefészek bélfodrozódásának torziójának következménye lehet. De sokkal gyakrabban fordul elő a daganatszár torziója (cisztóma) vagy a petefészek daganatszerű, gyakran retenciós képződése (ciszta). Ez a szövődmény a megadott patológiában szenvedő betegek 10-20%-ánál figyelhető meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Okoz petefészek tumor törzsének torziója

A petefészekdaganat vagy a ciszta nyél torziója összefüggésben állhat a testhelyzet megváltozásával, fizikai stresszel, fokozott bélperisztaltikával, hólyagtúlcsordulással, a ciszta medencéből a hasüregbe történő átmenetével, vagy egy hosszú, mozgékony cisztanyéllel. A cisztanyél és a ciszta vénáiban, vagy magában a daganatban megnövekedett vérnyomás is szerepet játszhat ebben a szövődményben. Ismert, hogy az egészséges, petefészekcisztákban és cisztómákban diagnosztizált nőkhöz képest az érintett oldalon csökkent érrendszeri tónus hátterében fokozott vértelítődési intenzitás, lassabb véráramlás és vénás pangás észlelhető.

Ezek a szövődmények gyakoribbak lányoknál, fiatal nőknél és fiatal nőknél. A ciszta pedicule torsziójának relatív gyakorisága jellemző a gyermekekre, sőt az újszülöttekre is.

Gyakran előfordul, hogy a petefészekdaganat szárának torziója terhesség alatt és a szülés utáni időszakban jelentkezik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

A daganat anatómiai kocsánya a petefészket felfüggesztő kifeszített szalagból, a petefészek megfelelő szalagjából és a mezováriumból áll. A kocsány tartalmazza a daganatot tápláló ereket (a petefészek artériája, annak anasztomózisa a méhartériával), valamint nyirokereket és idegeket. A sebészeti kocsány egy olyan képződmény, amelyet a daganat eltávolításához a műtét során el kell vágni. Leggyakrabban az anatómiai kocsány mellett a sebészeti kocsány egy túlfeszített petevezetéket is tartalmaz.

Számos szerző a torziót a ciszta 90°-os elfordulásának tekinti a szára körül, míg mások 120°-180°-os elfordulásnak. Nehéz azonban egyetérteni ezzel a mechanikus megközelítéssel, mivel a torzió mértéke még nem határozza meg a betegség klinikai tüneteinek súlyosságát. Néha, már a ciszta szára viszonylag kis mértékű (90-120°-os) torziója esetén is, a betegség kifejezett tünetei jelentkeznek, míg jelentősebb mértékű torzió esetén (néha akár 360°-ig) a betegség jelei hiányozhatnak vagy kifejezetlenek maradhatnak.

A petefészekdaganat pedikulumának torsziója hirtelen (akut) vagy fokozatosan jelentkezhet, és lehet teljes vagy részleges. A daganat pedikulumának torsziója során bekövetkező kóros elváltozások a daganat tengely mentén történő forgásának sebességétől és a torszió mértékétől függenek. Ha a torszió lassan és nem teljes, akkor elsősorban a pedikulum vékony falú, instabil vénáiban figyelhetők meg változások azok összenyomódása és a véráramlás megszűnése miatt, miközben az elasztikus artériák továbbra is artériás vérrel látják el a daganatot. Ennek eredményeként kifejezett vénás pangás alakul ki: a daganat gyorsan növekszik, és gyakran vérzések jelentkeznek a parenchymájában. A daganat hirtelen megváltoztatja a színét, fényes, gyöngyházszínű felszíne sárgásbarnává, rézvörössé vagy kékeslilává válik. Előfordul, hogy a daganatfal megreped, ami vérzést eredményez a hasüregben. A daganatnyél csavarodása, az artériák összenyomódásával együtt, nekrotikus változásokhoz vezet a daganat szöveteiben, sőt hashártyagyulladáshoz is.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tünetek petefészek tumor törzsének torziója

A ciszta szárának vagy cisztómájának torziós tünetei gyakorlatilag függetlenek a petefészek daganatának jellegétől, és meglehetősen jellemzőek. A betegség általában súlyos alhasi fájdalommal kezdődik, amelyet hányinger és hányás kísér. A fájdalom kezdete néha egybeesik a fizikai megterheléssel, hirtelen mozgással. A testhőmérséklet a betegség első óráiban normális marad, a leukocita reakció nem kifejezett.

A pedikulum részleges torziója esetén minden tünet sokkal kevésbé kifejezett, és akár kezelés nélkül is eltűnhet. Később a ciszta pedikulumának torziója váratlan lelet lehet petefészekciszta vagy más hasi betegség műtéte során.

A cisztóma nyélének teljes torziója esetén a daganat vérellátása és táplálkozása súlyosan zavart szenved. Klinikailag ez az „akut” has képében nyilvánul meg. A beteg a felmerült éles fájdalmak miatt kényszerű ágyfekvést vesz fel. Tapintással feszülés mutatható ki az elülső hasfalban, pozitív Shchetkin-Blumberg tünet, bélbénulás, székletretenció, ritkábban hasmenés. A testhőmérséklet emelkedhet, a pulzus szapora lehet, a bőr és a nyálkahártyák sápadtak lesznek, hideg verejtékezés jelentkezhet. A hüvelyi vizsgálat a méh függelékeiben daganatot mutat; az elmozdítására tett kísérletek éles fájdalmat okoznak. A cisztóma torziójának fontos diagnosztikai jele a méretének növekedése, ami nagy jelentőséggel bír. Ez azonban csak olyan esetekben mutatható ki, amikor a beteg dinamikus orvosi megfigyelés alatt áll. Az ilyen betegek sürgős műtétre – a daganat eltávolítására – szorulnak.

A méh függelékeinek ritka torziója „akut” hasi fájdalomként is jelentkezik. Mindig van fájdalom a hasban és/vagy a hátban, ami fokozatosan fokozódik, de hirtelen is felléphet. A nők 50%-ánál a fájdalom akut; néha tompa és állandó lesz, gyakran a has jobb vagy bal alsó negyedében lokalizálódik. A betegek 2/3-ánál hányinger és hányás figyelhető meg, ritkábban a húgyúti diszfunkciók és a nehézség érzése az alhasban.

Objektív vizsgálattal mérsékelt mérgezés jelei mutathatók ki: a testhőmérséklet nem haladja meg a 38 °C-ot; percenként 100 ütésen belüli tachycardia.

A has tapintása során az elülső hasfal izmainak feszülése és az alsó szakaszok fájdalma észlelhető. Gyakran megfigyelhetők a hashártya irritáció tünetei. A belek perisztaltikus hangjai jól hallhatók.

A megnagyobbodott függelékek a betegek körülbelül 1/3-ánál tapinthatók, és a betegek 70%-a fájdalmat tapasztal a méh függelékek területén. A hátsó hüvelyboltozat fájdalma nem jellemző, ellentétben az endometriózissal vagy a méhen kívüli terhességgel. A méhnyak elmozdulásával kétoldali fájdalom figyelhető meg a függelékek területén.

Diagnostics petefészek tumor törzsének torziója

A méhnyaknyúlvány-torzió diagnózisát ritkán állítják fel műtét előtt. Számos tanulmány kimutatta, hogy az eseteknek csak 18%-ában sikerült helyesen és időben diagnosztizálni a diagnózist. A laboratóriumi és műszeres vizsgálatok keveset tesznek a diagnózis tisztázásáért. A leukocitózis gyakran eléri a 16-106 ^/ l értéket, és a betegek körülbelül 20%-ánál meghaladja ezeket az értékeket. Az ultrahang nem ad további diagnosztikai információt, ha a függelékek tapinthatók, de segít azonosítani őket a betegek 80%-ánál, akiknél a hüvelyi vizsgálat során nem észlelték őket. A kiválasztó pielográfia a húgyhólyag összenyomódását vagy a húgyvezeték elmozdulását jelezheti, és az urolithiasis kizárására is használják. Az irrigoszkópia tumorszerű képződményekben alkalmazható a vastagbél primer patológiájának kizárására. A serózus-véres folyadék jelenléte a hátsó hüvelyi boltozat punkciója során általában nem ad további információt. Így úgy véljük, hogy amikor a nőket akut hassal és a medencében elhelyezkedő daganatszerű képződménnyel veszik fel kórházba, aligha tanácsos ultrahang-, röntgen- és a hátsó hüvelyboltozat punkciója, amelyek késleltetik a sebészeti kezelés megkezdését.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Megkülönböztető diagnózis

A petefészek ciszta pedicle torsio vagy petefészek cisztóma differenciáldiagnózisát károsodott petevezeték-terhesség, a függelékek gyulladása, petefészek apoplexia, vese kólika, vakbélgyulladás és akut bélelzáródás esetén végzik.

A méhen kívüli terhességet késleltetett menstruáció, sötét, véres váladékozás jellemzi a nemi szervekből; a belső vérzés és az összeesés tünetei dominálnak, nem pedig a hashártya irritációja. A fájdalom jellege és lokalizációja nagy értéket képvisel a differenciáldiagnózisban. Petevezeték-repedés esetén a fájdalom általában éles és erős, petevezeték-vetélés esetén pedig görcsös. A fájdalom szinte mindig a végbélbe és a külső nemi szervekbe sugárzik, ritkábban a vállba és a kulcscsontba (phrenicus tünet). Ilyenkor gyakran hasznos a terhességi teszt.

A tuboovariális tályogokat vagy salpingitiseket általában súlyosabb láz és leukocitózis, a méh függelékeinek kétoldali érzékenysége és a nemi szervekből gennyes váladékozás jellemzi. A hasüregből kilépő pontokban genny vagy serózus folyadék található.

A petefészek apoplexiát leggyakrabban a menstruációs ciklus közepén (az ovuláció idején) vagy a ciklus második fázisában figyelik meg. A klinikai kép nem sokban különbözik a méhen kívüli terhesség tüneteitől.

Urolitiázis esetén a medencei régióban nem észlelhetők daganatszerű tömegek, és a vizelet vizsgálatakor eritrociták is kimutathatók. Vesekólika esetén a fájdalom általában lefelé sugárzik, dysuriás rendellenességek és fájdalom jelentkezik az ágyéki régió kopogtatásakor. Az exkreciós pyelográfia ebben az esetben hatékony diagnosztikai eljárás.

A jobb petefészek cisztájának nyelének vagy cisztómájának torziójának és az akut vakbélgyulladásnak a differenciáldiagnosztikája bizonyos nehézségeket okozhat. Figyelembe kell venni, hogy akut vakbélgyulladás esetén a fájdalom általában az epigasztrikus régióban kezdődik; a vakbélgyulladás tünetei (Rovsing, Sitkovsky stb.) pozitívak, és a hüvelyi vizsgálat nem mutat kóros elváltozásokat a méhben vagy a függelékekben.

Az akut bélelzáródást görcsös hasi fájdalom, széklet- és gázretenció, puffadás, a lázat megelőző gyakori pulzus és száraz nyelv jellemzi. A klinikai diagnózist a beteg röntgenvizsgálata (vízszintes folyadékszint a kitágult bélkacsokban) igazolja.

A méh függelékei torziójának diagnosztizálásában elkövetett hibák magyarázhatók e patológia relatív ritkaságával, valamint azzal a ténnyel, hogy sok más betegségnek hasonló klinikai képe van. Enyhe tünetekkel járó betegeknél ultrahangvizsgálatot és a hátsó hüvelyi boltozat punkcióját kell alkalmazni az egyéb kóros állapotok kizárására. Azonban a méh függelékei területén daganatszerű képződmények jelenlétében, fájdalommal, akut hasi tünetekkel, vagy nem egyértelmű diagnózis esetén laparoszkópia vagy laparotomia szükségesnek tűnik a betegség jellegének tisztázása érdekében.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Kezelés petefészek tumor törzsének torziója

A petefészek cisztával, pedicule-torzióval vagy cystoma diagnózisával rendelkező betegek sürgős műtétet igényelnek. A hosszanti bemetszés előnyösebbnek tekinthető a többi sebészeti beavatkozás közül, mivel lehetővé teszi a hasi szervek revízióját. A hasüreg megnyitása után, a további beavatkozások megkezdése előtt, gondosan meg kell vizsgálni a méhet, mindkét petefészket, a petevezetékeket, meg kell határozni a hashártya állapotát, az összenövések jelenlétét stb. Szükséges tiszta képet kapni a petefészekből kiinduló képződményről.

A műtét során az orvos fő feladata a folyamat rosszindulatúságának meghatározása, mivel a sebészeti beavatkozás mértéke elsősorban ettől függ. Ehhez a medencei szervek és a hasüreg alapos vizsgálata mellett meg kell vizsgálni a daganat kapszulájának külső és belső felületét, valamint tartalmát. A kapszula külső felülete lehet sima, és nem kelthet kétséget a daganat jóindulatú jellegével kapcsolatban, míg a bemetszés feltárhatja a rosszindulatú daganat jeleit (törékeny, könnyen vérző "papillák", a daganat "márványos" megjelenése stb.). Különböző szövődmények esetén a petefészekdaganat elveszíti jellegzetes megjelenését a nekrotikus változások vagy a tartalom hasüregbe történő felszabadulása miatt. Ez jelentősen bonyolítja a diagnózist, és gyakrabban vezet a nem megfelelő sebészeti beavatkozás mértékének megválasztásához, mint a szövődménymentes lefolyású petefészekdaganat tervezett műtéteinél.

Rosszindulatú petefészekdaganat diagnosztizálásakor a sebészeti beavatkozás mértéke, a beteg korától függetlenül, radikális kell legyen - panhysterectomia és a nagy csepleszt reszekciója. Kivételt képezhetnek az idős, súlyos krónikus szomatikus betegségekben szenvedő betegek, akiknél a méh supravaginális amputációját végzik a függelékekkel együtt, és a nagy csepleszt reszekcióját, vagy a méh függelékeinek mindkét oldali eltávolítását és a nagy csepleszt reszekcióját. Az 1. stádiumú rosszindulatú petefészekdaganatban szenvedő fiatal nők konzervatív műtéten eshetnek át, amely magában foglalja a függelékek eltávolítását az érintett petefészekből, és a második, vizuálisan változatlan reszekcióját, majd ezeket a betegeket több éven át gondosan megfigyelhetik.

Jóindulatú daganat esetén a sebész taktikája a daganat szerkezetétől, a második petefészek és a méh állapotától, a beteg életkorától stb. függ. Ha a sürgősségi beavatkozás során nincs bizonyosság a daganat jellegével kapcsolatban, a műtét terjedelmének kérdését egyénileg döntik el. 40 év alatti fiatal nőknél, egyoldali petefészek-károsodással és normális méhmérettel, a méh függelékeinek egyoldali eltávolítását és a második petefészek reszekcióját végzik, hogy kizárják a daganatos folyamat okozta károsodást. 40 év feletti betegeknél a sebészeti beavatkozás terjedelme bővül, mivel az idősebb korosztályú nőknél különösen magas a daganat kialakulásának kockázata a megmaradt petefészkekben.

Ha a daganatnyél megcsavarodott, akkor azt kitekeredés nélkül, lehetőleg a csavarodás helye felett kell levágni. Ez a taktika annak köszönhető, hogy a daganatnyélben trombusok képződnek, amelyek kitekeredéskor leválhatnak és bekerülhetnek az általános véráramba.

A petefészekdaganat sürgősségi beavatkozása utáni posztoperatív időszak kedvezőtlen lefolyása valamivel gyakoribb, mint a tervezett sebészeti beavatkozások után. Ez magyarázható a szövődményes petefészekdaganatokban fellépő gyulladásos és degeneratív változások jelenlétével, valamint a beteg sürgősségi műtétre való megfelelő felkészítésének lehetetlenségével.