Köszvényes nefropátia

A köszvényes nephropathia kifejezés a purinanyagcsere zavarai és a köszvényre jellemző egyéb metabolikus és érrendszeri változások által okozott vesekárosodás különféle formáit foglalja magában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Járványtan

A köszvény a lakosság 1-2%-át, főként férfiakat érint, a betegek 30-50%-ánál alakul ki vesekárosodás. A vér húgysavszintjének tartós, tünetmentes, 8 mg/dl feletti emelkedése esetén a krónikus veseelégtelenség kialakulásának kockázata 3-10-szeresére nő. Minden negyedik köszvényes betegnél terminális krónikus veseelégtelenség alakul ki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pathogenezis

A köszvényes nephropathia fő patogenetikai mechanizmusai a húgysav fokozott szintézisével, valamint a tubuláris szekréció és az urátok reabszorpciója közötti egyensúlyhiány kialakulásával járnak. A húgysav-hiperprodukciót a hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz hiánya okozza. Ez utóbbit az X kromoszómán lokalizált gének szabályozzák, ami magyarázza, hogy a köszvény miért érinti túlnyomórészt a férfiakat. A hipoxantin-guanin-foszforiboziltranszferáz teljes hiánya Lesch-Nyhan szindrómához vezet, amelyet a köszvény korai és különösen súlyos lefolyása jellemez. A hiperurikémiát az ATP fokozott intracelluláris pusztulása is okozza - ez a glikogenózisra (I, III, V típus), a veleszületett fruktóz intoleranciára és a krónikus alkoholizmusra jellemző hiba.

Ugyanakkor a primer köszvényben szenvedő betegek többségénél vese tubuláris diszfunkciót diagnosztizálnak: csökkent szekréciót, fokozott reabszorpciót. A patogenezisben fontos szerepet játszik a tubuláris acidogenezis hibája, amely elősegíti a húgysavak kristályosodását a vizeletben, ami a köszvényben tartósan savas reakciójú (pH <5) vizelet képződéséhez vezet.

A hiperuricosuria vesekárosító hatása urátos nephrolithiasishoz vezet másodlagos pyelonephritisszel, a vese intersticiális szövetének urátos károsodásához krónikus tubulointerstitialis nephritis (CTIN) kialakulásával, valamint a húgysavkristályok okozta intratubuláris elzáródás miatti akut veseelégtelenséghez (akut húgysav-nephropathia). A vesében található RAAS és a ciklooxigenáz-2 aktiválódása miatti hiperurikémia fokozza a renin, a tromboxán és az ér simaizomsejt-proliferációs faktor termelését. Ennek eredményeként afferens arteriolopátia alakul ki vesehipertenzióval és az azt követő glomeruloszklerózissal. A hasi típusú elhízás, az inzulinrezisztenciával járó hiperlipidémia és a köszvényre jellemző hiperfoszfatémia hozzájárul a veseartériák súlyos ateroszklerózisának kialakulásához renovascularis hipertenzióval, kétoldali medulláris veseciszták kialakulásához és az urát-kalcium nephrolithiasishoz.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tünetek köszvényes nefropátia

A köszvényes nephropathia tünetei közé tartozik az akut ízületi gyulladás kialakulása a metabolikus szindróma egyértelmű jeleinek hátterében. Klinikailag a "köszvényes nephropathia" diagnózisa legvalószínűbb a hasi típusú alimentáris elhízás jeleinek jelenlétében, térfogatfüggő magas vérnyomással, aterogén hiperlipidémiával, hiperinzulinémiával és mikroalbuminuriával kombinálva.

A húgysavas nephrolithiasist általában kétoldali elváltozások, a kőképződés gyakori kiújulása, és néha korallos nephrolithiasis jellemzi. A húgysavkövek röntgenáteresztőek, és echográfiával jobban láthatók. Rohamon kívül a vizeletvizsgálatban gyakran nincsenek változások. Vesekólika esetén hematuria és húgysavkristályuria észlelhető. Elhúzódó vesekólika esetén a nephrolithiasis néha másodlagos pyelonephritis rohamához, posztrenális akut veseelégtelenséghez vezet; hosszú távon a vese hidronefrotikus átalakulásához, pyonephrosishoz.

A krónikus tubulointerstitialis nephritist perzisztáló húgyúti szindróma jellemzi, gyakran artériás hipertóniával kombinálva. A 2 g/l-t meg nem haladó proteinuria a betegek több mint felénél mikrohematuria kíséri. Követ általában nem észlelnek, de makrohematuria epizódok figyelhetők meg átmeneti oliguriával és azotémiával, amelyeket kiszáradás, légzőszervi betegségek provokálnak. A betegek 1/3-ánál kétoldali medulláris ciszták (0,5-3 cm átmérőjűek) észlelhetők. Jellemző a hypostenuria és nocturia korai hozzáadása, valamint a glomeruloszklerózissal járó magas vérnyomás. Az artériás hipertónia általában kontrollált. A nehezen kontrollálható magas vérnyomás kialakulása a glomeruloszklerózis és a nephroangioszkleroze progresszióját vagy a veseartéria ateroszklerotikus szűkületének kialakulását jelzi.

Az akut húgysav-nephropathia hirtelen jelentkezik oliguriával, tompa derékfájdalommal, dysuriával és makrohematuriával, gyakran kombinálódik köszvényes ízületi gyulladással, hipertóniás krízissel és vese kólikás rohammal. Az oliguriát vörösbarna vizeletürítés (urátkristályuria) kíséri. Ugyanakkor a vesék koncentrálóképessége viszonylag megmarad, a nátrium vizelettel történő kiválasztása nem fokozódik. Ezt követően az oliguria gyorsan anuriába alakul át. Az intratubuláris elzáródás súlyosbodásával, amelyet számos urátkő képződése okoz a húgyutakban és a húgyhólyagban, az azotémia különösen gyorsan fokozódik, ami ezt a változatot a hirtelen kialakuló köszvényes nephropathia sürgető formájává teszi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Forms

A köszvényes nephropathia a következő klinikai formákra oszlik:

• urát nephrolithiasis;
• krónikus tubulointerstitialis nephritis;
• akut húgysav nefropátia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostics köszvényes nefropátia

Gyakran a köszvényes betegek hasi elhízásban szenvednek.

A köszvényes nephropathia laboratóriumi diagnosztikája

A köszvényes nephropathia laboratóriumi diagnosztikája a húgysav-anyagcsere zavarainak diagnosztizálásán alapul: hiperurikémia (>7 mg/dl), hiperuricosuria (>1100 mg/nap), intracelluláris húgysavkristályok kimutatása az ízületi folyadékban.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A köszvényes nephropathia instrumentális diagnosztikája

A húgysavkristályokat a tophi tartalmában polarizációs mikroszkóppal detektálják.

A köszvényes nephropathia differenciáldiagnózisa

Szükséges különbséget tenni a köszvény és a másodlagos hiperurikémia között. A következő betegségek ismertek, amelyeket gyakran a purin-anyagcsere zavarai kísérnek:

• krónikus ólommérgezés (ólom-nefropátia);
• krónikus alkoholfogyasztás;
• fájdalomcsillapító nefropátia;
• széles körben elterjedt pikkelysömör;
• szarkoidózis;
• berilliózis;
• pajzsmirigy-alulműködés;
• mieloproliferatív betegségek;
• policisztás betegség;
• cisztinózis.

A gyógyszer okozta másodlagos hiperurikémiát is meg kell különböztetni az elsődleges köszvénytől. A húgysavat a vesékben visszatartó gyógyszerek a következők:

• tiazid és hurok diuretikumok;
• szalicilátok;
• NSAID-ok;
• nikotinsav;
• etambutol;
• ciklosporin;
• citosztatikumok;
• antibiotikumok.

Különös jelentőséget tulajdonítanak a krónikus veseelégtelenség (az urémia köszvényes „maszkja”) diagnózisának, amely élesen megzavarja a húgysav vesén keresztüli kiválasztódását.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Kezelés köszvényes nefropátia

A köszvényes nephropathia (akut forma) kezelése az akut intratubuláris elzáródás okozta akut veseelégtelenség kezelésének elveivel összhangban történik (lásd akut veseelégtelenség ). Anuria és húgyvezeték-elzáródás jelei (posztrenális akut veseelégtelenség) hiányában konzervatív kezelést alkalmaznak. Folyamatos intenzív infúziós terápiát (400-600 ml/h) alkalmaznak, amely magában foglalja:

• izotóniás nátrium-klorid-oldat;
• 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat;
• 5%-os dextrózoldat;
• 10%-os mannitoldat (3-5 ml/kg/óra);
• furoszemid (legfeljebb 1,5-2 g/nap, több részletben).

Ebben az esetben a diurézist 100-200 ml/h szinten, a vizelet pH-ját pedig 6,5 felett kell tartani, ami biztosítja a urátok feloldódását és a húgysav kiválasztását. Az allopurinolt 8 mg/(kg x nap) dózisban írják fel. Ha a jelzett terápia 60 órán belül nem hatásos, a beteget akut hemodialízisre kell áthelyezni.

A köszvényes nephropathia (krónikus forma) kezelése összetett, és a következő problémák megoldását foglalja magában:

• a purin anyagcserezavarainak korrekciója;
• a metabolikus acidózis és a vizelet pH-értékének korrekciója;
• a vérnyomás normalizálása;
• hiperlipidémia és hiperfoszfatémia korrekciója;
• szövődmények kezelése (elsősorban krónikus pyelonephritis).

A diéta alacsony purintartalmú, alacsony kalóriatartalmú; bőséges lúgos italokkal kell kombinálni. Az ilyen diéta hosszú távú betartása 10%-kal csökkenti a vér húgysavszintjét (uricosuria - napi 200-400 mg-mal), segít normalizálni a testsúlyt, a vérzsír- és foszfátszintet, valamint a metabolikus acidózist. Krónikus veseelégtelenségben lévő köszvényes nephropathia esetén alacsony fehérjetartalmú diétát kell alkalmazni.

Az allopurinol csökkenti az uráttermelést és a vér húgysavszintjét a xantin-oxidáz enzim gátlásával. Elősegíti az urátok oldódását. A purin-anyagcsere szabályozása mellett a xantin-oxidáz szabad gyökök képződéséhez vezet, amelyek károsítják az ér endotéliumát. Az allopurinol hipourikémiás hatása korrelál a nefroprotektív hatásával, amely a proteinuria, a renintermelés és a szabad gyökök csökkenésével, valamint a glomeruloszklerózis és a nefroangioszkleroze lassulásával jár.

Az allopurinol alkalmazásának indikációi:

• tünetmentes hiperurikémia, napi 1100 mg-nál nagyobb hiperurikózissal kombinálva;
• köszvényes krónikus tubulointerstitialis nephritis;
• urát nephrolithiasis;
• Akut húgysav-nefropátia megelőzése rákos betegeknél és kezelése.

Az allopurinol napi adagja (200-600 mg/nap) a hiperurikémia súlyosságától függ. A köszvényes ízületi gyulladás súlyosbodásának lehetősége miatt célszerű az allopurinol-kezelést kórházban kezdeni, és a gyógyszert NSAID-okkal vagy kolhicinnel (1,5 mg/nap) kombinálni 7-10 napig. Az urátnephrolithiasis allopurinollal történő kezelésének első heteiben célszerű olyan gyógyszerekkel kombinálni, amelyek növelik az urátok vizeletben való oldhatóságát (magurlit, kálium-nátrium-hidrogén-citrát, kálium-hidrogén-karbonát, acetazolamid). Krónikus tubulointerstitialis nephritis esetén az allopurinol adagja a CF csökkenésével csökken, és súlyos krónikus veseelégtelenségben ellenjavallt. Az allopurinol fokozza az indirekt antikoagulánsok hatását.

Az uricosuriás gyógyszerek a húgysav vizelettel történő kiválasztásának fokozásával korrigálják a hiperurikémiát. Tünetmentes hiperurikémia, köszvényes krónikus tubulointerstitialis nephritis esetén alkalmazzák. Ezek a gyógyszerek ellenjavalltak hiperuricosuria, húgysav-nephrolithiasis és krónikus veseelégtelenség esetén. Leggyakrabban probenecidet (kezdő adag 0,5 g/nap), szulfinpirazont (0,1 g/nap) és benzobromaront (0,1 g/nap) alkalmaznak. Az allopurinol benzobromaronnal vagy szulfinpirazonnal kombinálva is alkalmazható. A lozartánnak is van uricosuriás hatása.

A citrátkeverékek (kálium-nátrium-hidrogén-citrát, magurlit, blemaren) korrigálják a metabolikus acidózist, növelik a vizelet pH-ját 6,5-7-re, és ezáltal feloldják a kis urátköveket. Urátvesekövek kezelésére javallottak. A kálium-nátrium-hidrogén-citrátot vagy a magurlitot naponta 3-4 alkalommal étkezés előtt kell bevenni (napi adag 6-18 g). A kezelés során a vizelet pH-értékének folyamatos ellenőrzése szükséges, mivel éles lúgosodása a foszfátok kristályosodásához vezethet. A citrátkeverékek ellenjavalltak krónikus veseelégtelenségben, aktív pyelonephritisben, és óvatosan kell alkalmazni magas vérnyomás esetén (sok nátriumot tartalmaznak). A citrátkeverékek hatástalanok nagy kövek esetén, ha távoli kőzúzás vagy pyelolitotomiát jeleznek.

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek

A köszvényes nephropathia hipotenzív terápiájának feladatai közé tartozik a nephroprotektív és kardioprotektív hatás biztosítása. A kezelés során nem szabad olyan gyógyszereket alkalmazni, amelyek visszatartják a húgysavat (tiazid és hurokdiuretikumok) és súlyosbítják a hiperlipidémiát (nem szelektív béta-blokkolók). A választott gyógyszerek az ACE-gátlók, az angiotenzin II receptor blokkolók és a kalciumcsatorna-blokkolók.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hipolipidémiás gyógyszerek

A sztatinokat (lovasztatin, fluvasztatin, pravasztatin) köszvényes betegeknél alkalmazzák, akiknek az LDL-szintje > 130 mg/dl. Amikor a sztatinokat ACE-gátlókkal kombinálják, a hipolipidémiás és hipotenzív hatások fokozódnak, és az akut miokardiális infarktus okozta halálozás kockázata csökken a vér C-reaktív protein koncentrációjának csökkentése és a bal kamrai hipertrófia lassítása révén. A sztatinok nefroprotektív hatása is fokozódik ACE-gátlókkal kombinálva, csökkentve a proteinuriát és stabilizálva a CF-t.

Előrejelzés

Az urát nephrolithiasis és a köszvényes krónikus tubulointerstitialis nephritis általában a krónikus tophusos köszvény hosszú távú lefolyásának egyik szakaszában jelentkezik, köszvényes ízületi gyulladásos rohamokkal, és hosszú lefolyás jellemzi. Az esetek 30-40%-ában a nephropathia a köszvény vese "maszkjának" első jele, vagy a köszvényre jellemző atipikus ízületi szindróma (nagy ízületek elváltozásai, polyarthritis, artralgia) hátterében alakul ki. Az urát nephrolithiasist gyakran visszatérő lefolyás jellemzi, ismétlődő posztrenális akut veseelégtelenség epizódokkal. Az akut húgysav nephropathiát reverzibilis ciklikus lefolyás jellemzi, amely az akut intratubuláris elzáródás okozta akut veseelégtelenségre jellemző. A köszvényes krónikus tubulointerstitialis nephritis jellemzően látens vagy szubklinikai. A krónikus veseelégtelenség kialakulásának kockázati tényezői köszvényben a következők:

• tartós artériás magas vérnyomás;
• 1 g/l-nél nagyobb proteinuria;
• krónikus pyelonephritis hozzáadása;
• köszvényes beteg idős kora.

A köszvényes nephropathia gyakran krónikus veseelégtelenségbe alakul. Ennek az átmeneti időszaknak az átlagos időtartama 12 év.

[ 37 ], [ 38 ]