Reumás polymyalgia

A polymyalgia rheumatica (PMR) egy reumatikus rendellenesség, amelyet a nyak, a vállak és a csípő fájdalma és merevsége jellemez. A rendellenesség gyakoribb az 50 év feletti felnőtteknél. Gyulladásos állapot, amely a vörösvérsejt-süllyedés (ESR) és a C-reaktív protein (CRP) szintjének emelkedésével jár. Az óriássejtes arteritisz (GCA) együtt létezhet a polymyalgia rheumatica-val rendelkező betegeknél, és/vagy kialakulhat náluk. Egyes szerzők az óriássejtes arteritiszt a polymyalgia rheumatica ugyanazon betegségspektrumának szélsőséges megnyilvánulásának tekintik. A PMR kezelésének kihívásai közé tartozik az állapot megfelelő diagnosztizálása és a megfelelő kezelés, amely hosszú távú követési időszakot igényel. Ez a cikk a polymyalgia rheumatica okait, patofiziológiáját és tüneteit tekinti át. [ 1 ]

Járványtan

A polymyalgia rheumatica éves előfordulása 100 000 főre vetítve, 50 éves vagy idősebb lakosra vetítve, a túlnyomórészt fehér populációkban 58 és 96 között van. Az előfordulási arány az életkorral 80 éves korig növekszik.[ 2 ],[ 3 ] A PMR-t a második leggyakoribb gyulladásos autoimmun reumás betegségnek tekintik a reumatoid artritisz után egyes túlnyomórészt fehér populációkban. A polymyalgia rheumatica sokkal ritkábban fordul elő fekete, ázsiai és spanyol ajkú populációkban.

Okoz reumás polymyalgia

A polymyalgia rheumatica etiológiája nem teljesen ismert.

A PMR familiáris aggregációja genetikai hajlamra utal.[ 4 ] A HLA II. osztályú allélok összefüggésben állnak a PMR-rel, és közülük a leggyakrabban korreláló allél a HLA-DRB1*04, amelyet az esetek akár 67%-ában is megfigyeltek.[ 5 ] Az ICAM-1, a RANTES és az IL-1 receptorok genetikai polimorfizmusai is szerepet játszanak a PMR patogenezisében egyes populációkban.[ 6 ]

Dániában a mycoplasma pneumonia és a parvovírus B19 járványok során a PMR és az GCA együttes előfordulásának növekedéséről számoltak be, ami a fertőzés etiopatogenezisben betöltött lehetséges szerepére utal.[ 7 ] Az Epstein-Barr vírust (EBV) is felvetették a polymyalgia rheumatica lehetséges kiváltó okaként.[ 8 ] Számos más tanulmány azonban nem támasztotta alá a fertőző etiológia hipotézisét.[ 9 ],[ 10 ]

Jelentések vannak a PMR és a diverticulitis közötti összefüggésről is, ami a megváltozott mikrobiota és a krónikus bélgyulladás szerepére utalhat a betegség immunopatogenezisében.[ 11 ]

Létezik egy esetsorozat korábban egészséges betegekről is, akiknél influenza elleni oltás után alakult ki GCA/PMR.[ 12 ] A vakcina adjuvánsai autoimmun reakciókat válthatnak ki, ami adjuváns által kiváltott autoimmun/gyulladásos szindrómát (ASIA) okozhat, amelynek klinikai tünetei hasonlóak lehetnek a polymyalgia rheumaticához.

Pathogenezis

A polymyalgia rheumatica egy immunmediált betegség, és az emelkedett gyulladásos markerek az egyik leggyakoribb tünet. Úgy tűnik, hogy az IL-6 központi szerepet játszik a gyulladás közvetítésében.[ 13 ] Az interferon (IFN) jelen lehet a temporális artéria biopsziájában GCA-ban szenvedő betegeknél, de nem PMR-ben szenvedő betegeknél, ami arra utal, hogy szerepet játszik az arteritis kialakulásában.[ 14 ] Emelkedett IgG4-szintet találtak PMR-ben szenvedő betegeknél, de ritkábban GCA-ban szenvedő betegeknél.[ 15 ] Ugyanez a vizsgálat a polymyalgia rheumatica jellemzőit mutató és emelkedett IgG4-szint nélküli betegek számának növekedését mutatta ki, akiknél GCA is fennállt.

A polymyalgia rheumatica-ban szenvedő betegeknél alacsonyabb a keringő B-sejtek száma az egészséges felnőttekhez képest. A keringő B-sejtek száma fordítottan arányos az ESR-rel és a CRP-vel. Ez a megváltozott B-sejt-eloszlás hozzájárulhat az IL-6 válaszhoz a PMR-ben.[ 16 ] Az autoantitestek, amelyek fontos szerepet játszanak a patogenezisben, nem jellemzői a polymyalgia rheumaticának. A PMR-ben szenvedő betegeknél csökkent a Treg és Th1 sejtek száma, és megnövekedett a TH17 sejtek száma.[ 17 ] A Toll-like receptorok 7 és 9 fokozott expressziója a perifériás vér monocitáiban szintén a veleszületett immunitás szerepére utal a patogenezisben.[ 18 ]

Tünetek reumás polymyalgia

A polymyalgia rheumaticát szimmetrikus fájdalom és merevség jellemzi a vállakban, a nyakban és a csípőövben, illetve azok környékén. A fájdalom és a merevség reggel, valamint pihenés vagy hosszabb inaktivitás után is fokozódik. Gyakori a váll mozgástartományának korlátozottsága. A betegek gyakran panaszkodnak fájdalomra és merevségre az alkarok, a csípő, a combok, a hát felső és alsó részén. A tünetek gyorsan jelentkeznek, általában egy napon és 2 héten belül. Ez befolyásolja az életminőséget, mivel a fájdalom zavarhatja az éjszakai alvást és a napi tevékenységeket, például az ágyból vagy székből való kikelést, a zuhanyozást, a fésülködést, a vezetést stb.

A polymyalgia rheumatica-val járó fájdalom és merevség valószínűleg a váll- és csípőízületek, valamint a felső végtagban a subacromialis, subdeltoidalis és trochanterikus nyáktömlők gyulladásának köszönhető.[ 19 ] A betegek közel fele szisztémás tüneteket tapasztal, mint például fáradtság, rossz közérzet, étvágytalanság, fogyás vagy hőemelkedés.[ 20 ] A tartós magas láz ritka polymyalgia rheumatica esetén, és fel kell vetnie az óriássejtes arteritis gyanúját.[ 21 ]

Az ízületi gyulladásban a perifériás érintettség is gyakori, a betegek akár negyedénél is előfordulhat. Egyéb perifériás tünetek, például kéztőalagút-szindróma, a disztális végtag duzzanata gödrösödémával és a disztális tenoszinovitisz is előfordulhatnak. Az ízületi gyulladás nem vezet eróziókhoz, deformitásokhoz vagy reumatoid artritisz kialakulásához.[ 22 ] A disztális végtag duzzanata gödrösödémával gyorsan reagál a glükokortikoidokra.[ 23 ]

Fizikális vizsgálat során a diffúz nyomásérzékenység általában a vállon jelentkezik, specifikus struktúrákra való lokalizáció nélkül. A fájdalom általában korlátozza a váll aktív mozgástartományát, míg a passzív mozgástartomány gondos vizsgálattal normális lehet. A nyak és a csípő mozgásának fájdalom miatti korlátozottsága is gyakori. A nyak, a karok és a combok izomérzékenysége is előfordulhat. Bár a beteg panaszkodhat nem specifikus gyengeségre, az izomerő alaposabb vizsgálattal általában normális.

Óriássejtes arteritisz és polymyalgia rheumatica

A PMR és az óriássejtes arteritisz gyakran komorbid, és a PMR-ben szenvedő betegek 20%-ánál később GCA diagnózist állítanak fel. Biopsziával igazolt óriássejtes arteritisz esetén a polymyalgia rheumatica tünetei az esetek akár 50%-ában is jelentkezhetnek.

Egy, a klasszikus tüneteket mutató, de koponya GCA-szerű tünetek nélküli polymyalgia rheumatica betegeken végzett vizsgálatban a PET/CT-vizsgálatok 60,7%-ban pozitívnak bizonyultak nagyér-vaszkulitiszre. Az ágyéki régióban, a medenceövben jelentkező gyulladásos fájdalom és a diffúz alsó végtagi fájdalom szintén a pozitív PET/CT-vizsgálat előrejelzője volt ezeknél a betegeknél.[ 24 ] Egy másik vizsgálatban a nagyobb szteroiddózisokat igénylő vagy atípusos tünetekkel, például alacsony fokú lázzal és fogyással rendelkező betegek 48%-ánál mutatkozott nagyér-vaszkulitisz PET/CT-n. Az emelkedett CRP-értékek korrelációt mutattak a nagyér-vaszkulitiszrel.[ 25 ]

Egy 68, „tiszta” polymyalgia rheumaticában szenvedő betegből álló véletlenszerű mintát kiválasztó vizsgálatban a temporális artéria biopsziák szövettani vizsgálata mindössze három betegnél (4,4%) mutatott ki gyulladásos elváltozásokat.[ 26 ]

A polymyalgia rheumatica-ban szenvedő betegeket minden vizsgálatkor ellenőrizni kell az óriássejtes arteritisre utaló jelek szempontjából. A rutinszerű temporális artéria biopszia nem ajánlott. Az olyan jelek, mint az újonnan jelentkező fejfájás, látási és állkapocs-tünetek, a temporális artéria érzékenysége és pulzushiánya, a perifériás pulzushiány, a tartós gyulladásos markerek, a magas láz és a klasszikus tünetek refrakteritása olyan vészjelzők, amelyek sürgős kivizsgálást igényelnek óriássejtes arteritis gyanúja esetén.

Forms

2012 A polymyalgia rheumatica előzetes osztályozási kritériumai: az Európai Reumaellenes Liga/Amerikai Reumatológiai Kollégium közös kezdeményezése [30]

50 éves vagy idősebb betegek, akik kétoldali vállfájdalommal és kóros C-reaktív protein vagy ESR-koncentrációval rendelkeznek, plusz legalább négy pont (ultrahang nélkül) vagy öt pont vagy több (ultrahanggal):

• 45 percnél hosszabb reggeli merevség (két pont).
• Csípőfájdalom vagy korlátozott mozgástartomány (egy pont).
• Reumatoid faktor vagy citrullinált fehérjével szembeni antitestek hiánya (két pont).
• Nincs más egyidejű betegség (egy pont).
• Ha ultrahangvizsgálat áll rendelkezésre, legalább az egyik vállnál szubdeltoid nyáktömlőgyulladás, bicepsz tenoszinovitisz vagy brachiális synovitisz (hátsó vagy hónalji); és legalább az egyik csípőnél synovitisz vagy trochanteres nyáktömlőgyulladás (egy pont).
• Ha ultrahangvizsgálat áll rendelkezésre, mindkét vállon szubdeltoid bursitis, bicepsz tenosynovitis vagy brachialis synovitis (egy pont).

„A 4-es pontszám 68%-os érzékenységet és 78%-os specificitást mutatott az összes összehasonlítható alany polymyalgia rheumaticától való elkülönítésében. A specificitás magasabb (88%) volt a váll állapotainak a PMR-től való elkülönítésében, és alacsonyabb (65%) a reumatoid artritisz és a polymyalgia rheumatica elkülönítésében. Az ultrahang hozzáadása, 5-ös pontszám, az érzékenységet 66%-ra, a specificitást pedig 81%-ra növelte. Ezek a kritériumok nem diagnosztikai célokat szolgálnak.” [ 27 ]

Komplikációk és következmények

Különböző tanulmányok szerint a polymyalgia rheumatica-ban szenvedő betegeknél 1,15-2,70-szeresére nő a szív- és érrendszeri betegségek kockázata. A krónikus gyulladás következtében kialakuló korai érelmeszesedés a korai koszorúér-betegség legvalószínűbb oka. [28 ]

A rák és a polymyalgia rheumatica közötti összefüggés nem teljesen egyértelmű.[ 29 ] Egy, a limfoplazmacitás limfóma fokozott kockázatát vizsgáló vizsgálatban a Waldenstrom- makroglobulinémia 2,9-es OR-rel társult a polymyalgia rheumaticával.[ 30 ]

A polymyalgia rheumatica-ban szenvedő betegeknél nagyobb a gyulladásos ízületi gyulladás kialakulásának kockázata. A PMR-ben szenvedő betegeknél a kisízületi synovitis, a fiatalabb életkor és a pozitív anti-CCP pozitivitás összefüggésben áll a gyulladásos ízületi gyulladás kialakulásának kockázatával.[ 31 ]

Diagnostics reumás polymyalgia

A reumás polymyalgia diagnózisa csak a hasonló klinikai és laboratóriumi tünetekkel járó egyéb betegségek (onkopatológia, reumatoid artritisz stb.) kizárása után lehetséges.

Laboratóriumi kutatás

Az emelkedett ESR a polymyalgia rheumatica gyakori jellemzője. A legtöbb szerző a 40 mm feletti ESR-t jelentősnek tekinti. [ 32 ], [ 33 ] A 40 mm/h alatti ESR a betegek 7-20%-ánál fordul elő. Az alacsony ESR-rel rendelkező betegeknél általában kisebb a valószínűsége a szisztémás tüneteknek, például láznak, fogyásnak és vérszegénységnek. A terápiára adott válasz, a relapszusok aránya és az óriássejtes arteritisz kialakulásának kockázata ezeknél a betegeknél hasonló a magas ESR-rel rendelkezőkhöz. [ 34 ], [ 35 ] A C-reaktív protein szintje is általában emelkedett. Egy tanulmány megállapította, hogy a CRP a betegség aktivitásának érzékenyebb mutatója, és az ESR a relapszus jobb előrejelzője. [ 36 ]

Normocitás anémia és trombocitózis előfordulhat. A májenzimek, különösen az alkalikus foszfatáz szintje néha emelkedett. A szerológiai tesztek, mint például az antinukleáris antitestek (ANA), a reumatoid faktor (RF) és a citrullinált protein elleni antitestek (Anti-CCP AB) negatívak. A kreatin-foszfokináz (CPK) szintje a normál tartományon belül van.

Vizuális tanulmányok

• Ultrahang

Az ultrahang hasznos a diagnózis felállításában és a kezelés monitorozásában a subacromialis/subdeltoid bursitis, a bicepsz hosszú fejének tendosynovitisa és a brachialis synovitis kiterjedésének felmérésével. Egy vizsgálatban a polymyalgia rheumatica betegek egyharmadánál Power Doppler (PD) jelet figyeltek meg a subacromialis/subdeltoid bursában. A diagnózis felállításakor pozitív PD-jel korrelált a megnövekedett kiújulási aránysal, de a PD-leletek perzisztenciája nem korrelált a relapszusokkal/relapszusokkal.[ 37 ] A 2012-es ACR/EULAR PMR osztályozási kritériumok magukban foglalják az ultrahangot.

• Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)

Az MRI ugyanolyan hasznos a nyáktömlőgyulladás, a szinovitisz és a tenoszinovitisz diagnosztizálásában, mint az ultrahang, de érzékenyebb a csípő és a medenceöv elváltozásaira.[ 38 ] A medence MRI-vizsgálata gyakran mutatja a medenceöv inak kétoldali perisztenális halmozódását, és esetenként a csípő enyhe szinovitiszét. A rectus femoris proximális eredésének megnagyobbodása nagyon specifikus és érzékeny leletnek tűnik.[ 39 ]

• Pozitronemissziós tomográfia (PET)

A PET-vizsgálat FDG-felvételt mutat a vállban, az ülőgumókban, a nagy trochanterekben, a glenohumerális és a sternoclavicularis ízületekben polymyalgia rheumatica betegeknél.[ 40 ] A PET szerepét a nagyér vaszkulitisz diagnózisában az óriássejtes arteritisz tárgyalásánál ismertetjük alább.

Megkülönböztető diagnózis

A polymyalgia rheumatica nem specifikus tünetekkel rendelkezik, amelyek számos más betegséget utánozhatnak. A PMR diagnózisának felállítása előtt más entitásokat ki kell zárni a vizsgálatból, ha klinikai gyanú esetén szükséges. Néhány fontos különbségtételt az alábbiakban sorolunk fel: [ 41 ]

• Reumatoid artritisz.
• Óriássejtes arteritisz.
• Antineutrofil citoplazmatikus antitesttel (ANCA) összefüggő vaszkulitisz.
• Gyulladásos myositis és sztatin-indukált myopathia.
• Köszvény és kalcium-pirofoszfát-dihidrát kristálylerakódási betegség (CPPD).
• Fibromyalgia.
• Túlterheléses vagy degeneratív vállpatológia, például osteoarthritis, rotátorköpeny íngyulladás és ínszakadás, adhézív kapszulitisz.
• A nyaki gerinc betegségei, mint például az osteoarthritis, radiculopathia.
• Pajzsmirigy-alulműködés.
• Obstruktív alvási apnoe.
• Depresszió.
• Vírusfertőzések, mint például az EBV, a hepatitis, az emberi immunhiány vírusa, a parvovírus B19.
• Szisztémás bakteriális fertőzések, szeptikus ízületi gyulladás.
• Rák.
• Cukorbetegség.

Kezelés reumás polymyalgia

Az orális glükokortikoidok (GC-k) jól bevált kezelési lehetőségnek számítanak. A 2015-ös EULAR-ACR kezelési irányelvek főbb pontjait az alábbiakban foglaljuk össze: [ 42 ]

• Kezdő terápiaként 12,5-25 mg/nap prednizonnal egyenértékű adag.
• A glükokortikoidok szintjét fokozatosan kell csökkenteni.
• Csökkentse az adagot napi 10 mg prednizonnak megfelelő mennyiségre 4-8 hét alatt.
• A remisszió elérése után a napi orális prednizon adagját 4 hetente 1 mg-mal kell csökkenteni, amíg teljesen le nem állítják.
• Minimum 12 hónapos kezelés
• Relapszus esetén az orális prednizon adagját növelni kell a relapszus előtti szintre, majd fokozatosan csökkenteni (4-8 hét alatt) arra az adagra, amelynél a relapszus bekövetkezett.
• A dóziscsökkentési ütemtervet a beteg betegségének aktivitásának, a laboratóriumi markereknek és a mellékhatásoknak a rendszeres monitorozása alapján kell egyénre szabni.
• Fontolóra kell venni a metotrexát (MTX) korai bevezetését a glükokortikoidok mellett, különösen a magas relapszuskockázatú és/vagy hosszú távú terápián részt vevő betegeknél, valamint olyan esetekben, amikor kockázati tényezők, társbetegségek és/vagy egyidejűleg szedett gyógyszerek állnak fenn, ahol a GC-vel kapcsolatos mellékhatások előfordulása nagyobb valószínűséggel fordul elő.

Klinikai vizsgálatokban orális metotrexátot alkalmaztak heti 7,5-10 mg dózisban. A tanulmány kimutatta, hogy a leflunomid egy hatékony szteroidtakarékos szer, amely polymyalgia rheumatica esetén is alkalmazható.[ 43 ] Alternatív megoldás lehet, ha a beteg különféle okok miatt nem szedhet metotrexátot. Korlátozott adatok állnak rendelkezésre az azatioprin polymyalgia rheumatica kezelésében való alkalmazásáról, és alkalmazása lehetőség lehet a metotrexát ellenjavallatai esetén.[ 44 ] A 2015-ös EULAR-ACR irányelvek nem javasolják az anti-TNF szerek alkalmazását.

Megfigyeléses sorozatok és nyílt vizsgálatok kimutatták, hogy a tocilizumab (TCZ) hasznos a relapszusos vagy a GC-kre nem megfelelő válaszreakcióval járó polymyalgia rheumatica esetén.[ 45 ] Egy nyílt vizsgálat kimutatta, hogy újonnan diagnosztizált polymyalgia rheumatica betegeknél alkalmazva a GC-kezelés nélkül 6 hónap alatt relapszusmentes remisszió érhető el.[ 46 ] Randomizált, kontrollált vizsgálatokra van szükség annak felmérésére, hogy a TCZ rutinszerűen előnyös-e egyes, PMR-ben szenvedő betegek számára.

A hosszú távú szteroidkezelést kapó betegeknek általában D-vitamin- és kalcium-kiegészítőket ajánlanak. A biszfoszfonát-profilaxis ajánlott opció a közepes vagy magas törési kockázatú betegek számára, ide tartoznak a 40 év feletti, 1%-nál nagyobb FRAX-pontszámmal rendelkező, illetve 10%-os csípőtáji törés és súlyos osteoporotikus törés kockázattal rendelkező betegek.[ 47 ]

Szoros utánkövetés ajánlott. A BSR és a BHPR által közzétett irányelvek a 0,1–3. és 6. héten, majd az élet első évében a 3., 6., 9. és 12. hónapban történő utánkövetést javasolnak (további vizsgálatokkal relapszusok vagy mellékhatások esetén). [ 48 ] Ésszerűnek tűnik a betegek 3 havonta történő követése a remisszióig, majd ezt követően évente 6 havonta a relapszus monitorozása érdekében. A relapszusok gyakran magukban foglalják az ESR és a CRP emelkedését, valamint a tünetek visszatérését. A relapszus fokozott kockázata összefüggésben áll a használt szteroidok magasabb kezdeti dózisával, a gyors szteroidcsökkentéssel, a HLA-DRB1*0401 szinttel és a tartósan magas gyulladásos markerekkel. [ 49 ], [ 50 ]

Előrejelzés

Korai diagnózis és megfelelő kezelés esetén a polymyalgia rheumatica prognózisa kedvező. A polymyalgia rheumaticában szenvedők halálozási aránya nem emelkedik jelentősen az átlagnépességhez képest.