Eozinofil tüdőbetegségek: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A pulmonális eozinofília olyan állapotok csoportja, amelyekben az eozinofilek felhalmozódnak a tüdő parenchymában és a bronchoalveoláris folyadékban, gyakran a perifériás vér eozinofíliájával együtt, ami gyulladáshoz, beszűrődésekhez és légzőszervi tünetekhez vezet. Ez a csoport magában foglalja az akut és krónikus eozinofil tüdőgyulladásokat, az allergiás bronchopulmonális gombás fertőzéseket, a gyógyszer okozta és parazita variánsokat, valamint a hipereozinofíliás szindróma pulmonális manifesztációit. [1]

A klinikai tünetek akut eozinofil tüdőgyulladás esetén a fulmináns, légzési elégtelenséggel járó kezdettől a krónikus eozinofil tüdőgyulladás relapszusokkal járó szubakut lefolyásáig terjednek. Fontos az ok pontos megállapítása, mivel a terápiás megközelítések változatosak, a gyógyszerelvonástól és a féreghajtó terápiától a szisztémás glükokortikoszteroidokig és a célzott biológiai készítményekig. [2]

Az eozinofilek megnövekedett aránya a bronchoalveoláris mosófolyadékban kulcsfontosságú diagnosztikai jellemzőnek tekinthető. A 20-25 százalékos küszöbérték határozottan alátámasztja az eozinofil alveolitis diagnózisát, és segít elkülöníteni más intersticiális és fertőző folyamatoktól. Az értelmezésnek azonban figyelembe kell vennie a kontextust, beleértve a betegség időzítését, a gyógyszerszedést és az egyidejű fertőzéseket. [3]

Az etiológia és fenotípus szerinti osztályozás javítja a prognózist és a kezelés kiválasztását. A legújabb áttekintések hangsúlyozzák a pulmonológus, radiológus, patológus és fertőző betegségek specialistájának bevonásával végzett multidiszciplináris megközelítés szerepét a relapszus vagy a fibrózis pontos osztályozásában és kockázatértékelésében. [4]

Járványtan

A pulmonális eozinofília viszonylag ritka, és az összes intersticiális tüdőbetegség kis részét teszi ki, de előfordulása régiónként változik a populáció expozíciójának, parazitaterhelésének és gyógyszerprofiljának különbségei miatt. Az allergiás bronchopulmonális mycosis az asztmás betegek eseteinek jelentős részét teszi ki. [5]

Az akut eozinofil tüdőgyulladás gyakoribb a fiatal felnőtteknél, és intenzív környezeti expozíció válthatja ki, beleértve a belégzési szokások változásait, például a gyorsan növekvő dohányzást vagy az aeroszoloknak való kitettséget. A betegség napokon belül kialakulhat, és sürgősségi ellátást igényelhet. [6]

A krónikus eozinofil tüdőgyulladás gyakoribb a középkorú nőknél, gyakran társul asztmához, és jellemző rá a kiújulás hajlama, ha a glükokortikoszteroidokat abbahagyják vagy gyorsan csökkentik. Ez megterheli az egészségügyi ellátórendszert a hosszú távú monitorozás és az ismételt terápiás kúrák miatt. [7]

A célzott terápiák, köztük az anti-interleukin-5 és anti-interleukin-5 receptor gyógyszerek megjelenése kibővítette a kezelésre nem reagáló esetek lehetőségeit, de az ilyen kezelések továbbra is korlátozott alcsoportokra összpontosítanak, és a fenotípuson és a gyógyszerek elérhetőségén alapuló szelekciót igényelnek. [8]

Okok

Az etiológiai spektrum magában foglalja a nem fertőző immunfolyamatokat, fertőzéseket, gyógyszereket és szisztémás betegségeket. A nem fertőző okok közé tartoznak az idiopátiás akut és krónikus formák, az allergiás bronchopulmonális mycosis, az eozinofil granulomatózis poliangiitisszel és az eozinofil asztma fenotípusok. A fertőző okok túlnyomórészt paraziták, ritkábban bakteriálisak vagy gombák. [9]

Gyógyszer okozta eozinofil tüdőgyulladást számos gyógyszerrel kapcsolatban írtak le, az antibiotikumoktól a nem szteroid gyulladáscsökkentőkön át a daganatellenes szerekig. Gyanú esetén a gyógyszer szedését azonnal abba kell hagyni, és a kezelés után értékelni kell a terápiás hatást. [10]

Az allergiás bronchopulmonális mycosis, amelyet leggyakrabban aszpergillus okoz, asztmás vagy cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél alakul ki. Jellemzője a gomba antigénekkel szembeni immunhiperaktivitás, ami nyákdugó és hörgőtágulat kialakulásához vezet, ami eozinofil gyulladáshoz, exacerbációkhoz és progresszív hörgőátépüléshez vezet. [11]

A tüdőn keresztül vándorló parazitafertőzések jelentős véreozinofíliát és tüdőtüneteket okozhatnak. Endémiás régiókban és jelentős utazási előzmények esetén az immunszuppresszió megkezdése előtt ki kell zárni a parazitafertőzés lehetőségét. [12]

Kockázati tényezők

Az akut eozinofil tüdőgyulladást intenzív inhalációs expozícióval hozták összefüggésbe – például a dohányzás hirtelen megkezdésével vagy fokozásával, füstnek vagy aeroszoloknak való kitettséggel. Bizonyos esetekben a belégzési minták rövid időn belüli változása volt a kiváltó ok. [13]

Krónikus eozinofil tüdőgyulladás esetén az egyidejű asztma és atópia kockázati tényezők. A relapszusok valószínűsége nagyobb a glükokortikoszteroidok gyors dóziscsökkentése vagy idő előtti elhagyása, valamint az otthoni allergéneknek való folyamatos kitettség esetén. [14]

Allergiás bronchopulmonális gombás fertőzés esetén a légutak gombás kolonizációja és a gombákkal szembeni szenzitizáció kulcsszerepet játszik. A bronchiektázia jelenléte, a magas immunglobulin E-koncentráció és a vér eozinofíliája növeli a diagnózis valószínűségét és a kedvezőtlen lefolyást, gyakori exacerbációkkal. [15]

A parazitafertőzések gyakoribbak endémiás területekre utazás, állatokkal való munka és nem kellően átsütött ételek fogyasztása esetén. Az epidemiológiai kórelőzmény időben történő összegyűjtése segít elkerülni a téves immunszuppressziót. [16]

Patogenezis

A citokin-kaszkádok, elsősorban az interleukin-5 által aktivált eozinofilek a tüdőszövetbe vándorolnak, ahol gyulladásos mediátorokat szabadítanak fel, növelik az érpermeabilitást és támogatják az alveoláris infiltrátumok kialakulását. Ha a kiváltó ok továbbra is fennáll, krónikus gyulladás alakul ki, ami az átrendeződés és a diffúziós kapacitás csökkenésének kockázatával jár. [17]

Allergiás bronchopulmonális gombás fertőzés esetén az immunglobulin E által közvetített és nem immunglobulin E-függő mechanizmusok vesznek részt a nyákdugók kialakulásában, a hörgőtágulatban és a gombás elemek lerakódásában, amelyek fenntartják az eozinofil gyulladást és a hörgőelzáródást. [18]

A gyógyszer által kiváltott és a parazita variánsok hasonló terminális eozinofil aktivációs hurkot indítanak el, de a kiváltó faktor megszüntetése gyorsan megszakíthatja a kaszkádot. Ez magyarázza számos forma kifejezett szteroidérzékenységét, miután a kiváltó okot megszüntették. [19]

Számos súlyos asztmában és krónikus eozinofil tüdőgyulladásban szenvedő esetben az interleukin-5 vagy receptorának célzott elnyomása az eozinofil gyulladás csökkenéséhez és szteroidtakarékos hatáshoz vezet, ami megerősíti e tengely kulcsszerepét. [20]

Tünetek

Az akut eozinofil tüdőgyulladás lázzal, fokozódó légszomjjal, száraz köhögéssel, izomfájdalommal és néha gyorsan kialakuló légzési elégtelenséggel jár. Gyakran kórházi kezelésre és oxigénellátásra van szükség. A tünetek több nap alatt súlyosbodnak. [21]

A krónikus eozinofil tüdőgyulladás szubakut módon, heti vagy havi lefolyással alakul ki, jellemzői a száraz köhögés, a terhelés alatti légszomj, az éjszakai izzadás és a fogyás. A tünetek glükokortikoszteroidokkal gyorsan javulnak, de az adag csökkentésekor hajlamosak kiújulni. [22]

Az allergiás bronchopulmonális gombás fertőzést asztma exacerbációk, nyákdugós produktív köhögés, zihálás és néha vérköpés kíséri. A hosszú távú progresszió hörgőtágulathoz és az életminőség romlásához vezet. [23]

A gyógyszer okozta és parazita eredetű variánsok fertőző tüdőgyulladást utánozhatnak. A vérben található eozinofília jelenléte, az ezzel járó kórtörténet és a jellegzetes tomográfiai tünetek a folyamat eozinofil jellegére utalhatnak. [24]

Formák és szakaszok

Idiopátiás formákat különböztetünk meg: akut és krónikus eozinofil tüdőgyulladást, valamint másodlagos formákat: allergiás bronchopulmonális mycosis, gyógyszer okozta és parazita variánsok, eozinofil granulomatózis poliangiitisszel, valamint a hipereozinofil szindróma pulmonális manifesztációi. Az etiológia szerinti osztályozás a diagnózist és a terápiát irányítja. [25]

Az akut forma gyorsan progrediáló lézióként jelentkezik, kifejezett alveoláris gyulladásos aktivitással, gyakran normális vagy mérsékelt véreozinofíliával a kezdetben, de a bronchoalveoláris lavage-ban magas az eozinofilek aránya. A krónikus forma lassabb lefolyású és kifejezett véreozinofíliával jár. [26]

Az allergiás bronchopulmonális gombás fertőzést az alapbetegség, az asztma hátterében fellépő súlyosbodási és remissziós fázisok jellemzik, amelyek esetleg bronchiektáziához és fixált elzáródáshoz vezethetnek. A korai diagnózis és a gombaellenes terápia gyulladáscsökkentő stratégiával kombinálva csökkenti a strukturális változások kockázatát. [27]

A súlyosságot a légzési elégtelenség súlyossága, az infiltrátumok térfogata, a tüdőfunkció és az eozinofília szintje határozza meg, amely alapján kiválasztják a terápia intenzitását és a monitorozás gyakoriságát. [28]

Komplikációk és következmények

Időbeni diagnózis és kezelés nélkül a légzési elégtelenség súlyosbodhat, másodlagos fertőzés alakulhat ki, és pulmonális hipertónia alakulhat ki. Akut formában ezek az események gyorsan kialakulhatnak, és intenzív ellátást igényelhetnek. [29]

A krónikus forma hajlamos a kiújulásra, ami szteroid túlterheléssel és a kapcsolódó mellékhatásokkal jár, beleértve az anyagcserezavarokat, a csontritkulást és a fertőzések kockázatát. Ez ösztönzi a szteroidtakarékos stratégiák keresését, beleértve az inhalációs szereket és a biológiai terápiát. [30]

Az allergiás bronchopulmonális gombás fertőzés hörgőtágulatot, nyákdugót és fix elzáródást okoz, ami rontja a prognózist és növeli a kórházi kezelés kockázatát. Az ismétlődő fertőzések hosszú távú megfigyelést és komplex terápiát igényelnek. [31]

A parazita okozta ok kizárásának késlekedése nem megfelelő immunszuppresszióhoz és súlyos szövődményekhez vezethet. Ezért a veszélyeztetett betegeknél a szisztémás szteroidok megkezdése előtt megfelelő vizsgálatokat kell végezni. [32]

Diagnosztika

A diagnózis a klinikai tünetek, a laboratóriumi adatok, a képalkotó vizsgálatok és a bronchoalveoláris lavage-dzsel végzett bronchoszkópia kombinációján alapul. A bronchoalveoláris folyadékban emelkedett eozinofilszám erősen alátámasztja a pulmonális eozinofília diagnózisát. Az akut forma esetében a legalább 25%-os értékek jellemzőek, bár a küszöbértékek stádiumonként változnak. [33]

Az akut eozinofil tüdőgyulladás kritériumai közé tartozik az 1 hónapon belül kialakuló akut légúti betegség, a képalkotó vizsgálatokon látható kétoldali infiltrátumok, a hipoxémia, az eozinofil jelenléte a bronchoalveoláris mosófolyadékban, valamint az alternatív betegségek, köztük a fertőzések kizárása. Ezek a jellemzők segítenek megkülönböztetni a tüdőgyulladást más akut intersticiális folyamatoktól.[34]

A krónikus eozinofil tüdőgyulladást perifériás szubpleurális infiltrátumok jellemzik a nagyfelbontású komputertomográfián (HDCT), jelentős eozinofília a vérben, valamint gyors válasz a glükokortikoszteroidokra, és a dózis csökkentése esetén fennáll a kiújulás kockázata. A kóroki tényező ellenőrzése továbbra is kulcsfontosságú. [35]

Allergiás bronchopulmonális mycosis gyanúja esetén olyan kritériumokat alkalmaznak, amelyek figyelembe veszik a gomba antigénekkel szembeni szenzitizációt, az emelkedett immunglobulin E szintet, a vér eozinofíliáját és a komputertomográfián látható jellegzetes változásokat - központi bronchiektáziát és nyákdugót. [36]

Vizsgálatok és műszeres diagnosztika

Allergiás bronchopulmonális mycosis gyanúja esetén kötelező a teljes vérkép leukocitaszámmal, biokémiai és gyulladásos markerekkel, köpetvizsgálat, valamint a gomba antigénekkel szembeni szenzibilizáció immunológiai vizsgálata. Parazitózis kockázata esetén szerológiai és egyéb specifikus vizsgálatokat végeznek. [37]

Az akut formában végzett nagyfelbontású komputertomográfiai (HDCT) vizsgálatok diffúz tejüveghomályokat és konszolidációs területeket mutatnak, míg krónikus formában perifériás szubpleurális infiltrátumok vannak jelen, amelyeket perifériás eloszlásuk miatt néha „fordított jelnek” is neveznek. A hörgőtágulat és a nyákdugók az allergiás bronchopulmonális gombás fertőzésre jellemzőek. [38]

A bronchoalveoláris lavage-dzsel végzett bronchoszkópia kulcsfontosságú lépés az eozinofil alveolitis megerősítésében, a fertőzés kizárásában és a további kezelés irányításában. Elhúzódó vagy kiújuló betegség esetén kontrollvizsgálatokat alkalmaznak. [39]

A funkcionális légzési tesztek gyakran mutatnak ki restriktív változásokat tüdőgyulladásban, valamint obstruktív komponenst allergiás bronchopulmonális gombás fertőzésekben és asztmában. Az erőltetett vitálkapacitás és a diffúziós kapacitás változásai tükrözik a terápia hatékonyságát és a kiújulás kockázatát. [40]

Differenciáldiagnózis

A fő alternatívák közé tartoznak a fertőző tüdőgyulladások, egyéb intersticiális tüdőbetegségek, pulmonális vérzés szindróma, vaszkulitisz, túlérzékenységi tüdőgyulladás és gyógyszer okozta sérülések. A klinikai kép, a bronchoalveoláris lavage adatok, a szerológia és a képalkotás összehasonlítása segíthet leszűkíteni a kört. [41]

Akut hipoxémia esetén elkülöníthető akut légzési distressz szindróma, vírusos és atípusos fertőzések. Az eozinofilek magas aránya a bronchoalveoláris folyadékban és a szteroidokra adott gyors válasz alátámasztja az eozinofil jelleget. [42]

A krónikus változatot meg kell különböztetni a szarkoidózistól, a túlérzékenységi tüdőgyulladástól és az organizálódó tüdőgyulladástól. A krónikus eozinofil tüdőgyulladásra jellemző az infiltrátumok perifériás eloszlása és a kifejezett vér eozinofília, gyors szteroid válasszal. [43]

Allergiás bronchopulmonális mycosis esetén ki kell zárni az izolált asztmát és a bronchiektázia egyéb okait. A gomba antigénekkel szembeni szenzitizáció és a radiológiai triász jelenléte valószínűbbé teszi a diagnózist, és iránymutatást ad a terápiához. [44]

Kezelés

Az alapelv a kórokozó megszüntetése. Gyógyszeres változat esetén a gyógyszer azonnali leállítása szükséges; parazita eredetű eredetű megbetegedés esetén specifikus féreghajtó terápia ajánlott. Minden esetben mérlegelni kell a gyulladáscsökkentő terápia szükségességét és időtartamát. [45]

Akut eozinofil tüdőgyulladás esetén a szisztémás glükokortikoszteroidok a legtöbb betegnél gyors klinikai és radiológiai javulást eredményeznek. Az oxigénellátás és a dózis mielőbbi növelése állapotromlás esetén létfontosságú. A kezelés időtartama a tünetek regressziója alapján egyénre szabott. [46]

A krónikus eozinofil tüdőgyulladás jól reagál a glükokortikoszteroidokra, de a gyors leállítás esetén gyakoriak a relapszusok. Ezért a lassú dóziscsökkentést, a nagy dózisú inhalációs szteroidok szteroidtakarékossági lehetőségként történő alkalmazását, valamint a rendszeres monitorozást tárgyalják. A biológiai szereket, különösen az anti-interleukin-5 és az anti-interleukin-5 receptor szereket, a kezelésre nem reagáló esetekben vizsgálják. [47]

Az allergiás bronchopulmonális mycosis kezelését szisztémás glükokortikoszteroidokkal és gombaellenes szerekkel végzik, a jelenlegi irányelvek lehetővé teszik mind az egyes osztályok monoterápiáját bizonyos klinikai helyzetekben, mind azok kombinációját. Refrakter esetekben az anti-immunoglobulin-E és anti-interleukin-5 stratégiákat a javallatok szerint tárgyaljuk. [48]

Megelőzés

A megelőzés magában foglalja a biztonságossági profilon alapuló racionális gyógyszeradagolást, a mellékhatások korai felismerését, valamint a betegek felvilágosítását, hogy a terápia megkezdése után jelentsék az új tüneteket. Endémiás területeken fontosak a higiéniai intézkedések és az étrendi ajánlások. [49]

Allergiás bronchopulmonális gombás fertőzésben szenvedő betegek esetében a kiújulás megelőzése az asztma kontrollján, a környezeti tényezők gondozásán, a rendszeres ellenőrzésen és a terápia időben történő fokozásán alapul, amint az exacerbáció jelei mutatkoznak. Az egyénre szabott szteroidcsökkentési tervek segítenek csökkenteni a kiújulás kockázatát. [50]

Előrejelzés

Akut eozinofil tüdőgyulladás esetén a prognózis kedvező a szteroidkezelés korai megkezdése és súlyos szövődmények hiánya esetén. A legtöbb beteg teljes remissziót ér el, bár a kiújulás monitorozása és a kórokozó kizárása szükséges. [51]

A krónikus forma hajlamos a kiújulásra, de kontrollált dóziscsökkentéssel, szteroidtakarékos stratégiákkal és célzott terápiával a refrakter betegeknél lehetséges a remisszió fenntartása és a kumulatív szteroidterhelés csökkentése. Allergiás bronchopulmonális mycosis esetén a prognózis a gyulladás kontrollálásától és a hörgők szerkezeti változásainak megelőzésétől függ. [52]

Táblázatok

1. táblázat. A pulmonális eozinofília osztályozása

Kategória	Példák	Főbb jellemzők
Idiopátiás	Akut és krónikus eozinofil tüdőgyulladás	Akut - gyors kezdetű, krónikus - szubakut lefolyású és relapszusok
Fertőző	Parazitafertőzések tüdőfázissal	Gyakran kifejezett vér eozinofília, epidemiológiai kórtörténet
Gyógyászati	Antibiotikumok, daganatellenesek, egyéb osztályok	Javulás a feltételezett gyógyszer elhagyása után
Immunrendszer	Allergiás bronchopulmonális mycosis, eozinofil granulomatózis poliangiitisszel	Szenzibilizáció gomba antigénekkel szemben, bronchiektázia, szisztémás manifesztációk vaszkulitiszben

2. táblázat. A bronchoalveoláris lavage diagnosztikai jellemzői

Indikátor	Hozzávetőleges küszöbértékek	Megjegyzés
Eozinofilszám	≥ 20-25 százalék alátámasztja a diagnózist	Különösen informatív akut formában
Mikrobiológia	Fertőzések kizárása	Fontos az immunszuppresszió megkezdése előtt
Dinamika	Csökkenés a terápia során	A válasz monitorozására szolgál

3. táblázat. Komputertomográfiai mintázatok

Nozológia	Gyakori jelek	Gyakorlati tipp
Akut eozinofil tüdőgyulladás	Kétoldalas matt üveg, tömítések	Összefüggésben áll az akut alveoláris gyulladással
Krónikus eozinofil tüdőgyulladás	Perifériás szubpleurális infiltrátumok	Gyors válasz a szteroidokra, kiújulás kockázata
Allergiás bronchopulmonális mycosis	Központi hörgőtágulat, nyákdugó	Összefüggésben áll az asztmával és a gombaszenzibilizációval

4. táblázat. Kezelés etiológia szerint

Helyzet	Első sor	Továbbá	Megjegyzések
Akut eozinofil tüdőgyulladás	Szisztémás glükokortikoszteroidok	Oxigéntámogató terápia	Gyors klinikai válasz
Krónikus eozinofil tüdőgyulladás	Lassan csökkenő glükokortikoszteroidok	Nagy dózisú inhalációs szteroidok, biológiai készítmények relapszusok kezelésére	Relapszus-kontroll és szteroidtakarékosság
Allergiás bronchopulmonális mycosis	Glükokortikoszteroidok vagy gombaellenes szerek	Osztályok kombinációja, biopreparátumok az indikációk szerint	Kövesse az aktuális ajánlásokat

5. táblázat. Alternatív diagnózis mellett szóló vészjelzések

Jel	Lehetséges alternatíva	Akció
Eozinofília hiánya a bronchoalveoláris folyadékban	Egyéb intersticiális betegségek, fertőzések	Bővítsd a keresést, halaszd el az immunszuppressziót
Lokális üregképződés, kifejezett neutrophilia	Bakteriális vagy gombás fertőzés	Célzott mikrobiológia, fertőzésellenes terápia
Vérköpés vérszegénységgel	Tüdővérzés, vaszkulitisz	Immunológiai profil, reumatológus konzultáció

6. táblázat. Relapszusok és szteroidtakarékos megközelítések krónikus eozinofil tüdőgyulladásban

Stratégia	Bizonyítéki alap	Várható hatás
A glükokortikoszteroidok lassú leépítése	Történelmi kohortmegfigyelések	A relapszusok gyakoriságának csökkentése
Nagy dózisú inhalációs szteroidok	Megfigyelési adatok és korai tanulmányok	A rendszer terhelésének csökkentése
Anti-interleukin-5 és anti-interleukin-5 receptor	Esettanulmány-sorozatok és áttekintések	Csökkent kiújulás és szteroidigény

GYIK

• Mennyire megbízható a bronchoalveoláris folyadék elemzése?

A bronchoalveoláris folyadékban található eozinofilek magas aránya erős támogató jel, különösen akut kezdet esetén. Az eredményt azonban a klinikai kép figyelembevételével és a fertőzések kizárásával kell értelmezni. [53]

• Mindig szükségesek a szisztémás szteroidok?

Akut esetekben szinte mindig így van, mivel gyorsan javítják az állapotot. Krónikus esetekben igen, de a dóziscsökkentési stratégiát egyénileg választják ki, inhalációs szteroidokat adnak hozzá, és a refrakter betegeknél biológiai szereket is fontolóra vesznek. [54]

• Mikor kell allergiás bronchopulmonális mycosisra gondolni?

Asztma esetén emelkedett immunglobulin E szint, vér eozinofília, nyákdugó és CT-vizsgálaton látható központi hörgőtágulat esetén a jelenlegi irányelvek részletesen ismertetik a diagnosztikai és kezelési algoritmusokat. [55]

• Van-e szerepe a biológiai terápiának?

Igen, visszatérő krónikus eozinofil tüdőgyulladás és súlyos eozinofil asztma fenotípusok esetén lehetséges az anti-interleukin-5 és anti-interleukin-5 receptor gyógyszerek adása, amelyek csökkenthetik a szisztémás szteroidterhelést. A döntést a másodlagos okok kizárása után hozzák meg. [56]