Polymyalgia rheumatica

A Polymyalgia rheumatica (PMR) reumatikus betegség, amelyet a nyak, a váll és a csípő fájdalma és merevsége jellemez. Ez a betegség gyakoribb az 50 év feletti felnőtteknél. Ez egy gyulladásos állapot, amely fokozott eritrocita ülepedési sebességhez (ESR) és C-reaktív fehérjéhez (CRP) kapcsolódik. A polymyalgia rheumatica -ban szenvedő betegek együtt élhetnek és / vagy óriássejtes arteritis (GCA) alakulhatnak ki. Egyes szerzők úgy vélik, hogy az óriássejtes arteritis ugyanazon betegségek spektrumának extrém megnyilvánulása, mint a polymyalgia rheumatica. A PMR kezelésének kihívásai az állapot helyes diagnosztizálása és a megfelelő kezelés, amely hosszú követési időszakot igényel. Ez a cikk a polymyalgia rheumatica okait, patofiziológiáját és megnyilvánulásait vizsgálja. [1]

Járványtan

Megállapították, hogy a polymyalgia rheumatica éves előfordulása 100 000, 50 év feletti vagy annál idősebb lakosságra számítva 58 és 96 között mozog egy túlnyomórészt fehér populációban. A megbetegedések aránya nő az életkorral, akár 80 éves korig. [2], A  [3]  PMR -t a második leggyakoribb autoimmun gyulladásos reumás betegségnek tekintik a reumatoid arthritis után néhány túlnyomórészt fehér populációban. A polymyalgia rheumatica sokkal ritkábban fordul elő feketéknél, ázsiaiaknál és spanyoloknál.

Okoz polymyalgia rheumatica

A polymyalgia rheumatica etiológiája nem jól ismert.

A családi PMR aggregáció genetikai hajlamra utal. [4]A HLA II. [5]Úgy tűnik, hogy az ICAM-1, a RANTES és az IL-1 receptorok genetikai polimorfizmusa is szerepet játszik a PMR patogenezisében egyes populációkban. [6]

Számos jelentést tettek a PMR és a GCA együttes előfordulásáról Dániában a mycoplasma pneumonia és a parvovírus B19 járványok idején , jelezve a fertőzés lehetséges szerepét az etiopatogenezisben. [7] Az Epstein-Barr vírust (EBV) is javasolták a polymyalgia rheumatica lehetséges kiváltó okaként. [8]Számos más tanulmány azonban nem támasztotta alá a fertőző etiológia hipotézisét.[9], [10]

Vannak jelentések a PMR és a divertikulitisz közötti összefüggésről is , amely jelezheti a megváltozott mikrobiota és a krónikus bélgyulladás szerepét a betegség immunpatogenezisében. [11]

Van esettanulmány korábban egészséges betegeknél is, akiknél az influenza elleni oltás után GCA / PMR alakult ki . [12]A vakcina-adjuvánsok autoimmun reakciókat válthatnak ki, amelyek autoimmun / gyulladásos adjuváns-indukált szindrómát (ASIA) eredményezhetnek, amelyek klinikai jellemzői a polymyalgia rheumatica-hoz hasonlóak lehetnek.

Pathogenezis

A polymyalgia rheumatica egy immunrendszer által közvetített betegség, és a gyulladás markereinek emelkedése az egyik leggyakoribb jellemző. Úgy tűnik, hogy az IL-6 központi szerepet játszik a gyulladás közvetítésében. [13]Interferon (IFN) jelen lehet a temporális artériás biopsziákon GCA betegeknél, de nem PMR betegeknél, ami arra utal, hogy szerepet játszik az arteritis kialakulásában. [14]Megnövekedett IgG4 szintet találtak PMR betegeknél, de ritkábban GCA betegeknél. [15]Ugyanez a tanulmány megállapította, hogy növekedett azoknak a betegeknek a száma, akiknél a polymyalgia rheumatica jellegzetességei voltak, és nem emelkedett az IgG4 szint, akiket egyidejűleg figyeltek meg a GCA -val. 

A polymyalgia rheumatica -ban szenvedő betegek kevesebb keringő B -sejtet tartalmaznak, mint az egészséges felnőttek. A keringő B -sejtek száma fordítottan korrelál az ESR -rel és a CRP -vel. Ez a megváltozott B-sejt-eloszlás hozzájárulhat az IL-6 válaszhoz a PMR-ben. [16]  Az autoantitestek, amelyek fontos szerepet játszanak a patogenezisben, nem a polymyalgia rheumatica jelei. A PMR-betegekben a Treg- és Th1-sejtek száma csökkent, a TH 17-sejtek száma pedig megnőtt  [17]. [18]

Tünetek polymyalgia rheumatica

A Polymyalgia rheumatica -t szimmetrikus fájdalom és merevség jellemzi a vállon, a nyakon és a csípőövön és azok környékén. A fájdalom és a merevség reggel rosszabb, és pihenés vagy hosszabb tétlenség után is rosszabb. Gyakori a váll korlátozott mozgási tartománya. A betegek gyakran panaszkodnak az alkar, a csípő, a comb, a felső és alsó hátfájás és merevség miatt. A tünetek gyorsan jelentkeznek, általában egy naptól 2 hétig. Ez befolyásolja az életminőséget, mivel a fájdalom ronthatja az éjszakai alvást és a napi rutinokat, például az ágyból vagy a székletből való kilépést, a zuhanyzást, a hajmosást, az autóvezetést stb.

A polymyalgia rheumatica -val járó fájdalom és merevség nagy valószínűséggel a váll- és csípőízületek, valamint a felső végtag, a subacromialis, subdeltoid és trochanter bursa gyulladásával jár. [19]  A betegek közel fele olyan szisztémás tüneteket tapasztal, mint a fáradtság, rossz közérzet, étvágytalanság, fogyás vagy alacsony fokú láz. [20]A tartós láz ritka a polymyalgia rheumatica -ban, és óriássejtes arteritis gyanúját kell jeleznie.[21]

A perifériás érintettség az ízületi gyulladásban is gyakori a betegek negyedében. Más perifériás jellemzők is előfordulhatnak, mint például a carpalis alagút szindróma, a distalis végtag ödéma és a pontos ödéma, valamint a distalis tenosynovitis. Az ízületi gyulladás nem erodálja, nem deformálja és nem fejleszti ki a reumás ízületi gyulladást. [22]A disztális végtag duzzanata pontszerű ödémával gyorsan reagál a glükokortikoidokra.[23]

A fizikális vizsgálat során a diffúz érzékenység általában a váll fölött jelenik meg anélkül, hogy meghatározott struktúrákhoz lokalizálódna. A fájdalom általában korlátozza a váll aktív mozgásának tartományát, és a passzív mozgás tartománya normális lehet a közeli vizsgálat során. Gyakori a fájdalom okozta nyak- és csípőmozgások korlátozása is. Izomfájdalom lehet a nyakban, a karokban és a combokban. Annak ellenére, hogy a beteg nem specifikus gyengeségre panaszkodhat, az izomerő alapos vizsgálat során általában változatlan marad.

Óriássejtes arteritis és polymyalgia rheumatica

A PMR és a GCA gyakori társbetegségek, és a GCA -t később diagnosztizálják a PMR -betegek 20% -ánál. A biopsziával megerősített óriássejtes arteritisben a polymyalgia rheumatica jelei az esetek akár 50% -ában is jelen vannak.

A polymyalgia rheumatica-ban szenvedő betegeknél, akiknél a klasszikus tünetek továbbra is fennálltak, de koponya-GCA-szerű tüneteket nem mutattak ki, a PET / CT-vizsgálatok 60,7%-ban pozitívak voltak a nagy ér vasculitis esetében. A gyulladásos fájdalom a hát alsó részén, a kismedencei öv és az alsó végtagok diffúz fájdalma is előre jelezte a pozitív PET / CT vizsgálatot ezeknél a betegeknél. [24]Egy másik vizsgálatban a magasabb szteroidadagot igénylő betegek vagy atipikus jellemzőkkel, például alacsony fokú láz és súlycsökkenés között szenvedő betegek körében többek között 48% -uknál volt nagy ér vaszkulitisz PET / CT-n. Az emelkedett CRP értékek összefüggést mutattak a nagy ér vaszkulitissel. [25]

Egy vizsgálatban, amely véletlenszerű mintát választott ki 68 „tiszta” polymyalgia rheumatica betegből, az időbeli artéria biopsziák szövettani vizsgálata csak három betegnél (4,4%) mutatott gyulladásos elváltozásokat. [26]

A polymyalgia rheumatica -ban szenvedő betegeket minden látogatáskor szűrni kell az óriássejtes arteritisre utaló jelek tekintetében. A rutin temporális artéria biopszia nem ajánlott. Az olyan jelek, mint az új fejfájás megjelenése, a látás és az állkapocs tünetei, a temporális artériában jelentkező fájdalom és pulzus hiánya, a pulzus hiánya a periférián, a gyulladásos markerek fennmaradása, a magas láz és a klasszikus tünetek refrakterisége riasztó tünetek, amelyekre szükség van az óriássejtes arteritis sürgős diagnózisa.

Forms

2012 A polymyalgia rheumatica besorolásának előzetes kritériumai: az Európai Liga a Reuma Ellen / American College of Rheumatology [30] közös kezdeményezése

50 éves és idősebb betegek, akik kétoldali vállfájdalommal és kóros C-reaktív fehérje- vagy ESR-koncentrációval rendelkeznek, plusz legalább négy pont (ultrahang nélkül) vagy öt vagy több pont (ultrahanggal):

• Reggeli merevség, amely több mint 45 percig tart (két pont).
• Csípőfájdalom vagy korlátozott mozgási tartomány (egy pont).
• Reumatoid faktor vagy citrullinált fehérje elleni antitestek hiánya (két pont).
• Nincs más kísérő betegség (egy pont).
• Ha rendelkezésre áll ultrahang, legalább egy váll subdeltoid bursitis, bicepsz tenosynovitis vagy brachialis synovitis (hátsó vagy hónalj); és legalább egy combcsont ízületi gyulladással vagy trochanter bursitisszel (egy pont).
• Ha rendelkezésre áll ultrahang, mindkét váll subdeltoid bursitis, bicepsz tendosynovitis vagy brachialis synovitis (egy pont).

„A pontszám = 4 68% -os érzékenységgel és 78% -os specificitással rendelkezett az összes összehasonlított alany megkülönböztetésére a polymyalgia rheumatica -tól. A specificitás magasabb volt (88%) a vállbetegségek PMR -től való megkülönböztetésében, és alacsonyabb (65%) a reumatoid artritisz és a polymyalgia rheumatica megkülönböztetésében. Az ultrahang, a pontszám = 5 hozzáadásával az érzékenység 66% -ra, a specificitás pedig 81% -ra nőtt. Ezek a kritériumok nem diagnosztikai célokat szolgálnak. "[27]

Komplikációk és következmények

A polymyalgia rheumatica betegek különböző vizsgálatok szerint 1,15 -ről 2,70 -re növelik a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát. A krónikus gyulladásból eredő korai érelmeszesedés a korai koszorúér -betegség leggyakoribb oka.[28]

A rák és a polymyalgia rheumatica közötti kapcsolat nem teljesen világos. [29]A limfoplazmatikus limfóma fokozott kockázatával foglalkozó tanulmányban Waldenstrom makroglobulinémiáját korrelált a polymyalgia rheumatica -val, amelynek OR értéke 2,9 volt.[30]

A polymyalgia rheumatica -ban szenvedő betegeknél nagyobb az esély a gyulladásos ízületi gyulladás kialakulására . A kis ízületi ízületi gyulladás, a fiatalabb életkor és a pozitív anti-CCP pozitív tulajdonságok a PMR-betegeknél megállapították, hogy összefüggésben állnak a gyulladásos ízületi gyulladás kialakulásának kockázatával. [31]

Diagnostics polymyalgia rheumatica

A polymyalgia rheumatica diagnózisa csak akkor lehetséges, ha kizárjuk a hasonló klinikai és laboratóriumi tünetekkel járó egyéb betegségeket (oncopathology, rheumatoid arthritis, stb.).

Laboratóriumi kutatás

Az emelkedett ESR a polymyalgia rheumatica gyakori tünete. A 40 mm feletti ESR -t a szerzők jelentős többsége figyelembe veszi. [32],  [33]  40 mm / h alatti ESR a betegek 7-20% -ában van jelen. Az alacsony ESR -értékkel rendelkező betegek általában kevésbé rendelkeznek szisztémás tünetekkel, mint például láz, fogyás és vérszegénység. A terápiára adott válasz, a kiújulási arány és az óriássejtes arteritis kialakulásának kockázata ezeknél a betegeknél összehasonlítható a magas ESR -értékkel rendelkezőkkel. [34], [35]A C-reaktív fehérje is általában emelkedett. Egy tanulmány megállapította, hogy a CRP érzékenyebb mutatója a betegség aktivitásának, és az ESR jobban előrejelzi a visszaesést.[36]

Lehetséges normocitás anaemia és thrombocytosis. Néha megemelkedik a májenzimek és különösen az alkalikus foszfatáz szintje. A szerológiai tesztek, például az antinukleáris antitestek (ANA), a reumatoid faktor (RF) és a citrullin-ellenes fehérje elleni antitestek (Anti-CCP AB) negatívak. A kreatin -foszfokináz (CPK) értéke a normál tartományon belül van. 

Vizuális kutatás

• Ultrahang

Az ultrahang hasznos a kezelés diagnosztizálásában és felügyeletében a szubakromiális / subdeltoid bursitis, a bicepsz hosszú fej tendosynovitis és a brachialis synovitis mértékének felmérésével. Egy vizsgálatban a polimyalgia rheumatica -ban szenvedő betegek egyharmadában Power Doppler (PD) jelet figyeltek meg a subbacromialis / subdeltoid bursában. A diagnózis pozitív PD -jele korrelált a megnövekedett visszaesési aránnyal, de a PD -eredmények megmaradása nem korrelált a visszaeséssel / visszaeséssel. [37]Az ACR / EULAR PMR 2012 osztályozási kritériumok közé tartozik az ultrahang.

• Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)

Az MRI ugyanúgy segíthet a bursitis, az ízületi gyulladás és a tendosynovitis diagnosztizálásában, mint az ultrahang, de érzékenyebb a csípő- és medenceöv vizsgálatának eredményeire. [38]A kismedencei MRI gyakran feltárja a medenceöv inak kétoldalú periapikális elváltozásait és néha alacsony súlyosságú csípőízületi gyulladást. A rectus femoris proximális eredetének növekedése rendkívül specifikus és érzékeny megállapításnak tűnik.[39]

• Pozitron emissziós tomográfia (PET)

A PET -vizsgálatok azt mutatják, hogy a polimyalgia rheumatica -ban szenvedő betegeknél a váll, az ischialis tubercles, a nagyobb trochanters, a váll- és a sternoclavicularis ízületek FDG -felvételt mutatnak. [40]  A PET szerepét a nagy ér vaszkulitisz diagnosztizálásában az alábbiakban ismertetjük az óriássejtes arteritis tárgyalásakor.

Megkülönböztető diagnózis

A Polymyalgia rheumatica nem specifikus tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek sok más betegséget utánozhatnak. Más szervezeteket ki kell zárni a vizsgálatból, ha klinikailag gyanítható, a PMR diagnosztizálása előtt. Az alábbiakban felsorolunk néhány fontos különbséget:[41]

• Rheumatoid arthritis.
• Óriássejtes arteritis.
• Antineutrofil citoplazmatikus antitestekhez (ANCA) társuló vasculitis.
• Gyulladásos myositis és statin által kiváltott myopathia.
• Köszvény és kalcium -pirofoszfát -dihidrát (CPPD) kristályos lerakódási betegség.
• Fibromialgia
• Túlzott használat vagy degeneratív váll -rendellenességek, például osteoarthritis, forgó mandzsetta íngyulladás és ínszakadás, tapadó kapszulitis.
• A nyaki gerinc betegségei, például osteoarthritis, radiculopathia.
• Hypothyreosis
• Obstruktív alvási apnoe.
• Depresszió.
• Vírusos fertőzések, például EBV, hepatitis, humán immunhiányos vírus, parvovírus B19.
• Szisztémás bakteriális fertőzések, szeptikus ízületi gyulladás.
• Rák.
• Cukorbetegség.

Kezelés polymyalgia rheumatica

Az orális glükokortikoidok (GC) jól bevált kezelés. Az EULAR-ACR 2015 kezelési irányelveinek főbb pontjait az alábbiakban foglaljuk össze:[42]

• Kezdeti terápiaként napi 12,5-25 mg prednizolonnal egyenértékű.
• A glükokortikoid szintet fokozatosan csökkenteni kell.
• Csökkentse az adagot napi 10 mg prednizon -egyenértékre 4-8 héten keresztül.
• A remisszió elérése után csökkentse a napi orális prednizont 1 mg -mal 4 hetente, amíg abba nem hagyja a szedését. 
• Minimum 12 hónapos kezelés
• Relapszus esetén növelje az orális prednizont a relapszus előtti adagra, és fokozatosan (4-8 hét alatt) csökkentse azt a dózist, amelynél a visszaesés bekövetkezett.
• Készítsen személyre szabott dóziscsökkentési ütemtervet a beteg betegségtevékenységének, a laboratóriumi markereknek és a nemkívánatos eseményeknek a rendszeres monitorozása alapján.
• Fontolja meg a metotrexát (MT) korai adagolását a glükokortikoidok mellett, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nagy a visszaesés kockázata és / vagy hosszú távú terápia, valamint olyan esetekben, amikor kockázati tényezők, egyidejű betegségek és / vagy egyidejűleg szedett gyógyszerek jelentkeznek, amikor a mellékhatások a GC -vel kifejezettebbek. Megtörténhet

A klinikai vizsgálatokban a metotrexátot hetente 7,5-10 mg orális adagokban alkalmazták. A kutatások azt mutatják, hogy a leflunomid hatékony szteroidmegtakarító szer, amely polimyalgia rheumatica esetén is alkalmazható. [43]Ez alternatíva lehet, ha a beteg különböző okok miatt nem tudja bevenni a metotrexátot. Kevés adat áll rendelkezésre az azatioprinről a polymyalgia rheumatica kezelésére, és alkalmazása opció lehet azokban az esetekben, amikor a metotrexát ellenjavallt. [44]Az EULAR-ACR 2015 irányelvek nem javasolják a TNF elleni szerek használatát.

Megfigyelések és nyílt tanulmányok sora kimutatta, hogy a tocilizumab (TCZ) előnyös a polymyalgia rheumatica esetében, amely visszatérő vagy nem kielégítő válasz a HA-ra. [45]Egy nyílt vizsgálat kimutatta, hogy újonnan diagnosztizált polymyalgia rheumatica-ban szenvedő betegeknél a relapszusmentes remisszió HA kezelés nélkül 6 hónap után érhető el. [46]Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatokra van szükség annak felméréséhez, hogy a TCZ rutinszerűen előnyös -e egyes PMR -betegeknél. 

A D-vitamin és a kalcium-kiegészítők gyakori ajánlások a hosszú távú szteroidhasználók számára. A biszfoszfonát -profilaxis az ajánlott lehetőség mérsékelt vagy magas törési kockázatú betegeknél, ideértve a 40 év feletti betegeket is, akik FRAX pontszáma> 1%, illetve 10% -os a csípőtörés és a súlyos osteoporoticus törés kockázata.[47]

Közeli megfigyelés javasolt. A BSR és a BHPR által közzétett irányelvek a nyomon követést a 0,1–3. És a 6. Héten, majd az első életév 3., 6., 9. és 12. Hónapjában ajánlják (további látogatásokkal a visszaesés vagy a mellékhatások miatt). [48]Megfontoltnak tűnik, hogy a betegeket a remisszióig 3 havonta, majd évente 6 havonta ellenőrizni kell a visszaesés esetére. A visszaesések gyakran az ESR és a CRP fokozódásához, valamint a tünetek kiújulásához vezetnek. A megnövekedett visszaesés kockázatát összefüggésbe hozták a felhasznált szteroidok magasabb kezdeti dózisával, a szteroid-dózis gyors csökkenésével, a HLA-DRB1 * 0401-gyel és a tartósan magas gyulladásjelzőkkel. [49], [50]

Előrejelzés

Ha a diagnózist időben megállapítják és a megfelelő kezelést megkezdik, a polymyalgia rheumatica kedvező prognózissal rendelkezik. A polymyalgia rheumatica betegek halálozási aránya nem nő jelentősen a lakossághoz képest.