Az ureterek sérülése és sérülései

A húgyvezetékek elhelyezkedése, mérete és mozgékonysága miatt a külső erőhatás okozta húgyvezeték-sérülések és sérülések viszonylag ritkán fordulnak elő. Ez különösen annak köszönhető, hogy ez a szerv rugalmas, könnyen elmozdulhat, és erős izmok, bordák és csípőcsontok védik. Gyakorlati szempontból különösen érdekesek a húgyvezeték iatrogén sérülései, amelyek terápiás és diagnosztikai eljárások (pl. húgyvezetékek katéterezése, kontakt ureterolitotripsia), valamint műtétek (általában a kismedencei szerveken) során jelentkeznek.

ICD-10 kód

S37.1. Húgyvezeték sérülése.

[ 1 ], [ 2 ]

Mi okozza az ureterális sérüléseket?

A húgyvezetéket a legritkábban károsítja külső trauma. A húgyvezetékeket ért elszigetelt lövési sérülések ritkák: 100 ilyen sebből mindössze 8 elszigetelt sérülés fordul elő. Általában más szervek sérüléseivel kombinálódnak (zárt húgyvezeték-sérülések esetén - akár 33%, nyílt esetén - az összes eset akár 95%-a). Különböző adatok szerint a húgyvezeték-sérülések a húgyszervi sérüléseknek mindössze 1-4%-át teszik ki.

A húgyvezetékeket ért lövéses sérülések a modern katonai műveletek során az urogenitális rendszert ért harci sérülések 3,3-3,5%-át teszik ki. A húgyvezetékek alsó harmadának sérülései dominálnak, ami a személyi védőfelszerelések használatával függ össze.

A modern helyi katonai konfliktusokban a húgyvezeték-sérülések a sebesültek 5,8%-ánál fordulnak elő. A Nagy Honvédő Háború alatti húgyvezeték-sérülések az összes húgyúti sérülés körülbelül 10%-ában, az afganisztáni helyi konfliktus során pedig 32%-ában fordultak elő.

A húgyvezeték sérüléseit mind közvetlen (a nyálkahártya sérülése, a húgyvezeték összenyomódása varrattal, teljes Z részleges disszekció, zúzódás, avulzió vagy repedés), mind közvetett (evaszkularizáció elektrokoaguláció vagy túl alapos disszekció során, a húgyvezeték késői nekrózisa sugárterhelés után stb.) hatások okozhatják. A nyílt húgyvezeték-sérülések szinte mindig lőtt sebekkel járnak, és minden esetben kombinált sérülésekről van szó.

A húgyvezeték-sérülések legnagyobb statisztikai vizsgálatát Z. Dobrowolski és munkatársai végezték Lengyelországban 1995-1999 között. E tanulmány szerint az húgyvezeték-sérülések 75%-a iatrogén, 18%-a tompa trauma, 7%-a pedig áthatoló trauma következménye. Az iatrogén húgyvezeték-sérülések viszont az esetek 73%-ában nőgyógyászati műtétek során, 14%-ában pedig urológiai és általános műtétek során fordulnak elő. Dobrowolski és Dorairajan szerint a nőgyógyászati műtétek során bekövetkező húgyvezeték-sérülések az esetek 0,12-0,16%-ában fordulnak elő.

Laparoszkópos műtétek (főként laparoszkóposan asszisztált transzvaginális hiszterektómia) során az ureterkárosodás valószínűsége kevesebb, mint 2%. Ebben az esetben az ureterkárosodáshoz vezető károsító tényező az elektrokoaguláció.

Az ureterális kövek, a húgycső elzáródásai és szűkületei, valamint az uroteliális daganatok diagnosztizálására és kezelésére szolgáló endoszkópos technikákat iatrogén ureterális károsodás szövődményezheti (az esetek 2-20%-ában). Az ureteroszkópia során bekövetkező ureterális károsodás főként csak a nyálkahártyát érinti, vagy a falának kisebb károsodása is lehet. Az endoszkópos műtétek lehetséges szövődményei közé tartozik a perforáció, az ureterális szűkület, az ureterális álpassage, az ureter repedése, amelyek különböző intenzitású vérzéshez, fertőző és gyulladásos szövődményekhez vezethetnek, egészen a szepszisig.

Perforáció és ál-ureterális átjáró előfordulhat ureterális stent vagy vezetődrót behelyezése során, különösen akkor, ha az elzáródik, például kő miatt, vagy ha az ureterális lefutás kanyargós.

Az iatrogén ureterális sérülések főként az endoszkópos manipulációk végrehajtására vonatkozó bizonyos szabályok be nem tartásával járnak. Ha a stent vagy vezetődrót behelyezése során az ellenállás leküzdhetetlen, retrográd pyelográfiát kell végezni az ureterális anatómia tisztázása érdekében. Kis kaliberű ureteroszkópok (10 Fr-nél kisebb), flexibilis ureteroszkópok és ideiglenes ureterális stentek használata esetén az ureterális perforáció az esetek 1,7%-ában, szűkületek pedig 0,7%-ában fordul elő.

A tágító ballon repedése az ureterális szűkület endoszkópos tágítása során, a ballonban lévő nyomás hirtelen megnövekedése következtében, szintén iatrogén károsodáshoz vezethet.

Az ureterrepedés ritka (0,6%), de az ureteroszkópia legsúlyosabb szövődménye. Általában az ureter proximális harmadában fordul elő, amikor egy nagyméretű calculust kosárral távolítanak el anélkül, hogy az előzetesen feldarabolódna. Ha ureterrepedés történt, a húgyutak drenálása (perkután nephrostomia) és az ureter integritásának helyreállítása javasolt.

Az ureter középső harmadának iatrogén károsodásának fő okai az endoszkópos manipulációk mellett a külső csípőereken végzett sebészeti beavatkozások, a nyirokcsomó-eltávolítás és a parietális hashártya hátsó szórólapjának varrása.

A húgyvezetékek nem iatrogén eredetű, áthatoló sérülései főként fiataloknál (átlagéletkor 28 év) fordulnak elő, általában egyoldalúak, és mindig más szervek károsodásával járnak.

Az esetek 95%-ában lőtt sebek következtében alakulnak ki, sokkal ritkábban pengés fegyverek okozzák, és legritkábban autóbalesetek során fordulnak elő. Amikor a húgyvezetékek külső erőhatásra sérülnek, leggyakrabban a felső harmaduk, sokkal ritkábban a disztális részük sérül.

Általánosságban elmondható, hogy a húgyvezeték alsó harmada 74%-ban, a felső és középső harmada pedig egyaránt 13%-ban sérült. Meg kell jegyezni, hogy az ilyen húgyvezeték-károsodást gyakran a zsigeri szervek károsodása is kíséri: a vékonybél 39-65%-ban, a vastagbél 28-33%-ban, a vesék 10-28%-ban, a húgyhólyag 5%-ában. Az ilyen károsodáskombinációk esetén a halálozási arány elérheti a 33%-ot.

Az ureterális sérülés tünetei

Az ureterális sérülések és károsodások tünetei rendkívül ritkák, patognomonikus tünetek nem jelentkeznek. A beteget zavarhatja az ágyéki, csípőtáji vagy hipochondriumban lokalizálódó fájdalom. Az ureterális károsodás gyanújára utaló fontos tünet a vérvizelés. Különböző források szerint a vérvizelés az ureterális károsodások eseteinek mindössze 53-70%-ában fordul elő.

Az áldozat állapotának súlyossága és a jellegzetes klinikai kép hiánya ahhoz vezet, hogy a sebesültek 80%-ánál az ureterális sérülést nem diagnosztizálják a sebészeti ellátás korai szakaszában, és később csak a szövődmények szakaszában észlelik. Mind a kombinált, mind az izolált ureterális sérülés után ureterokután fisztula alakul ki. A vizelet szivárgása a periureterális szövetbe infiltrációhoz és gennyesedéshez vezet, ami végső soron heges rostos szövet kialakulásához vezet az ureter falában és körülötte.

Súlyos, kombinált sérülések esetén, melyeket a források károsodása kísér, a klinikai képet a hasi szervek, a vesék károsodásának tünetei, valamint a sokk és a belső vérzés tünetei uralják; a növekvő retroperitoneális urohematómát a peritoneális irritáció és a bélbénulás tünetei kísérik.

Zárt húgyvezeték sérüléseinek tünetei

A zárt húgyvezeték-sérülések általában iatrogén traumával fordulnak elő a húgyvezetéken végzett instrumentális beavatkozások, valamint a medencei szerveken és a retroperitoneális térben végzett sebészeti és nőgyógyászati műtétek során (irodalmi források szerint a medencei területen végzett sebészeti beavatkozások 5-30%-át a húgyvezetékek traumája kíséri); a zárt húgyvezeték-sérülés magában foglalja a húgyvezeték intramurális részének károsodását a húgyhólyag TUR-ja során.

A húgyvezeték falának megrepedésével vagy teljes megszakadásával járó húgyvezeték-károsodás a vizelet bejutását okozza a periureterális szövetbe. A húgyvezeték falának kisebb repedései esetén a retroperitoneális térbe jutó vizelet fokozatosan és kis mennyiségben átitatja a szövetet, és hozzájárul a vizelet-visszafolyás és a vizelet-infiltráció kialakulásához. A vizelettel és vérrel átitatott retroperitoneális zsírszövet ezt követően gyakran gennyesedik, ami izolált gennyes gócok kialakulásához, vagy jelentős nekrózissal és a zsírszövet olvadásával húgyúti flegmonhoz, másodlagos peritonitiszhez, de gyakrabban urosepsishez vezet.

[ 3 ], [ 4 ]

A húgyvezetékek nyílt sérüléseinek (sebeinek) tünetei

Az esetek túlnyomó többségében az ureterális sérülések a mellkas, a hasüreg és a medence szerveinek súlyos, kombinált traumájával járnak. A sérülés mértékét és jellegét a sebző lövedék kinetikus energiája és alakja, a sérülés helye és a hidrodinamikai hatás határozza meg. Számos megfigyelés szerint a közelben repülő lövedék lökéshullámának oldalirányú hatása miatt zúzódások és szövetszakadások keletkeznek.

Az áldozatok általános állapota súlyos, többségük sokkos állapotban van. Ez a húgyvezeték sérülésének, valamint a vesék, a hasi szervek, a medence, a mellkas és a gerinc együttes károsodásának tudható be.

A húgyvezetékeket ért lövéses és szúrt sérülések kezdetben klinikailag nem feltétlenül jelentkeznek. A húgyvezeték-sérülés fő tünetei a sebben jelentkező fájdalom, a retroperitoneális haematoma vagy urohematoma, valamint a vérvizelés. A húgyvezeték-sérülés legfontosabb tünete a vizeletürítés a sebből.

Mérsékelt vérvizelés, amely a húgyvezeték teljes repedése esetén csak egyszer fordul elő, a sérültek körülbelül felénél fordul elő. A sebcsatornából történő vizeletszivárgás (vizeletfisztula) általában nem jelentkezik az első napokban, általában a húgyvezetékek sérülését követő 4-12. napon kezdődik. A húgyvezeték tangenciális sérülése esetén a vizeletfisztula időszakos, amit a húgyvezeték átjárhatóságának átmeneti helyreállása magyaráz. Ha a hashártya sérült, a vizelet a hasüregbe kerül, és a vezető klinikai tünetek ebben az esetben a hashártya irritáció tünetei; hashártyagyulladás alakul ki. Ha a vizelet kiáramlása akadályozott, és nem jut be a hasüregbe, eláztatja a zsírszövetet, urohematóma, vizeletszivárgás, vizeletmérgezés, vizeletflegmon és urosepsis alakul ki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Az ureterális trauma osztályozása

A húgyvezetékek mechanikai sérüléseit típus szerint két csoportra osztják: a húgyvezetékek zárt (bőr alatti) és nyílt sérüléseire. A nyílt sérülések között megkülönböztetünk golyó-, repesz-, szúró-, vágó- és egyéb sérüléseket. A sérülés jellegétől függően lehetnek izoláltak vagy kombináltak, a sérülések számától függően pedig egyszeresek vagy többszörösek.

A húgyvezeték párosított szerv, ezért sérülés esetén meg kell különböztetni a sérülés oldalát: baloldali, jobboldali és kétoldali.

A zárt és nyitott húgyvezeték-sérülések osztályozása, amelyet Oroszországban a mai napig használnak, a következőképpen osztja fel őket:

Lokalizáció szerint (a húgyvezeték felső, középső vagy alsó harmada).

A kár típusa szerint:

• sérülés;
• hiányos repedés a nyálkahártya oldalán;
• a húgyvezeték külső rétegeinek hiányos repedése;
• a húgyvezeték falának teljes szakadása (sérülése);
• a húgyvezeték megszakítása a széleinek eltérésével;
• a húgyvezeték véletlen lekötése műtét során.

A zárt húgyvezeték sérülései ritkák. A húgyvezetékek kis átmérője, jó mozgékonysága, rugalmassága és mélysége megnehezíti a hozzáférést az ilyen típusú sérülések esetén. Ritka esetekben a húgyvezeték falának teljes vagy részleges elpusztulása vagy összenyomódása előfordulhat, ami a fal elhalásához és vizeletszivárgáshoz, illetve húgyvezeték-szűkület kialakulásához vezethet.

A húgyvezetékek zárt sérülései zúzódásokra, a húgyvezeték falának hiányos szakadására (lumenje nem kommunikál a környező szövetekkel), a húgyvezeték falának teljes szakadására (lumenje kommunikál a környező szövetekkel) és húgyvezeték-szakadásra (végeinek eltérő eltolódásával) oszthatók.

A húgyvezeték nyílt sérülései zúzódásokra, a húgyvezetékek tangenciális sérüléseire oszthatók, amelyek nem érintik a húgyvezeték falának minden rétegét; húgyvezeték-repedés; a húgyvezeték véletlen sérülése vagy lekötése műszeres vizsgálatok vagy laparoszkópos műtétek során.

Jelenleg az Amerikai Urológiai Társaság javaslatot tett az ureterális sérülések osztályozási rendszerére, amelyet még nem széles körben alkalmaztak a hazai szakirodalomban, de úgy vélik, hogy alkalmazása fontos a megfelelő kezelési módszer kiválasztásához és a klinikai megfigyelési szabványok egységesítéséhez.

Az Amerikai Urológiai Társaság húgyvezeték-sérülések osztályozása

A károsodás mértéke	Trauma jellemzői
én	A húgyvezeték falának vérzése (hematoma)
II.	A húgyvezeték kerületének kevesebb mint 50%-át érintő falszakadás
III.	A húgyvezeték kerületének több mint 50%-át kitevő falszakadás
IV.	A húgyvezeték teljes repedése, amelynek során a falának 2 cm-nél kisebb az érszűkülete.
V.	A húgyvezeték teljes repedése, amelynek során a fala 2 cm-nél nagyobb mértékben devaszkularizálódik

Az ureterális trauma diagnózisa

Az ureterális sérülések és traumák diagnózisa a sérülés körülményeinek és mechanizmusának, a klinikai tüneteknek és a speciális kutatási módszerek adatainak elemzésén alapul.

Az ureterális trauma diagnózisa három szakaszból áll: klinikai, radiológiai és sebészeti.

[ 9 ]

Az ureterális trauma klinikai diagnózisa

Az ureterális sérülések klinikai diagnózisa megfelelő gyanúk meglétén alapul (pl. a seb lokalizációja és a sebcsatorna iránya, a vizelet és a sebváladék felmérése). Ilyen gyanú elsősorban áthatoló, gyakran lőtt hasi sebek esetén merül fel, ha a sebcsatorna vetülete megegyezik az ureter helyével, vagy ha méheltávolítás után ágyéki fájdalom, hüvelyi vizeletürítés és egyéb megfelelő tünetek jelentkeznek. A károsodás lokalizációjának és jellegének tisztázása, valamint a kezelési taktika megválasztása érdekében nagy jelentőséggel bír a sérülés utáni első vizelés során gyűjtött vizelet vizsgálata.

Bár az ureterális sérülések korai felismerését tekintik a jó kezelési eredmények alapjának, a statisztikák azt mutatják, hogy ez inkább kivétel, mint szabály. Még iatrogén ureterális sérülések esetén is csak az esetek 20-30%-ában derül ki a diagnózis intraoperatívan.

Az izolált iatrogén húgyvezeték-sérülés könnyen észrevétlen maradhat. A húgyvezeték-sérüléssel járó nőgyógyászati műtétek után a betegek derékfájdalmat, hüvelyi vizeletszivárgást és szeptikus állapotokat tapasztalnak. Ha a műtét során húgyvezeték-sérülés gyanúja merül fel, intravénás indigókármin vagy metilénkék oldat adása ajánlott a húgyvezeték sérült területének kimutatására, ami különösen fontos a részleges húgyvezeték-sérülés kimutatásában. Az húgyvezeték-katéterezést a húgyvezeték-sérülés megelőzésére és intraoperatív diagnosztikájára is javasolják.

Zárt sérülés esetén a húgyvezeték átmenetének repedése, amely jellemzőbb a gyermekekre, mindig hirtelen fékező mechanizmussal jár. Az ilyen sérüléseket nem mindig lehet felismerni, mivel még más indikációk esetén végzett műtétek során is szinte lehetetlen kimutatni őket az húgyvezeték transzabdominális tapintásával. E tekintetben, hirtelen fékező mechanizmus miatt keletkezett sérülések esetén nagy térfogatú, egyszeri injekcióval végzett exkréciós urográfia (egy lövéses IVP), stabil hemodinamikai paraméterek esetén pedig CT-vizsgálat bólusban adagolt RVC-vel javallt. A kontrasztanyag hiánya a disztális húgyvezetékben annak teljes repedésére utal. Az olyan szokatlan elváltozások, mint az ágyéki csigolyák haránt- vagy tövisnyúlványainak törése, a húgyvezetékek valószínűsíthető károsodására utalhatnak külső erőhatás következtében.

Az áldozat panaszai, anamnézise és klinikai tünetei alapján általában megállapítják az ureterális sérülés tényét. Ugyanakkor alaposabb műszeres vizsgálatra van szükség az ureterális sérülés típusának és jellegének meghatározásához. Az orvosi intézmény indikációitól és sajátos képességeitől függően minden esetben különböző módszereket alkalmaznak az áldozat vizsgálatára.

[ 10 ]

Az ureterális trauma instrumentális diagnosztikája

A sérült vizsgálata a hasi szervek és a hashártya ultrahangvizsgálatával kezdődik. A speciális vizsgálatok általában a vesék és a húgyutak áttekintő röntgenfelvételével és az ürítő urográfiával kezdődnek. Szükség esetén infúziós urográfia késleltetett röntgenfelvételekkel (1, 3, 6 óra vagy több elteltével), CT. Magas diagnosztikai értékkel bír a kromocisztoszkópia és a húgyvezetékek katéterezése retrográd uretero- és pyelográfiával. A műszeres módszereket leggyakrabban a diagnosztika utolsó szakaszában és súlyos sérülések esetén, közvetlenül a műtét előtt alkalmazzák.

Ha gyanú merül fel az ureter károsodására, beleértve az instrumentális manipulációk során fellépő iatrogén károsodást is, a kontrasztanyag bevezetése ureterális katéteren, stenten vagy hurokkatéteren keresztül segít meghatározni a sérülés helyét és a szivárgások előfordulását, ami hozzájárul az ilyen károsodások időben történő diagnosztizálásához és a megfelelő segítségnyújtáshoz.

A feltételezett húgyvezeték-sérüléssel rendelkező áldozat vizsgálatának általános elvei megegyeznek a szerv zárt sérülései esetén alkalmazott elvekkel.

Fontos megjegyezni, hogy a sérült személy állapotának súlyossága nem teszi lehetővé számos diagnosztikai módszer alkalmazását. Így az intravénás urográfia minden változatában, a kromocisztoszkópia, a radioizotópos módszerek kevés információval szolgálnak sokkos állapotban lévő sérültek esetében. Bármilyen transzuretrális diagnosztika általában ellenjavallt ilyen állapotban lévő sérült személynél. Ha a sérült személy állapota megengedi, akkor a leginformatívabb eredmények az ultrahang és a CT.

Az ultrahangvizsgálat során a retroperitoneális szövetben folyadékképződés (urohematoma) kimutatása lehetővé teszi a húgyutak károsodásának gyanúját.

A friss húgyvezeték-sérülések (lövés, szúrás) felismerése különösen nehézkes lehet. A súlyos kapcsolódó sérülések általában először a sebész figyelmét keltik fel, aminek következtében a húgyvezeték-sérülés gyakran figyelmen kívül marad. Az ilyen megfigyelések elemzése azt mutatja, hogy a húgyvezeték-sérülést szinte soha nem diagnosztizálják még a seb kezdeti sebészeti kezelése során sem, és csak néhány nappal később észlelik.

Az ureter károsodásának diagnosztizálására sikeresen alkalmazható az exkreciós urográfia, amely megfelelő vesefunkció esetén megmutatja az ureter átjárhatóságának állapotát és mértékét, a károsodás szintjét és a kontrasztanyag környező szövetekbe történő szivárgását. A kromocisztoszkópia a hólyag állapotának felmérése mellett az ureter átjárhatóságáról is információt nyújt; intravénásan beadott indigókármin a sebcsatornából ürülő vizeletben is kimutatható.

Szükség esetén ureterális katéterezést és retrográd pyeloureterográfiát végzünk, szükség esetén fistulográfiával kiegészítve.

A fentiek teljes mértékben vonatkoznak az ureterek iatrogén (mesterséges) károsodásának diagnosztizálására is.

[ 11 ], [ 12 ]

A sugárdiagnosztikai módszerek diagnosztikai képességei

A legtöbb klinikai helyzetben egy egyszerű hasi röntgen és egy exkréciós urográfia lehetővé teszi a károsodás mértékének felmérését és a kezelési taktika megtervezését. Az urográfia indikációi közé tartozik a hematuria és az urohematoma. Sokk vagy életveszélyes vérzés esetén az urográfiát az állapot stabilizálása után vagy műtét során kell elvégezni.

Nem egyértelmű helyzetekben retrográd ureteropyelográfiát vagy CT-t végeznek, amelyek a leginformatívabb vizsgálatok. Ha a beteg állapota instabil, a vizsgálatot infúzióra vagy nagy volumenű urográfiára rövidítik, és a végső diagnózist a műtét során állítják fel.

A húgyvezeték károsodása a felső húgyutak elzáródásaként jelentkezhet, de a károsodás legmegbízhatóbb radiológiai tünete a húgyvezeték határain túli szivárgása.

Ennek kimutatására exkreciós urográfiát végeznek RCA intravénás adagolásával, 2 ml/kg mennyiségben. Jelenleg az exkreciós urográfia helyett gyakrabban végeznek CT-vizsgálatot RCA bolus adagolásával, amely lehetővé teszi az egyidejű károsodás kimutatását. Ha ezek a vizsgálatok nem informatívak, ajánlott a húgyúti rendszer áttekintő röntgenfelvételének elvégzése 30 perccel a kontrasztanyag dupla dózisának bevezetése után. Ha még ezután sem lehet teljesen kizárni a húgyvezetékek károsodását, és a gyanú továbbra is fennáll, retrográd ureteropyelográfiát végeznek, amelyet ilyen helyzetekben a diagnózis „aranystandardjának” tekintenek.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Az ureterális trauma intraoperatív diagnosztikája

Az ureterális sérülés diagnosztizálásának leghatékonyabb módszere a sérült terület közvetlen vizualizálása, mivel ez általában az esetek 20%-ában lehetséges mind a pre-, mind az intraoperatív vizsgálatok segítségével! Ezért a hasi revízió során, az ureterális sérülés legkisebb gyanúja esetén is, a retroperitoneális tér revízióját kell elvégezni, különösen, ha ott vérömleny van.

A retroperitoneális tér revíziójára abszolút és relatív indikációk vannak.

• Abszolút indikációk: folyamatos vérzés vagy pulzáló vese körüli hematóma, amely jelentős károsodásra utal.
• Relatív indikációk: vizelet-extravazáció és a károsodás mértékének meghatározásának képtelensége a hasi szervek kombinált károsodásának sürgős beavatkozása miatt (ez a megközelítés lehetővé teszi a retroperitoneális tér szükségtelen felülvizsgálatának elkerülését).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Az ureterális trauma differenciáldiagnózisa

A húgyvezeték- és hólyagsérülések differenciáldiagnózisának céljából a hólyagot színes folyadékkal (metilénkék, indigókármin) töltik fel. Húgyhólyagsérülés esetén színes folyadék ürül a húgyúti sipolyból, húgyvezeték-sérülés esetén pedig továbbra is színtelen vizelet ürül a sipolyból.

[ 19 ], [ 20 ]

Húgyvezeték-trauma kezelése

Kórházi kezelés indikációi

A feltételezett húgyvezeték-sérülés a beteg sürgősségi kórházi ellátásának indikációja.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Az ureterális trauma kezelése: általános elvek

Az ureterális károsodás kezelési módjának megválasztása mind a jellegétől, mind a diagnózis időzítésétől függ. Az iatrogén ureterális károsodás késői diagnózisa esetén, urológiai és nem urológiai műtétek miatt, a további beavatkozások szükségessége 1,8, illetve 1,6, míg intraoperatív diagnózis esetén ez a szám mindössze 1,2 további beavatkozás betegenként.

Katonai terepi körülmények között húgyvezeték-sérülés esetén az elsősegélynyújtás magában foglalja a fájdalomcsillapítást trimeperidinnel (promedol) fecskendőből vagy annak analógjából, egyszerű antisokk intézkedéseket, széles spektrumú antibiotikumok orális adagolását, rögzítést gerinc- vagy medencetörés gyanúja esetén, sérülések esetén pedig aszeptikus kötés felhelyezését és hordágyon, fekvő helyzetben történő evakuálást.

Az elsősegélynyújtás fájdalomcsillapítók ismételt használatából, a szállítási immobilizációs hiányosságok megszüntetéséből, nyílt sérülések esetén antibiotikumok és tetanusz toxoid adásából, valamint a javallatoknak megfelelően hólyagkatéterezésből áll. Húgyvezeték-sérülések esetén kötözéssel kontrollálják a kötözést, és ha javallott, a külső vérzés ideiglenes vagy végleges leállítása (szorító alkalmazása, sebben lévő ér lekötése), antisokk intézkedések megtétele.

Létfontosságú esetekben a behatoló üreges sebekkel rendelkező áldozatokat, valamint a folyamatos belső vérzés jeleit mutatókat műtéten kell átesniük.

Az urológiai osztályokon szakellátást nyújtanak. Ez magában foglalja a sérültek sokkos állapotból való felébresztését, a sebek további kezelését az általánosan elfogadott urológiai elvek szerint, ismételt sebészeti kezelések vagy a húgyvezetéken végzett sebészeti beavatkozások elvégzését a rekonstrukciós sebészet elemeivel. Magában foglalja a késleltetett sebészeti beavatkozások elvégzését húgyvezeték-károsodás esetén, a szövődmények (gennyesedés, sipoly, pyelonephritis, húgyúti szűkület) kezelését, valamint kőzetépítő-helyreállító műtétek elvégzését.

Az ureterális trauma sebészeti kezelése

Enyhe húgyvezeték-károsodás esetén (a legsúlyosabb a fal részleges repedése) elegendő lehet a nephrostomia vagy az ureterális stent behelyezése (ez utóbbi előnyösebb). A stent behelyezése retrográd és antegrád módon is elvégezhető röntgentelevíziós kontroll és kontrasztanyagos ureteropyelográfia mellett, flexibilis vezetődrót segítségével. A stent behelyezése mellett hólyagkatéterezést is végeznek a reflux megelőzése érdekében. A stentet átlagosan 3 hét elteltével eltávolítják. Az ureter vezetőképességének tisztázása érdekében 3-6 hónap elteltével excretory urográfiát vagy dinamikus nephroscintigráfiát végeznek.

Az ureterális sérülések kezelése főként sebészeti. Az ureterális sérülés miatti bármilyen sebészeti beavatkozást a retroperitoneális tér drenázsával, nephrostomia behelyezésével vagy a CPS belső vagy külső drenázsával, stent típusú katéterekkel kell kiegészíteni.

Ha a műtét során a húgyvezetékek károsodása következik be, akkor az első lépés a húgyvezeték integritásának helyreállítása húgyvezeték-stent behelyezésével és a műtéti terület külső inaktív drénezésével.

A sebészeti megközelítéseket a károsodás jellege határozza meg. Az ureter elszigetelt károsodása esetén előnyösebb lumbotómiát, ágyéki extraperitoneális bemetszést végezni a tizenegyedik bordaközi térben vagy pararektális bemetszést, az ureter alsó harmadának sérülése vagy a hasi szervek kombinált károsodásának jelei esetén pedig laparotomiát, általában mediánt.

A húgyvezeték teljes szakadása esetén az egyetlen elfogadható kezelési módszer az integritásának sebészeti helyreállítása.

Az ureter rekonstrukciójának alapelvei nem különböznek a húgyutak más rekonstrukciós beavatkozásainak alapelveitől. A siker eléréséhez szükséges a jó érrendszeri táplálás, az érintett szövetek teljes kimetszése, az ureter széles körű mobilizálása a hermetikus (vízzáró), feszültségmentes anasztomózis kialakítása érdekében, valamint a seb jó elvezetése. Az anasztomózist célszerű egy táptalajra helyezett csepegtetővel lefedni.

Az ureterális rekonstrukció szintjétől függően különféle műveleteket végeznek.

• felső harmad - ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, ureterokalikosztómia;
• középső harmad ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, Boari-eljárás;
• alsó harmad különféle típusú ureterocisztómia;
• teljes húgyvezeték, az húgyvezeték pótlása az ileummal, a vese autotranszplantációja.

A medencegyűrű feletti húgyvezeték károsodása esetén gazdaságosan el kell távolítani a széleit, és a végeit az intubációs csőre kell varrni, nephrostómiát kell végezni, és a retroperitoneális szövetet le kell üríteni.

Nagyobb húgyvezeték-defektus esetén a vesét a szokásos helye alá mozgatják és rögzítik. Az húgyvezeték alsó harmadának sérülése esetén lekötik és nephrostómiát alkalmaznak. A gyulladásos folyamat lecsengése után rekonstrukciós és helyreállító műtéteket (Boari, Demel műtétek) végeznek.

Csak egyetlen olyan helyzet van, amikor azonnali nephrectomiára van szükség, ha az ureterális sérülést aorta aneurizma vagy protéziscserét igénylő súlyos érrendszeri elváltozások kísérik. Ez segít elkerülni a vizeletkiáramlást, az urinóma kialakulását és a protézis fertőzését.

[ 25 ]

Zárt húgyvezeték-sérülések kezelése

A húgyvezeték instrumentális manipulációk és bőr alatti traumák során bekövetkező károsodásának konzervatív kezelése csak a húgyvezeték falának zúzódásai és repedései esetén megengedett, anélkül, hogy az összes rétegének integritását megsértené. A kezelés gyulladáscsökkentő gyógyszerek felírásából, termikus eljárásokból, az uréter indikációk szerinti öblítéséből, valamint a periureteritisz és a szűkületek kialakulásának megelőzését célzó kezelésből áll.

A klinikai gyakorlat meggyőz minket arról, hogy zárt húgyvezeték-trauma esetén a sebészeti beavatkozás sürgősségi ellátásként alkalmazható. A főbb indikációk a fokozódó belső vérzés, a periureterális urohematoma gyors növekedése, az intenzív és elhúzódó vérvizelés a sérült általános állapotának romlásával, valamint az húgyvezeték-trauma és más belső szervek károsodásának kombinációjának jelei. Az általános érzéstelenítés előnyösebb.

A húgyvezetékek iatrogén károsodása nem annyira technikai okokból, hanem a sebészeti terület topográfiai és anatómiai változásai, a húgyúti szervek fejlődési rendellenességei és az urológusok azon vágya miatt következik be, hogy a medencei szerveken végzett műveletek során maximális radikalizmust érjenek el.

Iatrogén húgyvezeték-károsodás esetén endoureterális manipulációk (pl. ureteroszkópia, ureterolitotripsia, fogkő-kivonás, endoureterális tumor eltávolítása) során, amikor minden réteg sérült és szivárgás van a periureterális szövetbe, valamint ha fennáll a parietális hashártya sérülésének gyanúja, mindig sebészeti beavatkozásra van szükség. A hasüreg és a medence különböző betegségei miatti sebészeti beavatkozások során az esetleges iatrogén húgyvezeték-károsodás megelőzésének fő intézkedése a felső húgyutak vizsgálata a posztoperatív időszakban. Az intraoperatív károsodás megelőzésének egy meglehetősen ígéretes módszere a húgyvezetékek fluoreszcens vizualizációja a műtét során, amelyet intravénás nátrium-fluoreszceinnel végeznek. Ennek eredményeként a húgyvezeték lumineszcens fénye keletkezik, amely lehetővé teszi helyzetük vizuális ellenőrzését skeletonizáció nélkül. Az iatrogén húgyvezeték-károsodás megelőzésének hatékony módja a hagyományos vagy speciális világító katéterek használata, amelyek lehetővé teszik a húgyvezetékek helyzetének ellenőrzését a műtét során.

A műtét során azonosított sérült húgyvezetéket a szélek gazdaságos kimetszése után az általánosan elfogadott módszerek egyikével összevarrják, megpróbálva a harántirányú repedést ferde repedéssé alakítani. A sérült húgyvezetéket stenttel vagy dréncsővel intubálják.

Az ágyéki régióban lévő műtéti sebet, függetlenül a húgyvezetéken végzett műtéti beavatkozás jellegétől, gondosan ellenőrizni kell hemosztázis és idegen testek szempontjából, lecsapolni és összevarrni. Ha a sérült húgyvezetéken végzett műtéti beavatkozást a hasüregen keresztül végezték, akkor az ágyéki vagy csípő régióban ellennyílást alkalmaznak, a hashártya hátsó szárnyát a sérült húgyvezeték vetületében összevarrják, és a hasüreg szorosan összevarrják. A közvetlen posztoperatív időszakban folytatják a szövődmények megelőzésére irányuló konzervatív intézkedések teljes skáláját.

Nyílt húgyvezeték-sérülések kezelése

A húgyvezetékek nyílt sérülései (sebei) esetén túlnyomórészt (akár 95%-ban) sebészeti beavatkozást alkalmaznak.

A húgyvezeték-sérülések konzervatív kezelése csak elszigetelt esetekben, hidegfegyverek okozta elszigetelt sebek esetén, jelentős szövetkárosodás nélkül, mérsékelt és rövid távú vérvizelés esetén, valamint a sebesült személy kielégítő állapota esetén megengedett. A kezelést ezekben az esetekben ugyanazon terv szerint végzik, mint a zárt húgyvezeték-sérülések esetén.

Izolált húgyvezeték-sérülések esetén az ágyéki bemetszések vagy a pararectalis hozzáférés egyik típusát alkalmazzák; kombinált sérülések esetén a hozzáférést a hasi, mellkasi és medencei szervek sérülésének jellege határozza meg, de törekszenek a tipikus thoraco-, lumbo- és laparotomia alkalmazására különböző kombinációkban. A legtöbb urológus a középvonali laparotomiát részesíti előnyben a húgyvezetékek és a hasi szervek kombinált sérülései esetén. A sérült szerveken végzett beavatkozások során célszerű egy bizonyos sorrendet követni: először minden intézkedést megtesznek a súlyos vérzés elállítására, amelynek forrása leggyakrabban a parenchymás szervek és a bélfodri erek; majd a szükséges beavatkozásokat az üreges szerveken (gyomor, vékony- és vastagbél) végzik el: végül a húgyutak (húgyvezeték, húgyhólyag) sérüléseit kezelik. Ha a húgyvezeték nagy területen sérült, nephrostomiát alkalmaznak, és a húgyvezetéket intubálják.

Húgyvezeték-sérülések esetén a kimetszés utáni végek összevarrása megengedett, ha a diasztázis nem nagyobb, mint 5-6 cm; először a disztális és proximális végeket kell mobilizálni. Az anasztomózis helyén a későbbi szűkület megelőzésére a következő beavatkozások lehetségesek: a húgyvezeték sérült szakaszának reszekciójakor a proximális és disztális végeket ferdén keresztezik, és U alakú varratokkal anasztomizálják: a disztális vég lekötése után vég-oldali anasztomózist végeznek; a disztális és proximális végek lekötése után oldal-oldali anasztomózist. Ez csak akkor lehetséges, ha a húgyvezeték kellően hosszú. Az uréter sebének összevarrása vagy reszekciója és az azt követő anasztomózis után ureteropyelonephrostomia (ha a húgyvezeték a felső harmadában sérült) vagy ureterocystotomia (ha a húgyvezeték a középső vagy alsó harmadában sérült) kerül végrehajtásra.

A felső húgyúti plasztikai műtétek fejlődéséhez nagyban hozzájárultak mind a hazai, mind a külföldi urológusok, akik a vesefunkció érzékelését célozták. Jelentős technikai nehézségek merülnek fel a visszatérő hidronefrózis, a felső húgyutak specifikus elváltozásai, a traumás, beleértve az iatrogén sérülések következményei, a proximális húgyvezeték kiterjedt, bonyolult szűkületeivel járó húgyvezeték-bőr sipolyok diagnosztizálásában. A klinikai gyakorlatban javasolt számos technikai megoldás közül ilyen esetekben N. A. Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert módszerei szerinti műtéteket, a húgyvezetékek béllel való helyettesítését és a vese autotranszplantációját alkalmazzák. A bél ureteroplasztika kétoldali ureterohidronefrózis, egyetlen vese hidronefrózisa, húgyvezeték-sipolyok, hosszú és visszatérő húgyvezeték-szűkületek, beleértve a poszttraumás és poszttraumás eredetűeket is, esetén javallt, és a nefroureterektómia alternatívájának tekinthető.

Ezek a sebészeti beavatkozások rendkívül összetettnek minősülnek, és nem mindig végződnek sikeresen, ezért gyakran döntenek az élethosszig tartó nephrostoma drenázs vagy a nephrectomia mellett. Egyetlen vese esetén ez a taktika a beteget élethosszig tartó nephrostoma drenázsra kárhoztatja. B. K. Komjakov és B. Gulijev (2003) a proximális húgyvezeték kiterjedt defektusai esetén egy eredeti sebészeti beavatkozási módszert javasoltak - a húgyvezeték medencei szakaszának felfelé mozgatását a hólyagból egy lebeny kivágásával, a Lieto-háromszög megfelelő felével és a szájnyílással együtt.

Működési technika

A bordaívtől a szeméremcsontig vezető pararectalis hozzáférésen keresztül a retroperitoneális teret szélesre nyitják, és a húgyvezeték kórosan megváltozott szakaszát reszekálják. Ezután a reszekált húgyvezeték perifériás végét (a szájadékig) és a hólyag oldalsó falát mobilizálják a hashártya és a felső hólyagos erek károsítása nélkül. Egy ovális bemetszéssel, amely a hólyagháromszög megfelelő felét fogja be, egy széles lebeny kerül kivágásra az oldalsó falából a szájadékkal együtt, amelyet koponyairányba eltolnak. A szájadék és a húgyvezeték integritása ezen a területen nem sérül, ezáltal a hólyag ereinek köszönhetően megőrzik vérellátásukat. Az így elmozdult húgyvezeték disztális szakaszát a medence körüli szakaszával vagy medencéjével összevarrják.

A peri-pelvicális szakaszukkal vagy medencéjükkel varrják össze őket. A húgyhólyagban keletkezett defektust nodális vicryl varrattal varrják össze, és Foley-katétert helyeznek be a húgycső mentén. Megőrzik vagy kialakítják a nephrostómiát. Az intubátort a húgyvezeték proximális szakaszába helyezik, vagy nephrostómián és anasztomózison keresztül helyezik be. A paranephrikus és paravezikális tereket szilikoncsövekkel drenálják, és a sebet összevarrják.

Kiterjedt lövési eredetű húgyvezeték-defektusok, transzplantált vesén átesett betegek húgyvezeték-nekrózisa, iatrogén eredetű kiterjedt húgyvezeték-sérülések, többszörös húgyvezeték-sipolyok esetén a kezelési módszerek egyike a vese drenázsa perkután punkciós nephrostomiával vagy a vese autotranszplantációjával. Ha a húgyvezeték elég hosszú, lehetőség van egy műtétre, amelynek célja az húgyvezeték és a húgyhólyag közötti új anasztomózis létrehozása. A teljes húgyvezeték-defektusban szenvedő betegek kezelése összetett probléma. Teljes értékű húgyvezeték hiányában a fő kezelési módszer az anasztomózis létrehozása a húgyhólyagból származó lebeny között (Boari-típusú műtét) auto- vagy donorvese-átültetésen átesett betegeknél. DV Perlin és munkatársai (2003). R.Kh. Galeev és munkatársai (2003) klinikai megfigyeléssel bizonyítják a húgyvezeték teljes pótlásának lehetőségét pyelocystoanastomosissal.

Egy átfogó, röntgenradiológiai vizsgálat adatai alapján a húgyvezeték falában bekövetkező morfológiai változások részleteit csak feltételesen lehet megítélni. A húgyvezeték műtét közbeni vizuális ellenőrzése szubjektív. A húgyvezeték falában bekövetkező szerkezeti változások és azok mértékének azonosítása a műtét során nem ad egyértelmű képet. A vizuális értékelés szerint a húgyvezeték összehúzódó részének határai 10-20 mm-rel kisebbek, mint a szabaddá vált húgyvezetéken műtét során végzett EMG-indikátorok alapján. Csak 40-60 mm távolságban mutatkoznak meg a húgyvezeték falában a normálishoz közeli elektromos potenciálok. Ez azt jelenti, hogy a direkt ureterociszstoneosztómia elvégezhető a megváltozott szövetekkel. Ennek eredményeként a húgyutak átjárhatósága nem áll helyre kellőképpen, és maga a sebészeti beavatkozás nem minősíthető radikálisnak.

A húgyvezetékek nyílt (különösen lőtt) sérüléseinek sebészeti beavatkozásának kötelező eleme a seb(ek) sebészeti kezelése, amely a vérzéscsillapítás mellett magában foglalja az életképtelen szövet kimetszését, a sebcsatorna boncolását, idegen testek eltávolítását, a seb megtisztítását a szennyeződésektől, valamint antibiotikumos oldatok bejuttatását a sebbe és köré.

A sérült húgyvezetéken végzett beavatkozás és a seb(ek) sebészeti kezelése után biztosítják a periureterális tér megbízható elvezetését, többek között ellennyílások alkalmazásával.

Z. Dobrowolski és munkatársai szerint az ureterális sérülések miatt különböző típusú műtéteket végeznek eltérő gyakorisággal: ureteroneocisztosztómia - 47%, Boari-műtét - 25%, end-to-end anasztomózis - 20%, ureterális helyettesítés az ileummal - 7%, és vese autotranszplantáció - 1%. D. Medina és munkatársai a 17 korai diagnózisú ureterális sérüléssel rendelkező beteg közül 12-nél végeztek ureterális helyreállítást stent beültetéssel, egy esetben stent behelyezése nélkül, négy esetben pedig ureterocisztosztómiával.

Ami az ureterális sérülések késői diagnózisának lehetséges kimenetelét illeti, különböző szerzők teljesen ellentmondó adatokat közölnek. Így DM McGinty és munkatársai 9, ureterális sérülést későn diagnosztizált beteg esetében túlnyomórészt kedvezőtlen kimenetelt figyeltek meg, magas nephrectomia aránysal, míg D. Medina és munkatársai 3 hasonló beteg esetében kedvező kimenetellel végeztek helyreállítást.

Jelenleg is folyik a kutatás az ureterális sérülések kezelésének alternatív módszerei iránt, amelyek csökkenthetik a beavatkozások invazivitását és/vagy javíthatják az életminőséget. Az ilyen beavatkozások közé tartozik az ureter alsó harmadának endoszkópos, legfeljebb 1 cm-es szűkületeinek preparálása a „cut-to-the-light” technikával és alkalikus titanil-foszfát lézerrel, ami hosszú távon stabil eredményt eredményez. Szövődmények

Az ureterális károsodásnak korai és késői szövődményei vannak. A korai szövődmények közé tartozik a vizeletszivárgás, az urohematoma kialakulása, valamint különféle fertőző és gyulladásos szövődmények (pyelonephritis, retroperitoneális flegmon, húgyúti peritonitis, szepszis). A késői szövődmények közé tartozik az ureterális szűkület és obliteráció, az ureterohidronefrózis és a húgyúti sipolyok.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Az ureterális sérülés prognózisa

A nyitott és zárt húgyvezeték-sérülések prognózisa a sérülés mértékétől, a szervkárosodás jellegétől és típusától, a szövődményektől, kombinált sérülések esetén más szervek károsodásától, valamint az ellátás időszerűségétől és mennyiségétől függ. Az húgyvezeték-sérülést szenvedett betegeknél továbbra is nagy a kockázata a késői szövődmények kialakulásának.

Számos urológus tapasztalata a húgyutakon végzett különféle rekonstrukciós műtétek elvégzésében, beleértve azokat is, amelyeket a húgyvezeték jelentős traumája kísér, arra kényszeríti őket, hogy minden egyes esetben egyéni megközelítést alkalmazzanak a húgyvezeték átjárhatóságának helyreállítására.

Összefoglalásként meg kell jegyezni, hogy az ureterális sérülések kezelésével és diagnosztikai taktikájával foglalkozó összes publikáció retrospektív. Ez azt jelenti, hogy megbízhatóságuk csak a III. vagy annál alacsonyabb fokozatot éri el. Természetesen ez a tény komoly kutatások szükségességét vonja maga után a megbízhatóbb eredmények elérése érdekében, de ennek ellenére is néhány tézis már most felvázolható.

• A húgyvezeték-sérülések többsége iatrogén eredetű, és nőgyógyászati műtétek okozzák. Az ilyen sérülések gyakran az húgyvezeték alsó harmadát érintik. Ebben az esetben hatékony diagnosztikai módszer az intraoperatív beavatkozás, a kezelés előnyben részesített módja az húgyvezeték visszaültetése a hólyagba.
• Külső erőhatás okozta húgyvezeték-sérülések esetén elsősorban a húgyvezetékek felső harmada érintett. Ezeket szinte mindig más szervek egyidejű sérülései kísérik. A fő ok a húgyvezetékek áthatoló lövési sérülései. Stabil hemodinamikai körülmények között az előnyben részesített diagnosztikai módszer a kontrasztanyagos CT. Lőtt sebek esetén reaktív agyrázkódás és az adventiciális réteg devarcularisációja miatt alakulhatnak ki, ezért a sebészeti kezelés során a széleinek széles körű frissítése kötelező a helyreállítás előtt.
• A zárt húgyvezeték sérülései túlnyomórészt gyermekeknél fordulnak elő, az uréter átmenetét érintik, és hirtelen fékező mechanizmussal járnak.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]