A vesét ért traumák és sérülések

A vesék anatómiai helyzetükből adódóan bizonyos mértékig védve vannak a külső hatásoktól. Gyakran károsodnak azonban hasi, ágyéki és hashártya-sérülések miatt, és sérüléseik akár 70-80%-a más szervek és rendszerek sérüléseivel kombinálódik. Az urológiában főként elszigetelt sérülésekkel és a vesék károsodásával találkozunk.

A kombinált sérülésekkel küzdő áldozatokat gyakrabban utalják az általános sebészeti osztályokra.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A vesekárosodás epidemiológiája

A veséket ért lövéses sérülések (sebek) szintén túlnyomórészt háborús időkben fordulnak elő. A Nagy Honvédő Háború tapasztalatai szerint az urogenitális szerveket ért összes sérülés 12,1%-át tették ki. A későbbi katonai konfliktusokban a vesesérülések számának 2-3-szoros növekedését figyelték meg, ami nyilvánvalóan a lőfegyverek jellegének megváltozásának köszönhető. A modern lövéses sérülések fő jellemzője, hogy a sebcsatorna mentén üreg alakul ki, amely jelentősen meghaladja a sebesítő lövedék átmérőjét, kiterjedt pusztulási és nekrózisos zónával, míg az együttes sérülések gyakorisága meghaladja a 90%-ot.

A békeidőben urológiai kórházakban fekvő betegek körében a zárt vesekárosodásban szenvedő betegek aránya 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mi okozza a vesekárosodást?

Zárt vese sérülések

A vesekárosodás mechanizmusa változatos lehet. Fontos az ütés ereje és iránya, az alkalmazás helye, a vese anatómiai elhelyezkedése és topográfiai viszonya a 11. és 12. bordához, a gerinchez, a vese fizikai tulajdonságai, az izmok, a bőr alatti zsírréteg és a paranephrikus szövet fejlettsége, a béltelítettség mértéke, a hasüregi és retroperitoneális nyomás nagysága stb. A vese repedése közvetlen trauma (ágyéki zúzódás, kemény tárgyra esés, a test összenyomódása) vagy közvetett behatás (magasból esés, az egész test zúzódása, ugrás) következtében alakul ki. Ezen tényezők kölcsönhatása a vese összenyomódását okozhatja a bordák és az ágyéki csigolyák harántnyúlványai között, valamint hidrodinamikai behatást a vesében megnövekedett folyadéknyomás (vér, vizelet) miatt.

A sérülést megelőző vese kóros elváltozásainak (hidro- és pyonephrosis, a vesék fejlődési rendellenességei) jelenlétében a szerv károsodása kisebb ütésekkel következik be - az úgynevezett spontán vese repedés, amelyet leggyakrabban a has vagy az ágyéki régió traumája okoz.

A zárt vesesérülés speciális típusa a felső húgyutak műszeres vizsgálata során bekövetkező véletlen sérülés: a vesemedence, a csésze perforációja a húgyvezeték-katéter, a hurok és egyéb műszerek vese parenchymába való behatolásával, vese körüli szövet: a csésze nyálkahártyájának repedései a boltozatok területén, a retrográd pyelouretrográfia során nagy nyomás alatt a medencébe juttatott túlzott mennyiségű folyadék miatt.

Az új technológiák fejlesztése és alkalmazása a klinikai urológiai gyakorlatban egy speciális típusú zárt vesekárosodás megjelenéséhez vezetett, amely magában foglalja a lökéshullámú EBRT-t.

A sérülés mechanizmusát a vese rövid távú, magas pozitív (1000 atm feletti) és alacsony negatív (-50 atm.) nyomásnak való kitettsége okozza. A vese kezdeti állapotától (akut pyelonephritis, zsugorodott vese, csökkent vesefunkció és egyéb jellemzők) függően szervkárosodás léphet fel már alacsony lökéshullám-energiák esetén is. Nagy energiák alkalmazása esetén a károsodás súlyossága egyenesen arányos a vesére ható lökéshullám-impulzusok számával. Optimális DLT-paraméterek alkalmazása esetén a sérülés súlyossága a vesezúzódásnak felel meg a vese tokjának és sejtes szerkezeteinek károsodása nélkül. Ugyanakkor bizonyos körülmények között (az elektródák defókuszálása 1 fókuszban, zsugorodott vese, akut pyelonephritis stb.) intrarenális, subkapszuláris és paranephrikus hematómák léphetnek fel, amelyek súlyos traumás sérülésre utalnak. Kóros anatómia

A sérült vese anatómiai elváltozásai a parenchyma kisebb vérzéseitől a teljes pusztulásig terjedhetnek. Amikor a rostos tok megreped, vér szivárog a vese körüli szövetbe, felszívja azt, aminek következtében vérömleny alakul ki. Azokban az esetekben, amikor a vese parenchymájának repedései és repedései elérik a kelyheket és a medencét, urohematoma alakul ki. Akkor is kialakul, ha a parenchyma és a rostos tok megsérül a vesekelyhek vagy a medence sérülése nélkül.

A vesekárosodás fenti csoportokba való felosztása nem meríti ki az összes lehetséges változatot.

A gyakorlatban leggyakrabban viszonylag enyhe sérüléseket figyelnek meg. A vese teljes összeroppanása ritka; a vese érkocsányának sérülése zárt sérülés esetén rendkívül ritka klinikai megfigyelés. Izolált vesekárosodás NG Zaitsev (1966) szerint az áldozatok 77,6%-ánál fordult elő. A többieknél a vesekárosodás más szervek sérülésével kombinálódott: bordák, csigolyák harántnyúlványai, hasi szervek és mellkas.

A vese traumás károsodása a szerv integritásának nyilvánvaló károsodása nélkül is előfordulhat. Ezekben az esetekben a szövettani vizsgálat a keringési zavarok morfológiai jeleit és a parenchyma disztrófiás változásait mutatja ki. Az ilyen vesekárosodással járó funkcionális zavarok még nagyobb mértékben kifejeződhetnek, mint a nyilvánvaló repedések esetén.

Nyílt vese sérülések

A nyílt vesesérülések okai és körülményei változatosak. Különösen súlyos vesesérülések figyelhetők meg, ha a veséket modern lőfegyverek okozzák. Ez a sebcsatorna összetett szerkezetének, a sebcsatorna közelében lévő szövetkárosodási zóna kiterjedésének, a több szomszédos terület gyakori együttes sérülésének és gyakran a többszörös sérüléseknek (akár 90%-ban) köszönhető. Az ilyen sérüléseket gyakran traumás sokk (kb. 60%) és hatalmas vérveszteség bonyolítja. A sebző lövedékek, különösen az aknavető fegyverek megnövekedett mozgási energiája a közvetett vesesérülések gyakoriságának növekedéséhez vezetett, amikor a közeli szervek is megsérülnek.

A modern lőfegyverekkel végzett katonai konfliktusokban bekövetkezett vese sérülések vizsgálata során meghatározták a különböző típusú sebek gyakoriságát: áthatoló sebek - 31,8%, vese összetörése - 27%, zúzódás - 23%, érrendszeri kocsánysebek - 9,5%, tangenciális sebek - 16,8%, vak sebek - 0,8%.

Kóros anatómia. A modern fegyverekkel ejtett veselövések esetén a sebcsatorna körül vérzések, apró repedések és kiterjedt nekrózis alakul ki, amelynek szélessége jelentősen meghaladja a lövedék átmérőjét. A sebcsatorna üregét sebtörmelék, vérrögök és idegen testek töltik ki. A vesék lövési sérüléseinek többsége jogosan súlyosnak minősíthető. Gyakran (27%) a szerv teljes összenyomódása vagy a vesék súlyos zúzódása (23%) fordul elő. A sörétes puska okozta sebek különösen súlyosak. A csésze-medencei rendszer sérülése esetén a vér és a vizelet a sebcsatornán keresztül a környező szövetekbe, a hasüregbe és (ritkábban) a mellkasüregbe, valamint kifelé is áramlik. A vese leválása az érkocsányról nem mindig vezet halálos vérzéshez, mivel az artéria belső bélése az ér lumenébe csavarodik.

A késszúrás okozta sebek gyakran lineáris bemetszések formájában jelentkeznek, amelyek a vese ereihez képest sugárirányban és keresztirányban is elhelyezkedhetnek. Ez utóbbi körülménynek bizonyos jelentősége van a sebészeti beavatkozás mennyiségének és jellegének megválasztásában. Minél közelebb van a seb a vese kocsányához, annál nagyobb a nagy erek károsodásának kockázata, és annál nagyobb az infarktus zóna, amely az azt követő gennyedéssel és olvadással jár. A medence, a csészék, a húgyvezeték sérülése esetén, ha nem végeznek sebészeti beavatkozást, vizeletinfiltráció következik be a retroperitoneális szövet flegmonjának kialakulásával, a hasüregbe behatoló sebek esetén pedig peritonitis alakul ki. Kedvező lefolyás esetén, különösen időben történő műtét után, a következő 4-5 napon belül a nekrózisos területek határolása már jól látható, a mezenchimális sejtek proliferációja és fiatal kötőszövet fejlődik ki. Ez utóbbi érése rostos heg kialakulásához vezet. Bizonyos esetekben húgyúti sipoly alakul ki, amely a vizelet természetes kiáramlásának akadályainak hiányában idővel magától bezáródhat.

A vesekárosodás tünetei

Zárt vese sérülések - Tünetek

A húgyúti szervek károsodását az áldozatok súlyos állapota, bőséges vérzés, súlyos fájdalom, a vizelet gyakori felszabadulása a környező szövetekbe, vizelési zavarok és a belső szervek diszfunkciója jellemzi, ami gyakran hozzájárul mind a korai, mind a késői szövődmények kialakulásához.

A vesekárosodás klinikai tünetei változatosak, és a sérülés típusától és súlyosságától függenek. A vesekárosodást a klinikai tünetek hármasa jellemzi: fájdalom az ágyéki régióban, duzzanat és vérvizelés.

Az ágyéki régióban jelentkező fájdalom az elszigetelt sérülésekkel küzdő betegek 95%-ánál és az összes kombinált traumával küzdő áldozatnál jelentkezik. A fájdalom a vesét körülvevő szövetek és szervek károsodása, a vese rostos tokjának megnyúlása, a parenchyma ischaemia, a fali hashártyára nehezedő nyomás a növekvő vérömleny, a húgyvezeték vérrögök általi elzáródása következtében jelentkezik. A fájdalom jellege lehet tompa, éles, kólikás, az ágyéki területre kisugárzva. Hányinger, hányás, puffadás, a hashártya irritációjának tünetei és a testhőmérséklet emelkedése gyakran okoz diagnosztikai hibát.

Az ágyéki vagy borda alatti régió duzzanatát a vér (hematoma) vagy a vizelettel együtt felhalmozódott vér (urohematoma) okozza a vese körüli vagy retroperitoneális szövetben. Általában a betegek legfeljebb 10%-ánál figyelhető meg. Egyes klinikusok azonban a megfigyelt betegek 43,3%-ánál észlelnek duzzanatot az ágyéki régióban. A nagyméretű hematómák vagy urohematomák a rekeszizomból a medencébe terjedhetnek a retroperitoneális szövet mentén, és 2-3 hét elteltével a herezacskóban és a combban is kimutathatók.

A vesekárosodás legjelentősebb, legjellemzőbb és leggyakoribb jele a hematuria.

A Nagy Honvédő Háború alatt a zárt vesesérülések 50-80%-ában súlyos vérvizelést regisztráltak, a modern katonai konfliktusokban pedig az esetek 74%-ában fordult elő vérvizelés. Mikrohematuria szinte minden betegnél előfordul: enyhe sérülések esetén, és fordítva, rendkívül súlyos sérülések esetén, különösen akkor, ha a vese elszakad az erektől és a húgyvezetéktől, hiányozhat. A vérvizelés időtartama és intenzitása változó lehet. Általában 4-5 napig tart, egyes esetekben akár 2-3 hétig vagy tovább is. A másodlagos vérvizelést, amely a betegek 2-3%-ánál megfigyelhető, és a sérülés után 1-2 héttel vagy később jelentkezik, a vérrögök gennyes olvadása és a veseinfarktusok kilökődése okozza.

A felsorolt tünetek mellett, ha a vese károsodott, a diagnózis szempontjából fontos atipikus tünetek is megfigyelhetők: vizelési nehézség (dysuria) a hólyag vérrögök általi tamponádja miatti teljes vizeletretencióig, alhasi fájdalom, peritoneális irritáció tünetei, gyomor-bélrendszeri diszfunkció, belső vérzés jelei, poszttraumás pyelonephritis kialakulása miatti láz és urohematoma gennyesedése.

A zárt veseelégtelenségek klinikai megnyilvánulásainak intenzitása lehetővé teszi, hogy 3 súlyossági fokra osszák őket, ami fontos a helyes vizsgálati és kezelési terv kidolgozásához.

A zárt sérülések és lőtt sebek utáni vese parenchyma morfofunkcionális rendellenességeinek súlyosságát a sérülések beérkezésekor fennálló külső körülmények (a katonai cselekmények jellege, természeti körülmények), a sebesítő lövedék típusa és energiája, valamint az orvosi ellátás időzítése és terjedelme határozza meg. A sérült vese diszfunkciójának mértéke megfelel a poszttraumás időszak alatt bekövetkezett morfológiai változások súlyosságának. A vesék morfofunkcionális változásai a poszttraumás időszak 4-6 hónapja után fejeződnek be. Enyhe sérülések esetén a vese sérült struktúrái a működő parenchyma 1-15%-ának elvesztésével helyreállnak. A közepes vesekárosodás a funkcionálisan aktív parenchyma akár 30%-ának elvesztésével jár. A súlyos vesekárosodást a parenchyma akár 65%-ában is visszafordíthatatlan degeneratív-disztrófiás változások kísérik.

Enyhe vesekárosodásnak minősül, ha a sérült általános állapota enyhén romlik, mérsékelt derékfájdalom jelentkezik, rövid távú, enyhe makro- vagy mikrohematuria van, nincs vese körüli vérömleny, és nincsenek hashártya-irritáció jelei. Ezt a típusú károsodást vesezúzódásnak nevezik.

Klinikailag nehezebb megkülönböztetni a mérsékelt vesekárosodást. A mérsékelt súlyosságú betegek általános állapota viszonylag gyorsan változik kielégítőről mérsékeltre.

Ugyanakkor a pulzus felgyorsul, a vérnyomás csökken, a vérvizelés kifejezett és folyamatosan növekszik. A vérrögök felhalmozódása a hólyagban megzavarhatja a vizelési folyamatot, akár akut vizeletretencióig.

Egyes betegeknél a horzsolások helyén a bőr alatt jól látható vérömleny alakul ki. A sérülés helyén jelentkező fájdalom jelentéktelen, a legtöbb áldozatnál az alhasba, az ágyéki régióba és a nemi szervekbe sugárzik. A húgyvezeték vérrögök általi elzáródása vesekólikát okozhat a sérülés oldalán. A has és a vese sérülései, a vese körüli vérömleny (urohematoma) az elülső hasfal izmainak védőfeszültségét, a hashártya irritációjának jeleit, a bélpuffadás jeleit és a hasnyálmirigy felfúvódásának jeleit okozzák.

A következő 1-3 napban a betegség alakulásának egyértelmű képe kibontakozik javulás, romlás vagy viszonylag stabil lefolyás irányában. A javulást az általános állapot mérsékeltről kielégítőre való változása jellemzi, a stabil pulzus és vérnyomás helyreáll, a vérvizelés fokozatosan csökken, a vese körüli vérömleny mérete nem növekszik, a bélfeszülés és a hashártya-irritáció jelei eltűnnek. A klinikai lefolyás romlásával a súlyos vesekárosodásra jellemző tünetek jelentkeznek.

Súlyos sérülések esetén az összeomlás és a sokk kerül előtérbe, súlyos derékfájdalom, bőséges és elhúzódó makrohematuria figyelhető meg; az ágyéki régióban az urohematóma és a belső vérzés tünetei fokozódnak, gyakori a vesekárosodás kombinációja hasi és mellkasi szervekkel, valamint a csontvázkárosodás (borda-, gerinc- és medencetörések).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nyílt vese sérülések - Tünetek

A nyílt vesesérülések (sebek) klinikai tüneteikben, diagnosztikájukban és kezelési elveikben sok tekintetben hasonlítanak a zárt vesesérülésekhez. A vesesérülések fő tünetei a seb területén jelentkező fájdalom, a vérvizelés, az urohematóma, a seb lokalizációja és a sebcsatorna iránya, valamint a vizelet szivárgása a sebből. Az utolsó tünet, bár a legmegbízhatóbb, a sérülés utáni korai stádiumban ritkán fordul elő (az esetek 2,2%-ában). Vesekárosodás gyanúja esetén a Nessler-reagens technika alkalmazható a vizelet kimutatására a sebből származó véres váladékban. Az urohematóma ritkábban figyelhető meg vesesérülések esetén, mivel kombinált sérülések esetén a vér és a vizelet a hasüregbe és a pleurális üregbe kerül.

Az ágyéki régióban jelentkező fájdalom intenzitása változó lehet, és a sérült személy állapotától, valamint nemcsak a vese, hanem más szervek károsodásának mértékétől is függ. A fájdalom védőfeszültséget okoz a hasizmokban, és minél korábban jelentkezik és minél hangsúlyosabb, annál több okunk van feltételezni a hasi szervek egyidejű károsodását.

A vérvizelés, akárcsak a zárt sérüléseknél, a vesekárosodás vezető és leggyakoribb tünete. Különböző szerzők szerint az esetek 78,6-94,0%-ában figyelhető meg. A vér a vizeletben a sérülés után meglehetősen gyorsan megjelenik; már az első vizeléskor vagy a húgyhólyag katéterezése során a vizelet nagyszámú vérrögöt tartalmaz, ami a húgyhólyag tamponádjához és vizeletretencióhoz vezethet. A vérvizelés mértéke alapján nem lehet megítélni a sérült vese károsodásának típusát és mértékét. Épp ellenkezőleg, a vesehúlyuk területének legsúlyosabb sérüléseinél a vese kocsányának ereinek repedése miatt előfordulhat, hogy egyáltalán nem jelenik meg vér a vizeletben, és a vese parenchyma apró repedései néha bőséges vérvizeléshez vezetnek.

A szervek kiterjedt pusztulása és a jelentős vérveszteség a sebesültek súlyos (31%) és rendkívül súlyos (38%) állapotához vezet, sokk kialakulásával (81,4%).

A sérültek sérülések súlyossága szerinti megoszlása eltér a zárt vesesérülések esetétől: a súlyos és közepes fokú vesesérülések körülbelül 90%-ot tesznek ki.

Különböző veseelégtelenségek szövődményei

A klinikai tünetek a sérülés súlyosságától és a kísérő szövődmények jellegétől függenek, amelyeket a csoportba tartozó betegek felénél figyelnek meg.

A vesekárosodás minden szövődménye korai és késői szakaszra oszlik, amelyek között az időintervallum 1 hónap.

A korai szövődmények közé tartozik a sokk, a belső vérzés, beleértve a másodlagos vérzést is, a retroperitoneális hematóma, a vizeletszivárgás, a vese körüli tályog és egyéb fertőző folyamatok, a hashártyagyulladás (primer vagy korai), a tüdőgyulladás, a szepszis, a húgyúti fisztula, az artériás magas vérnyomás, az urinoma.

Zárt vesekárosodás esetén vizeletszivárgás lép fel, amikor a retroperitoneális tér összeköttetésben áll a húgyutakkal. Azokon a helyeken, ahol a felső húgyutak integritása sérült, a vizelet a vérrel együtt (urohematoma) behatol a vese körüli vagy a húgycső körüli zsírszövetbe, és ott felhalmozódik, különböző méretű üregeket képezve. A csésze-medencei rendszer és a vese szövetének sérülése esetén viszonylag gyorsan kialakulhat a vese körüli urohematoma, amely jelentős méreteket érhet el. A kisebb érkárosodás a vese körüli zsírszövet bőséges vértelítődéséhez és vérömlenyek kialakulásához vezet. A vizelettel és vérrel átitatott retroperitoneális zsírszövet gyakran ezt követően gennyessé válik, ami izolált gennyes gócok kialakulásához (ritka), vagy jelentős nekrózissal és a zsírszövet olvadásával húgyúti flegmonhoz, hashártyagyulladáshoz (másodlagos), urosepsishez (gyakrabban) vezet.

A késői szövődmények közül említésre méltóak a fertőzések, a másodlagos vérzés, az arteriovenózus sipolyok kialakulása, a hidronefrózis, az artériás magas vérnyomás, a traumás pyelo- és paranephritis, a húgyúti vese sipolyok, a húgyúti kövek, a húgyvezeték-kompresszió, a traumás veseciszták és a pyonephrosis.

A veseelégtelenség a vesekárosodás súlyos szövődménye, amely a sérülés után korán és később is kialakulhat. Oka lehet nemcsak mindkét vese, hanem az egyik (beleértve az egyetlent is) vese károsodása, a húgyvezetékek elzáródása vagy külső összenyomódása, akut kétoldali pyelonephritis, valamint egyoldali pyelonephritis, amelyet bakterémiás sokk, mély és kiterjedt gennyes-gyulladásos folyamatok a retroperitoneális szövetben bonyolítanak.

A vesekárosodás különböző súlyossági fokú urológiai szövődményeinek előfordulási valószínűsége a következő: enyhe - 0-15%, közepes - 38-43% és súlyos - 100%.

A vesekárosodás utáni artériás magas vérnyomás előfordulása 5-12%. A korai stádiumban a magas vérnyomást a vese körüli hematóma okozza, amely összenyomja a vese parenchymáját. Az artériás magas vérnyomás általában a sérülés után 2-3 nappal alakul ki, és 7-50 napon belül (átlagosan 29 napon) magától elmúlik. Ha a magas vérnyomás több hónap után sem múlik el, akkor annak oka valószínűleg a parenchyma tartósan ischaemiás területének jelenléte.

Későbbi stádiumokban arteriovenózus sipolyok okozhatják a magas vérnyomást. A másodlagos vesevérzés általában a sérülést követő 21 napon belül figyelhető meg.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A vesekárosodás osztályozása

A húgyúti szervek sérüléseinek kezelésének eredményeit nagymértékben meghatározza a korai diagnózis hatékonysága és a helyesen kiválasztott kezelési módszerek. A vesekárosodásban szenvedőknek nyújtott segítségnyújtás során fontos az egységes megértés a kialakult kóros folyamat természetéről, az egységes taktika a kezelési módszer kiválasztásában és annak megvalósítási módjaiban. Sok szempontból ennek az egységnek a megvalósítását segíti a vesekárosodások osztályozása.

A vesék mechanikai sérüléseit típus szerint két csoportra osztják: zárt (tompa vagy bőr alatti) és nyílt (áthatoló vagy sebes). Ez utóbbiak közé tartozik a golyó, repesz, szúrás, vágás stb. A sérülés jellegétől függően lehetnek izoláltak vagy kombináltak, a sérülések számától függően pedig - egyszeresek vagy többszörösek. A vese páros szerv, ezért sérülés esetén ki kell emelni a sérülés oldalát: bal oldali, jobb oldali és kétoldali. Fel kell tüntetni a vesekárosodás területét is - a felső vagy alsó szegmenst, a testet, az érkocsányt. A sérülés súlyosságától függően lehet enyhe, közepes vagy súlyos, szövődményekkel vagy szövődmények nélkül.

A vesekárosodás típusa alapján a zárt sérüléseket a következőkre osztják: zúzódások a rostos tok megszakadása nélkül; a vese parenchyma szakadása, amely nem éri el a kelyheket és a vesemedencét; a vese parenchyma szakadása, amely áthatol a kelyheken és a vesemedencén; a vese összenyomódása; az érkocsány sérülése vagy a vese leválása az erekről és a húgyvezetékről.

Az orvosok körében a leggyakoribb osztályozás N. A. Lopatkin (1986) által leírt. Ő a zárt vesesérüléseket 7 csoportba sorolja a vese és a környező paranephrikus szövetek jellege és meglévő traumás elváltozásai alapján.

Az első csoportba egy speciális, gyakran előforduló sérüléstípus tartozik: a vese zúzódása, amely során makroszkopikus repedés és szubkapszuláris hematóma hiányában többszörös vérzés figyelhető meg a vese parenchymájában.

A második csoportot a vesét körülvevő zsírszövet károsodása és a rostos tok repedései jellemzik, amelyeket a vesekéreg apró repedései kísérhetnek. A paranephrikus szövetben vérömleny formájában vérömleny található a csészében.

A sérülések harmadik csoportjába tartozik a subcapsularis parenchyma repedése, amely nem hatol be a vesemedencébe és a kelyhekbe. Általában nagy subcapsularis hematóma alakul ki. A repedés helye közelében a parenchymában többszörös vérzések és mikroinfarktusok észlelhetők.

A negyedik csoportot a súlyosabb sérülések alkotják, melyekre a rostos tok és a vese parenchyma szakadása jellemző, amely a medencére vagy a kelyhekre is átterjed. Az ilyen súlyos károsodás vérzéshez és vizeletszivárgáshoz vezet a paranephrikus szövetbe, urohematoma kialakulásával. Klinikailag az ilyen sérülésekre bőséges vérvizelés jellemző.

A vesekárosodások ötödik csoportját rendkívül súlyos sérülések alkotják, amelyeket a szerv összenyomódása jellemez, és amelyek során más szervek, különösen a hasi szervek gyakran károsodnak.

A hatodik csoportba tartozik a vese leválása a vese kocsányától, valamint a vese ereinek elszigetelt károsodása, miközben megőrzi magát a vese integritását, ami intenzív vérzéssel jár, és az áldozat halálához vezethet.

A hetedik csoportot a DLT és más típusú sérülések során fellépő vesezúzódások alkotják.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A nyílt sérülések (sebek) osztályozása

• A lövedék típusa szerint:
  • lövés (golyó, repesz, vesekárosodás aknarobbanás okozta trauma miatt);
  • nem lőfegyverek.
• A sebcsatorna mentén:
  • vak:
  • keresztül;
  • érintők.
• A kár jellege szerint:
  • sérülés;
  • seb;
  • zúzott vese;
  • az érfal sérülése.

1993-ban az Amerikai Traumasebészeti Társaság Szervesérülés-osztályozási Bizottsága javaslatot tett a vesesérülések osztályozására, amely szerint a sérüléseket 5 fokozatra osztják.

Ez az osztályozás CT-adatokon vagy a szerv műtét közbeni közvetlen vizsgálatán alapul. Az utóbbi évek külföldi tanulmányai és publikációi ezt az osztályozást veszik alapul. Előnye, hogy pontosabban meg lehet határozni a sebészeti beavatkozás (nefrektómia vagy rekonstrukció) szükségességét.

Amerikai Traumasebészeti Társaság Vesekárosodások Osztályozása

Fokozat	Sérülés típusa	A kóros elváltozások leírása
én	Rázzuk	Mikroszkópos vagy makroszkopikus hematuria, az urológiai vizsgálat eredményei normálisak
	Vérömleny	Szubkapszuláris, nem proliferatív, nincs parenchymális repedés
II.	Vérömleny	A retroperitoneális térre korlátozódik
	Szakítás	A kéreg parenchyma rétegének 1 cm-nél kisebb repedése vizeletkivonás nélkül
III.	Szakítás	Repedés a vesegyűjtő rendszerrel való összeköttetés nélkül és/vagy >1 cm-es repedés vizelet-extravazáció nélkül
IV.	Szakítás	Kortikomedulláris parenchyma repedés, összeköttetés a gyűjtőrendszerrel
	Ér	Szegmentális artéria vagy véna repedése korlátozott vérömlővel, vese repedés, érrendszeri trombózis
V.	Szakítás	Teljesen összetört vese
	Ér	Vese kocsány avulzió vagy vese devaszkularizáció

Meg kell állapítani a premorbid betegségek (hidronefrózis, nephrolithiasis, a vesék cisztás és daganatos betegségei) jelenlétét, amelyekben a vesekárosodás könnyebben bekövetkezik és súlyosabb. Ismert kísérlet volt az, amikor egy holttestből származó vesét 1,5 m magasból kidobtak, és semmi sem történt vele. Ha a vesemedence folyadékkal volt tele, a húgyvezetéket elkötötték, és a vesét ugyanarról a magasságról kidobták, a parenchyma többszörös repedését figyelték meg. Ez a kísérlet egyértelműen mutatja a hidronefrózisos vese nagyobb károsodási hajlamát.

[ 20 ], [ 21 ]

A vesekárosodás diagnózisa

A laboratóriumi vizsgálatoknak tartalmazniuk kell a hematokritot és a vizeletvizsgálatot. Mivel a hematuria súlyossága nem korrelál a vesekárosodás súlyosságával, kontrasztanyagos CT-vizsgálatot gyakran alkalmaznak a vesekárosodás mértékének meghatározására, valamint az egyidejű intraabdominális trauma és szövődmények, például a retroperitoneális hematóma és a vizeletszivárgás azonosítására. A mikroszkopikus hematuriában szenvedő betegeknél tompa traumával járó vesezúzódások vagy kisebb sérülések lehetnek, de ezek szinte soha nem igényelnek képalkotást és sebészeti beavatkozást. A CT a következő esetekben kötelező:

• leesni magasból;
• autóbaleset;
• makrohematuria;
• mikrohematuria artériás hipotenzióval;
• az oldalsó has vérömlenye.

Penetráló trauma esetén a CT minden hematuriás betegnél javallt, függetlenül a súlyosságától. Kiválasztott esetekben angiográfia javallt a tartós vagy elhúzódó vérzés értékelésére, szükség esetén szelektív artériás embolizációval.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zárt vese sérülések - diagnózis

A beteg panaszai, anamnézise és klinikai tünetei alapján általában megállapítják a vesekárosodás tényét. Ugyanakkor a károsodás típusának és jellegének meghatározása gyakran bizonyos nehézségeket okoz, és csak részletes urológiai vizsgálat után lehetséges. Minden esetben a beteg vizsgálatának különböző módszereit alkalmazzák, az orvosi intézmény indikációitól és sajátos képességeitől függően.

[ 29 ], [ 30 ]

Nyílt vese sérülések - diagnózis

A feltételezett vesekárosodásban szenvedő beteg vizsgálatának általános elvei megegyeznek a szerv zárt sérüléseinek vizsgálatával.

Csak azt kell szem előtt tartani, hogy a sebesült állapotának súlyossága miatt számos diagnosztikai módszer nem alkalmazható: intravénás urográfia minden változatában, kromocisztoszkópia. A radioizotópos módszerek kevés információval szolgálnak sokkos állapotban lévő sebesültek esetében. Bármilyen transzuretrális diagnosztika általában ellenjavallt ilyen állapotban lévő sebesültnél.

A vesekárosodások klinikai diagnosztikája

Mint minden más traumás sérülésnél, először is meg kell határozni a hemodinamikai paramétereket. Instabil hemodinamikai paraméterek esetén sebészeti beavatkozás javasolt. Stabil hemodinamikai paraméterek esetén a beteg teljes körű vizsgálata lehetséges.

A vesekárosodás jelenlétére utalhat a vérvizelés (makroszkopikus vagy mikroszkopikus), a derékfájdalom, a has oldalsó részén és a mellkas alsó részén jelentkező fájdalom, a duzzanat (klasszikus triász) és a vérzés, valamint a hasi izomfeszültség, a bordatörések, a hasi szervek kombinált sérülései, a mellkas alsó részén, a has felső részén vagy a hát alsó részén található lőtt vagy szúrt sebek, valamint a csigolyák tövisnyúlványainak törései.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

A vesekárosodás laboratóriumi diagnosztikája

Közepes vesekárosodás esetén a vérvizelés az esetek 98%-ában észlelhető. Súlyos károsodás esetén azonban az esetek 4%-ában hiányozhat, 25%-ában pedig a vérvizelés mikroszkopikus lehet. Ezért látható vérvizelés hiányában mikroszkópos vagy expressz vizeletvizsgálatot kell végezni a mikrohematuria (5 vagy több vörösvérsejt jelenléte a látómezőben nagy nagyításnál) kimutatására.

A szérum kreatininszintjének meghatározása a sérülést követő első órákban nem ad információt a károsodás jelenlétéről, de emelkedett szintje a premorbid vesebetegség jelenlétére utalhat.

A hematokrit értékek dinamikus monitorozása lehetővé teszi a rejtett vérzések kimutatását. Ha a hematokrit csökken, ki kell zárni a vérveszteség egyéb forrásait, különösen akkor, ha fennáll a kombinált trauma gyanúja.

DLT után, amikor a lökéshullám traumás hatása lehetséges a vázizmokra és a májra, a beavatkozást követő első 24 órában megemelkedhet a bilirubin, a laktát-dehidrogenáz, a szérum glutamil-transzamináz és a kreatinin-foszfokináz szintje. Ezen paraméterek csökkenése 3-7 nap után, teljes normalizálódása pedig 3 hónap után figyelhető meg. Műszeres módszerek

Minden zárt hasi, ágyéki vagy mellkasi sérüléssel rendelkező betegnél, akinél makro- vagy mikrohematuria jelentkezik hipotenzióval, képalkotó vizsgálatok elvégzése javasolt. Felnőtt, hipotenzió nélküli mikrohematuriában szenvedő betegeknél a közepes vagy súlyos vesekárosodás valószínűsége elhanyagolható (0,2%), így a képalkotó vizsgálatok alkalmazása nem helyénvaló.

Ez az állítás nem vonatkozik gyermekgyógyászati betegekre, áthatoló sérülésekre vagy gyanított kombinált traumára. Ezekben az esetekben radiológiai vizsgálat javasolt. Magasból esésből eredő sérülések esetén, ha csak a makrohematuria vagy a sokk meglétét vesszük figyelembe a radiológiai vizsgálat indikációjaként, a közepesen súlyos és súlyos vesesérülések akár 29%-a is kimaradhat. Ezért ilyen esetekben a mikrohematuria és/vagy az ágyéki régióban jelentkező vérzés további alapot jelent az ilyen vizsgálatok elvégzésére.

Kiválasztó urográfia

A speciális vizsgálatok általában a vese terület általános röntgenfelvételével és szükség esetén exkreciós urográfiával kezdődnek – nagy dózisú és infúziós módosítások esetén. A hagyományos röntgenfelvételek mellett a kontrasztanyag vénába juttatása után 7, 15 és 25 perccel, a sérült vese működésének hiánya esetén hasznos késleltetett képek készítése (1, 3, 6 óra vagy több elteltével).

Jelenleg a kutatók véleménye a veseelégtelenség diagnosztizálásában az exkreciós urográfia alkalmazásáról élesen eltér. A veseelégtelenség diagnózisa magában foglalja a sérülés súlyosságának pontos meghatározását az Amerikai Traumasebészeti Társaság osztályozása szerint, amelyet legjobban a kontrasztanyagos CT mutat ki, ami stabil hemodinamikai állapotú betegeknél lehetséges. Az exkreciós urográfia gyakran nem ad lehetőséget a károsodás mértékének meghatározására és azok kombinációinak megismerésére. Az exkreciós urográfia hamis képet adhat a vesefunkció hiányáról ("csendes vese"), még akkor is, ha a vese erei nem sérültek. Az exkreciós urográfia sok időt igényel. Van egy vélemény, hogy az exkreciós urográfia informatívabb a súlyos sérülések diagnosztizálásában. Vannak azonban olyan adatok is, amelyek arra utalnak, hogy penetráló sérülések esetén ez a vizsgálat az esetek 20%-ában álpozitív információt adhat, 80%-ában pedig nem ad lehetőséget a helyes diagnózis felállítására. Emiatt az exkreciós urográfia nem tekinthető teljes értékű diagnosztikai módszernek, és nincs nagy jelentősége a sebészeti beavatkozás szükségességének eldöntésekor.

A 2 ml/kg kontrasztanyag bólusban történő beadásával végzett exkréciós urográfia teljesen más információtartalommal rendelkezik. Instabil hemodinamikájú betegeknél vagy egyéb sérülések miatti műtétek során alkalmazzák. Egyetlen képalkotást végeznek (egyetlen injekciós IVP). A legtöbb sérültnél ez lehetővé teszi a „nagy” vesekárosodás azonosítását, különösen a vese vetületében lévő sérülések és/vagy makrohematuria esetén. Súlyos vesekárosodás esetén az exkréciós urográfia az esetek 90%-ában képes kimutatni az elváltozásokat.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

A vesekárosodások ultrahangos diagnosztikája

Jelenleg a legtöbb klinikus ultrahanggal kezdi a feltételezett vesekárosodásban szenvedő betegek vizsgálatát, és nagyra értékeli a kapott eredményeket, azonban számos szerző nem tartja az ultrahangot teljes értékű diagnosztikai módszernek a vesekárosodás felmérésére, mivel a normál ultrahangadatok nem zárják ki a károsodás jelenlétét. Emiatt az ultrahangot más kutatási módszerekkel is ki kell egészíteni. Általában az ultrahangot alkalmazzák többszörös sérüléssel rendelkező betegek elsődleges vizsgálatára, amely lehetővé teszi a folyadék kimutatását a hasüregben vagy a retroperitoneális térben, valamint a vese subcapsularis hematómáját. Az ultrahang hatékonyabb a közepesen súlyos és súlyos sérülések diagnosztizálásában, amelyekben az esetek 60%-ában észlelhetők elváltozások. Az ultrahangot a gyógyuló betegeknél is alkalmazzák dinamikus megfigyelés céljából. A DLT-ülés után ultrahanggal kimutatott hematómákat az esetek 0,6%-ában figyelik meg.

Bizonyos esetekben, és különösen a traumás aneurizmák és a fő erek hiányos sérüléseinek diagnosztizálásakor hasznos a Doppler-vizsgálat színes térképezéssel.

A megállapított tények ellenére az irodalomban vannak adatok arról, hogy az ultrahang az esetek 80%-ában, az exkréciós urográfia 72%-ában teszi lehetővé a helyes diagnózis felállítását, és együttes alkalmazásuk esetén a helyes diagnózis 98%-os érzékenységgel és 99%-os specificitással lehetséges. Ezért vesekárosodás gyanúja esetén az ultrahang az elsődleges szűrővizsgálat, amelyet hematuria esetén exkréciós urográfia egészít ki.

Ha ezek a vizsgálatok nem segítenek a diagnózisban, kromocisztoszkópiát alkalmaznak. A javallatok szerint radioizotópos renográfiát vagy dinamikus nefroszcintográfiát, CT-t, MRI-t, szükség esetén veseangiográfiát alkalmaznak, mint a leginformatívabb módszert.

Számítógépes tomográfia

Jelenleg a CT az elismert „aranystandard” a vesekárosodás diagnosztizálásában stabil hemodinamikai paraméterekkel rendelkező betegeknél. Mind a nephrográfiai, mind az urográfiai fázisban kontrasztanyag-halmozással kell elvégezni. A vizeletszivárgás kimutatására 100 ml kontrasztanyag intravénás beadása 2 ml/kb. sebességgel. A vizsgálatot 60 másodperccel a kontrasztanyag beadása után végzik. A CT az esetek 95,6-100%-ában lehetővé teszi a károsodás súlyosságának meghatározását.

A CT-angiográfia akár 93-as frekvenciával is képes kimutatni az érkárosodást. Mágneses rezonancia képalkotás. Az MRI a CT alternatívája. A CT-hez képest érzékenyebb a vese repedésének, életképtelen töredékének és a különböző helyeken található vérömlenyek kimutatására, de nem alkalmas a vizeletkivonás kimutatására.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Veseelégtelenség MRI diagnosztikája

Az MRI-t biztonsági mentésként alkalmazzák, ha a CT nem lehetséges, vagy kontrasztanyagokkal szembeni túlérzékenység áll fenn. Közvetlenül a DLT-ülés után vérzés és ödéma alakulhat ki a vesében és a környező szövetekben. Az első generációs litotriptorok használatakor az esetek 63-85%-ában észleltek különböző vesekárosodási formákat MRI és radionuklid szkennelés során.

Angiográfia

A szegmentális vagy fő erek károsodásának diagnosztizálására használják, ha más vizsgálatok ilyen gyanút vetettek fel. Az angiográfia lehetővé teszi, hogy ilyen károsodás észlelésekor a vérző ér sérült artériás ágának ideiglenes szelektív vagy szuperszelektív embolizációját egyidejűleg végezzék a vérzés elállítása érdekében, valamint a fő ér hiányos repedése esetén endovaszkuláris stent beültetését. Ha a kontrasztanyagos CT nem mutat kontrasztanyagot a vesében, angiográfia javasolt az érkárosodás jelenlétének tisztázása érdekében. Ez különösen fontos, ha a károsodás „éles fékezés” mechanizmusa révén következett be és/vagy vérömleny van a vesehüllőben. Angiográfia akkor is javasolt, ha Doppler ultrahanggal pulzáló vérömlenyt észlelnek.

A retrográd pyeloureterográfiával végzett ureterális katéterezés megőrzi diagnosztikai értékét. Ezt a módszert leggyakrabban a diagnosztika utolsó szakaszában és súlyos sérülések esetén alkalmazzák közvetlenül a műtét előtt.

Tehát, ha az ultrahang és az exkreciós urográfia elvégzése után a vesekárosodás jellege nem egyértelmű, előnyben kell részesíteni a CT, MRI radioizotópos vizsgálati módszereket, és bizonyos esetekben az angiográfiát. Hosszú ideig tartó, nem gyógyuló posztoperatív vesefisztulák esetén fisztulográfia javasolt.

A vesekárosodás legjellemzőbb röntgenjelei a következők: natív röntgenfelvételeken és tomográfiákon - homogén árnyék elmosódott szegélyekkel és az ágyéki izom kontúrjának hiánya a sérülés feltételezett oldalán, gerincferdülés a védőizom-összehúzódás miatt; intravénás urográfiákon - a vesemedence és a húgyvezeték gyenge és késleltetett kontrasztanyaggal való töltődése, subcapsularis és extrarenalis kontrasztanyag-szivárgás, súlyos sérülések esetén - az érintett vese funkciójának hiánya. Ugyanezek a jelek jobban kimutathatók nagy volumenű vagy infúziós urográfiával, valamint retrográd pyeloureterográfiával.

Iatrogén vesekárosodás gyanúja esetén a kontrasztanyag húgyvezeték-katéteren, stenten vagy hurokkatéteren keresztül történő bejuttatására szolgáló műszeres manipulációk ideje feltárja a károsodás helyét és a szivárgások terjedését, ami megkönnyíti az ilyen károsodás időben történő diagnosztizálását és a megfelelő ellátás helyes biztosítását.

Minden műszeres vizsgálatot antibiotikum-terápia hátterében végeznek. Az antibiotikumok parenterálisan és kontrasztanyaggal együtt is beadhatók.

A sérülés körülményeinek és mechanizmusának tisztázása, a beteg állapotának felmérése, a fizikai, laboratóriumi, instrumentális, radiológiai és egyéb vizsgálatok eredményei lehetővé teszik számunkra, hogy megbízhatóan megállapítsuk a sérülés oldalát, a vese vagy a húgyvezeték károsodásának jellegét és lokalizációját, a vesék funkcionális kapacitását, a húgyúti sipolyok jellegét és az azokat alátámasztó okokat, majd kezelési tervet készítsünk a beteg számára.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Nyílt sérülések

A sérült személy általános állapotának súlyossága és a sürgős sebészeti beavatkozások szükségessége minimálisra csökkenti a pontos diagnózis felállításához szükséges vizsgálatok számát. A műtét előtt azonban mindig szükséges a vérveszteség mennyiségének felmérése után, lehetőség szerint általános röntgenfelvételt és a vesék exkréciós urogramját elvégezni (lehetőleg több vetületben) a csontkárosodás egyidejű azonosítása, az idegen testek kimutatása és lokalizációjuk. A vesekárosodás típusát már a műtőasztalon tisztázzák.

Amennyiben a beteg állapota megengedi, ultrahang- és radioizotópos vizsgálatot, bizonyos esetekben pedig vesearteriográfiát kell végezni. A vese szelektív angiográfiáját tartják a vesekárosodás legjobb diagnosztikai módszerének, még sokkos állapotban lévő betegeknél is, amikor más vizsgálati módszerek nem informatívak. Az angiográfiát követő sérült artériák embolizációja biztosítja a vérzés megállítását, lehetővé teszi a sokk sikeresebb kezelését, a beteg részletesebb vizsgálatát, valamint a műtét optimális körülmények között történő megkezdését.

Vesekárosodás kezelése

A beteget a legközelebbi sebészeti osztályon helyezik el az egészségügyi intézményben. A nyugalom biztosítása és a hosszú távú szállítás veszélyének elkerülése érdekében csak feltétlenül szükséges urológiai kórházba szállítani. Célszerű urológust hívni konzultációra vagy a műtétben való részvételre.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

A vesekárosodás konzervatív kezelése

Zárt vese sérülések

A legtöbb urológus a zárt veseelégtelenség konzervatív kezelési módszerét alkalmazza, amely általában az esetek 87%-ában elvégezhető.

Enyhe és közepes súlyosságú, izolált, zárt vesekárosodások esetén, ha stabilak a hemodinamikai paraméterek, és nincsenek egyéb indikációk a sebészeti kezelésre, elegendő lehet a dinamikus megfigyelés vagy a konzervatív terápia, enyhe vesekárosodás esetén pedig a kezelés gyakran a sérült megfigyelésére korlátozódhat.

Különösen az izolált vesekárosodások konzervatív kezelését akkor végzik, ha a sérült általános állapota kielégítő, nincs bőséges vérvizelés, belső vérzés tünetei, fokozódó vérömleny és vizelet-infiltráció jelei. Ez magában foglalja a szigorú ágynyugalmat 10-15 napig, a hemodinamikai paraméterek és a hematokrit monitorozását, antibiotikumok és uroantiszeptikumok profilaktikus parenterális adagolását. Fájdalomcsillapítók, vérzéscsillapítók, durva hegek és összenövések kialakulását megelőző gyógyszerek (hialuronidáz (lidáz), glükokortikoidok) alkalmazása. Az ilyen kezelést a vérvizelés eltűnéséig végzik; a betegek 98%-ánál sikeres.

Az állandó orvosi felügyelet lehetővé teszi a kezelés lefolyásának nyomon követését, hogy szükség esetén azonnal nyílt műtétet lehessen végezni. Nem szabad elfelejteni a "kétfázisú" vese repedések lehetőségét.

Ugyanakkor az elmúlt évtizedben tendencia mutatkozott a sebészeti tevékenység felé, a szervmegőrző műtétek indikációinak egyidejű bővülésével. Kombinált veseelégtelenségek esetén minden urológus egyhangú véleményen van abban, hogy általában sebészeti kezelés javasolt.

Műszeres beavatkozás okozta zárt vesesérülések esetén kezdetben konzervatív kezelést alkalmaznak. A medence és/vagy a csésze falának perforációja esetén a beteg további vizsgálatát leállítják, a katéteren keresztül antibiotikumos oldatot adnak be, és a katétert eltávolítják. A beteg ágynyugalmat, vérzéscsillapítókat, antibiotikumokat, hideget adnak az ágyéki régióban vagy a hason az ureter mentén, a következő napokban pedig meleget. Az ágyéki régióban vagy a sérülés oldalán a hasban a vérömleny (urohematoma) gyors növekedése esetén intenzív makrohematuria esetén, a beteg általános állapotának romlásával, a sérült vese revíziójával lumbotómiát vagy egyéb műtéteket kell végezni a retroperitoneális tér feltárása céljából.

Tanulmányok kimutatták, hogy izolált, közepesen súlyos vesekárosodás esetén a kezdeti konzervatív kezelés alacsonyabb szervveszteséget és vérátömlesztési igényt eredményez, mint a sebészeti beavatkozás. A poszttraumás magas vérnyomás kialakulásának valószínűsége mindkét esetben azonos.

A CT-vel kimutatott, extrakorporális lökéshullám-kőzultúrázással összefüggő vese körüli folyadékgyülem (vér) napokon vagy heteken belül spontán elmúlhat, a szubkapszuláris hematómák pedig 6 héten és 6 hónapon belül. A kőzúzás után az esetek 30%-ában átmeneti vesefunkció-csökkenés figyelhető meg, amely nifedipin és allopurinol alkalmazásával megelőzhető.

Nyílt vese sérülések

Konzervatív kezelés csak egyedi esetekben megengedhető: elszigetelt hidegfegyveres sebek esetén, jelentős szövetkárosodás nélkül, mérsékelt és rövid távú vérvizelés esetén, valamint a sebesült kielégítő állapota esetén. Ezen áldozatok ellátása ugyanazon terv szerint történik, mint a zárt vesesérülések esetén.

[ 56 ], [ 57 ]

A vesekárosodás sebészeti kezelése

Minimálisan invazív beavatkozások

A pararenális hematóma vagy urohematoma perkután elvezetését szigorú indikációk szerint, ultrahang- vagy CT-kontroll alatt végezzük.

Ennek a manipulációnak a célja a hematoma kiürítése, a kezelési idő csökkentése, valamint a korai és késői szövődmények kockázatának csökkentése.

Enyhén súlyos sérülések esetén belső stent segítségével endoszkópos vese drenázst végeznek; célja a vizelet-extravazáció csökkentése és/vagy a vizeletkiáramlás akadályozásának megszüntetése. A stentet általában 4 hét után eltávolítják. Stabil hemodinamikai állapotú, szegmentális artéria sérülése és/vagy folyamatos intenzív hematuria esetén a vérző ér embolizációja angiográfiás kontroll mellett végezhető. A legjobb eredményeket ezzel a technikával hidegfegyverek okozta áthatoló sebekkel rendelkező betegeknél érték el (82%). Leírtak már intravaszkuláris stent beültetésének eseteit a veseartéria részleges sérülése miatt.

A zárt és nyílt veseelégtelenség sebészeti kezelésének abszolút indikációi:

• instabil hemodinamikai paraméterek;
• növekvő vagy pulzáló hematóma.

Relatív indikációk:

• rosszul meghatározott sérülési fok;
• nagy mennyiségű vizelet extravazációja;
• nagy kiterjedésű, életképtelen veseszövet jelenléte;
• súlyos sérülés (V. fokozat);
• kombinált sérülések, amelyek sebészeti beavatkozást igényelnek;
• a sérült vese premorbid vagy véletlenszerű betegségei;
• a konzervatív kezelés vagy a minimálisan invazív beavatkozás nem kielégítő hatása.

Zárt vese sérülések

Sebészeti beavatkozást végeznek a szövődmények megelőzése és/vagy megszüntetése érdekében. A vese sérüléseinek sebészeti kezelését az esetek körülbelül 7,7%-ában végzik. A különböző súlyosságú vese sérülések sebészeti kezelésének gyakorisága a következő: enyhe - 0-15%. közepes - 76-78%. súlyos - 93%. Zárt sérülések esetén ez az arány 2,4%. Pengefegyverekkel okozott áthatoló sebek esetén - 45%, lőtt sebek esetén pedig - 76%.

A klinikai gyakorlat meggyőz minket arról, hogy zárt vesekárosodások egyes eseteiben sürgősségi ellátásként sebészeti beavatkozást kell alkalmazni. A főbb indikációk a belső vérzés tüneteinek fokozódása, a vese körüli urohematoma gyors megnagyobbodása, az intenzív és elhúzódó vérvizelés a sérült általános állapotának romlásával, valamint a vese és más belső szervek kombinációs károsodásának jelei.

Súlyos vérszegénység esetén műtét előtt vérátömlesztés (vörösvérsejt-tömeg) vagy vérpótló oldatok infúziója javasolt. Ez a műtét alatt és gyakran a posztoperatív időszakban is folytatódik. A masszív vérátömlesztés nagyon fontos a vesék, a belső szervek és a medencecsontok együttes károsodása esetén, amikor a sérült jelentős mennyiségű vért veszít a hasüregbe, a retroperitoneális térbe és a medenceszövetbe áramló vérből. A betegeket az aktív anti-sokk terápia leállítása nélkül operálják. Az altatás az előnyösebb.

Traumás vesesérülések műtétei során többféle megközelítés lehetséges. A legtöbb urológus laparotomiát végez, általában mediánt, vesekárosodás esetén, ha gyaníthatóan a hasi szervek egyidejű károsodása is fennáll, azaz a transzabdominális hozzáférést részesítik előnyben. Ez lehetővé teszi a hasi szervek egyidejű revízióját, mivel nagy a valószínűsége annak, hogy károsodásuk vesekárosodással kombinálódik. Ebben az esetben először a parietális hashártyát metszik ki az aorta irányában, kissé mediálisan a mesenteriától. A vérömleny kiürítése után lehetővé válik a vese ereinek izolálása és gumiszorítókra helyezése, szükség esetén leszorítás céljából. Az erek feletti kontroll elérése után a hashártya és a Gerota-fascia további bemetszését végzik a vastagbéltől laterálisan, hogy a vese szabaddá váljon. Ezzel a taktikával a nephrectomia aránya 56%-ról 18%-ra csökken. A rendelkezésre álló adatok ellenére nem minden szerző tartja szükségesnek az előzetes érrendszeri kontrollt. Sőt, van olyan vélemény is, hogy az ilyen taktika csak növeli a műtét idejét, és növeli a vér vagy összetevőinek transzfúziójának szükségességének valószínűségét.

Izolált veseelégtelenség esetén gyakrabban alkalmaznak ágyéki extraperitoneális bemetszést, lehetőleg a 12., és ha szükséges, a 11. borda, vagy a 11. vagy 10. bordaközi tér reszekciójával. Ez a megközelítés lehetővé teszi a beavatkozás körének bővítését, ha thoracolumbolaparotomiára van szükség. A sérült vese vizsgálata után az urológus meghatározza a beavatkozás hatókörét és jellegét.

Sebészeti beavatkozás során a vese integritásának helyreállításának lehetősége súlyos károsodás esetén is 88,7%.
A vese helyreállítása magában foglalja a mobilizálását, az életképtelen szövet eltávolítását, a vérzéscsillapítást, a gyűjtőrendszer hermetikus varrását és a parenchyma defektusának megszüntetését a seb széleinek összehúzásával. Ha a vese repedésének helyreállítása nem lehetséges, akkor reszekciót végeznek. A parenchyma defektus lefedhető egy cseplesz lebenyével egy kocsányon, vagy speciális, vérzéscsillapító szivacsot tartalmazó készítményekkel.

Meg kell jegyezni, hogy a vesefunkció sebészeti helyreállítása után jelentéktelenül szenvednek. A távoli posztoperatív időszakban végzett szcintigráfiában átlagosan 36%. A vesekárosodás sebészeti kezelésében az összes szövődmény aránya körülbelül 9,9%, ami azonban nem jár szervvesztéssel.

Sérülés után jóindulatú disztrófia alakul ki a vese szövetének helyén.

A vese érrendszeri sérüléseinek sebészeti kezelése nephrectomiát vagy érrendszeri helyreállítást foglal magában. A sérült vesevéna sebészeti helyreállítása az esetek 25%-ában lehetővé teszi a vese megőrzését. A veseartéria helyreállításakor azonban gyakran előfordulnak korai vagy késői szövődmények. A zárt, súlyos vesekárosodások prognózisa is a legrosszabb. A késői diagnózis (a sérülés után több mint 4 órával) és az ischaemiás szövet nagy mérete szintén rontja a prognózist. Az irodalom a következő adatokat mutatja be a vesék érrendszeri sérüléseinek különböző módszerekkel történő kezelésének gyakoriságáról: nephrectomia - 32%, revaszkularizáció - 11%, konzervatív kezelés - 57%, míg konzervatív kezelés után a magas vérnyomás gyakorisága 6% volt. Közepes súlyosságú sérülések esetén, amelyeknél a veseerek ágai megrepedtek a revaszkularizáció után, a szcintigráfiai vizsgálat átlagosan 20%-os vesefunkció-romlást mutat. Az ilyen vesekárosodások meglehetősen gyakori szövődménye a magas vérnyomás nélküli „csendes vese”. A fenti tényeket figyelembe véve egyes szerzők nem tartják helyénvalónak a vese megőrzését a veseartéria jelentős károsodása esetén, ha van egy teljesen működőképes ellenoldali vese.

Korai nefrektómia indikációi: a vese többszörös mély, helyreállíthatatlan ruptúrái; a parenchyma nagy részének életképtelensége, a vese összenyomódása; az érkocsány sérülése; a beteg általános súlyos állapota és jelentős, kombinált sérülések jelenléte, amelyek közvetlen veszélyt jelentenek a beteg életére. Enyhe sérülések esetén általában nem végeznek nefrektómiát; közepesen súlyos sérülések esetén az esetek 3-16,6%-ában; súlyos sérülések esetén az esetek 86-90,8%-ában. Az esetek 77%-ában a nefrektómiát helyreállíthatatlan parenchymalis vagy érrendszeri sérülések miatt, 23%-ában pedig létfontosságú indikációk alapján végzik, bár fennáll a vese helyreállításának lehetősége. A lőtt sebek miatti nefrektómia aránya magas, különösen katonai körülmények között. A vesesérülések sebészeti kezelésében a nefrektómia összesített aránya 11,3-35,0%.

A szervmegőrző műtétek indikációi: a vese egyik végének szakadása vagy repedése; a vese testének, valamint rostos kapszulájának egyetlen repedése és szakadása; egyetlen vese károsodása; az egyik vese károsodása a másik kórosan megváltozott állapotával; mindkét vese egyidejű károsodása.

Az urológusok szervmegőrző műtétekkel szembeni fenntartásai magyarázzák az ismételt vérzéstől való félelmet és a gennyes folyamatok kialakulását a sérült vesében és a környező szövetekben.

A leggyakrabban alkalmazott szervmegőrző műtétek a következők: vesesebecsek tamponádja és összevarrása, a felső vagy alsó szegmentek reszekciója pyelo- vagy nephrostomia alkalmazásával. Az ilyen veseműtétek elvégzésekor különösen fontos a hemosztázis problémája. Az utóbbi években az urológusok egyre gyakrabban tamponálják a vesesebet autológ szövettel (izom, zsírszövet, csepleszt) vagy vérkészítményekkel (vérzéscsillapító szivacs, fibrinfilm). A vesesebecsekre a varratokat bizonyos szabályok betartásával helyezik fel: paranephrikus szövetet, fasciát vagy aponeurosist helyeznek a varróligatúra alá; a varratokat tapinthatóan, catguttal vagy szintetikus felszívódó szállal helyezik el elég mélyen (a kérget vagy a velőt megragadva), a szál szoros meghúzása nélkül, hogy elkerüljék a parenchyma erős összenyomódását, ami később a részeinek nekrózisát és másodlagos vérzés előfordulását okozza. Sekély vesesebecsek esetén, amelyek nem hatolnak át a vesemedencén és a kelyheken, a seb varrása után el lehet tekinteni a pyelo- és nephrostomia alkalmazásától.

A műtét során feltárt vesemedence-repedéseket megszakított catguttal vagy felszívódó szintetikus varratokkal varrják össze. A vesén végzett műtétet nephro- vagy pyelostomia alkalmazásával fejezik be.

A veseműtét végén az ágyéki régióban lévő sebet, függetlenül a műtét jellegétől, gondosan lecsapolják és összevarrják. Ha a sérült vesén a hasüregen keresztül végezték a műtétet, akkor egy kellően széles ellennyílást alakítanak ki az ágyéki régióban, a hashártya hátsó levelét a műtött vese felett összevarrják, és a hasüreget szorosan összevarrják. A posztoperatív időszakban folytatják a szövődmények megelőzésére irányuló konzervatív intézkedések teljes komplexumát.

Nyílt vese sérülések

Azokban az esetekben, amikor ultrahang-, műszeres és röntgenvizsgálati adatok hiányában kell eldönteni a sérült vese „sorsát”, nem szabad elfelejteni, hogy ritkán (0,1%) sérülhet egyetlen vagy patkóvese. Ezért a vese eltávolítása előtt meg kell győződni arról, hogy a másik vese is jelen van és funkcionálisan megfelelő.

A katonai terepen a vesekárosodás elsősegélynyújtása magában foglalja a fájdalomcsillapítást trimeperilinnel (promedol) vagy annak analógjával fecskendőcsőből, széles spektrumú antibiotikumok orális adagolását, immobilizálást gerinc- vagy medencecsonttörés gyanúja esetén, és sebek esetén aszeptikus kötés felhelyezését.

Az elsősegélynyújtás fájdalomcsillapítók ismételt használatából, a szállítási immobilizáció hiányosságainak megszüntetéséből, sérülések esetén - a kötés kontrollálásából kötéssel, és ha szükséges, külső vérzés leállításából (szorító felhelyezése, ér lekötése a sebben) és tetanusz toxoid beadásából áll.

Létfontosságú indikációk esetén a behatoló üreges sebekkel rendelkező betegek, valamint a folyamatos belső vérzés jeleit mutatók műtéten esnek át.

Az elsőrendű sürgősségi műtétek közé tartozik a radioaktív és mérgező anyagokkal szennyezett, vagy talajjal erősen szennyezett sebek sebészeti kezelése. Ide tartoznak a vesék vérzéscsillapítással járó sérülései és sebei is.

A vese sebeinek és beavatkozásainak sebészeti kezelésére jobb a tipikus megközelítéseket alkalmazni, függetlenül a seb csatornájának irányától. Izolált sebek esetén az ágyéki bemetszések egyik típusát alkalmazzák, kombinált sebek esetén a megközelítést a hasi, mellkasi és medencei szervek sérülésének jellege határozza meg, de megpróbálnak tipikus thoraco-, lumbo- és laparotomiát alkalmazni különböző kombinációkban. A legtöbb urológus a vesék és a hasi szervek kombinált sebei esetén a középvonali laparotomiát részesíti előnyben. A sérült szerveken végzett beavatkozások során ajánlott egy bizonyos sorrendet követni: először minden intézkedést megtenni a súlyos vérzés elállítására, amelynek forrása leggyakrabban a parenchymás szervek és a bélfodri erek: majd beavatkozásokat végezni az üreges szerveken (gyomor, vékony- és vastagbél), végül pedig a húgyutak (húgyvezeték, húgyhólyag) sebeit kezelni.

Ha a vérzés forrása a vese, akkor a hozzáféréstől függetlenül először az érkocsány területét vizsgálják felül, és egy puha érbilincset helyeznek rá. Úgy vélik, hogy a vese ereinek akár 20 percig, más kutatók szerint pedig akár 40 percig tartó leszorítása nem okoz jelentős kárt a vesének. Miután a vese körüli teret megszárították a kiömlött vértől, meghatározzák a szerv anatómiai károsodásának mértékét, majd ugyanúgy járnak el, mint zárt vesesérülések esetén. A nefrektómia a leggyakoribb (62,8%) beavatkozási típus nyílt vesesérülések esetén. A korai nefrektómia indikációi másik működő vese jelenlétében: a vese parenchyma nagymértékű zúzódása; a vese testének többszörös és mély szakadása és sebei, amelyek elérik a szerv kapuit; a vese fő ereinek sérülése. Más esetekben szervmegőrző műtéteket javasolnak, amelyek közül a legfontosabbak a vesesebecsek varrása és tamponádja autológ szövettel, a vese felső vagy alsó szegmensének reszekciója pyelostomiával vagy nephrostomiával, vesemedence varrása, ureterocutaneostomiával vagy ureterocystoneostomiával és mások. Amikor kellően mély vesesebet észlelnek, nephro- vagy pyelostomiát jeleznek, és kívánatos, hogy a csövet ne a veseseben, hanem mellette vezessék ki, egy vékony parenchyma réteggel a középső vagy alsó kelyhek egyikén, és csak ezt követően végezzék el a vesesebecsek varrását és tamponádját.

A nyílt (különösen lőtt) sebek sebészeti ellátásának kötelező eleme a seb(ek) sebészeti kezelése, amely a vérzéscsillapításon túl magában foglalja az életképtelen szövet kimetszését, a sebcsatorna boncolását, idegen testek eltávolítását, a seb megtisztítását a szennyeződésektől, valamint antibiotikumos oldatok bejuttatását a sebbe és köré.

A sérült vesén végzett beavatkozás és a seb(ek) sebészeti kezelése után biztosítják a vese körüli vagy húgycső körüli tér megbízható elvezetését, többek között ellennyílások alkalmazásával.

Speciális urológiai ellátás nyújtásakor a további sebkezelést az urológiában általánosan elfogadott elvek szerint végzik, ismételt sebészeti kezeléseket végeznek, és szükség esetén nephrectomiát vagy a vesén végzett beavatkozást rekonstruktív sebészeti elemekkel.

[ 58 ], [ 59 ]

Kombinált vesekárosodás

Zárt vese sérülések esetén a kombinált sérülések gyakorisága 10,3%, áthatoló sebek esetén 61-94%. Közepes sérülések esetén a kombinált sérülések előfordulása körülbelül 80%.

A vese sérüléseinek, a hasi szervek károsodásának és a veseszövet életképtelen töredékének várt ellátása a betegek mortalitásának jelentős növekedéséhez vezet az elsődleges sebészeti kezeléshez képest (85%, illetve 23%). Kombinált sérülések és instabil hemodinamikai paraméterek esetén a sebészeti beavatkozás során elsőbbséget élvez az a sérülés, amely a beteg életére nézve a legveszélyesebb.

A parenchymás hasi szervek együttes sérülései egyidejűleg kezelhetők a halálozási kockázat növelése nélkül. A vastagbél és a hasnyálmirigy együttes sérülése nem tekinthető a vese helyreállításának elutasítására vonatkozó indoknak.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Korábban fennálló vagy véletlenszerűen kialakuló betegségek

A sérült vese korábbi betegségei ritkák (3,5-19%). A vesekárosodás és veleszületett rendellenességek kombinációja az esetek 3,5%-ában, urolithiasis esetén 8,4%-ában, nagy veseciszták esetén 0,35%-ában, daganatok esetén 0,15%-ában, az ureterális átmenet rendellenességei esetén pedig 5,5%-ában fordul elő. Az együttes károsodást a szövődmények nagyobb kockázata jellemzi. Ebben az esetben a szervkárosodás a szokásosnál kevésbé intenzív hatásokkal jelentkezik.

Premorbid betegségek jelenlétében konzervatív kezelést csak kisebb vesekárosodás esetén lehet végezni, és a sebészeti kezelésnek a vese megőrzésére kell irányulnia.

Annak ellenére, hogy súlyos vesekárosodás esetén, stabil hemodinamikai paraméterekkel, egyes szerzők kedvező kimenetelű konzervatív kezelés eseteit írják le, az ilyen károsodások kezelésének választott módszere a sebészeti beavatkozás.

Nagy, életképtelen veseszegmens jelenléte

A tanulmányok kimutatták, hogy vesekárosodás esetén az életképtelen szövet jelenléte szövődményekhez és késleltetett sebészeti beavatkozás szükségességéhez vezethet, különösen egyidejű érkárosodás esetén. A sebészeti beavatkozás célja az életképtelen szövet eltávolítása és a sérült vese helyreállítása.

A vesekárosodás szövődményeinek kezelése

A traumát követő szövődmények kezelésében előnyösebbek a konzervatív és/vagy minimálisan invazív módszerek. A másodlagos vérzés, az arteriovenózus fisztulák és az álaneurizmák sikeresen megszüntethetők endovaszkuláris embolizációval. A vizelet-extravazáció és az urinoma megszüntetését gyakran belső stent behelyezésével és a vese körüli tér perkután drénezésével végzik, amely a vese körüli tályog kezelésére is alkalmazható. Ha a konzervatív és minimálisan invazív intézkedések hatástalanok, sebészeti kezelés javasolt. A műtét elsődleges célja a vese megőrzése. A vesekárosodás utáni perzisztáló artériás hipertónia kialakulásának valószínűsége alacsony, 2,3-3,8%, de ha kialakul, komoly, gyakran sebészeti kezelésre (érrekonstrukció, nephrectomia) van szükség.

A betegek rehabilitációjában nagyon fontos tényező a posztoperatív kezelés és a megfigyelés egy bizonyos ideig.

További kezelés

Jelentős vesekárosodás esetén minden kórházban kezelt betegnél ismételt vizsgálat javasolt a sérülést követő 2-4. napon. Szintén ajánlott, ha láz, deréktáji fájdalom jelentkezik, vagy ha a hematokrit csökken.

A veseelégtelenség felmérésére a kórházi elbocsátás előtt (10-12 nappal a sérülés után) radioizotópvizsgálat ajánlott.

Jelentős vesekárosodás után a monitorozás a következőket foglalja magában:

• fizikális vizsgálat;
• vizeletelemzés;
• személyre szabott radiológiai vizsgálat;
• vérnyomás-szabályozás;
• a vér kreatininszintjének szabályozása.

A hosszú távú monitorozás egyénre szabott; legalább a vérnyomás monitorozása szükséges.

A vesekárosodás prognózisa

Az enyhe és közepesen súlyos, szövődmények nélküli, zárt veseelégtelenségek prognózisa kedvező. Súlyos sérülések és komoly szövődmények esetén nephrectomia válhat szükségessé, és rokkantsághoz vezethet.

A nyílt vese sérülések prognózisa a sérülés súlyosságától, ezen szervek károsodásának jellegétől és típusától, a szövődmények jelenlététől, más szervek károsodásától kombinált sérülések esetén, valamint az ellátás időszerűségétől és terjedelmétől függ.

A vesekárosodást szenvedett betegeknél, függetlenül az alkalmazott kezelési módszerektől (konzervatív vagy sebészeti), nagy a kockázata a késői szövődmények kialakulásának. Még a sérült vese eltávolítása esetén is a betegek felénél egy bizonyos idő elteltével különféle betegségek alakulnak ki az ellenoldali vesében (krónikus pyelonephritis, vesekő, tuberkulózis). Mindez a vesekárosodást szenvedett emberek hosszú távú kórházi megfigyelésének szükségességét diktálja.

A fentiek összefoglalásaként a következő pontokat lehet megállapítani.

• Jelenleg nincs egységes vesekárosodás-osztályozás a világon. Az európai országokban az Amerikai Traumasebészeti Társaság osztályozása az általánosan elismert és legszélesebb körben használt, az urológusok a HA Lopatkin-féle osztályozást használják.
• Célszerűnek tekinthető, hogy a traumás vesekárosodás diagnózisa CT-adatokon alapuljon, és bizonyos esetekben (érkárosodások) angiográfiával egészüljön ki. Sürgős esetekben és/vagy instabil hemodinamikai paraméterekkel rendelkező betegeknél infúziós exkréciós urográfiát kell végezni egyszeri adagolású módban (egyszeri bal kamrai vénás véna).
• A sérülés súlyosságának meghatározása kulcsfontosságú a kezelési taktika kiválasztásában. A helyes diagnózis a legtöbb esetben lehetővé teszi a konzervatív kezelés sikeres lefolytatását még súlyos sérülések esetén is.
• A minimálisan invazív kezeléseket gyakrabban kell alkalmazni veseelégtelenség esetén.
• Nagy óvatossággal kell eljárni nagy sebességű lőfegyverek behatoló sebeinek, kombinált és érrendszeri sérülések, kiterjedt, életképtelen veseszegmens jelenléte, premorbid betegségek és bizonytalan súlyosságú sérülések kezelésekor.
• Figyelembe kell venni, hogy a fenti körülmények, valamint az ebből eredő poszttraumás szövődmények önmagukban nem jelenthetnek indikációt a nephrectomiára, és az urológus kívánságának mindig a szerv megőrzésére kell irányulnia.