Pertussis elleni védőoltás

Az élet első hónapjaiban a szamárköhögés különösen súlyos - légzésleállással, tüdőgyulladással, atelektáziával (25%), görcsrohamokkal (3%), encephalopathiával (1%). Az Oroszországban több mint 95%-os lefedettségű gyermekeknél végzett szamárköhögés elleni oltás az előfordulási gyakoriság csökkenéséhez vezetett: 1998-ban 19,06/100 000 lakosról és 91,46/100 000 14 év alatti gyermekről 3,24-re, illetve 18,86-ra 2005-ben, illetve 5,66-ról 34,86-ra 2007-ben.

Az idősebb gyermekek és serdülők szamárköhögése azonban, bár gyakran nem diagnosztizálják, a morbiditás jelentős részét teszi ki. 2006-ban Oroszországban a 0-14 éves gyermekek körében regisztrált 7681 szamárköhögéses esetből (35,83:100 000) 1170 eset 1 év alatti gyermekeknél (79,8:100 000), 878 1-2 éves korban (30,42:100 000), 1881 3-6 éves korban (36,64:100 000) és 2742 7-14 éves korban (72,8:100 000) fordult elő, azaz az összes regisztrált eset 1/3-a iskolás gyermekeknél fordul elő.

A szamárköhögés előfordulása egyes országokban 100 000 lakosra vetítve

Anglia - 0,5	Spanyolország - 0,7	Ausztria 1.8
Izland - 3.6	Málta - 3.7	Írország -4,5
Olaszország - 6.1	Németország 10.1	Svédország - 22,3
Hollandia - 32,7	Norvégia -57,1	Svájc -124
USA - 2,7	Kanada - 30,0	Ausztrália - 22-58

1998 és 2002 között számos országban az 1 év alatti gyermekeknél fordult elő a maximum (Dániában 253,1/100 000, Svájcban - 1039,9, Norvégiában - 172,5, Izlandon - 155,3). A legnagyobb növekedés a 14 év feletti korcsoportban figyelhető meg, az európai szamárköhögésben megbetegedők átlagéletkora 1998-ban 7 évről 2002-re 11 évre nőtt, mivel az 5-9 éves korban megbetegedők aránya csökkent (1998-ban 36%-ról 2002-ben 23%-ra), a 14 év felettiek aránya pedig nőtt (16%-ról 35%-ra). Az Egyesült Államokban 2005-ben a szamárköhögés összes esetének 30%-át a 21 éves és idősebb korosztályban regisztrálták.

A szamárköhögés valódi előfordulása jóval magasabb, mint a regisztrált: a gyermekek és serdülők megbetegedéseinek jelentős részét, amelyeket hosszan tartó (több mint 2 hétig tartó) köhögés kísér, a szamárköhögés okozza. Mind a részben, mind a helyesen oltott gyermekek megbetegednek, és nyilvánvaló, hogy az immunitás 5 éves kortól kezd gyengülni. Új becslések szerint az Egyesült Államokban évente 600 000 felnőttnél fordul elő szamárköhögés – a köhögés 2-4 hónapig tart, és ismételt orvosi látogatásokra van szükség.

A hosszan tartó köhögésben szenvedő betegeknél a kórokozó aktív keringést biztosít, a beteggel szoros családi kapcsolatban álló fogékony egyének 90-100%-a betegszik meg szamárköhögésben, a serdülők és a felnőttek relatív szerepe a fertőzés forrásaként megnőtt. A gyermekek, különösen az 1 évesek esetében a serdülők az irodalom szerint leggyakrabban az iskolában (39%), barátoktól (39%), családtagoktól (9%), a felnőttek pedig kollégáktól (42%), családban (32%), barátoktól (14%) fertőződnek meg.

A szamárköhögés elleni oltás jelenlegi rendszere (3-szoros oltás és 1 emlékeztető oltás) magas szintű immunitást hoz létre, amely iskoláskorúra csökken. Ez késztetett sok országot arra, hogy 5-11 éves korban második emlékeztető oltást végezzenek (Belgium, Franciaország, Németország, Spanyolország, Portugália, USA, Japán stb.), Ausztriát, Finnországot és Svájcot pedig 11-15 éves korban harmadik emlékeztető oltásra is. Angliában csak 1 emlékeztető oltást végeznek - de 3 éves korban, Új-Zélandon 4 éves korban, Dániában pedig 5 éves korban.

Brazília kivételével minden országban acelluláris vakcinát használnak a szamárköhögés ellen. Nyilvánvaló, hogy Oroszországban is szükség van egy második emlékeztető oltásra.

A 6 éves kor előtti második emlékeztető oltás során lehetőség van az AaDDS sejten kívüli vakcina alkalmazására, de idősebb korban csökkentett dózisú diftéria toxoidot kell beadni. Ilyen vakcinákat (AaDDS) hoztak létre, de Oroszországban nem regisztráltak: a Boostrix (GlaxoSmithKline) 11-18 éves korban és az Ldasel (Sanofi Pasteur). Ezeket az előző ADS dózis (ADS-M) beadásától 5 éves korig is beadják.

Oroszországban regisztrált szamárköhögés elleni vakcinák

Anatoxin	Tartalom, tartósítószer
DPT - teljes sejtes szamárköhögés-diftéria-tetanusz vakcina - Microgen, Oroszország	1 adagban (0,5 ml) >30 NE diftéria, >60 NE tetanusz toxoid, >4 NE szamárköhögés elleni vakcina. Alumínium-hidroxid, tartósítószer: tiomerzál.
Infanrix (AaDTP) - diftéria-tetanusz háromkomponensű acelluláris szamárköhögés elleni vakcina, GlaxoSmithKline, Anglia	1 adagban >30 ME diftéria, >40 ME tetanusz, 25 mcg pertussis toxoid és filamentózus hemagglutinin, 8 mcg pertaktin. 0,5 mg alumínium-hidroxid. Tartósítószerek - 2-fenoxietanol, formaldehid legfeljebb 0,1 mg-ig.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - diftéria-tetanusz-acelluláris pertussis-polio és Hib vakcina, sanofi pasteur, Franciaország	1 adagban >30 NE diftéria, >40 NE tetanusz, 25 mcg pertussis toxoid, 25 mcg FHA, 10 mcg Hib poliszacharid, poliovírusok D antigénje: 1-es típus (40 egység), 2-es típus (8 egység) és 3-as típus (32 egység). Alumínium-hidroxid 0,3 mg. Tartósítószerek 2-fenoxietanol (2,5 μl). formaldehid (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - diftéria-tetanusz-acelluláris szamárköhögés-bénulás elleni vakcina, sanofi pasteur, Franciaország (benyújtva törzskönyvezésre)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - diftéria-tetanusz-acelluláris szamárköhögés-bénulás és Hib vakcina, GlaxoSmithKline, Belgium (benyújtva törzskönyvezésre)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - diftéria-tetanusz-acelluláris szamárköhögés-bénulás, Hib és hepatitis B vakcina, GlaxoSmithKline, Belgium (benyújtva törzskönyvezésre)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A szamárköhögés elleni oltás célja

A szamárköhögés elleni vakcina évente több mint 35 millió betegségesetet és több mint 600 000 halálesetet előz meg világszerte. Azonban a WHO azon európai célkitűzése, hogy 2010-re a szamárköhögés előfordulását 100 000 lakosra vetítve 1 alá csökkentsék, valószínűleg nem érhető el egy második emlékeztető oltás bevezetése nélkül. A kisgyermekek körében a magas szintű átoltottság fenntartása is fontos; ennek csökkenése a betegség előfordulásának növekedéséhez vezetett Oroszországban az 1990-es években. Angliában az átoltottság 77%-ról (1974) 30%-ra (1978) történő csökkenése szamárköhögés-járványhoz vezetett, 102 500 esettel. Japánban 1979-ben, 4 évvel az oltások leállítása után (a teljes sejtes vakcina elleni támadások miatt), 13 105 esetet regisztráltak 41 halálesettel.

A szamárköhögés posztexpozíciós profilaxisa

A be nem oltott gyermekek szamárköhögésének sürgősségi megelőzésére normál humán immunglobulin alkalmazható - kétszer 24 órás időközönként, egyetlen 3 ml-es adagban, a beteggel való érintkezés után a lehető leghamarabb. Hatékonyabb a makrolid kemoprofilaxis kornak megfelelő dózisokban 14 napig (azitromicin - 5 nap); újszülötteknél 16-tagú makrolidokat (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramycin) kell alkalmazni, mivel a 14 és 15-tagúak pylorus szűkületet okozhatnak náluk.

A szamárköhögés elleni oltást nem adják be az oltatlan, de még be nem oltott gyermekeknek, a részlegesen beoltottak oltása a naptár szerint folytatódik. Ha a gyermek több mint 6 hónappal ezelőtt kapta meg a DTP 3. adagját, célszerű újraoltást végezni.

Szamárköhögés elleni védőoltások

A WHO a szamárköhögés megelőzésének fő eszközeként a teljes sejtes vakcinákat ajánlja, amelyek a mikrobiális sejt minden komponensét tartalmazzák. Számos fejlett ország acelluláris (sejtmentes) vakcinákat használ, amelyek mentesek a bakteriális membrán lipopoliszacharidjaitól, amelyek reakciókat okoznának. Minden vakcinát 2-8°C-on tárolnak, és fagyasztás után nem szabad felhasználni. Buba-Kok.

Az Infanrix (AaDPT) nevű, sejtes szamárköhögés-diftéria-tetanusz elleni vakcina jól ismert a gyermekorvosok körében; regisztrációja óta (2004) több mint 1 millió adag vakcinát használtak fel Oroszországban. Az Infanrix család vakcinái 95 országban vannak regisztrálva, összesen 221 millió adagot használtak fel. Három B. pertussis antigént tartalmaz: szamárköhögés toxint, fonalas hemagglutinint és pertaktint; magas immunogenitása és alacsony reaktogenitása lehetővé teszi az oltási lefedettség növelését azoknál a gyermekeknél, akiknek ellenjavallata van a teljes sejtes DPT-re.

2008-ban Oroszországban törzskönyvezték a Pentaxim vakcinát. A diftéria és tetanusz toxoidok mellett fokozott IPV, Hib és az acelluláris szamárköhögés elleni vakcina 2 komponensét is tartalmazza. A Pentaxim 71 országban van törzskönyvezve, és 15 európai ország, valamint számos más kontinens országának naptárában szerepel. A vakcina immunogenitása megfelel a külön beadott vakcinák immunogenitásának; még 5 éves korban is jó szinten marad. Például Svédországban, azokban a megyékben, ahol csak a Pentaxim vakcinát alkalmazták (a 3-5-12 hónapos oltási séma szerint), a szamárköhögés elleni hatékonysága 2 adag után 91%, 3 adag után pedig 99% volt.

Minden vakcinát mélyen a külső combizmoba adnak be 0,5 ml-es dózisban a naptár szerint - 3, 4, 6 és 18 hónapos korban.

Immunitás szamárköhögés elleni oltás után

A szamárköhögés elleni teljes oltási sorozat teljes sejtes vakcinával a beoltottak 80%-ának védelmet nyújt, különösen a szamárköhögés súlyos formái ellen, a diftéria és a tetanusz ellen pedig a beoltottak több mint 95%-ának. Az Infanrix vakcina védőhatékonysága összehasonlítható, a pertaktin jelenléte benne fontos a szamárköhögéssel szembeni magas szintű immunitás fenntartásához. Az összes vakcina alkalmazása esetén a szamárköhögéssel szembeni immunitás 5-7 év után csökken, ami indokolttá teszi a második emlékeztető oltást.

A különböző számú komponenst tartalmazó acelluláris vakcinák összehasonlító immunogenitását a szakirodalomban már tárgyalták. Egy, a 2001 előtt végzett vizsgálatokat összehasonlító tanulmány kimutatta, hogy az 1-2 komponensű vakcinák hatékonysága 67-70%, míg a 3 vagy több komponenst tartalmazók hatékonysága 80-84%, a teljes sejtes vakcinák hatékonysága pedig 37-92%. Ezeket az eredményeket kritizálták, mivel az összehasonlítás egy kísérleti, kétkomponensű vakcinát is tartalmazott, amelyet később kivontak a gyártásból. A szerzők által elemzett több kétkomponensű vakcinát később engedélyeztek olyan országokban, mint Svédország, Japán és Franciaország, és azóta sikeresen alkalmazzák. Válaszul a szerzők elismerték, hogy a kétkomponensű vakcinák alacsonyabb immunogenitása valóban a kísérleti vakcinára vonatkozó adatok figyelembevételének köszönhető, és hogy annak kizárásával nem volt különbség az immunogenitásban a komponensek számától függően.

Záró gondolatmenetként Vidor E. és Plotkin SA nemrég megjelent cikke is említést tett. A kétkomponensű vakcinákról 1987 és 2006 között 36 különböző országban, 75 kutatócsoport által végzett kutatások adatai kimutatták azok magas hatékonyságát, beleértve a teljes sejtes vakcinákkal való összehasonlítást is. Meg kell jegyezni, hogy a vakcinák hatékonyságának összehasonlítását, beleértve a különböző számú komponenst tartalmazó vakcinákat is, az immunprofilaxis kérdését szabályozó nemzeti hatóságok érvénytelennek tekintik, mivel ezeket a vakcinákat az országban már tesztelték és regisztrálták használatra. Ugyanakkor a szamárköhögés elleni vakcinák hatékonyságának növelésének fő trendje a 3-5 komponensű készítmények fejlesztése.

Ellenjavallatok és oltások krónikus betegségben szenvedő gyermekek szamárköhögése ellen

Súlyos reakciók és szövődmények, a vakcina bármely összetevőjével szembeni ismert túlérzékenység vagy a vakcina korábbi adagjával szembeni túlérzékenység ellenjavallatok ugyanazon szamárköhögés elleni vakcina beadására. A központi idegrendszer progresszív betegségei ellenjavallatok a DTP és a Pentaxim vakcina esetében, láztalan rohamok a kórtörténetben - a DTP esetében. Az Infanrix vakcina esetében ellenjavallat az oltás előző beadását követő 7 napon belül kialakult encephalopathia.

Teljes sejtes szamárköhögés elleni vakcinára adott erős reakció vagy szövődmény esetén az oltások acelluláris vakcinákkal vagy toxoidokkal folytathatók. Ha a gyermek erős reakciót mutat a DPT első beadására, acelluláris vakcina hiányában a diftéria és tetanusz elleni oltási kúrát ADS-sel folytatják, amelyet egyszer, legkorábban 3 hónappal később adnak be; a DPT második adagja után a diftéria és tetanusz elleni oltási kúrát teljesnek tekintik, mindkét esetben az első emlékeztető oltást ADS-sel 12 hónappal az utolsó oltás után végezzük. A harmadik DPT oltás után az emlékeztető oltást ADS-sel 12-18 hónappal később végezzük.

A kevésbé kifejezett központi idegrendszeri patológiával rendelkező gyermekeket, ha aggályok merülnek fel a DTP bevezetésével kapcsolatban, előnyösen acelluláris szamárköhögés elleni komponenst tartalmazó vakcinákkal oltják be. A koraszülöttség, a stabil allergiás tünetek (lokalizált bőr, látens vagy közepes hörgőgörcs stb.) nem ellenjavallatai az oltásnak, amely megfelelő terápia mellett végezhető el. Lázas görcsrohamokkal küzdő gyermekek esetében a szamárköhögés elleni oltást lázcsillapítók hátterében végzik.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A szamárköhögés elleni vakcina reaktogenitása

A szamárköhögés elleni oltás után a gyermeknél láz jelentkezhet (érzékeny gyermekeknél lázas görcsrohamokkal), gyakori a rossz közérzet, az injekció beadásának helyén jelentkező fájdalom, vérbőség és duzzanat. A paracetamol oltás után 2-3 órával és a következő napon történő felírása megakadályozza a láz és a görcsrohamok hirtelen emelkedését.

Az Infanrix reaktogenitása a hőmérséklet, a helyi fájdalom és bőrpír, valamint az ingerlékenység, az álmosság és az étvágycsökkenés tekintetében alacsonyabb, mint a teljes sejtes vakcináké, ami lehetővé teszi az egészségügyi problémákkal küzdő gyermekeknél való alkalmazását.

Ritka esetekben allergiás reakciók ( Quincke ödéma, csalánkiütés, polimorf kiütés) alakulhatnak ki, főként a DTP ismételt dózisaira, gyakrabban azoknál a gyermekeknél, akiknél hasonló reakciók jelentkeztek a korábbi dózisokra; ilyen gyermekeknél célszerű antihisztaminokat profilaktikusan felírni. A DTP „allergén” hatásáról alkotott véleményt azonban nem támasztják alá különböző módszerekkel végzett vizsgálatok: az oltás nem növelte az asztma vagy az ekcéma előfordulását. Ezenkívül vannak adatok a teljes sejtes szamárköhögés elleni vakcina asztma és kisebb mértékben az ekcéma előfordulására gyakorolt védő hatásáról.

A vakcináció után 1-3 órán át tartó, fülsüketítő sikoly (visítás) korábban megnövekedett koponyaűri nyomással járt; ma már az a vélemény uralkodik, hogy ez az injekcióra adott fájdalmas reakció eredménye, amely nem hagy következményeket.

A túlzottan erős általános reakciók közé tartozik a hipertermia (40° és afeletti), a helyi reakciók közül a 8 cm-nél nagyobb átmérőjű sűrű beszűrődések, a bőr éles hiperémiája a lágy szövetek duzzanatával az injekció beadásának helyén (néha az egész fenék, átmenettel a combba és a derékba). Az ilyen reakciókat az utóbbi években ritkán észlelték.

Szövődmények a szamárköhögés elleni oltás után

Az oroszországi regisztrációs adatok cáfolják a DPT-vel járó szövődmények magas gyakoriságáról szóló véleményt: 6 év alatt (1998-2003) mindössze 85 jelentést nyújtottak be a DPT mellékhatásairól, amelyek közül csak 60-at erősítettek meg. Az elmúlt 10 évben a DPT után nem volt halálos kimenetelű eset.

Anafilaxiás sokk alakul ki a vakcináció után néhány percen belül, ritkábban3-4 óra elteltével. Az első életévben lévő gyermekeknél az anafilaxiás sokk megfelelője a kolaptoid állapot: súlyos sápadtság, levertség, gyengeség, vérnyomásesés, ritkábban cianózis, hideg verejték, eszméletvesztés. A DTP bevezetése utáni krupp, a hörgőelzáródás általában akut légúti vírusfertőzések okozzák.

Láz nélküli, eszméletvesztéssel járó rohamok, néha „csípés”, absence, tekintetleállás formájában, 1:30-40 ezer oltás gyakorisággal figyelhetők meg, és gyakran tévesen agyi reakcióként azonosítják őket. Általában ez az epilepszia első megnyilvánulása, de nehéz tagadni az oltással, mint kiváltó okkal való kapcsolatát.

Az encephalopathiát (agyi reakciót) nemcsak a rohamok jelenléte jellemzi, hanem a tudat és/vagy viselkedés zavara is, amely több mint 6 órán át tart, valamint lassú hullámok megjelenése az EEG-n. Sokkal ritkábban figyelhető meg, mint az izolált láztalan rohamok, prognózisa kedvező.

Az oltás utáni időszakban az agyvelőgyulladás rendkívül ritka (1:250-500 ezer adag oltás után), általában az oltás utáni első napokban jelentkező betegségről beszélünk, amely hipertermiával, hányással, görcsökkel, eszméletvesztéssel, hiperkinézissel, automatizmusok kialakulásával, bénulással, egyéb gócos tünetekkel jelentkezik, általában súlyos maradványhatásokkal. Ezeket az eseteket ma már az oltással nem összefüggő központi idegrendszeri betegségekként dekódolják (fertőző meningoencephalitis, örökletes leukodisztrófia stb.), amelyek kezdeti tünetei időben egybeestek azzal. Az 1997-2002 közötti DPT utáni 4 agyvelőgyulladásról szóló jelentésből 3 vírusos agyvelőgyulladásos és 1 agyödémás tüdőgyulladásos eset volt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]