Sérülések és az ureterek károsodása

A sérülések helyzete, mérete és mozgékonysága, valamint az ureterek károsodása a külső erők hatására viszonylag ritkán fordul elő. Ez különösen annak a ténynek köszönhető, hogy ez a szerv rugalmas, könnyen elmozdítható és erős izmokkal, bordákkal és csípőcsontokkal védett, és gyakorlati szempontból különösen fontos az ureter iatrogén sérülése a terápiás és diagnosztikai manipulációk végrehajtásából (például az ureterek katéterezése, érintkezés). Ureterolithotripszia), valamint a műveletek során (általában a medencékben).

ICD-10 kód

S37.1. Traum a húgyhólyagra.

[1], [2],

Mi okozza az ureter sérülését?

A legkevésbé gyakori ureter sérülést okoz. Az izolált ureterális lövés sérülések ritkán fordulnak elő: 100 ilyen sérülés esetén csak 8 sérült. Általában más szervek károsodásával kombinálják (zárt ureter sérülésekkel - akár 33%, nyitott sérülésekkel - az összes eset 95% -a). Különböző források szerint a húgycsövek sérülése a vizeletszervek károsodásának csak 1-4% -át teszi ki.

A modern katonai műveletek során a húgycsövek lövéskárosodása az összes harci károsodás 3,3-3,5% -át teszi ki. Az ureterek alsó harmadát többnyire megsérült, ami az egyéni védőeszközök használatához kapcsolódik.

A modern helyi katonai konfliktusokban a sebesültek károsodása a sebesültek 5,8% -ában fordul elő. A Nagy Honvédő Háború alatt az ureter sérülése körülbelül 10% volt, az afganisztáni helyi konfliktus idején pedig a húgyúti szervek összes sérülésének 32% -a.

A húgycsövek károsodása közvetlen (a nyálkahártya károsodása, a húgyhólyag-varratok összenyomása, részleges disszekció, összetörés, avulzió vagy szétválasztás) okozhat, és közvetíthető (devaszkularizáció az elektrokautírozás során vagy túl alapos szétválasztás, késői uréteres nekrózis a sugárterhelés után stb.). ) expozíció. Az ureter nyílt sérülései szinte mindig lövéses sebeknél fordulnak elő, és minden esetben kombinált sérüléssel járnak.

Az ureterális károsodások legnagyobb statisztikai vizsgálatát Z. Dobrowolski et al. Lengyelországban 1995-1999-ben. E tanulmány szerint az ureter traumák 75% -a iatrogén, 18% a tompa, 7% pedig a behatoló trauma. Az ureterek iatrogén sérüléseinek száma az esetek 73% -ában nőgyógyászati és 14% -os urológiai és általános sebészeti műveletek során jelentkezik. Dobrowolski és Dorairajan szerint az ureter károsodása a nőgyógyászati műveletek során a megfigyelések 0,12-0,16% -ában fordul elő.

A laparoszkópos műveletekben (főként laparoszkóposan segített transzvaginális hysterectomia) az ureter károsodásának valószínűsége kevesebb, mint 2%. Ugyanakkor az elektrokaguláció károsító tényező, amely az ureterek károsodásához vezet.

Az ureterális kövek, az obliterációk és a húgycső szigorítások diagnosztizálására és kezelésére szolgáló endoszkópos technológiákat az ureterek iatrogén károsodása bonyolíthatja (a megfigyelések 2–20% -a). Az ureteroszok károsodása az ureteroszkópia során főleg csak a nyálkahártyát fedi le, vagy kisebb károsodást okozhat a falán. Az endoszkópos műveletek lehetséges szövődményei közé tartozik a perforáció, az ureterális szűkület, a húgyúti húgyvezetés, az ureterális leválás, ami különböző intenzitású vérzéshez, fertőző és gyulladásos szövődményekhez vezet, akár a szepszisig.

A húgycső perforációja és hamis iránya az ureter sztentje vagy vezetője alatt fordulhat elő, különösen akkor, ha az elzáródik, például egy kővel, vagy ha az ureter halad.

Az ureterek iatrogén károsodása többnyire az endoszkópos manipuláció egyes szabályainak be nem tartásával jár. Ha a sztent vagy a vezető során az ellenállás ellenállhatatlan, akkor az ureter anatómiájának tisztázásához retrográd pyelográfiát kell végezni. Kis kaliberű ureteroszkópok (kevesebb, mint 10 Fr), rugalmas ureteroszkópok és átmeneti ureterális stentek használatával az ureter perforációja 1,7% -ban, a szűkületekben - a megfigyelések 0,7% -ában fordul elő.

A hígító ballon megrepedése a húgyhólyag-szűkület endoszkópos dilatációja során a léggömb nyomásának erős emelkedése következtében iatrogén károsodáshoz is vezethet.

Az ureterális leválás ritka (0,6%), de az ureteroszkópia legsúlyosabb szövődménye. Ez általában az ureter proximális harmadában fordul elő, ha egy nagy számológépet egy kosárral eltávolítanak anélkül, hogy először széttagolnánk. Ha ureteres elválasztás történt, akkor a húgyúti elvezetés (perkután nephrostomia) jelennek meg, az ureter integritásának további helyreállításával.

Az uréter középső harmadának iatrogén károsodásának fő oka az endoszkópos manipulációk mellett a külső bélrendszeri edények sebészeti beavatkozása, a parietális peritoneum hátsó szórólapjának lymphadenectomia és varrása.

Az ureterek neurogén károsodása főleg a fiataloknál (28 éves átlagéletkor) jelentkezik, általában egyoldalú, és mindig más szerv károsodásával jár.

Az esetek 95% -ában lövedékgyulladás következik be, sokkal kevésbé valószínű, hogy hidegkarok okozzák, és leggyakrabban autóbalesetben fordulnak elő. Amikor a húgyhólyagok károsodása a külső erők hatásából származik, gyakran megrongálta a felső harmadát, a távoli részt - sokkal kevésbé.

Általában véve az ureter alsó harmadának károsodása 74%, a felső és a középső harmadik pedig 13% -ot tett ki. Meg kell jegyezni, hogy az ureter károsodása gyakran károsítja a zsigeri szerveket: a vékonybél - 39-65% -ban, a vastagbélben - 28-33% -ban, a vese 10-28%. Húgyhólyag - a megfigyelések 5% -ában. A károsodás ilyen károsodás esetén akár 33%.

A húgyúti sérülések tünetei

A sérülések és az ureter károsodásának tünetei rendkívül szűkösek, és nincsenek pathognomonikus tünetek. A páciens a lumbálisan, az ibolyán vagy a hypochondriumban lokalizált fájdalomban szenvedhet. Egy fontos tünet, amely lehetővé teszi a húgyúti sérülés gyanúját, hematuria. Különböző források szerint a hematuria az ureter károsodásában csak az esetek 53-70% -ában fordul elő.

Az áldozat állapotának súlyossága és a jellegzetes klinikai kép hiánya azt eredményezi, hogy a gyors segítségnyújtás korai szakaszában a sebesültek 80% -a nem diagnosztizálja az ureter károsodását, majd ezt csak a szövődmények kialakulásának szakaszában tárja fel. Az ureterek kombinált és izolált trauma után egy ureterális bőr fisztula alakul ki. A vizelet csöpögése a nagyvárosi méhszövetbe a beszivárgás és a szennyeződés kialakulásához vezet, ami végül hegszálas szövet kialakulásához vezet az ureter falán és körülötte.

Súlyos kombinált sérülések esetén, amelyek károsítják a forrásokat, a klinikai képet a hasi szervek, a vesék, valamint a sokk, a belső vérzés tünetei, valamint a növekvő retroperitonealis urohematoma tünetei kísérik a peritoneális irritáció és a bél paresis tüneteit.

Zárt húgyúti sérülés tünetei

Zárt ureterális károsodást általában iatrogén traumában találnak a húgyhólyag műszeres beavatkozása során, valamint a műtéti és nőgyógyászati műveleteket a medencékben és a retroperitoneális térben (az irodalmi források szerint a medencében a műtéti beavatkozások 5–30% -át az ureterek trauma okozta. ), a zárt ureteres sérülés magában foglalja a húgyhólyag TURP alatt bekövetkező intramurális ureter károsodását is.

A húgyutak sérülése a fal szakadásával vagy teljes megszakításával a vizeletet a kolorektális szövetbe áramlik. Az ureter falának kis könnyeivel a retroperitoneális térbe belépő vizelet fokozatosan és kis mennyiségben kerül át a rostra, és elősegíti a vizelet áramlását és a vizelet beszivárgását. A vizelettel és vérrel impregnált retroperitonealis zsírszövet gyakran elnyomódik, ami izolált gennyes gyulladások kialakulásához, vagy a zsírszövet jelentős nekrózisa és olvadása következtében a vizelet cellulitiszhez, másodlagos peritonitishez, de gyakrabban uroszepszishez vezet.

[3], [4]

Az ureterek nyílt léziók (sebek) tünetei

Az esetek abszolút többségében az ureterek károsodása a mellkas, a has és a medence szerveinek súlyos kombinált sérüléseiben fordul elő. A sérülés mértékét és jellegét a károsító lövedék kinetikus energiája és alakja, a sérülés lokalizációja és a hidrodinamikai hatás határozza meg. Számos megfigyelés során a szöveti lökéshullám oldalirányú hatása következtében a szövetek zúzódása és könnyei jelentkeznek.

Az áldozatok általános állapota súlyos, legtöbbjük sokkban van. Ez az ureter sebének és a vesék, a has, a medence, a mellkas és a gerinc együttes A húgyhólyagok lövés- és szúrási sérülései kezdetben klinikailag nem nyilvánulhatnak meg. Az ureter károsodásának fő tünetei a seb fájdalma, retroperitonealis hematoma vagy urohematoma, hematuria. Az ureterális károsodás legfontosabb tünete a vizeletnek a sebből történő kiválasztása.

A sebesültek közel felében megfigyelték a mérsékelt hematuria, amely csak egyszer megfigyelhető az ureter teljes megszakításával. A vizelet kifolyása a sebcsatornából (vizelet-fisztula) általában nem fordul elő az első napokban, leggyakrabban az ureterek sérülését követő 4-12. Napon kezdődik. A húgyvezeték érintő sebével a vizelet fistulája természetben szakaszos, ami magyarázható a húgyutak átjárhatóságának átmeneti helyreállításával. Ha a hashártya sérült, a vizelet belép a hasüregbe, és a vezető klinikai tünetek ebben az esetben a peritoneális irritáció tünetei; a peritonitis fejlődik. Ha a vizelet kifolyása nehéz, és nem lép be a hasüregbe, zsírszövetrel telített, urohematoma, húgyúti áramlás, vizelet-mérgezés, vizelet-flegmon és uroszepszis alakul ki.

[5], [6], [7], [8]

Ureterális sérülések osztályozása

A húgyhólyagok mechanikai károsodása típusonként két csoportra oszlik: zárt (szubkután) és nyílt sérülések az ureterekben. A nyílt kiemelés között a golyó, a shrapnel, a szúrás, a vágás és egyéb sérülések. A kár jellegétől függően azokat elkülöníthetjük vagy kombinálhatjuk, valamint a károk számát, egyszeri vagy többszörös.

A húgyhólyag párosított szerv, ezért sérülés esetén ki kell választani a sérülés oldalát: baloldali, jobb oldali és kétoldalú.

Az ureter zárt és nyitott sérüléseinek osztályozása, amelyet eddig Oroszországban használtak, az alábbiak szerint kategorizálja:

Helymeghatározással (az ureter felső, középső vagy alsó harmada).

A sérülés típusa szerint:

• zúzódás;
• a nyálkahártya hiányos szakadásában;
• az ureter külső rétegeiből származó hiányos szakadás;
• az ureter falának teljes törése (sérülése);
• a húgycső mélyedése az élek eltérésével;
• a vizelet véletlen lekötése a műtét során.

A zárt ureterális károsodás ritka. Az ureterek kis átmérője, jó mozgékonysága, rugalmassága és mélysége miatt ezek a sérülések nem érhetők el. Ritkán előfordulhat, hogy teljes egészében vagy részlegesen megsemmisül a húgyhólyagfal, vagy megrepedhet, ami a fal nekrózisához és a húgyúti áramláshoz vagy a húgycső megszűküléséhez vezet.

A zárt ureteres károsodások zúzódásokra, az ureter falának hiányos repedéseire oszlanak (a lumen nem kapcsolódik a környező szövetekhez), az ureter falának teljes szakadása (lumenje a környező szövetekkel kommunikál); megszakítja a húgyhólyagot (a végeinek eltérésével).

Az ureter nyílt sérülései zúzódásokra, érintő ureter sérülésekre oszlanak anélkül, hogy károsítanák az ureter falát; mélyedés ureter; az ureter véletlen sérülése vagy ligálása a műszeres vizsgálatok vagy a laparoszkópos sebészeti beavatkozások során.

Jelenleg az Urológia Amerikai Szövetsége javaslatot tett az ureterális sérülések osztályozására, amely még nem kapott széles körű felhasználást a hazai szakirodalomban, de úgy véli, hogy a használata fontos a megfelelő kezelési módszer kiválasztásához és a klinikai megfigyelések szabványainak egységesítéséhez.

Uréteres ureter sérülési osztályozás Amerikai urológiai szövetség

Kár mértéke	Trauma jellemző
én	Az ureter falának vérzése (hematoma)
II	A falszakadás kevesebb, mint az ureter peremének 50% -a
III	A fal megszakadása több mint 50% -a az ureter kerülete
IV	A húgycső teljes leválasztása a fal kevesebb mint 2 cm-es devaszkularizációjával
V	Az ureter teljes leválasztása a fala több mint 2 cm-es devaszkularizációjával

Az ureterek trauma diagnózisa

Az ureterek sérüléseinek és sérüléseinek diagnosztizálása a sérülések körülményeinek és mechanizmusának, a klinikai megnyilvánulásoknak és a speciális kutatási módszerek adatainak elemzésén alapul.

Az ureterális trauma diagnózisa három szakaszból áll: klinikai, radiológiai és sebészeti.

[9]

A húgyúti sérülések klinikai diagnózisa

Az ureterális károsodás klinikai diagnózisa a megfelelő gyanú (például a seb helyének és a sebcsatorna irányának, a vizeletnek és a sebbecslésnek) alapján történik. Az ilyen gyanúk elsősorban a has áthatolódó, gyakran lövéses sebében merülnek fel, ha a sebcsatorna vetülete megfelel a húgyhólyag elhelyezésének, vagy ha a hysterectomia után hát alsó részén, a hátfájás, a vizelet a hüvelyből és egyéb releváns tünetek. A sérülés helyének és jellegének és a kezelési taktika megválasztásának tisztázása érdekében a trauma után az első vizelés során gyűjtött vizeletvizsgálat nagy jelentőséggel bír.

Bár az ureterális sérülések korai diagnosztizálása a kezelés jó eredményeinek megszerzésének alapját képezi, azonban a statisztikák szerint ez inkább kivétel, mint egy szabályosság. Még a húgyvezeték iatrogén károsodása során is csak 20-30% -ban állapítható meg az intraoperatív diagnózis.

Az ureter izolált iatrogén károsodása könnyen kihagyható. A nőgyógyászati műtétek után a húgycsőhártya traumával járó betegeknél hátfájás, a hüvelyből a vizeletürítés és a szeptikus állapot alakul ki. Ha a műtét során ureterális sérülés gyanúja merül fel, indirokarmin vagy metilén-kék oldat intravénás beadása javasolt az ureter sérült részének kimutatásához, ami különösen fontos a részleges károsodás észleléséhez. Az ureterális károsodás megelőzésének és intraoperatív diagnózisának módjaként a katéterezés is javasolt.

Zárt sérülés esetén a gyerekekre jellemző LMS-rés mindig a hirtelen gátlás mechanizmusához kapcsolódik. Az ilyen elváltozásokat nem lehet felismerni, mivel még az egyéb jelzéseken végzett műveleteknél is, a transzabdominalis pálcázás révén, az ureterek területe szinte lehetetlen kimutatni. Ebben a tekintetben a gyors gátlás mechanizmusából eredő sérülések esetében kimutatták, hogy a nagy térfogatú kiválasztási urográfiát egy lövés (egy lövés IVP) és stabil hemodinamikai paraméterekkel végzik, a CT vizsgálat RVB bolus injekcióval. A disztális ureter kontrasztjának hiánya jelzi a teljes szétválasztását. A szokatlan megállapítások, mint például a lumbális csigolyák keresztirányú vagy gerincfolyamatainak törése, a külső erők uretereinek valószínű károsodására irányulhatnak.

Az áldozat panaszai, a történelem és a klinikai tünetek alapján általában az ureter károsodásának tényét állapítják meg. Az ureterális trauma típusának és természetének meghatározása azonban mélyebb instrumentális vizsgálatot igényel. Az orvosi intézmény bizonyítékaitól és sajátos képességeitől függően minden esetben különböző módszereket használnak az áldozat vizsgálatára.

[10]

Az ureterális sérülés instrumentális diagnózisa

Az áldozat vizsgálata . A hasi szervek ultrahangozása és az európtikus tér. Különleges tanulmányokat általában a vesék és a húgyúti és a kiválasztási urográfia röntgenvizsgálatának elvégzéséből számolnak be. és indikációk esetén infúziós urográfia késleltetett röntgenfelvételekkel (1, 3, 6 vagy több óra elteltével), CT. A kromocisztoszkópiának és az ureterális katéterezésnek a retrográd uretero- és pyelográfiás teljesítménye magas diagnosztikai értékkel rendelkezik. A műszeres módszereket leggyakrabban a diagnózis végső szakaszában és a súlyos sérüléseknél használják közvetlenül a műtét előtt.

Ha a húgyhólyag-károsodás gyanúja merül fel, beleértve az instrumentális manipulációk során fellépő iatrogéneket is, a kontrasztanyag bevezetése az ureter katéterbe, a stent vagy a hurokkatéterbe meghatározza a sérülés lokalizációját és a sérülések előfordulását, ami hozzájárul az ilyen károk időben történő diagnosztizálásához és a megfelelő segítségnyújtáshoz.

A károsodott személy vizsgálatának általános elvei a húgyveszélyes gyanúval azonosak, mint e szerv zárt sérüléseivel.

Fontos megjegyezni, hogy a sebesült állapotának súlyossága nem teszi lehetővé számos diagnosztikai módszer alkalmazását. Tehát intravénás urográfia minden változatában, kromocytoszkópia. A radioizotóp-módszerek a sebesültekben sokkban vannak. Bármely transzuretrális diagnózis általában ellenjavallt egy sebesültnek ebben az állapotban. Ha a sebesült állapot megengedi, akkor az ultrahang és a CT legjelentősebb eredményei.

A folyadékképződés ultrahangvizsgálata a retroperitoneális szövetben (urohematoma) lehetővé teszi a húgyúti károsodás gyanúját.

Különösen nehéz lehet a friss ureter károsodás (lövés, lyukasztás) felismerése. A súlyos károsodás általában a sebészek figyelmét vonzza először, ami azt eredményezi, hogy gyakran észlelik az ureterális sérülést. Az ilyen megfigyelések elemzése azt mutatja, hogy az ureter trauma szinte nem diagnosztizálható még a seb kezdeti műtéti kezelése során, és csak néhány nappal azután észlelhető.

A húgyúti károsodás diagnosztizálásához sikeresen alkalmazható a kiválasztási urográfia, amely elegendő vesefunkcióval mutatja az ureter állapotát és fokát, a károsodás mértékét és a kontrasztanyagnak a környező szövetbe való áramlását. A húgyhólyag állapotának felmérése mellett a kromocytoszkópiával kapcsolatos információk a húgyvezeték türelmességéről adnak információt; Intravénás intravénás indigokarmin is kimutatható a sebcsatornából felszabaduló vizeletben.

Ha bizonyíték van, akkor az ureter katéterezését végzik, és szükség esetén a fistulográfiával kiegészített retrográd pyelo-ureterográfiát végeznek.

A fentiek az ureterek iatrogén (artefaktikus) károsodásának diagnosztizálására is vonatkoznak.

[11], [12]

A sugárzási diagnosztikai módszerek diagnosztikai képességei

A legtöbb klinikai helyzetben a hasi szervek és az kiválasztási urográfia felhasználható a kár mértékének és a kezelési taktikák körvonalának meghatározására. Az urográfia indikációi a hematuria és az urohematoma. Sokk vagy életveszélyes vérzés esetén az urográfiát az állapot stabilizálása vagy a sebészeti beavatkozás során kell elvégezni.

A nem világos helyzetekben retrográd ureteropyelográfia vagy CT történik, ami a leginkább informatív tanulmány. Ha az áldozat állapota instabil, a vizsgálatot az infúzió vagy a nagy mennyiségű urográfia elvégzése előtt csökkentik, és a végső diagnózist a műtét során végezzük.

A húgycsövek károsodása a felső húgyutak elzáródásával nyilvánulhat meg, de károsodásuk legmegbízhatóbb radiológiai tünete az RVB áramlása a határain túl.

Ennek kimutatására a PKB intravénás beadásával 2 ml / kg mennyiségben kiválasztódó urográfia történik. Jelenleg a kiválasztási urográfia helyett gyakrabban végzik a CT vizsgálat az RVB bolus beadásával, ami lehetővé teszi a kapcsolódó sérülések észlelését. Ha ezek a vizsgálatok nem informatívak, a húgyúti rendszer röntgenvizsgálatát 30 perccel a kontrasztanyag kettős adagjának beadása után mutatják be. Ha ezt követően lehetetlen teljesen kiküszöbölni az ureterek károsodását, és a gyanú továbbra is fennáll, akkor a retrográd ureteropyelográfia keletkezik, amely az ilyen helyzetekben a diagnózis „arany standardja”.

[13], [14], [15]

Az ureterális sérülés intraoperatív diagnózisa

Az ureterek károsodásának diagnosztizálására a leghatékonyabb módszer a sérült terület közvetlen vizualizálása, mivel mind a pre-, mind az intraoperatív vizsgálatok segítségével ez általában az esetek 20% -ában lehetséges! Ezért a hasüreg felülvizsgálatakor a legkisebb gyanúnkban a húgycsövek sérülése esetén a retroperitonealis téret is meg kell vizsgálni, különösen ha van hematoma.

Abszolút és relatív indikációk vannak a retroperitonealis tér felülvizsgálatára.

• Abszolút jelzések: folyamatos vérzés vagy pulzáló veseműködés, ami jelentős károkat jelez.
• Relatív indikációk: a vizelet extravasációja és a károsodás mértékének meghatározása, mivel a hasüreg kombinált sérülése miatt szükség van sürgős beavatkozásra (ez a megközelítés megakadályozza a retroperitonealis tér szükségtelen felülvizsgálatát).

[16], [17], [18]

A húgyúti sérülések differenciális diagnózisa

A húgyhólyag és a húgyhólyag sebei közötti differenciáldiagnózis céljára a húgyhólyag színes folyadékkal (metilén-kék, indigokarmin) való feltöltésének módját alkalmazzuk. Ha a húgyhólyag sérült, a színes folyadék a vizelet fistulájából felszabadul; az ureter károsodása esetén a festetlen vizelet még mindig kiválasztódik a fistulából.

[19], [20]

A húgyúti sérülések kezelése

A kórházi kezelés jelzése

Az ureter gyanúja a beteg sürgősségi kórházi ellátását jelzi.

[21], [22], [23], [24]

Az ureter trauma kezelése: általános elvek

Az ureterális károsodás kezelésének megválasztása a természetétől és a diagnózis időzítésétől függ. Ha a húgyutak iatrogén károsodásának késői diagnosztizálása az urológiai és neurológiai műveletek miatt, a további beavatkozások szükségessége 1,8 és 1,6, míg az intraoperatív diagnózis esetében ez a beteg csak 1,2 további beavatkozás.

A katonai területen az elsősegélynyújtás a húgyúti károsodás esetén a fecskendőcsőből vagy analógjából származó trimeperidinnel (promedol) érzéstelenítést biztosít, amely a legegyszerűbb ellenintézkedéseket hajtja végre, széles spektrumú antibiotikumokat adva, immobilizálva, ha gyanúja van a gerinctörésnek vagy a medence csontjai, sérülések esetén. Aszeptikus öltözködés és evakuálás a hordágyon fekve.

Az első orvosi segítség a fájdalomcsillapítók újbóli alkalmazása, a szállítási immobilizáció hibáinak kiküszöbölése, az antibiotikumok és a tetanusz toxoid kezelése a nyílt léziók, a húgyhólyag katéterezése szerint. A húgycsövek sérülése esetén a kötszereket kötszerrel ellenőrizzük, és ha szükséges, a külső vérzés átmeneti vagy végleges leállását (szorítás, sebgyűrű a sebben), ütésmentes intézkedéseket.

Egészségügyi okokból a behatoló hasi sérülésekkel küzdő áldozatok, valamint azok, akik a folyamatos belső vérzés jeleit mutatják, működnek.

A szakellátás urológiai osztályokban történik. Ennek során az áldozatokat eltávolítják a sokkból, a sebek további kezelését az urológiában általánosan elfogadott elvek szerint, ismételt sebészeti beavatkozásokat vagy az ureter sebészeti beavatkozásait a rekonstrukciós műtét elemeivel. Ez magában foglalja a késleltetett sebészeti beavatkozások végrehajtását az ureter károsodása esetén, komplikációk kezelésére (szuszpenzió, fisztula, pyelonephritis, húgyúti szűkítés), rokonstruktinno-rehabilitációs műveletek végrehajtása.

A húgyúti sérülések sebészeti kezelése

A húgyhólyagok kisebb károsodása esetén (a fal legnagyobb részleges repedése) a nefrostomiára vagy az ureter stentelésére lehet korlátozódni (lehetőleg az utóbbi). A sztentelés végrehajtható mind a retrográd, mind az antegrade hatására röntgensugár-szabályozás és kontraszt ureteropyelográfia segítségével, rugalmas vezeték segítségével. A stentelésen kívül a húgyhólyag katéterezése is megtörténik, hogy megakadályozzuk a refluxot. A stentet átlagosan 3 hét elteltével távolítják el. Annak érdekében, hogy tisztázzuk az uréter vezetőképességét, 3-6 hónap elteltével a vizelet ürülékenyedését vagy dinamikus nefroszkintigráfiáját eredményezzük.

Az ureterális sérülés kezelése túlnyomórészt sebészeti. Az ureter károsodását okozó műtétet a retroperitonealis tér kiürítésével, a nefrostómiával vagy a CLS-nek a sztent típusú katéterekkel történő belső vagy külső vízelvezetéssel történő leürítésével kell befejezni.

Ha azonban a műtét során károsodik a húgycsövek, az elsődlegesen ajánlatos az ureter integritásának ureterális stent használatával és a sebészeti terület külső inaktív elvezetésével történő elsődleges helyreállítása.

A gyors hozzáférést a kár jellege határozza meg. A húgyvezeték elkülönült károsodása esetén előnyös, ha a tizenegyedik keresztirányú térben vagy a pararectális bemetszésnél lumbotomiát, lumbalis extraperitoneális metszést hajtunk végre, és ha az ureter alsó harmada sérült, vagy ha a hasüreg együttes károsodásának jelei vannak, a laparotomia, általában medián.

Az ureter teljes szakadásával az egyetlen elfogadható kezelési módszer az integritásának azonnali helyreállítása.

Az ureterális rekonstrukció elvei nem különböznek a húgyúti más rekonstrukciós beavatkozások elvétől. A siker érdekében biztosítani kell a jó érrendszeri táplálkozást, az érintett szövetek teljes kivágását, a húgycső kiterjedt mozgósítását, hogy biztosítsuk a feszes (vízálló) anasztomózis feszültség és a seb jó vízelvezetése nélkül történő bevezetését. Szintén kívánatos, hogy az anasztomosist a táplálószáron egy omentummal fedjük le.

Az ureter rekonstrukció szintjétől függően különböző műveleteket végezhet.

• a felső harmad ureteroureterosztóma, transzureturoureterosztóma, ureterocaricostomia;
• az ureteroureterostóma középső harmada, transzuret-ureterosztóma, művelet Boari;
• az ureterocystoneostomia alsó harmadának különböző típusai;
• az egész húgyutya, az ureter helyettesítése az ileummal, a vese autotranszplantációja.

Ha az ureter sérült a medencegyűrű felett, akkor gazdaságosan meg kell szüntetni a széleit és varrni a végeket az endotracheális csőre, végezni kell a nefrosztómiát és le kell üríteni a retroperitoneális szövetet.

Nagyobb hibával az ureter a szokásos hely alatt a vese mozgását és rögzítését alkalmazta. Ha az ureter alsó harmadát megrongálják, akkor ligálták és alkalmazzák a nefrostomát. A rekonstrukciós műtét (Boari, Demel műveletek) a gyulladásos folyamat lebonyolítása után következik be.

Csak egy olyan helyzet áll fenn, amelyben azonnali nephrectomia van feltüntetve, amikor az ureter trauma egy aorta aneurysma vagy nagy protéziseket igénylő vaszkuláris elváltozások kísérik. Ez segít elkerülni a vizelet extravasációját, a vizelet kialakulását és a protézis fertőzését.

[25],

Zárt ureter sérülés kezelése

Konzervatív kezelés az ureterek károsodása esetén a műszeres manipulációk és a szubkután sérülés esetén csak akkor lehetséges, ha a húgyhólyag falában zúzódások és könnyek lépnek fel anélkül, hogy veszélyeztetnék az összes rétegének integritását. A kezelés gyulladáscsökkentő gyógyszerek felírását, hőkezelési eljárásokat, a húgyúti fekélyek jelzései és a perioureteriták és szűkületek kialakulásának megakadályozását célzó kezelés.

A klinikai gyakorlat meggyőző. Hogy az ureterek zárt sérülése esetén sebészi kezelést lehet alkalmazni a sürgősségi ellátás sorrendjében. A fő indikációk a belső vérzés növekedése, a húgycső urohematoma gyors növekedése, intenzív és hosszantartó hematuria, az áldozat általános állapotának romlása, valamint az ureterális sérülés és más belső szervek károsodásának jelei.

A húgycsövek iatrogén károsodása nem annyira technikai okokból származik, hanem a sebészeti területen végzett topográfiai-anatómiai változások eredményeként a vizeletszervek és az urológusok fejlődésének rendellenességei arra ösztönzik a maximális radikálisságot, hogy a műtétek a medencei szerveken.

A húgyhólyag iatrogén károsodása esetén az endoureterális manipulációk során (például ureteroszkópia, ureterolitotripszia, kalkulus-extrakció, daganatok endoureterális eltávolítása), amikor az összes réteg megzavarodik, és szivárgás következik be a környező húgycső szövetbe, valamint a parietális peritoneális sérülés gyanúja, mindig a parietális peritoneum operatív kezelése van. Megelőzése lehetséges iatrogén húgyvezeték-sérülés, amikor teljesítő sebészeti beavatkozások különböző betegségek a hasüreg és a medence, hogy tanulmányozza az állam a felső húgyúti működési időszakban. Az ureterek lumineszcens megjelenése műtét során, amelyet intravénás fluoreszcein-nátrium alkalmazásával végeznek, meglehetősen ígéretes módszer az intraoperatív károsodás megelőzésére. Ennek eredményeképpen az ureter lumineszcens lumineszcenciája jelentkezik, amely lehetővé teszi helyzetük vizuális vezérlését skeletonizálás nélkül. A húgyhólyagok iatrogén károsodásának megakadályozásának hatékony módja az, hogy hagyományos vagy speciális fényforrásokat használjon. Lehetővé teszi az ureterek helyzetének ellenőrzését a műtét során.

A művelet után azonosított sérült ureter az élek gazdaságos kivágása után az általánosan elfogadott módszerek valamelyikével van öltve, és megpróbálja a keresztirányú rést ferde irányba fordítani. A sérült urétert sztent vagy vízelvezető csővel intubáljuk.

A lumbális régió sebészeti sebét, függetlenül a húgyutak műtét jellegétől, gondosan ellenőrzik a hemosztázis és az idegen testek kiszáradását és a varrást. Ha a sérült ureterre operatív beavatkozást hajtottak végre a hasüregen keresztül, a lumbális vagy a csípő régióban fogamzásgátlást alkalmaznak, a hashártya hátsó lapja a sérült húgyvezeték vetületére van varrva, és a hasüreg szorosan összevarródik. Azonnali posztoperatív időszakban a szövődmények megelőzésére irányuló konzervatív intézkedések egész sora folytatódik.

Nyitott húgyúti sérülés kezelése

A húgyhólyagok nyitott sérüléseivel (sebekkel) túlnyomórészt sebészeti beavatkozást végeznek (legfeljebb 95%).

A húgyúti sérülések konzervatív kezelése csak bizonyos esetekben megengedett, a hideg karokkal izolált sebek, jelentős szövetpusztulás nélkül, mérsékelt és rövid távú hematuria és a sebesültek kielégítő állapota. Ezekben az esetekben a kezelést ugyanazon terv szerint hajtják végre, mint a zárt ureterális sérülések esetében.

A húgycsövek izolált sérüléseivel a lumbális bemetszések vagy a pararectális hozzáférés egyik fajtája van, kombinált sérülések esetén a hozzáférést a has, a mellkas és a medence szervei sérülésének jellege határozza meg, ugyanakkor különböző kombinációkban tipikus thoraco-lyumbo és laparotomiát használnak. A legtöbb urológus az ureterek és a hasi szervek együttes sérüléseivel a középvonal laparotomiáját részesíti előnyben. A sebesült szervekre való beavatkozás során kívánatos egy bizonyos szekvenciát betartani: először minden intézkedést alkalmaznak a súlyos vérzés megállítására, amelynek forrása gyakran a parenchymás szervek és a mesentery tartályok; ezután a szükséges beavatkozásokat az üreges szerveken (gyomor, kis és vastagbél) végzik: a húgyúti (sebész, húgyhólyag) sebeit utoljára kezelik. Amikor a húgyhólyagot régen megsemmisítik, a nefrostomára alkalmazzák, és az ureter intubálódik.

A húgycsövek sérüléseinek megengedése után a végtagok kivágása után 5-6 cm-es diasztázissal megengedettek; először a disztális és proximális végeinek mobilizálása szükséges. Anastomosis helyén a további szűkítés megakadályozása érdekében a következő beavatkozások lehetségesek: ha az ureter sérült területét újraszervezzük, annak proximális és disztális végeit ferdén és anastomózissal U-alakú varratok végzik: az anasztomosist "végtől oldalra" típusú módon végzik a disztális vég ligálása után; a disztális és proximális végek ligálása után az "oldalsó oldalra" típusú anastomosis típusát hajtsa végre. Ez csak akkor lehetséges, ha az ureter elég hosszú. Az ureter sebének varrása vagy reszekciója után egy anastomosis követ, ureteropyelonephrostomia (ha a felső harmadban az ureter sérült) vagy ureterocystomy (ha az ureter sérült a középső vagy alsó harmadban).

Mind a belföldi, mind a külföldi urológusok nagy mértékben hozzájárultak a felső húgyutak plasztikai sebészetének fejlesztéséhez a vesefunkció érzésére. Jelentős technikai nehézségek merülnek fel az ismétlődő hidronephrosis diagnózisában, a felső húgyutak specifikus elváltozásaiban. A traumatikus, beleértve az iatrogén, sérülések, ureterális bőr fisztulák hatását a proximális húgycső kiterjedt, bonyolult szűkítésével. Az ilyen esetekben a klinikai gyakorlatban javasolt számos technikai megoldás közül a HA Lopatkin módszereit alkalmazzák. Calpe de Wyrd, Neuvert, az ureter cseréje a bélben és a vese auto-transzplantációja. Az intesztinális ureteroplasztika kétoldali ureterohidronrózis, egyszeri vesehronrózis, ureterális fisztula, hosszú és visszatérő ureterális szűkületek, beleértve a poszt-traumás és poszt-korai genezist, és a nefroureterectomia alternatívájaként tekinthető.

Ezek a műtéti beavatkozások a megnövekedett komplexitás kategóriájába tartoznak, és nem mindig sikeresen végződnek, ezért gyakran döntéseket hoznak az egész életen át tartó nefrostomiás vízelvezetésről vagy a nefrectomiáról. Egyetlen vese esetén egy ilyen taktika elítéli a pácienst a nephrostomiás vízelvezetéssel való életre. BK Komyakov és B.G. Guliyev (2003), a proximális ureter nagy hibáival, egy eredeti műtéti módszert javasol - a medencei ureter felfelé történő elmozdulása a hólyagból egy lapát kivágásával, a Lietho háromszög és a száj megfelelő felével együtt.

Működési technika

A bordás ívtől a törzshöz való pararectális hozzáférés széles körben megnyitja a retroperitonealis téret, és a patológiásan megváltozott uréterrészet eloszlatja. Ezután a reszelt ureter perifériális végét (a szájig) és a hólyag oldalsó falát mozgatják a hashártya és a kiváló vezikulák károsítása nélkül. Egy ovális metszés, amely megragadja a húgyhólyag háromszögének megfelelő felét, levágva az oldalfalából egy széles szárnyat a szájjal együtt, amely a koponya irányában elmozdul. A száj és az ureter integritása ezen a területen nem zavar, ezáltal a húgyhólyag edényei miatt vérellátást biztosítva. Az ily módon mozgatott disztális húgyvezeték a prilochane osztályához vagy a medencéjéhez van varrva.

Varrni a prilohanochnym osztályával vagy a medencével. A húgyhólyagban létrejövő hiba a csomópontos varratokkal van varrva, a Foley katétert a húgycsőbe helyezzük. A nephrostoma megőrzése vagy alakítása. Az intubátort a proximális ureterbe vezetik be, vagy behelyezik a nefrostoma és az anasztomosis közé. A perirenális és paravesikus tereket szilikon csövekkel elvezetjük, a sebet varrjuk.

Átfogó ureterális lövéshibákkal, átültetett veseelégtelenségben ureterális nekrózissal, iatrogén kiterjedt ureterális sérülésekkel, több ureterális fisztulával, az egyik kezelési módszer a vese perkután nephrostomia vagy a vese autotranszplantációja révén történő elvezetése. A húgyúti húgyhólyag új anastomosisának bevezetése a húgyhólyaggal elegendő hosszúságú uréterrel lehetséges. Nehéz probléma az ureter teljes hibájával rendelkező betegek kezelése. A teljes ureter hiányában a kezelés fő módja az anastomosis alkalmazása a hólyagfólia (a Boari típus működése) között az auto- vagy donor veseátültetés után. DV Perlin és mtsai. (2003). AD Galeev és mtsai. (2003) klinikai megfigyeléssel bizonyítja, hogy az ureter teljes mértékben helyettesíthető a pyelocysthoanastomosis által.

A komplex adatai szerint, beleértve a radiológiai és radiológiai kutatást is, csak az ureter falában morfológiai változások részleteit lehet megítélni. Az ureter vizuális felülvizsgálata műtét alatt szubjektivizmusban szenved. A szerkezetváltozások és a húgyhólyag falában való mértékének meghatározása a művelet során nem hoz egyértelmű képet. A vizuális értékelés szerint a kontrakció ureterális részének határai 10–20 mm-rel kisebbek, mint a csupasz húgycsövön végzett művelet során elvégzett EMG-indexek. Csak a 40-60 mm-es távolságban észlelhető a normálishoz közeli uréter falának elektromos potenciálja. Ez azt jelenti, hogy a közvetlen ureterocystoneostomia megváltozott szövetekkel végezhető. Ennek eredményeként a húgyúti traktus nincs megfelelően helyreállítva, és maga a műtét nem kategorizálható radikálisnak.

Az ureterek nyílt (különösen lövéses) sérülése esetén az operatív támogatás kötelező eleme a seb sebészi kezelése, beleértve a vérzés leállítását, a nem életképes szövetek kivágását, a sebcsatorna szétválasztását, az idegen testek eltávolítását, a seb eltávolítását a szennyeződésektől, oldatok tisztítását a szennyeződésektől, oldatok bejuttatását és körülötte. Antibiotikumok.

A sérült ureterbe való beavatkozás és sebek sebgyógyítása után a húgycső tér megbízható lefolyása biztosított, beleértve az ellentmondásokat is.

Z. Dobrowolski et al. Az ureterek sérüléseinek különböző típusait különböző frekvenciákkal hajtják végre: ureteroneocystostomy - 47%, Boari művelet - 25%, anastomosis „end-end” - 20%, az ureter ileum cseréje - 7% és a vese auto-transzplantációja - 1%. D. Medina és mtsai. A korai diagnosztizált ureterális sérülések közül 17-ből 12 betegnél stenteléssel rekonstruálták, egyikben stentelés nélkül, közülük négyben ureterocystoneostomia.

Ami az ureterális sérülések késői diagnózisának lehetséges kimenetelét illeti, a különböző szerzők teljesen ellentmondásos adatokat jelentenek. Szóval, DM McGinty és mtsai. 9 betegnél, akiknél az ureter trauma késői diagnosztizálása volt, főként a nephrectomia magas aránya, míg D. Medina et al. 3 hasonló páciens kedvező kimenetelű volt.

Jelenleg a keresés folytatódik az ureterális károsodások alternatív kezelésére, ami csökkentheti a beavatkozások invazivitását és / vagy javíthatja az életminőséget. Ezen beavatkozások közül az endoszkópos módszer az ureter alsó harmadának sztringenciái 1 cm-re való szétválasztására a "vágás-to-the-light" technika és egy lúgos titanil-foszfát lézer segítségével, ami tartós, tartós eredményhez vezet. Szövődmények

Korai és késői ureteres károsodások vannak. A korai szövődmények közé tartozik a húgyúti csíkok, az urohematoma kialakulása és a különböző fertőző és gyulladásos szövődmények (pyelonefritisz, retroperitonealis flegmon, vizelet-peritonitis, szepszis). A késői szövődmények közé tartozik az ureter, az ureterohydronephrosis és a vizelet fistula megszűkülése és megszűnése.

[26], [27], [28]

Ureterális sérülés előrejelzése

A nyílt és zárt ureterális sérülések előrejelzése a sérülés mértékétől, a szerv károsodásának jellegétől és típusától, a kombinált sérülésekkel kapcsolatos egyéb szervek károsodásától, az időszerűségtől és a nyújtott segítség mértékétől függ. A húgyúti sérülést szenvedő betegek továbbra is nagy kockázatot jelentenek a késői szövődmények kockázatára.

Sok urológus tapasztalata a húgyutakon végzett rekonstrukciós műveletek különböző lehetőségeinek elvégzésében, beleértve a jelentős ureterális traumával járóakat is, minden egyes megfigyelésnél szükségessé teszi az ureterális türelem helyreállításának egyéni megközelítését.

Összefoglalva meg kell jegyezni, hogy az ureterek sérüléseinek kezelésére és diagnosztikai taktikájára vonatkozó valamennyi publikáció retrospektív. Ez azt jelenti, hogy hitelességük eléri a III. Természetesen ez a tény komoly kutatást igényel, hogy megbízhatóbb eredményeket lehessen elérni, de mégis néhány tézis már felvázolható.

• A húgyhólyagok károsodásának nagy része iatrogén jellegű, és a nőgyógyászati műveletek okozzák. Az ilyen elváltozások befolyásolják az ureter alsó részét. Egy hatékony diagnosztikai módszer ebben az esetben intraoperatív, az előnyös kezelési módszer az ureter újbóli beültetése a húgyhólyagba.
• A külső erő által okozott ureterek károsodása esetén a húgyhólyagok felső harmadát főként az érinti. Szinte mindig együtt jár más szervek károsodásával. A fő oka a húgycsövek lövedékes sérüléseinek behatolása. Stabil hemodinamikai körülmények között az előnyös diagnosztikai módszer a CT kontrasztos. A reaktív rázkódás és a véletlen réteg dekaszkularizációja következtében lövéses sebek jelentkezhetnek, ezért a sebészi kezelés során a visszanyerés előtt széles körű frissítésre van szükség.
• A zárt ureterális károsodást főként a gyermekeknél találjuk, az LMS-t magában foglalva, és a hirtelen gátlás mechanizmusához kapcsolódik.

[29], [30], [31], [32]