Osteoarthritis klinikai diagnózisa

Az osteoarthritis patofiziológiájának és evolúciójának megértésében jelentkező jelentős előrelépés nemcsak a betegség diagnózisának javulását eredményezte, hanem az osteoarthrosisban végzett klinikai vizsgálatok módszertanának és metrológiájának újraértékelését is. Az osteoarthritis klinikai diagnózisa nehéz. Ez számos tényezőnek köszönhető:

• gyakran tünetmentes betegség
• a radiológiai kép és a klinikai megnyilvánulás közötti disszociáció, \ t
• gyakori ellentmondás az arthroszkópia és az érintett ízületek röntgenképe között, \ t
• a porc anyagcsere megbízható biológiai markereinek hiánya, ami tükrözi az osteoarthritis progresszióját és prognosztikai értéket mutat, \ t
• az osteoarthritis (kezek, térd, csípőízület stb.) minden egyes lokalizációjára vonatkozó egyéni értékelési kritériumok, de együtt nem alkalmasak az osteoarthritis általánosított formáira.

Az oszteoartritisz kezelésére szolgáló új gyógyszerek piacán megjelenő és a kontrollált vizsgálatok eredményeinek nagyszámú publikációjával kapcsolatban szükségessé vált egységes hatékonysági kritériumok kidolgozása. Az osteoarthrosis klinikai vizsgálatának jegyzőkönyvébe felvehető indikátorok listája meglehetősen nagy. Ezek a mutatók a következőkre oszthatók: szubjektív (fájdalommutatók, funkcionális kapacitás, életminőség) és a betegség előrehaladását jellemző objektív (röntgen, MRI, artroszkópia, ultrahang, radioizotóp szkennelés, biológiai markerek).

[1], [2], [3], [4]

A fájdalom

Leggyakrabban a fájdalom szindrómát az osteoarthrosisban szenvedő betegeknél a fájdalom vizuális skálája (YOUR Huskisson) és a Likert-skála jellemzi. Számos tanulmány eredményei kimutatták rendkívül informatív jellegüket. Az első egy függőleges vagy vízszintes egyenes, 10 cm hosszúságú (0 cm - fájdalom nélkül, 10 cm - a legnyilvánvalóbb fájdalom), a második ugyanaz az egyenes, amelyen a "fájdalom pontszámok" 0 (fájdalom nélkül) és 5 (a legnyilvánvalóbb fájdalom). ). A „klasszikus” analóg mérlegek - a kromatikus analóg skála és mások - variációit ritkán használják az osteoarthritis klinikai vizsgálatában. Mivel a fájdalom szubjektív tünet, a betegnek meg kell jegyeznie a súlyosságát a megfelelő skálán.

[5], [6], [7], [8]

Reggel merevség

Az osteoarthritisben szenvedő betegek reggeli merevsége változó tünet; a rheumatoid arthritisben szenvedő betegekkel összehasonlítva a kezelés időtartama sokkal rövidebb (legfeljebb 30 perc). Ezért kevésbé fontos az osteoarthritisben szenvedő beteg állapotának értékelése, mint például az ízületi fájdalom. N. Bellamy és WW Buchanan (1986) azt javasolják, hogy az osteoarthritisben szenvedő betegek önmagukban értékelik ennek a tünetnek a fontosságát. A legtöbb betegnél a reggeli merevség mérsékelten fontos tünet volt. Ennek a tünetnek a rövid időtartama miatt ajánlott a súlyosságát, nem pedig az időtartamot (a reumatoid arthritistől eltérően) értékelni. Az értékelés megkönnyítése érdekében az analóg mérlegek a reggeli merevség mutatójához igazodnak.

[9], [10], [11]

Utazási idő 50 láb

Ez a mutató csak az alsó végtagok ízületi osteoarthritisben szenvedő betegek vizsgálatában alkalmazható. Az N. Bellamy és a WW által végzett tanulmány eredményei. Buchanan (1984) kimutatta, hogy még gonarthrosis és coxarthrosis csontritkulása rosszul informatív, így az osteoarthritisben szenvedő betegek klinikai vizsgálatokban az 50 lábas tranzit időindikátor használata kétséges.

Ideje mászni a lépcsőn

Az előző indikátorhoz hasonlóan a lépcsőzéshez szükséges idő csak akkor alkalmazható, ha az alsó végtagok ízületei érintettek. A szabványokat nem határozzák meg (például a szükséges lépések számát). Továbbá, számos kapcsolódó betegségek ( kardiovaszkuláris betegségek, betegségek, az idegrendszer ) jelentősen befolyásolja a vizsgálat elvégzéséhez. Így a lépcsőfok emelkedési idejének az osteoarthritisben történő alkalmazása szintén nem célszerű.

A mozgás tartományának meghatározása

Az osteoarthritisben szenvedő betegek mozgási tartományának meghatározása csak a térdízületre alkalmazható. A térdízületben a mozgások korlátozott tartománya nemcsak az ízületi porcban bekövetkező változásokat tükrözi, hanem az ízületi kapszulában, a periartikuláris izmokban, a szalagokban is. Amikor a végtag térdre hajlik, a combcsont és a csípőcsontok tengelyeinek relatív helyzete megváltozik, így a standard mechanikus goniométer nem tudja megfelelően mérni a szöget. Azonban egy megfelelően képzett szakember helyesen tudja mérni a térdízület hajlítási és hosszabbítási szögeit, amely esetben ez a vizsgálat a vizsgálati protokollba is belefoglalható. Meg kell jegyezni, hogy a klinikai vizsgálatokban statisztikailag szignifikáns különbség volt a térdízületben az aktív kezelésben részesülő betegek és a placebo között.

[12], [13], [14], [15], [16]

Boka távolság

A bokák közötti távolság az alsó végtagok legnagyobb hígításánál. Ez a teszt, amely a csípőízületben a redukció térfogatát jellemzi, elég informatív lehet, ha szakképzett szakember végez. Informativitását kimutatták a nem szteroid gyulladáscsökkentők hatásosságának tanulmányozásában coxarthrosisban szenvedő betegeknél. Az ízületek geometriájának más mutatóihoz hasonlóan azonban ez a vizsgálat nem javasolt klinikai vizsgálatokban.

[17], [18], [19]

A mediális combcsont-stílusok közötti távolság

A mediális combcsontok közötti távolság az alsó végtagok legnagyobb hígításánál - egy többdimenziós teszt, amely a csípőcsuklókban az addukció és a külső forgás térfogatát jellemzi, és a térd hajlításának mennyisége - csak akkor lehet informatív, ha egy képzett szakember végez. Az indikátor korábbi információs tartalmához hasonlóan az NSAID-ok osteoarthritisben történő alkalmazásának klinikai vizsgálatában is kimutatták. Kétséges, hogy a vizsgálati protokollba be kell-e vonni ezt a vizsgálatot.

Doyle Index

A Doyle Index egy adaptált Richie Index, mely kifejezetten a rheumatoid arthritis és az osteoarthritis számára készült. A vizsgálati módszer magában foglalja az ízületek érzékenységének értékelését a tapintás és mozgások során, valamint az ízületi duzzanat értékelését. Ismeretlen okok miatt nem váltotta ki a reumatológusok érdeklődését, senki sem határozta meg az információ tartalmát. Lehetséges, hogy további kutatások után a Doyle-indexet ajánljuk az általánosított osteoarthritisben szenvedő betegek klinikai vizsgálatának jegyzőkönyvébe történő felvételre.

[20], [21], [22], [23], [24],

Az ízületi duzzanat értékelése

Az ízületi duzzanat értékelése ellentmondásos, mivel osteoarthritisben szenvedő betegeknél nemcsak a lágy szövetek duzzanata, hanem a csontszövet növekedése is lehet. Az első esetben a kezelés hátterében a releváns mutatók dinamikáját várhatjuk a második - nem. Annak ellenére, hogy az ízületek kerületének centiméterben történő mérése több vizsgálat jegyzőkönyvébe került, a vizsgálat információtartalma korlátozott, és a kutató felkészültségének mértékétől függ. A kerület mérése csak a térd és a csukló ízületekre vonatkozik. Az első esetben szabványos centiméteres szalagot használhat a második - speciális méretű vagy különböző méretű, fából készült gyűrűkben. Még azokban a klinikai vizsgálatokban is, amelyekben a vizsgálat alkalmazásának tapasztalata sokkal nagyobb, ritkán szerepel a vizsgálati protokollban.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

A karpa erejének értékelése

A csontritkulás vizsgálatát a csontritkulás vizsgálati protokolljaiban ritkán tartalmazza a karpa erejének értékelése, valószínűleg azért, mert ezek a vizsgálatok ritkán koncentrálnak a kezek osteoarthritisére. Ezt a tesztet természetesen egy speciálisan képzett kutatónak kell elvégeznie. Az I és II dinamométer ujjaival való összenyomásával lehetőség van külön-külön értékelni a beteg keze első karpa-metakarpális ízületét csontritkulással. A carpal force index dinamikájának értelmezésének bonyolultsága csökkenti a klinikai vizsgálatokra vonatkozó teszt értékét.

[32], [33], [34]

Analgetikus bevitel

Az osteoarthritis kezelésében alkalmazott tüneti gyógyszerek hatékonyságának értékelése során a fő kritérium az ízületi fájdalom. Ilyen esetekben a fájdalom dinamikájának további értékeléséhez analgetikum indikátort használnak. Ehhez általában a paracetamolt használják. A vizsgált gyógyszer mellett a páciensnek javasolt a paracetamol szedése, szükség esetén egy speciálisan tervezett napló kitöltésével. A tüneti csoportba nem tartozó gyógyszerek fájdalom-szindrómára gyakorolt hatásának további vizsgálatára (pl. Chondroprotektorok) a paracetamol helyett NSAID-eket alkalmazhatunk, majd újból kiszámíthatjuk a diclofenak megfelelő értékét. Tekintettel a mellékhatások nagyobb gyakoriságára az NSAID-ok kijelölésekor, előnyben kell részesíteni a paracetamolt. A fájdalomcsillapítók kezelésének megakadályozására speciális tartályokat fejlesztenek ki a fedélbe helyezett mikrochip segítségével, amely rögzíti a tartály nyílásainak számát.

150 mg diklofenaknak megfelelő nem szteroid gyulladáscsökkentők dózisai (a Francia Egészségügyi Minisztérium ajánlásai az osteoarthritis klinikai vizsgálatának lefolytatására)

NPVP	150 mg diclofenac, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[35], [36]

Átfogó értékelés

Ezt a módszert lehet becsülni:

• kezelés hatékonyságát
• kezelési tolerancia,
• a beteg funkcionális képessége, \ t
• a fájdalom súlyossága.

Az első három pontot az orvos és a beteg önállóan értékeli, az utolsó - csak a beteg. Általában a teljes pontszámot egy pontrendszeren végzik

[37], [38]

Egészségügyi értékelés

A Az osteoartritisz specifikus és általános. Az ilyen felosztás némileg mesterséges, de lehetővé teszi számunkra, hogy az összes ízületben alkalmazott módszereket egyszerre (specifikusan) és az egyes közös csoportokra (általános) különböztessük.

[39], [40], [41], [42]

index WOMAC (Nyugat-Ontario és McMaster Egyetemek osteoarthritis indexe)

A WOMAC teszt egy kérdőív a betegek önbefejezésére, 24 kérdésből áll, amelyek a fájdalom súlyosságát (5 kérdés), a merevséget (2 kérdést) és a funkcionális képességet (17 kérdés) jellemzik a gonarthrosis és coxarthrosis betegek esetében. A WOMAC kérdőív kitöltése 5-7 percet vesz igénybe. A WOMAC Index egy rendkívül informatív indikátor, amely felhasználható a gyógyszer- és nem gyógyszeres (sebészeti, fizioterápiás) kezelés hatékonyságának értékelésére.

[43], [44], [45], [46], [47]

Leken algofunkciós indexei (API)

M. Lequesne két API-t fejlesztett ki - a térd- és csípőízület csontritkulására. A Lecken tesztjei a betegek önmegvalósításának kérdőíveit is jelentik, a kérdések három csoportra oszthatók: fájdalom vagy kellemetlen érzés, maximális gyalogtávolság és napi tevékenység. A beteg szexuális szférájára vonatkozó kérdés, amelyet a szerző a coxarthrosis kérdőívében szerepelt, nem szükséges a reumás hatású gyógyszerek hatékonyságának vizsgálatához. A leken-indexeket az EULAR javasolta az osteoarthritisben szenvedő betegek klinikai vizsgálatának hatékonysági kritériumaként (WHO, 1985), valamint a WOMAC index mellett az úgynevezett lassú hatású gyógyszerek (SADOA) hatékonyságának értékelését. A WOMAC és a Leken statisztikailag informatív és megbízható indexei ugyanazok.

Algofuntional Dreiser Index

A kezek ízületi osteoarthritisének klinikai vizsgálatára kifejlesztett algobunking Dryzer index egy tízpontos kérdőív. Tíz kérdés közül kilenc a kéz ízületeinek működésére vonatkozik, és a tizedik (mennyire szívesen reagál a kézfogásra) a fájdalom szindróma súlyosságát tükrözi. A Dreiser index viszonylag új és kevéssé tanulmányozott teszt, ezért az információtartalom és a megbízhatóság mértékének megállapítása előtt jobb, ha nem foglalja bele a vizsgálati protokollba.

[48], [49], [50], [51], [52]

Egészségügyi felmérés kérdőív

Az egészségügyi értékelési kérdőívet (HAQ) a Stanford Egyetemen dolgozta ki JF Fries és munkatársai (1980), és így van egy második neve is, a Stanford kérdőív. A kérdőív könnyen kezelhető, és a páciens 5-8 percen belül orvos nélkül elvégezhető. A kérdőívben szereplő kérdések két kategóriába sorolhatók: öngondoskodás (öltözködés, ágynemű, személyes higiénia stb.) És mozgás. A kérdőív tájékoztató jellegű és megbízható, ajánlott az általánosított osteoarthritisben szenvedő beteg egészségének értékelésére.

[53], [54], [55], [56], [57]

AIMS

Az AIMS-eket (Arthritis Impact Measurement Scale) az RF Meenan és társszerzők (1980) fejlesztették ki. Az AIMS kérdőív 46 kérdése 9 kategóriába sorolható: mobilitás, fizikai aktivitás, agilitás, társadalmi szerep, társadalmi tevékenység, mindennapi élet, fájdalom, depresszió, szorongás. G. Griffiths és társszerzők összehasonlító tanulmányt készítettek a WOMAC, HAQ és AIMS kérdőívekről, és előnyt találtak először. A szerzők azt javasolják, hogy a WOMAC kérdőívet a térd- és / vagy csípőízület OA-tanulmányaiban, valamint a HAQ és AIMS kérdőíveket használják a generalizált osteoarthritis vizsgálatában.

[58], [59], [60], [61], [62]

FSI

Az A.M. által kifejlesztett FSI (funkcionális állapotindex) Jette, OL Deniston (1978), a Pilot Geriatric Arthritis Project részeként. Az FSI két változata van: „klasszikus”, 45 kérdésből áll, a besorolt nátriumkategóriák (függőség, fájdalom, napi tevékenység), amely 60-90 percet vesz igénybe, és egy rövidített (felülvizsgált) 18 kérdésből álló, 5 csoportba csoportosítva. (általános mobilitás, kézi mobilitás, öngondoskodás, házimunka, interperszonális kapcsolatok), ami 20-30 percet vesz igénybe. Az FSI különlegessége, hogy a kérdőív kitöltésekor a megkérdezett (orvos, kutató) kötelezően részt vesz. Az FSI alkalmazható általános klinikai vizsgálatokban generalizált osteoarthrosisos betegeknél, bár a HAQ-t és az AIMS-t továbbra is előnyben kell részesíteni.

[63]

Az életminőség értékelésének módszerei

Az életminőség értékelésére eddig számos módszert fejlesztettek ki. Az osteoarthritisben szenvedő betegeken végzett klinikai vizsgálatokban négy közülük használható - rövid formájú 36 (SF-36) egészségügyi állapot kérdőív, EuroQol, Health Utilities Index és Nottingham Health Profile.

A 36-as formanyomtatvány (SF-36) egészségügyi állapotának kérdése 36 kérdésből áll, melyeket a páciens 5 percen belül önbetölthet, az alábbi SF-36 és az EuroQol-űrlapot úgy tervezték meg, hogy az interjúkészítő telefonon töltse ki őket mailben.

Az EuroQol (európai életminőségi kérdőív) két részből áll: egy 5 kérdésből álló kérdőívet és az ÖNT, amelyen a beteg az egészségét értékeli.

A Health Utilities Index kifejezetten rosszindulatú daganatokkal rendelkező betegek számára készült. A felmérés kérdése 8 jelet tartalmaz: látás, hallás, beszéd, mobilitás, agilitás, kognitív képesség, fájdalom és kényelmetlenség, érzelmek. Ezt a kérdőívet nagyon ritkán használják a reumás betegek életminőségének értékelésére. Jellemzően előnyben részesítjük az SF-36-ot, kevésbé gyakran az EuroQol-t.

A Nottingham Health Profile alkalmazás 38 tételből áll, 6 részre osztva: mobilitás, fájdalom, alvás, társadalmi elszigeteltség, érzelmi reakciók, aktivitási szint. A beteg önállóan is kitöltheti ezt az űrlapot. Az előző profilhoz hasonlóan a Nottingham Health Profile-t rendkívül ritkán használják a reumatológiában.

[64], [65], [66], [67],

Megjelenítési módszerek

A csontvelővédő tulajdonságokat, amelyek "... Az a képesség, hogy lassítsák, megállítsák vagy megfordítsák a deginális porcos degeneratív folyamatot osteoarthrosisos betegeknél, eddig nem bizonyították." Ez nagyrészt annak a ténynek köszönhető, hogy a kérdés, hogy miként lehet azonosítani a kondro-védő jelenséget és a lehetőségeket ebben a tekintetben, a röntgen vagy alternatív módszerek (artroszkópia, MRI), még nem került széles körben megvitatásra.

Röntgenográfia

Az elmúlt években nagyszámú publikáció jelent meg az oszteoarthritis által érintett ízületek röntgenfelvételére. Az osteoarthrosisban szenvedő betegeknél a röntgenfelvételek értékelésének javított felvételi technikái, sok kvantitatív (az ízületi rés szélességének mérése) és fél-kvantitatív (pontértékek, fokozatok) módszerei. A jelentős kontrollált vizsgálatok radiográfia - az előnyös képalkotó technika, amely közvetve dinamikájának jellemzése morfológiai változások ízületi szövetekben által érintett osteoarthritis.

[68], [69], [70],

MRT

Használata MRI a kontrollált vizsgálatokban, a magas költségek és alacsony a rendelkezésre álló korlátozott osteoarthritis. Továbbá bizonyíték van arra, hogy csak az MRI-n és az artroszkópián található ízületi porc károsodásának csak részleges egyeztetése van. L. Pilch és munkatársai (1994) hibát találtak az oszteoartritisz ízületi porcjának volumetrikus vizsgálatára használt számítógépes szoftverben. Ezért szükség van az MRI lehetőségeinek további vizsgálatára az osteoarthritisben szenvedő betegek klinikai vizsgálatának elvégzésében.

[71], [72]

Szcintigráfia

P. Dieppe és munkatársai (1993) megerősítették az térének előrejelzésében. A klinikai vizsgálatok során az érintett ízületek szöveti morfológiai változásainak dinamikájának értékelésében betöltött szerepe továbbra is kétséges.

[73], [74], [75], [76]

Ultrahang

SL Myers és munkatársai (1995) in vitro kimutatták, hogy a nagyfrekvenciás US biztosítja a pontos mérése izületi humán porc vastagsága, és reprodukálja a felület aktuális képet Továbbá, Az ultrahang egy meglehetősen megfizethető módszer, amely nem kapcsolódik a sugárterheléshez. Azonban az ultrahanggal kezelt gyógyászati anyagok kondroprotektív tulajdonságainak meghatározására való képesség nem bizonyított. Szükség van további tanulmányozásra az ultrahang lehetőségeire ebben az irányban.

Artroszkópiás

artroszkópia a legmegbízhatóbb információt nyújtja az ízületi porc és szövetek állapotáról. Számos kondroszkópiás értékelési rendszert fejlesztettek ki. Ennek ellenére az erősen invazív módszer jelentősen korlátozza annak alkalmazását a klinikai vizsgálatokban.
 

[77], [78], [79], [80], [81], [82]