Gyakori epevezeték kövek (choledocholithiasis): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A legtöbb esetben a közös epevezeték kövei az epehólyagból vándorolnak, és számszerű kolecisztitissel kombinálódnak. A migráció folyamata függ a kő nagyságától és az epehólyag és a közönséges epevezetékek clearance-étől. A közös epeutak kőméretének növekedése az utóbbiak felhalmozódását eredményezi, és elősegíti az új kövek migrációját az epehólyagból.

Másodlagos kövek (nem képződik az epehólyagban) általában együtt járó részleges elzáródása az epevezeték a nem távolított kő, traumás szűkület, szklerotizáló cholangitis és az epeutak veleszületett rendellenességek. A kő kialakulásának kiindulópontja fertőzés lehet. Kövek van egy barna színű lehet egyszeres vagy többszörös, ovális alakú, és orientált mentén a csővezeték tengelyére. Általában a máj-hasnyálmirigy (fater) ampulla megsérül.

A choledocholithiasisban bekövetkezett változások

Hatására a szelep eltömődése kő utolsó rész közös epevezeték általában részleges és átmeneti jellegűek. Sárgaság hiányában a hisztológiai kép a májban nem változik; a sárgaságot a cholestasis jelei kísérik. Krónikus hegesedés choledocholithiasis koncentrikus epevezetékek, és végül kifejlesztik a másodlagos szklerotizáló cholangitis és biliaris cirrhosis, epevezeték-gyulladás. Bile stasis hozzájárul annak fertőzés, különösen a bél mikroflórája, az epe zavarossá válik, sötétbarna (zholchnaya cement), ritka esetben - gennyes. Közös epevezeték kiterjesztette falak megvastagodott megfigyelt hámlás és fekélyesedés a nyálkahártya, különösen a máj-hasnyálmirigy ampulla. Cholangitis kiterjedhet intrahepatikus epeutak és súlyos fertőzések elhúzódó máj képződéséhez vezet tályogok, amelynél a keresztmetszet néz ki, mint zholchnymi utak összeköttetésben van az üreggel genny és az epe. A leggyakrabban ültetett cholangitis Escherichia coli , ritkábban - Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

A mellbimbócsúcsokon keresztüli sérülés vagy áthaladás akut vagy krónikus pancreatitist okozhat .

Klinikai szindrómák

A choledocholithiasis tünetmentes lehet, és csak a cholecystectomy vizualizációs módszereivel lehet kimutatni, a krónikus kolesztiolitisz tekintetében. Más esetekben a choledocholithiasist bonyolítja az akut cholangitis, sárgaság, fájdalom és láz. Idősekben a betegség csak a mentális és a fizikai kimerültség által manifesztálódhat. A közös epevezeték sikertelen kövei meghatározzák a klinikai tüneteket a műtét utáni korai vagy késői időszakokban, vagy "némák" maradnak.

Cholangitis sárgasággal

A klasszikus klinikai kép jellemzi sárgaság, hasi fájdalom, hidegrázás és láz idősebb nőknél az elhízás és a fájdalom a gyomortáji régió történetét, puffadás, emésztési zavar, intolerancia zsíros ételeket. A kolesztiás sárgaság nem minden betegben alakul ki, enyhe vagy intenzív lehet. Minden közös epevezeték elzáródása ritkán figyelhető meg, a kapcsolódó ingadozások a szinten epefestékszint a székletben.

A betegek mintegy 75% -a panaszkodik a hasüreg vagy epigastrikus régió jobb felső negyedében jelentkező fájdalmakról, amelyek erős szorongási karakterrel rendelkeznek, könnyű intervallumokkal és fájdalomcsillapítókkal. Bizonyos esetekben állandó, súlyos, súlyos fájdalmat figyeltek meg. A fájdalom a hátsó és a jobb vállpengére sugárzik, hányás kíséretében. Az epigasztrikus terület tapintással fájdalmas. A betegek egyharmada lázat, esetenként hidegrázást tapasztal . A vizelet sötét, a színe függ a közös epevezeték obturációjának mértékétől.

Az epe-tenyészetekben a vegyes bél mikroflóra, főként az Escherichia coli növekedése nő .

A szérum alkalikus foszfatáz, GGTP és konjugált bilirubin szint aktivitása növekszik, ami a cholestasisra jellemző. Akut obturáció esetén a transzaminázok aktivitásának rövid távú jelentős emelkedése figyelhető meg.

A fő hasnyálmirigy-csatorna kövekkel történő feldúsulása az amiláz aktivitásának gyors növekedéséhez vezet, néha a pancreatitis klinikai tüneteinek jelenlétében.

Hematológiai változások. A polimorfonukleáris leukociták száma a kolangitisz súlyosságától és súlyosságától függően növekszik.

A vérkultúrákat a láz időszakában ismételjük meg. Meg kell határozni az észlelt mikroorganizmusok érzékenységét az antibiotikumokkal szemben. A bél mikroflóra ( Escherichia coli , anaerob streptococci) előfordulása ellenére más, szokatlan törzseket ( Pseudomonas spp .) Kell keresni . Ha az ERCPH-t végezzük, akkor kell az epe-t vetni.

A hasüreg röntgenfelvételein az epehólyag kivetítéséből közvetlenebb és utólagosabban fekvő epekő vagy epekövek láthatóak.

Az ultrahang az intrahepatikus epevezetékek kiterjedését mutathatja, bár gyakran nem bővülnek. A közös epevezeték terminális szakaszának csíkjait gyakran ultrahanggal lehet kimutatni.

A kövek jelenlétét megerősíti a cholangiography (előnyösen endoszkópos).

diagnózis

A diagnózis általában egyszerű, ha a sárgaságot májkőcső és láz előzte meg. Azonban gyakori klinikai változatok fuzzy súlyos emésztési zavar, de anélkül, hogy az epehólyag fájdalom, láz, leukocita változások vagy sárgaság (néha viszketés), de nincs fájdalom. Ezekben az esetekben a differenciáldiagnózist a kolesztázis egyéb formáival (beleértve a daganat okozta koleszterázist) és akut vírusos hepatitisszel végzik. Az epevezeték tumor elzáródásával ritkán előfordul az epe és a cholangitis fertőzése, és általában endoszkópos kolangiográfia vagy stentelés után alakul ki.

Sikertelen kövek a közös epevezetékben

A kolecisztektómás betegek kb. 5-10% -a a közös epevezeték módosításával nem tudja eltávolítani az összes kört. Leggyakrabban az intrahepatikus epevezeték kövei a műtét során észre sem maradnak. A T-alakú vízelvezetés során fellépő fájdalom azt gyanítja, hogy az epevezetékekben lévő kövek jelenléte kórokozóknak tűnik, mint töltési hibák. A posztoperatív időszakban szepszis és cholangitis alakulhat ki, de a legtöbb esetben a fejletlen epekövek kövek nem jelennek meg sok éven át.

A terápiás taktika a beteg klinikai képétől, életkorától és általános állapotától, az orvosi berendezés felszerelésétől és a szakképzett személyzet rendelkezésre állásától függ. Az antibiotikumok célja inkább a szeptikémia kezelésére és megelőzésére összpontosít, mint az epének sterilizálásán, és a közös epevezeték nem reagáló felszívódásával csak ideiglenes hatás érhető el. Szükséges a lefolyni a közös epevezeték, helyes vodnoelektrolitnye megsértése, jelenlétében sárgaság intramuscularly beadni K vitamint.

Akut, gőzsörtömeges csillapító kolangitisz

A szindróma klinikai megnyilvánulása láz, sárgaság, fájdalom, zavartság és artériás hypotensio (Reynold's pentada). Később kialakul a veseelégtelenség és a DIC-szindróma - thrombocytopenia következtében. Az állapot sürgős orvosi beavatkozást igényel.

A laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak a vérkultúrák, a leukociták és vérlemezkék számának meghatározása, a protrombin idő és a vesefunkció. Amikor az ultrahang feltárja az epeutak kiterjedését, amely köveket is tartalmazhat. Még az ultrahang negatív eredményei esetén is végezzük az endoszkópos kolangiográfiát, ha a tünetegyüttes az epeutak patológiáját jelzi.

A kezelés abból áll, hogy a találkozó a széles spektrumú antibiotikumok, epeúti dekompresszió és a hatalmas infúziós terápia. A számítás Gram-negatív bélflóra hasznos kombinálni aminoglikozidok (gentamicin vagy netilmicin) a ureidopenitsillinami (piperacillin vagy azlocillin) és metronidazol (az anaerobok). A kövek jelenlétét az epe vezeték teljes, amellyel a legtöbb esetben termel ERCP a sphincterotomiával kövek eltávolítására, ha az nem zavarja a szerkezete és állapota és az epevezeték véralvadási rendszer. Amikor nem távolíthatja el a kőt, hagyja el a lakótelepen.

A sebésznek biztosítania kell az epecsatornák dekompresszióját bármilyen elérhető módszerrel. Jelenleg a választás módja az endoszkópos dekompresszió, bár jelentős letalitással jár (5-10%). Ha az endoszkópos dekompresszió nem lehetséges, akkor az epevezeték perkután transzhepatikus elvezetését kell alkalmazni. A "nyitott" vízelvezetésnél a mortalitás szignifikánsan magasabb, mint a minimálisan invazív, és 16-40%. Tipikusan a dekompresszió után a szeptikémia és a toxémia gyorsan eltűnik. Ha ez nem következik be, ellenőriznie kell a vízelvezetés átjárhatóságát, valamint ki kell zárnia a szepszis egyéb okát, például az epehólyag empiémáját és a máj tályogát.

Az antibiotikum-kezelés folytatódik egy hétig, ami különösen fontos az epekövek esetében, mivel a kolangitist az epehólyag empyémája bonyolítja.

Az olyan beavatkozások, mint a szténos terület elvezetése vagy endoprotetikája nélküli kolangiográfia, gerinces kolangitisz kialakulásához vezethetnek a közös epevezeték tumorszűkületének hátterében. A terápiás taktika ezen komplikációkban az antibiotikumok felírását és az epeutak lebontását is magában foglalja.

Akut cholangitis

Az akut cholangitis tünetei:

A rossz közérzetet és a lázat a dagadt izzadás váltja fel (alternáló epehólyag Charcot). A Charcot (láz, fájdalom, sárgaság) egyes részei hiányozhatnak. A laboratóriumi vizsgálat tartalmazza a leukociták számának, a vesefunkció mutatóinak, a máj és a vérkultúrák számának meghatározását. Az ultrahang segítségével meghatározhatja az epeutak elvesztését.

Az antibiotikumok kiválasztása a páciens állapotától és az egészségügyi intézmény létesítményeitől függ. Általában elegendő az ampicillin, a ciprofloxacin vagy a cefalosporin készítmény előállítására. A cholangiográfia időzítését az antibiotikumokra és a beteg állapotára adott válasz alapján határozzák meg. A kövek eltávolítása endoszkópos sphincterotomiát követően történik. Ha nem tudja eltávolítani a köveket, adja ki az epe kiáramlását az örökös vízelvezetésen vagy az endoprotézisben, függetlenül attól, hogy eltávolították-e az epehólyagot. A kolecisztektómia kapcsolatos kérdéseit az alábbiakban tárgyaljuk.

Többváltozós elemzés egy vegyes csoport átesett betegek műtét és minimálisan invazív kezelési azonosítottunk jellemzői, kombinálva rossz kimenetellel cholangitis: akut veseelégtelenség, a kapcsolódó tályog vagy cirrhosis, cholangitis ellen magas tumor szűkülete epeúti vagy után perkután chrespechonochnoy cholangiographia ( CHCHKH), a kolangitisz a nőknél és az életkor 50 év alatt.

Cholelocholithiasis cholangitis nélkül

A cholangitis nélküli choledocholithiasissal a tervezett endoszkópos cholangiography, papillophincterotomia, kő eltávolítás és profilaktikus antibiotikumok jelennek meg. A kő eltávolítható anélkül, hogy papilloszfincterotómiát alkalmazna, leggyakrabban a sphincter ballonos dilatációjával. Az esetek 4-10% -ában pancreatitis alakul ki. Várakozásaink várhatóak a véletlen besorolásos vizsgálatok során, amelyek eddig a papiloszfinkterotómiák nem megfelelőségét jelzik.

Gallstone betegség és akut pancreatitis

Egy ampulla váztartója bejutása esetén a közös epevezeték kövei akut pancreatitist okozhatnak. Ritkán érik el a nagy méreteket és általában átjutnak a nyombélbe, majd a gyulladás lecsökken. Ha a kövek megsérülnek a papillában, a hasnyálmirigy-gyulladás tünetei megnőnek. Az epekövekhez társuló hasnyálmirigy-gyulladást a funkcionális májmintákban bekövetkező változások, különösen a transzamináz-aktivitás és az ultrahang fokozásával diagnosztizálják. Kimutatták, hogy a korai ERCP és a kő eltávolítással járó papilloszfincterotomiák csökkentik a kolangitisz és egyéb szövődmények számát súlyos pancreatitisben szenvedő betegeknél. A beavatkozás időzítésével és a betegek kiválasztásával kapcsolatos kérdésekre további vizsgálatokra van szükség.

A sárga gitt is okozhat akut hasnyálmirigy-gyulladást.

Nagy epevezetékkövek

A papilloszfincterotomiát követően 15 mm-nél nagyobb átmérőjű kőzetek nehéz vagy lehetetlen eltávolítani egy standard kosárral vagy ballon katéterrel. És bár az egyes kövek önállóan indulnak el, a sebész ezt vagy az alternatív technikát alkalmazhatja készségei és preferenciáitól függően.

A kő mechanikusan megsemmisíthető, de a töredékek eltávolításának lehetősége a méretétől és alakjától, valamint a kosár kialakításától függ. Új kosarakkal a mechanikai lithotripsy sikeres az esetek 90% -ában.

A legegyszerűbb módszer, különösen a nagy kockázatú betegek esetében, állandó vagy ideiglenes (az endoprotézis "nyitott" vagy endoszkópos revízióját megelőző dekompresszió) bevezetésére. Korai szövődményeket figyeltek meg az esetek 12% -ában, a letálisság 4%. A késői szövődmények közé tartoznak az epeúti kólika, a cholangitis és a cholecystitis.

Extrakorporális lökéshullám litotripszia lehetővé teszi, hogy elpusztítsa 70-90% -a nagy kő közös epevezeték, ami után a betegek többsége kivezethető az konkréciók sfinkterotomicheskoe lyuk. Az elhullás az eljárás első 30 napjában nem haladja meg az 1% -ot.

A kövek feloldhatók metil-butil-éterrel, bár a hatóanyag bejuttatása sejtágyús szondán keresztül bizonyos technikai nehézségekkel jár.

Az elektrohidraulikus és a lézeres lithotripsy az endoszkóppal fejlesztés alatt áll.

A kövek eltávolítása a T alakú vízelvezető csatornán keresztül

A T-alakú vízelvezető cső csatornáján keresztül a kövek a betegek 77-96% -ában eltávolíthatók. Az esetek 2-4% -ában a manipulációt bonyolítja a cholangitis, a pancreatitis, a csatorna szakadása. A T-alakú csövet a műtét után 4-5 hétig kell hagyni, hogy körülötte rostos csatorna alakuljon ki. A kövek eltávolításának módja az endoszkópos papiloszfinktómotómián túl, és hatékonyságát 75% -ra növeli. Időskorú betegeknél, valamint a T-alakú vízelvezetéshez, a csatorna elégtelen átmérőjéhez vagy kedvezőtlen irányához való intolerancia esetén az endoszkópos technikát választják.

Intrahepatic kövek

Az intrahepatikus csatornák kőzetei különösen gyakoriak egyes régiókban, például Brazíliában és a Távol-Keleten, ahol parazita fertőzések okozzák őket. Szintén kövek vannak kialakítva krónikus epeúti elzáródás miatt szűkület biliodigestive anastomosis, primer szklerotizáló cholangitis, vagy Caroli-betegség, és kapcsolódnak a típusú barna pigment kövek. A másodlagos fertőzés hozzáadása többszörös májtömlések kialakulásához vezet.

A nagy átmérőjű katéterek perkután transzepátiás injekciója, szükség esetén a "nyitott" művelettel kombinálva lehetővé teszi a kövek eltávolítását a betegek 90% -ában, ami a legtöbb esetben a tünetek eltűnéséhez vezet. A perkután transzhepatikus kolangioszkópia lehetővé teszi az intrahepatikus csatornák kövek eltávolítását a betegek több mint 80% -ában. Az epevezeték szűkületében szenvedő betegek 50% -ában a kövek visszatérnek.

Mirizi szindróma

Az epehólyag hólyagjáratban vagy nyakában lévő kő megsértése a közös májcsatornák részleges eltömődéséhez vezethet, ami a visszatérő kolangitisz kialakulásához vezet. A fekvőbetegség következtében egy üzenet alakulhat ki a közös májcsatornával.

A betegséget endoszkópos vagy perkután cholangiography diagnosztizálják. Amikor az ultrahangot a kövek a májcsatornán kívül határozták meg. A kezelés az epehólyag, a hólyagcsatorna és a kövek eltávolításából áll.

Hematobilia

Vérzés a epevezeték alakulhat után a működési és májbiopszia szövődményeként aneurizma máj artéria vagy annak ágai, az extra- és intrahepatikus biliáris tumorok, epekövesség, bélférgek parazitafertőzések és májtályog, ritkán - visszértágulatok és portális hipertenzió néha az elsődleges májrákkal. Jelenleg 40% -a iatrogén természet hemobilia (miután májbiopszia perkután cholangiográfia chrespechonochnoy - CHCHHG és epe vízelvezetés).

Vannak fájdalmak, melyeket az epeutak traktusának, sárgaságnak, véres hányásnak és melena okoz. Kis mennyiségű vérzés fedezheti fel a székletet a látens vér számára.

A gyomor-bélrendszeri vérzés epe kólikával, sárgaságával, fájdalommal vagy tapintható képződésével a has felső jobb oldali negyedében a hemobiológia gondolkodik.

Az ERCPH-val vagy a CHCHHG-vel az epevezetékekben lévő vérrögök határozhatók meg. Gyakran a hasmenés önmagában megáll, más esetekben az angiográfia ellenőrzése alatt látható embolizáció látható. Ha a vérzés és az epehólyaggyulladás nem áll le, szükségessé válhat a közös epevezeték "nyitott" felülvizsgálata és elvezetése.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]