Addison-betegség

Addison-kór (elsődleges vagy krónikus mellékvesekéreg-elégtelenség) fokozatosan fejlődik, általában progresszív, meghibásodása cortex nadpochechnikov.Harakterizuetsya különböző tünetek közé tartozik a hipotenzió, hiperpigmentáció eredményezhet mellékvese Creasy kardiovaszkuláris összeomlása. Diagnózis alapuló kimutatására magas plazma ACTH és a kortizol az alacsony szintű és a plazma. A kezelés a kiváltó októl függ, de általában a kinevezése hidrokortizon és néha más hormonok.

[1], [2]

Járványtan

Az Addison-kór 4 emberből 100.000-re nő évente. Mindegyik korcsoportban megfigyelhető, ugyanolyan gyakori a férfiaknál és a nőknél, hogy klinikailag gyakoribbá válik az anyagcsere-stresszben vagy a traumában. A súlyos tünetek (mellékvese-válság) előfordulását megelőzheti akut fertőzés (gyakori ok, különösen szeptikémia esetén). Egyéb okok közé tartozik a trauma, a műtét és a Na elvesztése, fokozott izzadás esetén.

[3], [4], [5], [6], [7],

Okoz addison betegsége

Az USA-ban az esetek mintegy 70% -a jár a mellékvesekéreg idiopátiás atrófiájával, valószínűleg autoimmun folyamatok okozta. A fennmaradó esetek a mellékvese granuloma (pl. Tuberkulózis), tumor, amiloidózis, vérzés vagy gyulladásos nekrózis által okozott pusztulásának következményei. A hipohidrenokorticizmust a glükokortikoidok szintézisét blokkoló szerek (pl. Ketokonazol, anesztetikus etomidát) is okozhatják. Az Addison-betegség a cukorbetegséggel vagy hipotireózissal kombinálható a polyglandularis elégtelenség szindrómájában.

[8], [9], [10]

Pathogenezis

Hiányzik a mineralokortikoidok és a glükokortikoidok hiánya  .

A mineralokortikoid hiány vezet fokozott kiválasztás az Na és K kiválasztás csökkenése, főként a vizelettel, hanem a verejték, a nyálban és a gyomor-bél traktusban. Ennek eredményeképpen megfigyelhető alacsony Na koncentráció és magas K koncentráció a plazmában. Képtelenség a vizelet koncentrációban kombinálva elektrolit egyensúly vezet súlyos kiszáradás, plazma hipertóniás, acidózis, csökkent vértérfogat, hipotenzió és végül a keringés-összeomlás. Azonban az ACTH-termelés zavara által okozott mellékvese-elégtelenség esetén az elektrolit szintje gyakran a normál határokon belül marad, vagy mérsékelten megváltozik.

A glükokortikoidok hiánya hozzájárul a vérnyomáscsökkenéshez és az inzulinérzékenység megváltozásához, a szénhidrát, a zsír és a fehérje anyagcseréjének megsértéséhez vezet. Kortizol hiányában a szükséges szénhidrátokat fehérjékből szintetizálják; Ennek következtében megfigyelhető a hipoglikémia és a glikogén tárolók csökkenése a májban. Fejlődött gyengeség, részben a neuromuszkuláris funkciók hiánya miatt. Továbbá csökken a fertőzéssel szembeni ellenállás, trauma és egyéb stresszfajták.

A szívizom gyengesége és a kiszáradás csökkenti a szív kimenetét, és keringési elégtelenség alakulhat ki. Kortizolszint csökkentésében a plazmában növeli a ACTH és béta-emelése lipotropina vér, amely melanocita aktivitást és együtt ACTH jellemző az Addison-kór, a bőr és a nyálkahártya hyperpigmentáció. Következésképpen a másodlagos mellékvese elégtelenség, amely az agyalapi mirigy hipofunkciójának következtében alakul ki, nem okoz túlzott pigmentációt.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tünetek addison betegsége

A korai tünetek és jelek közé tartozik a gyengeség, fáradtság és orthostaticus hypotensio. Hiperpigmentáció jellemzi diffúz sötétedése az exponált és kevésbé zárt testrészeket, különösen a területen a nyomás (csontos), a bőr ráncok, hegek és extensor felszínén. Fekete pigmentfoltokat gyakran megfigyelnek a homlok, az arc, a nyak és a váll. 

Megjelenik a vitiligo területek, valamint a mellbimbók, a nyálkahártyák, a száj, a végbél és a hüvely cyanotikus fekete festése. Anorexia, émelygés, hányás és hasmenés gyakoriak. Lehet, hogy csökkent a hideg tolerancia és az anyagcsere-folyamatok csökkenése. Szédülés és szinkron lehet. A korai tünetek fokozatos kialakulása és nem specifikussága gyakran az idegrendszer hibás diagnózisához vezet. Az Addison-betegség későbbi szakaszaiban jellemző a fogyás, a dehidráció és a hypotensio.

A mellékvese válságot mélyen fellépő aszténia jellemzi; fájdalom a hasban, a hát alsó része, a lábak; perifériás érrendszeri elégtelenség, végül veseelégtelenség és azotemia.

A testhőmérséklet csökkenthető, bár a súlyos láz gyakran megfigyelhető, különösen akkor, ha a válságot akut fertőzés előzte meg. A betegek jelentős része részleges elvesztése mellékvese működését (korlátozott mellékvesekéreg tartalék) mellékvese krízist fejleszti körülmények között fiziológiai stressz (például sebészeti beavatkozás, fertőzés, égési sérülések, súlyos betegség). Az egyetlen jelek sokk és láz lehetnek.

[17], [18], [19]

Diagnostics addison betegsége

A klinikai tünetek és jelek alapján feltételezhető, mellékvese elégtelenség. Előfordul, hogy a diagnózist csak akkor feltételezhető, amikor érzékeli a jellegzetes változások elektrolitok szinten, beleértve alacsony Na (<135 mEq / l), a magas szintű K (> 5 meq / l), az alacsony HCO ₃  (15-20 mekv / l) és a magas szintű karbamid vér.

Azok az eredmények, amelyek lehetővé teszik az Addison-betegség gyanúját

Biokémiai vérvizsgálat	Alacsony Na (<135 meq / L). Magas K (> 5 meq / L). A Na: K aránya a plazmában 30: 1. Alacsony vércukorszint [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. Alacsony HC0 3  (<20 meq / L) Magas vércukorszint [> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / l)]
Teljes vérvétel	Magas hematokrit. Leukopenia. Relatív limfocitózis. Eozinofiliya
Megjelenítés	Tünetek: méregtelenítés a tüdő tuberkulózis vese tuberkulózisának mellékvesében

Kutatás

A kortizol és az ACTH plazmaszintjének meghatározásával kezdődő laboratóriumi vizsgálatok igazolják a mellékvese elégtelenséget. Emelkedett ACTH szintje (> 50 pg / ml) az alacsony kortizol [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] található diagnosztikai, különösen olyan betegeknél, olyan állapotban a súlyos stressz vagy sokk. Az ACTH (<5 pg / ml) és a kortizol alacsony szintje másodlagos mellékvese elégtelenséget jelez; Fontos megjegyezni, hogy a normál ACTH-szintek nem feltétlenül felelnek meg a kortizol nagyon alacsony szintjének.

Ha az ACTH és kortizol szintje a határokat a norma, és klinikai megfigyelések már gyanús mellékvese-elégtelenség, különösen olyan betegek készül a műtét, akkor szükséges elvégezni provokatív tesztek. Ha az idő nem teszi lehetővé (például, vészüzem), a betegnek kell adnia hidrokortizon empirikusan (például 100 mg intravénásán, vagy intramuszkulárisan), és provokatív ezután végzett vizsgálatokban.

Az Addison-betegséget a kortizol szintjének emelkedésére adott válasz hiányában diagnosztizálják az exogén ACTH bevezetésével szemben. A másodlagos mellékvese elégtelenség diagnosztizálására, ha hosszantartó ACTH, inzulin tolerancia teszt, glukagon tesztet alkalmaznak.

ACTH stimulációs teszt abból áll, hogy a bevezetése szintetikus ACTH analóg dózisban 250 ug intravénásan vagy intramuszkulárisan. (Egyes szerzők szerint, feltételezett szekunder mellékvese elégtelenség helyett 250 g tanulmányt kell végezni egy alacsony dózisú 1 mg intravénás, mivel a magasabb dózisokhoz ilyen betegnél normális reakció.) A betegek a kortikoszteroidok vagy spironolakton, a nap a tanulmány hagyja el a vételt. Normál kortizol szintje a plazmában az injektálás előtt 5 és 25 g / dl (138-690 mmol / L) 30-90 perc alatt nem megduplázódott, elérve legalább 20 g / dl (552 mmol / l). Azoknál a betegeknél, Addison-kór alacsony vagy alacsony normális szintre, amely nem emelkedik a fenti 20 mg / dl 30 percen belül. A normális válasz szintetikus analógja CRF figyelhetők meg szekunder mellékvese-elégtelenség. Azonban, annak a ténynek köszönhető, hogy az agyalapi mirigy elégtelenség okozhat mellékvese atrophia, szükséges lehet a páciensnek beadandó 1 mg ACTH intramuszkuláris hosszú hatású, naponta egyszer 3 napig a vizsgálatot megelőzően gyanúja hypophysis betegség.

A tartós ACTH stimulációs tesztet másodlagos (vagy tercier-hipotalamusz) mellékvese elégtelenség diagnosztizálására használják. Az ACTH szintetikus analógját 1 mg intramuszkuláris dózisban adják be, a kortizol szintjét 24 órán belül intervallumokban határozzák meg. Az első óra során kapott eredmények hasonlóak a rövid teszt eredményeihez (az első órán belüli meghatározás), de 60 perces Addison-kórral nem történt további növekedés. A másodlagos és tercier mellékvese elégtelenségben a kortizolszintek folyamatosan növekednek 24 óráig vagy tovább. Csak a mellékvese izgatottsága miatt tartós mellékvese atrophia esetén szükséges ACTH hosszútávú hatásának bevezetése. Általában rövid tesztet végeznek először, ha normál válasz jelenik meg, további vizsgálatot kell fontolóra venni.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Megkülönböztető diagnózis

Az Addison-betegség differenciáldiagnózisa

Hiperpigmentáció megfigyelhető bronchogén karcinóma, nehézfémek (például vas, ezüst) sóval, krónikus dermatózisokkal, hemochromatosissal szembeni mérgezés. A Peitz-Jägers-szindrómát a nyálkahártya és a végbél pigmentációja jellemzi. Gyakran előfordul a hiperpigmentáció és a vitiligo kombinációja, ami Addison-betegségre utalhat, bár más betegségek esetén is előfordul.

Az Addison-kórral kialakuló gyengeség a pihenés után csökken, ellentétben a neuropszichiátriai gyengeséggel, ami reggel erősebb a fizikai erőfeszítésekhez képest. Megkülönböztethető a myopathiák többsége az eloszlásuk, a pigmentáció hiánya és a jellemző laboratóriumi jellemzők szerint.

Az üres gyomorban fellépő mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél a glükoneogenezis csökkenése miatt hypoglykaemiát alakul ki. Ezzel ellentétben az inzulin hypersecretion által okozott hipoglikémiában szenvedő betegeknél görcsrohamok bármikor előfordulhatnak, gyakran nagyobb a étvágyuk a testtömeg növekedésével, és a mellékvese normális funkciója is van. Meg kell különböztetni alacsony Na betegeknél Addison-kór a, hogy a betegek szív és a máj betegség (különösen, ha figyelembe diuretikumok), sóhiány, szindróma rendellenességek amikor ADH, solteryayuschem nephritis. Ezek a betegek nem hajlamosak a hyperpigmentációra, a hiperkalémia emelkedett vér karbamid szintjére.

[26], [27],

Kezelés addison betegsége

Normális esetben a kortizol maximális kiválasztódása kora reggel, a minimálisan éjszaka történik. Ezért a hidrokortizon (a kortizol analógja) reggel 10 mg-os dózisban íródott, ez az adag ebédre 1/2, és este is. A napi adag általában 15-30 mg. Az éjszakai bejutást el kell kerülni, mert álmatlanságot okozhat. Ezen túlmenően 0,1-0,2 mg fludrocortisont naponta 1 alkalommal kell bevenni az aldoszteron pótlásához. A dózis megfelelő módosításához a legegyszerűbb módja a normál reninszint elérése.

A normál hidratáció és az ortosztatikus hipotenzió hiánya megfelelő helyettesítő terápiára utal. Egyes betegeknél a fludrocortison magas vérnyomást idéz elő, amit a dózis csökkentésével vagy vérnyomáscsökkentő, nem diuretikus gyógyszerek felírásával korrigálnak. Egyes orvosok túl alacsony dózisokat írnak elő a fludrocortisonnal, megpróbálva elkerülni a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek kinevezését.

Az egyidejű betegségek (pl. Fertőzések) potenciálisan veszélyesek lehetnek, és kezelésüket nagy jelentőséget kell tulajdonítani; a betegség ideje alatt meg kell duplázni a hidrokortizon dózist. Hányinger és hányás esetén a hidrokortizon orális beadásához parenterális beadásra van szükség. A betegeket a kiegészítő prednizolon alkalmazása során képzettnek kell képezni, és a sürgősségi helyzetekben hidrocortisont parenterálisan kell beadni. A betegnek 100 mg hidrokortizonnal ellátott fecskendőt kell beadnia. Adrenalin válsággal segíthet egy karkötő vagy egy kártya, amely tájékoztatja a diagnózist és a glükokortikoid adagját. Súlyos sóveszteség esetén, mint a forró éghajlati körülmények között, szükség lehet a fludrocortison adagjának emelésére.

Az egyidejű cukorbetegség esetén a hidrokortizon dózisa nem haladhatja meg a 30 mg / napot, különben az inzulinfelvétel szükségessége nő.

Sürgősségi ellátás a mellékvesék számára

Segítséget kell nyújtani sürgősen.

FIGYELEM! Adrenalin válság esetén a glükokortikoid terápia késleltetése, különösen hipoglikémia és hipotónia jelenlétében, végzetes lehet.

Ha a betegnek akut betegsége van, az ACTH-serkentő teszttel való megerősítést az állapot javulásáig el kell halasztani.

30 másodpercig 100 mg hidrokortizont intravénásan injekciózzuk, majd 1 liter 5% -os dextrózoldatot adunk 0,9% -os fiziológiás sóoldatban, amely 100 mg hidrokortizonot tartalmaz 2 órán át. Ezenkívül 0,9% -os fiziológiás sóoldatot injektálunk intravénásán a hypotonia, a dehidráció, a hyponatremia korrekciója előtt. Rehidráció során a K szérumszint csökkenhet, ami pótterápiát igényel. A hidrokortizon folyamatosan 10 mg / óra 24 órán keresztül. A nagy dózisú hidrokortizon bevezetésével nem szükséges a mineralokortikoidok alkalmazása. Ha az állapot kevésbé akut, a hidrokortizon 50 mg vagy 100 mg intramuszkuláris adagolásával is beadható. A hidrokortizon első adagját követő 1 órán belül a vérnyomás visszaállítása és az általános állapot javulása várható. A glükokortikoidok hatása előtt szükség lehet inotrop szerekre.

A második 24 órás periódus alatt rendszerint 150 mg hidrokortizon-dózist adnak a betegek állapotának jelentős javulásával, a harmadik napon - 75 mg-ot. A hidrokortizon (15-30 mg) és a fludrokortizon (0,1 mg) szájon át történő adagolását naponta a következőkben ismertetett módon végezzük naponta. A helyreállítás az ok kezelésétől (pl. Trauma, fertőzés, anyagcsere-stressz) és megfelelő hormonterápiától függ.

A részleges mellékvese-funkciójú betegeknél, ahol a válság stressz-tényező jelenlétében fejlődik ki, ugyanaz a hormonkezelés szükséges, de a folyadék szükségessége sokkal alacsonyabb lehet.

[28]

Addison-betegség szövődményeinek kezelése

Néha a dehidratációt a 40,6 ° C feletti láz kíséri. A lázcsillapítók (például az aszpirin 650 mg) orálisan óvatosan adhatók be, különösen olyan esetekben, amikor a vérnyomás csökken. A glükokortikoid terápia szövődményei pszichotikus reakciókat is tartalmazhatnak. Ha az első 12 órás kezelés után pszichotikus reakciókat észlelnek, a hidrokortizon dózisát minimálisra kell csökkenteni, ami lehetővé teszi a vérnyomás fenntartását és a jó szív-érrendszeri funkciót. Az antipszichotikus gyógyszerek ideiglenesen szükségesek, de az alkalmazásuk nem hosszabbítható meg.

Kezeléskor az Addison-kór általában nem csökkenti a várható várható élettartamot.