Apostematózus pyelonephritis

Az aposztemás pyelonephritis egy gennyes-gyulladásos urológiai betegség, amely több apró pustulával (apostemával) jár a parenchymában, főként a vesekéregben. Ez az akut gennyes pyelonephritis egyik típusa.

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz aposztétikus pyelonephritis

Az aposztematous nephritis kialakulásához négy patogenetikai szakasz vezet.

• Visszatérő, rövid távú bakterémia. A mikroorganizmusok a húgyutakban található extrarenális fertőzési gócokból pyelolimphatikus és pyelovenózus reflux útján juthatnak be a véráramba. Kis mennyiségű fertőzés nem vezet szepszis kialakulásához. A baktériumok elpusztulnak, bomlástermékeik a vizelettel ürülnek. Ebben az esetben a glomeruláris hemokapillárisok membránja károsodik, amely áteresztővé válik a mikroorganizmusok számára.
• A baktériumok ismételt vérbe jutásával némelyikük átjuthat a membránon, és beléphet a kapszula lumenébe, majd az elsőrendű kanyargós tubulus lumenébe. Ha a vese intrarenális tubulusain keresztüli kiáramlás nem károsodik, a folyamat a bakteriuria megjelenésére korlátozódhat.
• Intrarenális vizeletpangás vagy a tubulusokon keresztüli kiáramlás lassulása (húgyúti elzáródás, a szervezet relatív kiszáradása) esetén a glomeruláris kapszula lumenébe és az elsőrendű kanyargós tubulusba bejutott mikroorganizmusok gyorsan szaporodni kezdenek. A fertőzés gócpontjaival való érintkezés ellenére a hám és az alaphártya nem sérül ezeken a szakaszokon.
• Ahogy a tekervényes tubulus mentén haladnak, a szaporodó mikroorganizmusok a vizeletbe kerülnek, ami kedvezőtlen környezet számukra. A tubuláris hám viszonylag gyengén védett sejtjei ellen masszív bakteriális agresszió kezdődik. Ezzel egyidejűleg heves, de késleltetett leukocita-reakció lép fel, amelyet nagyszámú leukocita behatolása kísér a tubulusok lumenébe. A hámsejtek szétesnek és elpusztulnak. Az alaphártya sok helyen megreped. A másodrendű tekervényes tubulus erősen fertőzött tartalma behatol a vese intersticiális szövetébe. Ha a mikroflóra elég virulens és a szervezet védekező mechanizmusai legyengülnek, az elsődleges peritubuláris infiltrátumok gennyessé válnak. A genny a vesekéreg felszíni rétegeiben lokalizálódik, mivel itt található a másodrendű tekervényes tubulusok többsége. A tályogok kicsik (a peritubuláris infiltrátumok nem érhetnek el nagy méreteket), sok van belőlük (a fertőzés masszív inváziója jelentős számú glomeruluson keresztül történik). Leukocita- és kötőszöveti tengely rosszul határolja őket. Az elégtelen izoláció miatt a gennyes gyulladástermékek jelentős felszívódása figyelhető meg. Ez lokális (akut degeneráció, akár a tubuláris hám nekrózisáig), valamint akut módon kialakult fertőző-szeptikus toxémia okozta általános rendellenességekhez vezethet. Az általános rendellenességek közül előtérbe kerülnek a szív- és érrendszer, az idegrendszer, a légzőrendszer és a máj működésének változásai. Lehetségesek a kontralaterális vesében másodlagos (toxikus-szeptikus) degeneratív elváltozások, akár a tubuláris hám teljes nekrózisáig és kéregnekrózisig, ami akut veseelégtelenség kialakulásához vezet. Az aposztematous nephritis elhúzódó lefolyása esetén a kóros folyamat egyéb megnyilvánulásai is megfigyelhetők. Kielégítő védőreakció és a flóra normális virulenciája esetén az egyes apoaémák összeolvadnak, sűrűbb sejtes, majd kötőszöveti tengely határolja őket, tályogokká alakulva. Ugyanakkor a fibroplasztikus reakció fokozódik. A vese kötőszövete növekszik, eldurvul. Limfocitákból és plazmasejtekből álló fokális infiltrátumok jelennek meg benne. Számos intrarenális artéria intimája megvastagszik. Egyes vénák trombózist okoznak. Ennek eredményeként a vese parenchyma relatív ischaemiás zónái alakulhatnak ki. Más esetekben a gyulladásos folyamat a szerv teljes kötőszöveti stromájára terjed, amely diffúz, masszív polimorfonukleáris leukociták infiltrációjának van kitéve. Ezért súlyos változások következnek be a vesében lévő erekben (artériás trombózis), lokális ischaemiás zónák kialakulásával. A szuperinfekció gyakran vesekarbunkulus kialakulásához vezethet az aposztematozus nephritis hátterében.

Az aposztematozus nephritisben érintett vese megnagyobbodott, kékes-cseresznye vagy kékeslila színű. Rostos tokja megvastagodott, a vese körüli zsírtok ödémás. A tok eltávolítása után a felszíne vérzik. Több gyulladásos góc látható rajta, amelyek 1-2,5 mm átmérőjű pustulákhoz hasonlítanak, egyesével vagy csoportosan elhelyezkedve. Nagyszámú pustulával a vese petyhüdtté válik (a parenchyma ödémája és disztrófiája miatt). Kis pustulák nemcsak a kéregben, hanem a velőállományban is láthatók (ritka esetekben csak a velőállományban találhatók).

[ 3 ]

Tünetek aposztétikus pyelonephritis

Az aposztematozus nephritis tünetei nagymértékben függenek a vizeletürítés zavarának mértékétől. Hematogén (primer) aposztematozus nephritis esetén a betegség hirtelen jelentkezik (gyakran hipotermia vagy interkurrens fertőzés okozta túlterhelés után). A betegség a testhőmérséklet hirtelen emelkedésével kezdődik (akár 39-40°C-ra vagy magasabbra), amely ezután gyorsan csökken; erős hidegrázás, erős izzadás. A súlyos mérgezés tünetei jelentkeznek: gyengeség, tachycardia, fejfájás, hányinger, hányás, gyengeség, csökkent vérnyomás. Az 5-7. napon az ágyéki régióban felerősödik a fájdalom, amely a betegség kezdetén tompa. Ezt a vese rostos tokjának a folyamatban való érintettsége vagy a pustulák megrepedése magyarázza.

Általában a betegség kezdetétől fogva a fájdalmat a megfelelő terület, a megnagyobbodott vese tapintásával lehet megállapítani. Primer aposztematozus nephritis esetén a folyamat lehet kétoldali, de a betegség nem mindig kezdődik egyszerre mindkét oldalon. A vizeletben eleinte nem lehetnek változások. Később leukocituria, proteinuria, valódi bakteriuria és mikrohematuria észlelhető. A vérkép a szepszisre jellemző: hiperleukocitózis, a vérkép balra tolódása, a leukociták toxikus granulációja, hipokróm anémia, megnövekedett ESR, hipoproteinémia.

Elhúzódó lefolyás esetén a vese területén jelentkező fájdalom fokozódik, az érintett oldalon az elülső hasfal izmainak merevsége és a peritoneális irritáció tünetei jelentkeznek. A nyirokrendszeren keresztüli fertőzés behatolhat a mellhártyába, és exudatív mellhártyagyulladást, empyemát okozhat. Szepszis, szepszis-pirémia léphet fel. Extrarenális gennyes gyulladásos gócok figyelhetők meg - a tüdőben (áttétes tüdőgyulladás), az agyban (agytályog, bazális agyhártyagyulladás), a májban (májtályog) és más szervekben. Akut veseelégtelenség és májelégtelenség alakul ki, sárgaság jelentkezik.

Az aposztematous nephritis, ha nem kezelik időben vagy helytelenül, urosepsishez vezethet.

A másodlagos aposztematozus nephritis, ellentétben a primerrel, általában 2-3 nappal (néha később) kezdődik a vese kólika rohama után. Néha krónikus húgyúti elzáródás hátterében, valamint közvetlenül a vese- vagy húgyvezeték-műtét után alakul ki urolitiázis esetén, hólyagreszekció, adenomektómia után. Leggyakrabban a folyamat akkor jelentkezik, amikor a posztoperatív időszakot a húgyutak elzáródása, a vese vagy a húgyvezeték húgysipolyja bonyolítja. A betegség hidegrázással és fokozott ágyéki fájdalommal kezdődik. Ezt követően a primer és a szekunder aposztematozus nephritis szinte azonos módon zajlik le.

[ 4 ]

Forms

Megkülönböztetünk primer és szekunder akut gennyes pyelonephritist. A primer akut gennyes pyelonephritis egy korábban változatlan vese hátterében, a szekunder egy meglévő betegség (például urolithiasis) hátterében jelentkezik. Húgyúti elzáródás esetén a folyamat egyoldalú, hematogén eredetű esetén kétoldalú.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostics aposztétikus pyelonephritis

Az aposztematozus nephritis diagnózisa az anamnesztikus adatok, a klinikai tünetek, a laboratóriumi, röntgen- és radiológiai vizsgálati módszerek eredményeinek elemzésén alapul. Összehasonlítják az ujjból és mindkét ágyéki régióból vett vér leukocitaszintjét (a leukocitózis magasabb lesz az érintett oldalon). Az ágyéki régió általános röntgenfelvételén az érintett vese árnyéka megnagyobbodott, az ezen az oldalon lévő ágyéki izom kontúrja hiányzik vagy kisimul, és a gerincoszlop görbülete az érintett szerv felé figyelhető meg. A vese körüli szövet gyulladásos ödémája miatt a vese körül ritka szegély látható. A kóros folyamat kialakulásával a medencében vagy a húgyvezetékben húgykő árnyéka figyelhető meg. Informatív a kiválasztó urográfia. Az urogramokon a vese légzés közben nem mozog. A húgyúti funkció csökkent vagy hiányzik, az érintett vese által kiválasztott kontrasztanyag árnyékának intenzitása alacsony, a szerv megnagyobbodott, a másodrendű kelyhek kontúrja nem formált vagy deformált. A vese megnagyobbodása tomográfiával és ultrahanggal kimutatható. Az echográfiai vizsgálat során az aposztematous pyelonephritis következő tüneteit észlelik:

• hipoekogén gócok a parenchymában, kezdeti méretük legfeljebb 2-4 mm:
• a vese kéreg- és velőállományának megvastagodása:
• a vese körüli szövet fokozott echogenitása:
• a tok 1-2 mm-ig való megvastagodása:
• a csészék és a medence deformációja;
• a vesemedence falainak megvastagodása.

A dopplerográfia az érrendszer lokális kimerülését mutatja, különösen a kérgi rétegben.

A dinamikus szcintigráfia a vaszkularizáció, a szekréció és a kiválasztás zavarát mutatja. Az obstruktív típusú renogram a vesében zajló kóros folyamatot jelzi.

Spirális CT vizsgálat során a betegség következő jelei észlelhetők:

• a vese sűrűségének nem egyenletes csökkenése;
• a vese parenchyma megvastagodása.

Az elsődleges aposztematous nephritis megkülönböztethető a fertőző betegségektől, a szubfrenikus tályogtól, az akut epehólyag-pankreatitisztől, az akut cholangitistől, az akut vakbélgyulladástól és az akut mellhártyagyulladástól.

[ 8 ], [ 9 ]

Kezelés aposztétikus pyelonephritis

Az aposztemás nephritis kezelése sürgősségi műtétet foglal magában. A vesét subcostális lumbotomiával feltárják, majd dekapszulázzák. Tályogokat nyitnak meg. A retroperitoneális teret lecsapolják, és ha a vizeletürítés zavart okoz, a szabad kiáramlást nephrostomia alkalmazásával biztosítják. A vesén keresztüli drenázst addig tartják fenn, amíg a húgyutak átjárhatósága helyre nem áll, az akut gyulladásos folyamat megszűnik, és a vesefunkció normalizálódik.

Az utóbbi időben egyre inkább alkalmazzák a vese belső drenázsát stent behelyezésével. A legtöbb urológus végzi a vesemedence drenázsát, mind primer, mind szekunder aposztematozus nephritis esetén. Számos urológus azonban nem drenálja a vesét primer aposztematozus nephritis esetén. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a műtét során behelyezett nephrostoma drenázs nem működik normális vizeletkiáramlás esetén a műtét után. A vizelet természetes úton távozik. Kétoldali súlyos folyamat esetén a vese drenázsa kötelező. A posztoperatív időszakban antibakteriális és méregtelenítő terápiát végeznek, és korrigálják az általános rendellenességeket. Az akut gyulladás lecsengése után az aposztematozus nephritis kezelését a krónikus pyelonephritis esetén alkalmazott séma szerint végzik.

Súlyos mérgezésben szenvedő idős betegeknél, akiknél az ellenkező vese jó funkciója jelentkezik, teljes pustuláris vesekárosodás esetén azonnali nephrectomia ajánlott. Mivel azonban primer aposztematózus pyelonephritis esetén a második vese károsodásának lehetősége nem zárható ki, a nephrectomia indikációit élesen korlátozni kell. A szervmegőrző műtét, ha időben és helyesen végzik, megfelelő posztoperatív kezeléssel, kielégítő eredményt ad.

Sajnos előfordul, hogy a műtét túl későn történik. Nem szabad elfelejteni, hogy az antibakteriális terápia intenzifikálása a helyi gócpontra gyakorolt kombinált hatás nélkül nem hozza meg a várt eredményt. Ilyen esetben az aposztematozus nephritis korai sebészeti kezelését kell javasolni.

Megelőzés

Az aposztematous nephritis megelőzése a pyelonephritis időben történő diagnosztizálásából és kezeléséből, a felső húgyutakból a vizelet kiáramlását akadályozó akadályok megszüntetéséből és a szervezetben lévő fertőzési gócok fertőtlenítéséből áll.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Előrejelzés

A kétoldali aposztematozus pyelonephritis prognózisa kedvezőtlen, a halálozási arány eléri a 15%-ot. A szervmegőrző műtétek utáni késői súlyos szövődmények kialakulásának lehetősége (a krónikus pyelonephritis gyakori exacerbációi, nephrogenikus artériás hipertónia, a műtött vese zsugorodása, kőképződés stb.) a betegek egész életen át tartó aktív orvosi vizsgálatának szükségességét diktálja.