Bronchiolitis obliterans: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az obliteráló bronchiolitis a „kis légúti betegségek” csoportjába tartozó betegség, amelyben a hörgőcskék érintettek - 2-3 mm-nél kisebb átmérőjű légutak, amelyeknek nincs porcos alapja és nyálkahártya-mirigyeik.

Megkülönböztetünk terminális és légzési hörgőcskéket. A terminális (hártyás) hörgőcskék légvezető légutak, faluk simaizomsejteket tartalmaz. A terminális hörgőcskék első, másod és harmadrendű légzési hörgőcskékre oszthatók.

A harmadrendű légzőhörgők alveoláris járatokra ágaznak el, amelyek 1-4 alkalommal ágaznak el, és alveoláris zsákokban végződnek. A légzőszakaszt három generáció alkotja: légzőhörgők, alveoláris járatok és alveoláris zsákok.

A légzőhörgők fala csillós hámsejteket és alveolocitákat tartalmaz, simaizomsejteket nem. A csillós sejtek száma csökken a légzőhörgők elágazásával, a nem csillós köbös sejtek száma pedig növekszik.

A légzőhörgők átmeneti légutak, azaz részt vesznek mind a légáramlásban, mind a gázcserében.

A kis légutak keresztmetszeti területe 53-186 cm3 ^, ami sokszorosa a légcső (3-4 cm3 ⁾ és a nagy hörgők (4-10 cm3 ⁾ területének. A kis légutak a teljes légzési ellenállásnak mindössze 20%-át teszik ki. Ezért a hörgőcskék károsodása a betegség korai szakaszában nem feltétlenül jár kifejezett tünetekkel. Élénk klinikai kép jelenik meg a kis légutak előrehaladott károsodásával.

Az obliteráló bronchiolitis okai és patogenezise

A betegség fő okai a következők:

• szív-tüdő komplex és csontvelő-átültetés;
• vírusfertőzések (légúti syncytial vírus, HIV, adenovírus, citomegalovírus stb.);
• mikoplazma fertőzés;
• mérgező anyagok belélegzése (kén-dioxid, nitrogén-dioxid, klór, foszgén, ammónia, klórpikrin stb.);
• diffúz kötőszöveti betegségek (reumatoid artritisz, szisztémás lupus erythematosus, Sjögren-szindróma);
• bizonyos gyógyszerek szedése (D-penicillamin, aranykészítmények, szulfaszalazin);
• gyulladásos bélbetegség;
• sugárterápia;
• IgA nephropathia;
• Stevens-Johnson szindróma (egy akut erythema multiforme exudatív típus, amelyet rendkívül súlyos lefolyás jellemez).

A tüdőtranszplantáció után kialakuló formák a legjobban tanulmányozottak. A legtöbb esetben az obliteráló bronchiolitis oka meghatározható. Ha az ok ismeretlen, a betegséget idiopátiásnak nevezik.

Az obliteráló bronchiolitis során gyulladás, majd súlyos fibrózis alakul ki a hörgőkben.

A fő patogenetikai tényezők a következők:

• citokinek túlzott termelése, amelyek közül a gamma-interferon és az interleukin 1-0 fontos szerepet játszik; az obliteráló bronchiolitisben ezen citokinek génexpressziója fokozódik. Az interleukin 1-béta szabályozza a limfociták növekedését, differenciálódásukat és citotoxicitásukat, a gamma-interferon pedig a HLA II. osztályú antigének expresszióját indukálja a hörgők hámsejtjein, és szabályozza az immunglobulinok termelését;
• a HLA II. osztályú antigének fokozott expressziója a hörgőhámsejteken (ez a mechanizmus elsősorban az autoimmun, gyógyszer okozta transzplantáció utáni formákban fontos);
• citotoxikus T-limfociták aktiválása;
• a vérlemezkéből származó növekedési faktor magas aktivitása, amely serkenti a fibroblaszt proliferációt;
• a fibronektin fokozott szekréciója bronchioláris hámsejtek által, amely a fibroblasztok kemoterápiás szere;
• Az integrinek aktivitásának jelentős növekedése, amelyek a fibroblasztok, az endotélsejtek fibronektinhez és fibrinogénhez való adhéziójának funkcióját látják el. A sejtek fibronektinhez való adhéziója alfa-5-béta-1-integrin, fibrinogénhez pedig alfa-5-béta-3-integrin segítségével történik. Ezek a folyamatok serkentik a fibrózis kialakulását a hörgőcskékben.

A betegség fő patomorfológiai megnyilvánulásai a következők:

• változó sűrűségű bronchioláris vagy peribronchioláris gyulladásos infiltrátum;
• bronchioloektázia kialakulása váladékpangással, makrofágok felhalmozódásával és nyálkahártya-dugók kialakulásával;
• a hörgők részleges vagy teljes elzáródása durva heg kötőszövet által;

Az obliteráló bronchiolitisben általában a terminális hörgőcskék érintettek. A légzőszervi hörgőcskék, az alveoláris vezetékek, az alveoláris zsákok és az alveolusok nem vesznek részt a gyulladásos folyamatban. A kis légutak mellett a nagy hörgők is érintettek a gyulladásos folyamatban, amelyekben gyakran található hengeres bronchioloektázia, nyálkahártya-dugók, gennyes váladék és krónikus gyulladásos infiltrátum.

A transzplantáció utáni obliteráló bronchiolitisben a tüdőerek károsodása jellemző.

Az obliteráló bronchiolitis tünetei

Az obliteráló bronchiolitis fő klinikai tünetei a következők:

1. A progresszív nehézlégzés a betegség egyik fő tünete. Eleinte a nehézlégzés főként fizikai megterhelés után zavar, de később gyorsan fokozódik és állandóvá válik.
2. A terméketlen köhögés a betegség gyakori tünete.
3. A betegség különböző szakaszaiban a tüdő auszkultációja során száraz, ziháló légzés hallható, néha jellegzetes belégzési "nyikorgás", különösen a tüdő alsó részében, azonban a betegség előrehaladtával a hólyagos légzés egyre gyengül, és a száraz zihálás eltűnik.
4. A kóros folyamat gyakran nagy hörgőket érint, amelyekben bakteriális (leggyakrabban Pseudomonas aeruginosa) és gombás (Aspergillus fumigatus) flóra kolonizációja következhet be, ami magas testhőmérsékletet, produktív köhögést és esetleges hörgőtágulat kialakulását okozhatja.
5. A betegség későbbi szakaszaiban diffúz meleg cianózis, „puffadó” légzés és a kiegészítő légzőizmok kifejezett feszültsége alakul ki.

Az obliteráló bronchiolitis kialakulása lehet akut (sósav vagy kén-dioxid belélegzése után, vírusfertőzések után), késleltetett, azaz egyértelmű intervallum után (nitrogén-monoxid belélegzése után) és fokozatos, szinte észrevehetetlen - diffúz kötőszöveti betegségekben és tüdőtranszplantáció után.

Az obliteráló bronchiolitis diagnózisa

Műszeres kutatás

A tüdő röntgenfelvétele

A röntgenvizsgálat kimutathatja a tüdő fokozott átlátszóságát (hiper-airiness), ritkábban - a fokális-retikuláris típusú enyhén kifejezett disszeminációt. Ezek a változások azonban csak a betegek 50%-ánál figyelhetők meg.

Nagy felbontású komputertomográfia

Normális esetben a változatlan hörgőcskék nem láthatók a CT-vizsgálaton, mivel falvastagságuk nem haladja meg a 0,2 mm-t, ami kisebb, mint a módszer felbontása. Obliteráló bronchiolitis esetén a hörgőcskék a falak gyulladásos és rostos megvastagodása miatt válnak láthatóvá.

A számítógépes tomográfia jellemző diagnosztikai jelei a következők:

• apró, elágazó homályok vagy centrilobuláris csomók (peribronchiális megvastagodások miatt);
• hörgőtágulat, a betegek 70%-ánál kilégzéskor észlelhető;
• A hipoventiláció és a „légcsapdázás” (a hörgőcskék elzáródása megakadályozza a levegő teljes kiürülését) miatt kialakuló „foltos” mozaikos oligémia. A hörgőcskék elzáródását másodlagos érszűkület kíséri a lokális hipoxia hátterében. A mozaikos oligémia abban nyilvánul meg, hogy a tüdőparenchyma változatlan hörgőcskéknek megfelelő területe kilégzéskor sűrűbbé válik, és az érintett területek szuperátlátszóvá válnak.

Funkcionális tesztek

A külső légzésfunkció vizsgálata obstruktív típusú rendellenességeket tár fel:

• a maximális pulmonális szellőzés csökkenése;
• az FVC és az FEV1, valamint a Tiffeneau-index (FEV1/VC) csökkenése.

A kilélegzett levegőben a nitrogén-monoxid koncentrációjának növekedése szintén jellemzőnek tekinthető.

Vérgázelemzés

A legjellemzőbbek a hipoxémia és a hipokapnia, a hiperkapniát ritkábban észlelik.

Bronchoszkópia, tüdőbiopszia

A bronchoszkópia nem ad információt, mivel a kóros folyamat a hörgőktől distalisan, a hörgőcskékben lokalizálódik, és nehezen vizsgálható. A transzbronchiális vagy nyílt tüdőbiopszia jellegzetes gyulladásos és fibroplasztikus elváltozásokat mutat a hörgőcskékben.

Klinikai osztályozás

A Nemzetközi Szív- és Tüdőátültetési Társaság (1993) azt javasolja, hogy az obliteratív bronchiolitis mértékét a két korábbi legmagasabb mérés átlagaként meghatározott alap FEV1 értékkel kell meghatározni, majd az aktuális FEV1 értéket össze kell hasonlítani az alapértékkel.

• 0. fokozat: Az FEV1 több mint a kiindulási érték 80%-a.
• I. fokozat: FEV1 - a kezdeti szint 66-79%-a.
• II. fokozat: FEV1 - a kezdeti szint 51-65%-a.
• III. fokozat: az FEV1 kevesebb, mint a kiindulási érték 50%-a.

Ezenkívül szükséges a szövettani kép értékelése az obliteráló bronchiolitis jeleinek azonosítása érdekében.

• A típus – nincs bizonyíték obliteráló bronchiolitisre (vagy biopsziát nem végeztek).
• B típus - az obliteráló bronchiolitis morfológiai jelei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]