Bronchiektatikus betegség

A hörgőtágulat krónikus, szerzett, egyes esetekben veleszületett betegség, amelyet lokális gennyes folyamat (gennyes endobronchitis) jellemez a visszafordíthatatlanul megváltozott (tágult, deformált) és funkcionálisan hibás hörgőkben, főként a tüdő alsó részében.

A bronchiektázia a nagy légutak krónikus fertőzés és gyulladás által okozott tágulata és pusztulása. Gyakori okok a cisztás fibrózis, az immunrendszeri betegségek és a fertőzések, bár egyes esetek valószínűleg idioszinkratikusak. A tünetek a krónikus köhögés és a gennyes váladékképződés; egyes betegeknél láz és nehézlégzés is előfordulhat. A diagnózis a kórtörténeten és a képalkotó vizsgálatokon alapul, általában nagy felbontású CT-vizsgálattal, bár a standard mellkasröntgen diagnosztikus lehet. Az exacerbációk kezelése és megelőzése magában foglalja az antibiotikum-kezelést, a váladék elvezetését, valamint a szövődmények, például a felülfertőzés és a vérköpés monitorozását. A bronchiektázia kiváltó okait lehetőség szerint kezelni kell.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Okoz bronchiektatikus betegség

Diffúz bronchiektázia olyan betegeknél fordul elő, akiknél genetikai, immunológiai vagy anatómiai rendellenességek okozzák a légutak károsodását. A cisztás fibrózis a leggyakoribb ok; a ritkább genetikai okok közé tartozik a ciliáris diszkinézia és a súlyos alfa1-antitripszin-hiány. A hipogammaglobulinémia és az immunhiányosságok szintén okozhatnak diffúz károsodást a hörgőfában, akárcsak a légutak szerkezetének ritka rendellenességei (pl. tracheobronchomegalia [Mounier-Kuhn-szindróma], porchiány [Williams-Campbell-szindróma]). A diffúz bronchiektázia a gyakoribb betegségek, például a reumatoid artritisz, a Sjögren-szindróma és az allergiás bronchopulmonális aspergillózis ritka szövődménye, valószínűleg több mechanizmuson keresztül.

A fokális bronchiektázia kezeletlen tüdőgyulladás vagy elzáródás esetén alakul ki (pl. idegen testek és daganatok, külső kompresszió vagy lebenyreszekció utáni anatómiai változások miatt).

Mindezek az állapotok károsítják a légutak tisztítási mechanizmusait és az immunvédelmet, ami a váladékok eltávolításának képtelenségéhez vezet, és hajlamosít a fertőzésekre és a krónikus gyulladásokra. A gyakori fertőzések, jellemzően Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (31%), Moraxella catarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (14%) és Streptococcus pneumoniae (13%) következtében a légutak viszkózus nyálkás váladékkal telenek meg, amely gyulladásos mediátorokat és kórokozókat tartalmaz, majd lassan kitágulnak, hegesednek és eltorzulnak. Hisztológiailag a hörgőfalak megvastagodnak az ödéma, a gyulladás és a neovaszkularizáció miatt. A környező interstitium és alveolusok pusztulása fibrózist, tüdőtágulatot, vagy mindkettőt okoz.

A nem tuberkulózisos mikobaktériumok hörgőtágulatot okozhatnak, és kolonizálhatják a más okok miatt kialakult hörgőtágulatban szenvedő betegek tüdejét is.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tünetek bronchiektatikus betegség

A hörgőtágulat fő tünetei a krónikus köhögés, amely nagy mennyiségű sűrű, viszkózus, gennyes köpetet eredményezhet. Gyakori a légszomj és a zihálás. A vérköpés, amely lehet hatalmas, a hörgőartériákból (de nem a tüdőartériákból) kiinduló új erek kialakulása miatt jelentkezik a légutakban. A betegség súlyosbodása során szublázas hőmérséklet jelentkezik, amelynek során a köhögés intenzitása és a köpet mennyisége megnő. A krónikus hörghurut klinikai tüneteiben hasonlíthat a hörgőtágulatra, de a hörgőtágulatot a napi nagyobb mennyiségű gennyes köpetürítés és a CT-vizsgálaton látható tipikus változások jellemzik.

A hörgőtágulat tipikus tünetei közé tartozik a rossz lehelet és a rendellenes légzési hangok, beleértve a sercegést és a zihálást. Az ujjbegyek is megvastagodhatnak.

A tünetek általában alattomosan alakulnak ki, és egyre gyakrabban ismétlődnek, fokozatosan romlanak az évek során. Súlyos esetekben hipoxémia, pulmonális hipertónia és jobb kamrai elégtelenség léphet fel.

A többszörös gyógyszerrezisztens organizmusokkal, beleértve a nem tuberkulózisos mikobaktériumokat is, történő szuperinfekciót a tünetek lehetséges mögöttes okának kell tekinteni azoknál a betegeknél, akiknél visszatérő exacerbációk vagy romló tüdőfunkciós tesztek eredményei jelentkeznek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Forms

A hörgőtágulat önálló nozológiai formaként való függetlenségét jelenleg a következő körülmények bizonyítják. A hörgőtágulat fertőző-gyulladásos folyamata főként a hörgőfán belül zajlik, és nem a tüdőparenchymában. Ezenkívül meggyőző megerősítést nyújt a műtét, amelynek során a hörgőtágulat eltávolítása a betegek gyógyulásához vezet.

A bronchiektázia, mint önálló nozológiai entitás mellett, amelynek patomorfológiai szubsztrátja az elsődleges bronchiektázia (bronchiektázia), megkülönböztethető a másodlagos bronchiektázia (bronchiektázia), amely egy másik betegség szövődménye vagy megnyilvánulása. Leggyakrabban a másodlagos bronchiektázia tüdőtályoggal, tüdőtuberkulózissal, krónikus tüdőgyulladással fordul elő. A másodlagos bronchiektázia esetén általában kóros elváltozások figyelhetők meg a tüdő légzőrendszerében, ami megkülönbözteti a másodlagos bronchiektáziát a bronchiektáziától.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostics bronchiektatikus betegség

A diagnózis az kórtörténeten, a fizikális vizsgálaton és a röntgenvizsgálaton alapul, mellkasröntgennel kezdve. A hörgőtágulatra utaló radiológiai leletek közé tartoznak a nyákdugók okozta szabálytalan, szétszórt opacitások, a méhsejtszerű elváltozások, valamint a röntgensugárra merőlegesen, illetve hosszanti irányban elhelyezkedő, megvastagodott, tágult hörgők okozta gyűrűk és vonalak. A radiológiai mintázatok az alapbetegségtől függően változhatnak: a cisztás fibrózisban a hörgőtágulat elsősorban a felső lebenyekben fordul elő, míg az egyéb okok miatti hörgőtágulat diffúzabb vagy túlnyomórészt az alsó lebenyekben jelentkezik. A nagy felbontású CT a választott képalkotó módszer a hörgőtágulatok kimutatására. A vizsgálat közel 100%-ban érzékeny és specifikus. A CT jellemzően hörgőtágulatokat és cisztákat (néha szőlőszemszerűeket), szétszórt nyákdugókat és olyan légutakat mutat, amelyek átmérője több mint 1,5-szer nagyobb, mint a szomszédos ereké. A tágult közepes méretű hörgők majdnem a pleuráig terjedhetnek. További nem specifikus változások az atelektázia, a konszolidáció és a csökkent érhálózat. A tágult légutak differenciáldiagnózisa magában foglalja a hörghurutot és a „trakciós bronchiektáziát”, amely akkor fordul elő, amikor a tüdőfibrózis kitágítja a légutakat és nyitva tartja azokat.

Tüdőfunkciós vizsgálatokat kell végezni az alapfunkció dokumentálására, majd a betegség progressziójának monitorozására. A bronchiektázia légáramlás-korlátozottsággal jár (csökkent erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt [FEV1], erőltetett vitálkapacitás [FVC] és FEV1/FVC); az FEV1 javulhat a béta-agonista hörgőtágítókra adott válaszként. A tüdőtérfogatok és a szén-monoxid diffúziós kapacitása (DLCo) csökkenhet.

A kiváltó ok diagnosztizálására irányuló vizsgálatok közé tartozik a köpetvizsgálat festéssel és tenyésztéssel baktériumok, mikobaktériumok (Mycobacterium avium komplex és Mycobacterium tuberculosis) és gombás fertőzések (Aspergillus) kimutatására. A mikobakteriális szuperinfekciót az atípusos mikobaktériumok (magas telepszámmal) ismételt tenyésztésével és a biopszián granulómák megtalálásával diagnosztizálják, párhuzamos radiográfiai bizonyítékokkal a betegségre. További vizsgálatok magukban foglalhatják a verejtékklorid-vizsgálatot a cisztás fibrózis diagnosztizálására, amelyet még idősebb betegeknél is el kell végezni; reumatoid faktor és egyéb szerológiai vizsgálatokat a szisztémás kötőszöveti betegségek kizárására; immunglobulinokat, beleértve az IgG alosztályokat is, bizonyos immunhiányosságok dokumentálására; Aspergillus precipitineket, IgE-t és eozinofíliát az allergiás bronchopulmonális aspergillózis kizárására, valamint alfa1-antitripszint a hiányosság dokumentálására. Amikor a klinikai tünetek ciliáris diszkinéziára utalnak (arcüregbetegség és középső és alsó lebeny bronchiektázia jelenlétében meddőséggel vagy anélkül), az orr- vagy hörgőhám biopsziáját kell elvégezni, és a biopsziát transzmissziós elektronmikroszkóppal kell vizsgálni a kóros ciliáris szerkezet szempontjából. Kevésbé invazív alternatíva a spermiumok motilitásának vizsgálata. A ciliáris diszkinézia diagnózisát körültekintően, tapasztalt és speciális technikákban képzett klinikusnak kell felállítania, mivel nem specifikus szerkezeti hibák előfordulhatnak egészséges betegeknél és tüdőbetegségben szenvedő betegeknél a csillók akár 10%-ában is; a fertőzés átmeneti diszkinéziát okozhat. A ciliáris ultrastruktúra normális lehet azoknál a betegeknél, akiknél a primer ciliáris diszkinézia szindrómák jellemzőek, és amelyekre a kóros ciliáris funkció jellemző.

Bronchoszkópiát végeznek anatómiai rendellenességek vagy külső kompresszió gyanúja esetén.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kezelés bronchiektatikus betegség

A kezelés magában foglalja az exacerbációk megelőzését, a mögöttes okok kezelését, az exacerbációk intenzív kezelését és a szövődmények kialakulásának monitorozását.

Nincs konszenzus a súlyosbodások megelőzésének vagy korlátozásának legjobb megközelítését illetően. Javasolt a napi profilaxis orális antibiotikumokkal (pl. 500 mg ciprofloxacin naponta kétszer), valamint P. aeruginosa kolonizációval rendelkező cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél inhalációs tobramicin (300 mg naponta kétszer 1 hónapig, majd 1 hónap szünet). Ezenkívül az aeroszolos gentamicin (40 mg naponta kétszer) hatékony lehet más okok miatt diffúz bronchiectasisban szenvedő betegeknél.

Mint minden krónikus tüdőbetegség esetén, a betegeknek évente ajánlott influenza és pneumococcus fertőzés elleni oltást kapniuk.

Különböző technikák elősegíthetik a váladék kiürülését, beleértve a poszturális drénezést és a mellkasi kopogtatást, a pozitív kilégzési nyomást szabályozó eszközöket, az intrapulmonális kopogtató lélegeztetőgépeket, a pneumatikus mellényeket és az autogén drénezést (egy olyan légzéstechnika, amely elősegíti a váladék mozgását a perifériából a központi légutakba). A mukolitikum (rhDNa3a) klinikailag hatékonynak bizonyult cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél. A betegeknek légzésterapeuta irányításával kell kipróbálniuk a légzéstechnikákat, és a leghatékonyabb technikát kell kiválasztaniuk és alkalmazniuk; más módszer választása nem indokolt.

A bronchiektázia további kezelése a kiváltó októl függ. Az allergiás bronchopulmonális aszpergillózist glükokortikoidokkal, esetleg azolid gombaellenes szerekkel kombinálva kezelik. Az immunglobulin-hiányban szenvedő betegeknek hormonpótló terápiában kell részesülniük. Az alfa1-antitripszin-hiányban szenvedő betegeknek szintén hormonpótló terápiában kell részesülniük.

A hörgőtágulatok exacerbációinak kezelése olyan antibiotikumokkal történik, amelyek hatékonyak a H. influenzae, a P. aeruginosa, az M. catarrhalis. aureus és az S. pneumoniae ellen (pl. ciprofloxacin 400 mg intravénásan 2-3 alkalommal, majd 500 mg orálisan naponta kétszer, vagy levofloxacin 750-500 mg intravénásan, majd orálisan naponta egyszer 7-14 napig). A heti 3-szor 500 mg azitromicin hatékony cisztás fibrózis okozta hörgőtágulatokban, de nem világos, hogy a makrolidok hatékonyak-e más nozológiai entitásokban. Az antibiotikum-terápiát a légutakból történő köpetürítés fokozott hatásának kell kísérnie.

Az akut szövődmények kezelése magában foglalja a mikobakteriális felülfertőzés és a vérzés kezelését.

Az M. avium komplex empirikus kezelési rendje magában foglalhatja több (legalább három) gyógyszer egyidejű alkalmazását: klaritromicin orálisan 500 mg naponta kétszer vagy azitromicin 250-500 mg naponta egyszer; rifampin orálisan 600 mg naponta egyszer vagy rifabutin 300 mg orálisan naponta egyszer; és etambutol 25 mg/kg orálisan naponta egyszer (2 hónapig), majd 15 mg/kg-os adaggal folytatni naponta egyszer. Minden gyógyszert hosszú távon (legfeljebb 12 hónapig) kell szedni, amíg a köpet tenyésztése negatív nem lesz. Sebészeti reszekció ritkán szükséges, de mérlegelhető, ha az antibiotikum-terápia hatástalan, és a bronchiectasia meglehetősen lokalizált.

A masszív vérzést általában hörgőartéria embolizációval, valamint antibiotikum-terápiával kezelik exacerbációk esetén.

Megelőzés

A hörgőtágulat megelőzése megköveteli a kiváltó okok időben történő felismerését és kezelését. Sajnos a legtöbb beteg csak akkor fordul orvoshoz, ha a hörgőtágulat teljesen kifejlődött.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Előrejelzés

Összességében a bronchiektáziában szenvedő betegek 80%-ánál, akiknél az izolált bronchiektázia miatt nem romlik tovább a tüdőfunkció, jó a prognózis. A cisztás fibrózisban szenvedő betegek medián várható élettartama azonban 32 év, és a legtöbb betegnél visszatérő exacerbációk jelentkeznek.

[ 24 ], [ 25 ]