Karbunkulus a vesében

A vese karbunkulus egy gennyes-nekrotikus elváltozás, amely korlátozott infiltrációt képez a vesekéregben.

A vesekárosodás előfordulása az utóbbi években jelentősen megnőtt.

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz vese karbunkulus

A vese karbunkulus vagy gennyes pyelonephritis egyik formája, vagy a fertőzés hematogén behatolása következtében alakul ki a vesekéregbe, ha a szervezetben gennyes gócok vannak. A vese karbunkulust gyakran megelőzik felső légúti betegségek, gennyes bőrelváltozások, furunculózis, karbunkulus, panaritium, tőgygyulladás, hashártyagyulladás stb. Mire a vese érintett, a betegek gyakran elfelejtik az elsődleges gennyes gócot. Az egészséges vesék általában részt vesznek a folyamatban. A karbunkulus kialakulhat a vizeletürítés zavara miatt, amelyet a húgyvezeték kő okozta elzáródása, húgyhólyag- és húgycsőrák, prosztata adenoma, terhesség, húgycsőszűkület, valamint petefészek- és méhrák miatt.

A vese karbunkulus kialakulásának különböző mechanizmusai vannak:

• egy szeptikus embólus belép a veseartériába, szeptikus veseinfarktust és karbunkulust okozva;
• a veseartéria egy ágát esetleg nem zárja el teljesen egy embólia, de amelyben tovább terjedő fertőzés alakul ki;
• A fertőzés egy helyen lokalizálódik, ahonnan a vese szövetébe terjed, nekrózist és gennyesedést okozva.

Ezért a kelés kialakulásához nem szükséges egy nagy mikrobiális embólus, amely elzárja a nagy vese eret. Az érintett területet körülvevő területen gyulladásos folyamat zajlik, egy granulációs védőperem kialakulásával. Az infiltrátum a kelyhek vagy a vesemedence területére terjed. A vese körüli szövetben reaktív ödéma alakul ki, amelyet gennyes gyulladás követ, gyakran paranephris tályog kialakulásával. A gyulladás sokáig nem olvadhat el, aminek következtében a kiterjedt, a kerület mentén beszűrődő infarktus miatt elhalt veseszövet gennyel telítődik. Ugyanaz a kép alakul ki, mint a bőr kelése esetén. Ez adta Israelnek (1881) az alapot arra, hogy a leírt elváltozást vese kelésnek nevezze. A vese kelés különböző méretű lehet - a lencseszemtől a tyúktojásig.

A vese karbunkulusok leggyakoribb kórokozói a Gram-negatív baktériumok (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) és a kevert flóra. Miután a másodrendű tekervényes tubulusok fertőzött tartalma áttör a vese kötőszövetébe, megkezdődik az intersticiális szövet gyulladása. A folyamat kifejezett gócos jellegű. A vese kötőszövetében leukocita-infiltrátumok és leukocita "mufák" képződése figyelhető meg a gyűjtőcsövek körül. A glomerulusok tubulusainak lumenében és tokjaiban nagyszámú mikroorganizmust határoznak meg, ami folyamatos agresszióra utal. Időbeni segítségnyújtással a gyulladásos folyamat lecsillapodhat. Kezeletlen gyulladás esetén a gyulladásos gócokon áthaladó intraorgan artériákban gyulladásos falinfiltráció lép fel, elasztofírózis alakul ki, ami az arteriolák trombózisát okozza a véráramlás teljes leállásával. Ennek eredményeként az érintett artéria által ellátott veseterület akut ischaemiának van kitéve, akár infarktusig is.

Az akut pyelonephritis normális lefolyása során az ischaemiás (nekrotikus) terület összezsugorodik, és az egyik visszahúzódó heg megjelenik a vese parenchymájában.

Azonban egy másik lehetséges folyamat is lehetséges, amely közvetlenül a vese karbunkulus kialakulásához vezet. Ebben a szakaszban a vese ischaemiás (nekrotikus) területének felülfertőződése következik be. A nekrotikus vagy élesen ischaemiás szövetekbe jutó baktériumok kedvező feltételeket kapnak a szaporodáshoz.

A gennyes-nekrotikus folyamat kezdete egy kúp alakú (a vese ischaemiás zónájának szerkezetét megismétlő) képződéséhez vezet, amelyet a környező veseszövettől elhatárolnak a karbunkulus gennyes-nekrotikus bomlásának területe.

A karbunkulus etiológiájában jelentős szerepet játszanak a nekrotizáló gyulladás kórokozói. Az élesen ischaemiás szövetbe behatolva a Proteus és a Pseudomonas aeruginosa okozza annak végső gennyes-nekrotikus bomlását.

Irodalmi adatok szerint a vese karbunkulus kétszer olyan gyakran lokalizálódik a jobb oldalon (főleg a felső szegmensben). A gyulladásos folyamat a betegek 95%-ánál egy vesében alakul ki, de kétoldali is lehet. Előfordul, hogy több karbunkulus található egy vesében.

A betegek 84%-ánál a vesekárosodás a szervezet védekezőképességét gyengítő különféle egyidejű betegségek (cukorbetegség, koszorúér-betegség, kardioszklerózis, széles körben elterjedt ateroszklerózis, krónikus kolecisztopankreatitisz, a nők belső nemi szerveinek krónikus gyulladása stb.) hátterében jelentkezik.

A vese karbunkulus és az aposztematous pyelonephritis kombinációját a betegek 38%-ánál figyelték meg.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tünetek vese karbunkulus

A betegség lappangóan és gyorsan is lezajlhat, a vesekarbunkulus tipikus tüneteivel. A vesekarbunkulus legállandóbb tünetei a hidegrázás, a magas testhőmérséklet, a hányinger, a hányás, a fáradtság és az étvágytalanság. Korán jelentkeznek kifejezett helyi tünetek: tompa, sajgó fájdalom az ágyéki régióban, tapintásra érzékeny érzés, pozitív Pasternatsky-tünet, gyakran megnagyobbodott vese. A vesekarbunkulus tünetei a gyulladásos folyamat súlyosságától, lokalizációjától, a betegség stádiumától, a húgyúti szövődményektől, a vesefunkciótól és az egyidejűleg fennálló betegségek meglététől függenek. Ha a karbunkulus a vese felső szegmensében található, a fertőzés a nyirokcsatornákon keresztül átterjedhet a mellhártyára.

A parietális hashártya hátsó levelének irritációját olyan tünetek kísérik, amelyek az akut has klinikai képére emlékeztethetnek. Ha a karbunkulus a vese felső szegmensében lokalizálódik, a gyulladásos beszűrődés átterjedhet a mellékvesére, mellékvese-alulműködési szindrómát okozva. A fájdalom, a feszültség és a duzzanat az ágyéki régióban a betegség késői jelei. Minden betegnél emelkedett a fehérvérsejtszám (10-20x109/l). Primer karbunkulusban szenvedő betegeknél a vizelet steril a betegség korai szakaszában. Később jelentkezik a mérsékelt pyuria. A vese karbunkulus tipikus tünetei ritkák. A törölt és atípusos vese karbunkulus hipertermia és fájdalom nélkül; a hemogram változásai nélkül vagy az akut gyulladásos folyamatokra nem jellemző változásokkal; a vizelet összetételének változása nélkül vagy atípusos rendellenességekkel; általános rendellenességek és korábbi betegségek vagy állapotok tüneteinek túlsúlyával fordul elő. Sok betegnél a vese karbunkulus különböző álruhák alatt jelentkezik: szív- és érrendszeri, hasi, gyomor-bélrendszeri, tüdő-, neuropszichomorf, nefro- és hepatopathiás, tromboembóliás betegségek.

A vesekárosodás esetén, amely a szív- és érrendszeri betegségek típusától függően alakul ki, a szív- és érrendszeri károsodás tünetei kerülnek előtérbe. Így a tachycardia és az artériás hipotenzió általános hajlamával a vérnyomás emelkedése és a bradycardia is lehetséges. Az akut miokardiális disztrófia és a jobb kamrai elégtelenség tünetei kifejeződnek.

Fokális zavarok jelentkeznek a szívizom vérellátásában, az intracardialis vezetésben, és keringési típusú perifériás ödéma is előfordulhat. Ez főként idős és szenilis embereknél figyelhető meg. Általában "akut szívelégtelenség", "miokardiális infarktus" stb. diagnózissal kerülnek terápiás vagy kardiológiai osztályokra. Gyakran a végleges diagnózist csak boncolás során állapítják meg.

A "hasi" klinikai tünetekkel küzdő betegek főként akut, diffúz vagy lokalizált hasi fájdalomra panaszkodnak. Gyakori a hányás, a hashártya tünetei kifejezettek. Az ilyen betegeket gyakran először az általános sebészeti osztályokra veszik fel.

Emésztőrendszeri tünetekkel járó betegeknél a vese karbunkulusa gyomortáji fájdalommal kezdődik. Gyakori fájdalmas székletürítés jelentkezik, hányingerrel és hányással együtt. A széklet vért és nyálkát tartalmaz. Az ilyen betegeket gyakran fertőző osztályokon kezelik "akut dizentéria" diagnózissal.

Késői diagnózis és nem megfelelő kezelés esetén a hematogén toxikus-szeptikus tüdőkárosodás következtében gyakran megfigyelhető tüdőgyulladás, tüdőelégtelenség és tüdőödéma. Néha a tüdőtünetek önálló jelentőséget szerezhetnek, ami helytelen diagnózist és kezelési taktikát eredményezhet.

Neuropszichomorf tünetek is előfordulhatnak. Ilyen betegeknél a motoros gerjesztés, a delírium, a tónusos és klónusos rohamok, valamint az agytörzs rendellenességeinek tünetei dominálnak. Csak a neurológiai tünetek minősített elemzése teszi lehetővé másodlagos (intoxikációs) eredetük megállapítását.

Néha, enyhe helyi tünetekkel és a vizelet összetételének változása nélkül, súlyos májkárosodás tünetei kerülnek előtérbe - akut sárgaság, megnagyobbodott máj. Súlyos toxikus-szeptikus májkárosodást figyeltek meg idős és legyengült betegeknél, akiknél többszörös és kétoldali vesekárosodás alakul ki. Náluk néha az akut veseelégtelenség vagy a hepatorenális elégtelenség tünetei kerülnek előtérbe.

Előfordulhat a tüdőartéria vagy az agy szeptikus tromboembóliája. Ezek a betegek általában meghalnak. A vese karbunkulust csak boncoláskor észlelik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostics vese karbunkulus

A vesekárosodás diagnózisa nehéz, mivel nincsenek patognomonikus klinikai tünetek. A legtöbb esetben a diagnózist feltételezetten állítják fel a betegség akut, szeptikus kezdete, a helyi fájdalom jelenléte, valamint a röntgen- és ultrahangadatok alapján.

Gyakran a betegeknél kezdetben bronchopneumóniát, vesetumort, epehólyag-gyulladást, hasnyálmirigy-gyulladást, vakbélgyulladást, urolithiasist, pyonephrosist, akut pyelonephritist diagnosztizálnak. Egyetlen primer vese-karbunkulus esetén a vizelet normális, vagy olyan változások észlelhetők benne, amelyek gyakoriak a húgyúti rendszer akut gyulladásos folyamataira (proteinuria, leukocituria, bakteriuria, mikrohematuria). A vérben nem specifikus gyulladásos folyamatokra jellemző változások figyelhetők meg - magas leukocitózis, megnövekedett ESR, hipokróm anémia, hipoproteinémia. A diagnózist megkönnyíti a tályog összeköttetése a vesemedencével és a kelyhekkel, mivel ez masszív leukocituriát okoz.

A legnagyobb nehézségeket azokban az esetekben figyelik meg, amikor a tályog a vesekéregben található, és a felső húgyutak átjárhatósága nem károsodik.

A legobjektívebb diagnosztikai módszereknek a vesék radioizotóp vizsgálatát, az ultrahangvizsgálatot és a CT-vizsgálatot tekintik.

Egy általános röntgenfelvételen kimutatható az egyik veseszegmens méretének növekedése, az ágyéki izomkontúr eltűnése az érintett oldalon, valamint húgyúti kövek árnyéka. Közvetett jelek közé tartozik a rekeszizom légzési kitérésének csökkenése, és néha folyadékgyülem a rekeszizom sinusában.

Az exkreciós urográfia a betegek 6%-ánál a megfelelő vese csökkent funkcióját mutatja. A vesemedence deformációja és szűkülete látható, egyes betegeknél pedig a kelyhek kontúrjának elmozdulása és törlése. Néha a röntgenfelvételen a vesetumorra jellemző jelek mutatkoznak. CT-vizsgálatokon a vesekarbunkulus a környező szövettel megegyező sűrűségű vagy fokozott átlátszóságú területként jelenik meg. Kontrasztanyagos spirális CT-vizsgálaton heterogén szerkezetű területeket határoznak meg, amelyeken nincs kontrasztanyag-felhalmozódás, és amelyeket a periférián fokozott sűrűségű szegély vesz körül. Ultrahangvizsgálat során a vesekarbunkulus következő jeleit különböztetjük meg:

• a kéregréteg vastagságának növekedése a karbunkulus képződésének területén;
• a vesekontúr egyenetlensége és kidudorodása a karbunkulus kialakulásának helyén;
• a vesemedence, a kéreg és a velő falainak megvastagodása;
• csökkent veseelégtelenség.

A dopplerográfiai vizsgálat a lézió érrendszerének jelentős csökkenését vagy a képződő karbunkulus körüli avaszkuláris zónát mutat.

A vese karbunkulust meg kell különböztetni a fertőző folyamatoktól. Vese parenchyma daganatok, gennyes, magányos vese ciszta, akut epehólyag-gyulladás, rekeszizom alatti tályog, hasnyálmirigy-gyulladás, vesetuberkulózis. Nem egyértelmű esetekben a vese CT-vizsgálata segít a differenciáldiagnózis elvégzésében.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kezelés vese karbunkulus

[ 13 ]

Vese karbunkulus sebészeti kezelése

Sürgősségi műtét javasolt. A műtét lumbotomiával, a vese kiürítésével és vizsgálatával kezdődik. A sebészeti beavatkozás a kóros elváltozások jellegétől, a beteg általános állapotától és az ellenkező vese működésétől függ. A legtöbb betegnél a karbunkult felnyitják és lecsapolják. A karbunkulus területét kereszt alakú bemetszéssel vágják át, amíg friss vér nem jelenik meg a seb mélyén. Nagy vesefelület vagy többszörös elváltozások esetén nefrektómiát végeznek.

A vese karbunkulus intenzív antibakteriális kezelése önálló módszerként csak a betegség kezdeti szakaszában, urológus aktív felügyelete mellett javasolható.

Kifejlesztettek egy módszert az antibakteriális terápia kombinált alkalmazására krioprecipitátum bevezetésével. Bevezetése elősegíti a fibronektin koncentrációjának növekedését a vérben, ami viszont az ischaemiás zónában a véráramlás helyreállításához, az antibakteriális szerek gyulladásos gócba való behatolásához és a gyulladásos folyamat fokozatos visszafordításához vezet a vesében.

Ez a kezelési módszer karbunkulusos betegeknél 84,1%-ban pozitív klinikai eredményeket ér el. Az ultrahangvizsgálat adatai szerint a karbunkulus területén a véráramlás helyreáll, és a vese ischaemia jelei eltűnnek.

[ 14 ], [ 15 ]

Megelőzés

A vese karbunkulus megelőzhető, ha az akut pyelonephritist és a különböző lokalizációjú gennyes-gyulladásos folyamatokat azonnal és megfelelően kezelik. Egyetlen karbunkulussal és sértetlen urodinamikai állapottal rendelkező betegeknél az időben történő sebészeti beavatkozással kedvező a prognózis. A műtét után a betegeknek orvosi megfigyelésre van szükségük.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]