Disztális harapás gyermekeknél és felnőtteknél

A felső és alsó állkapocs helytelen elhelyezése a fogívek záródásának megsértésével gyakori fogszabályozási probléma, és a leggyakoribb kóros elzáródási típus a disztális harapás (K07.20 kód az ICD-10 szerint).

Járványtan

A WHO statisztikái szerint a csontvázrendszeri disztális elzáródás előfordulása az elzáródási problémákkal küzdő kaukázusi betegek körében 38%, míg a sötét bőrűek körében legfeljebb 20%. Más adatok szerint a prognatikus disztális elzáródás előfordulása a lakosságban nem haladja meg a 26%-ot.

Ezenkívül ez a fajta harapási rendellenesség az esetek 80-85%-ában figyelhető meg gyermekkorban – a tejfogak előtörésének és a maradó fogak általi pótlásuk időszakában. Felnőttkorban pedig csak az esetek 15-20%-ában alakul ki disztális harapás. [ 1 ]

Okoz disztális fogazat

A disztális elzáródás formájában jelentkező malocclusio anatómiai okai a következőkhöz kapcsolódhatnak:

• a felső állkapocs méretének növekedésével - makrognátia (gnathosz görögül állkapcsot jelent);
• a felső állkapocs túlzott fejlődésével (felső prognatizmus) és annak előretolódásával, amelyben a felső frontális fogak kiemelkedése figyelhető meg;
• mandibuláris mikrognátiával, hipoplaziával, mikrogéniával vagy az alsó állkapocs fejletlenségével (latinul mandibulának nevezik);
• az alsó állkapocs a szájüregbe süllyesztve, a felső állkapocs pedig a megfelelő helyzetben van - mandibularis retrognathia;
• az alsó állkapocs retrognátiájával és a felső állkapocs prognátiájával egyidejűleg;
• az alsó állkapocs fogívének hátsó eltérésével vagy alveoláris folyamatának hátsó helyzetével - mandibuláris alveoláris retrózió.

A fogászati rendszer felsorolt rendellenességeinek nagy része a viscerális (arci) csontváz nem megfelelő fejlődésének eredménye a méhen belüli fejlődés időszakában. Ezenkívül a veleszületett csontváz (állkapocs) disztális és mesiális harapás (amelynél ezzel szemben a felső állkapocs nem elég fejlett, az alsó pedig előretolt) alkotmányosan öröklődő természetű, és a családban megfigyelhető. [ 2 ], [ 3 ]

A gyermek mély disztális harapását a következők okozhatják:

• kétoldali szájpadhasadék - a szájpadlás veleszületett nem összeolvadása, valamint a felső állkapocs és az ajak alveoláris folyamata;
• veleszületett alsó micrognathia, amely az esetek mindössze 20%-ában fordul elő izoláltan, és számos szindrómás rendellenesség jele, különböző fokú fejlődési késéssel, különösen a Marfan-, Seckel-, Noonan-, Apert-, Crouzon- és Pierre Robin-szindrómák, a 13-as triszómia ( Patau-szindróma ), a hemifacialis microsomia, a cri du chat-szindróma, a maxillofacialis dysostosis ( Treacher Collins-szindróma ) stb. [ 4 ], [ 5 ]

Olvasd el ezt is:

• Az állkapocs anomáliái és deformációi
• Malocclusio gyermeknél

A felnőttek disztális harapása a maxillofacialis sérülések vagy az állkapocs és/vagy alveoláris részeinek kóros törései miatt alakulhat ki krónikus osteomyelitis vagy rostos ostitis előfordulása esetén, valamint az állkapocsízület degeneratív változásai miatt (például deformáló osteoarthrosis esetén).

Kockázati tényezők

A disztális harapás kialakulásának valós és lehetséges kockázati tényezői a következők:

• öröklődés, azaz a fogszabályozási patológia jelenléte a családtörténetben;
• a terhesség patológiái és a magzatra gyakorolt különféle teratogén hatások, növelve az arckoponya veleszületett rendellenességeinek valószínűségét;
• nem megfelelő mesterséges táplálás csecsemőkorban, cumi hosszan tartó használata;
• diszfágia (nyelési zavarok);
• gyermekkori szokás az ujj, a nyelv vagy az ajak szopogatása;
• a nyelv anomáliája (glossoptosis) vagy a kantárjának rövidülése;
• a tejfogak helytelen előtörése és sorrendjének megzavarása;
• a mandulák és az orrmandulák krónikus megnagyobbodása;
• rendszeres légzés a szájon keresztül;
• a fogív változásai – az első maradó őrlőfogak vagy metszőfogak korai elvesztése;
• a maradó metszőfogak rendellenes növekedése;
• az arccsontok, az állkapocs és a fogak sérülései;
• a száj rágó- és körkörös (orbikuláris) izmainak gyengesége.

Pathogenezis

A fogszabályozó orvosok a disztális harapás patogenezisét genetikai rendellenességekkel vagy a zsigeri csontváz veleszületett aránytalanságaival magyarázzák, amelyek a felső állkapocs előretolódásában (prognatizmus) vagy az alsó állkapocs hátratolódásában (retrognatizmus) nyilvánulnak meg oly módon, hogy a felső fogak túlzottan előre nyúlnak.

Ezenkívül a mandibularis prognathia-retrognathia kialakulásának mechanizmusa kisgyermekeknél a fent említett fiziológiai és funkcionális tényezőknek tudható be. Így csecsemőknél az alsó állkapocs kezdetben kissé hátratolódik, majd - az első tejfogak megjelenésének kezdetével - normális helyzetet vesz fel; a cumisüveges táplálás nem biztosítja a szükséges terhelést a rágóizmoknak, és emiatt az alsó állkapocs a mandibularis retrognathia rögzülésével elégtelenül fejlett maradhat. Ebben az esetben a helyzet súlyosbodik, ha ez a zsigeri koponya örökletes alkati jellemzője. [ 6 ]

Ami a szájlégzést illeti, ez befolyásolja a nyelv helyzetét a szájüregben: nem tud támogató funkciót ellátni a felső fogív számára, és a gyermek fogászati rendszerének kialakulása során ez a felső állkapocs oldalirányú szűküléséhez, prognózisához és a felső metszőfogak ezt követő előretolásához vezet.

Tünetek disztális fogazat

A disztális elzáródású fogak helytelen elzáródásának következő külső és fogszabályozási tüneteit figyelték meg:

• a felső állkapocs elülső frontális elmozdulása;
• a felső fogív kiszélesedése és az alsó fogív elülső részének rövidülése;
• az alsó állkapocs hátrafelé elmozdulása vagy az alsó metszőfogak befelé elmozdulása (retrúzió);
• az alsó fogív átfedése a felső elülső fogak által;
• a felső és alsó frontális fogak közötti interokklúzális rés növekedése, ami megakadályozza a fogívek normális záródását;
• az alsó metszőfogak vágóéleinek nyomása a kemény szájpad nyálkahártyájára.

Mély disztális harapás esetén az arc alsó része lerövidül, és a felső fogsor szinte teljesen eltakarhatja az alsó fogsort.

A prognatikus disztális harapás nyilvánvaló külső jelei: a koponya arci része domború; az áll ferde és hátratolt; előfordulhat toka; az alsó ajak- és orr-ajak redői kisimultak, az áll és az alsó ajak közötti redő mély; a felső ajak megrövidült, és mosolygáskor a felső állkapocs alveoláris nyúlványa kifelé áll. A felső prognatikus harapásban szenvedő betegeknél rések (trémák) lehetnek a felső frontális fogak koronái között. [ 7 ]

Erősen kiálló felső állkapocs esetén a beteg szája folyamatosan kissé nyitott (az ajkak bezárásának képtelensége miatt), és az alsó ajak a felső metszőfogak mögött helyezkedhet el.

Forms

A szakemberek által azonosított disztális harapástípusok vagy -fajták az anomália jellegétől függenek: lehet állkapocsbeli, és a felső állkapocs rendellenes helyzete (prognatizmus) esetén prognatikus disztális harapásként definiálják.

Létezik egy dentális-alveoláris típusú disztális elzáródás is: amikor a maxilláris fogív és/vagy az alveoláris folyamat elülső kiemelkedése figyelhető meg (alveoláris prognatizmus), vagy a felső metszőfogak előre dőlnek. Ugyanez az elzáródási típus diagnosztizálható, amikor az alsó állkapocs fogíve vagy az alveoláris része hátra dől, vagy az alsó elülső fogak a szájüregbe dőlnek.

Ezenkívül lehet kombinált harapás - fogászati.

Amikor zárt fogak esetén a felső metszőfogak több mint egyharmaddal átfedik az alsó metszőfogak koronáját, mély disztális harapásról beszélünk. A disztális nyílt harapást a felső és alsó őrlőfogak egy részének záródásának hiánya, valamint a rágófelületeik közötti nagy függőleges rés jellemzi. [ 8 ]

Komplikációk és következmények

A disztális elzáródás, és különösen a mély vagy nyílt disztális harapás esetén a főbb negatív következmények és szövődmények a következők:

• harapási és rágási nehézség (és a későbbi gyomorproblémák a szilárd ételek elégtelen rágása miatt);
• nyelési nehézség;
• az állkapocsízület funkcionális rendellenessége (fájdalommal a szájnyitáskor és ropogással rágáskor);
• az alsó metszőfogak által okozott lágy szájpadlás trauma;
• a rágóizom hipertóniája és bruxizmus;
• fokozott fogkőképződés;
• a hátsó őrlőfogak fokozott kopása és romlása;
• artikulációs és dikciós problémák.

Diagnostics disztális fogazat

A diagnózis a beteg fogainak és állkapcsának vizuális vizsgálatával, panaszainak rögzítésével és az anamnézis gyűjtésével kezdődik.

Teleradiográfia (vagy számítógépes 3D kefalometria) elvégzésével és a megfelelő mérések elvégzésével meghatározzák az arckoponya és a fogászati rendszer anatómiai paramétereit: az arc magasságát; a nasolabiális szög méretét; a felső és az alsó állkapocs helyzetének arányát a koponyaalap elülső részéhez képest; az állkapocs alveoláris nyúlványainak, maguknak a fogaknak és azok okklúzális síkjának dőlésszögét.

Az instrumentális diagnosztika a következőket is magában foglalja:

• ortopantomográfia – a maxillofacialis régió panoráma röntgenfelvétele;
• a maxillofacialis régió komputertomográfiája vagy mágneses rezonancia képalkotása;
• az állkapocsizmok tónusának vizsgálata (elektromiográfia).

Megkülönböztető diagnózis

A cefalometriai analízis adatain alapuló differenciáldiagnózisnak egyértelműen meg kell határoznia a malocclusio típusát a korrekció optimális módszerének kiválasztása érdekében.

Kezelés disztális fogazat

A disztális elzáródás korrigálására a fogszabályozó struktúrák és eszközök különféle módosításai léteznek. Először is, a fogászati-alveláris típusú disztális elzáródás esetén olyan fogszabályozókat szerelnek fel, amelyek korrigálják a fogak és a fogívek helyzetét gyermekeknél (a tejfogak maradó fogakra való cseréje után), serdülőknél és felnőtteknél.

Ezenkívül a fogívre nyomást gyakorló bracket rendszerekben a disztális csontharapáshoz egyedileg gyártott többhurkos ívet használnak. Segítségével korrigálhatók a fogív hibái, amelyek gyakran a prognatizmussal járnak. A bracketeket és a hurkot folyamatosan és hosszú ideig viselik, majd eltávolításuk után - a korrekció eredményének megszilárdítása érdekében - egy ideig kivehető vagy rögzített rögzítőeszközöket helyeznek a fogak belső felszínére: fogszabályozó retenciós lemezeket vagy fogszabályozó síneket (reteinereket).

A felső sor elülső fogainak rendellenes dőlésének megváltoztatásához és az orbikuláris izom stimulálásához a vestibularis lemezek beszerelését gyakorolják gyermekeknél.

A lemezek helyett néha dentál-alveláris típusú disztális elzáródást segítő szilikon illesztő fogszabályozót alkalmaznak, amelyet a fogakra helyeznek a helyes pozíciójuk érdekében. A fogszabályozás előtt (mivel a fogszabályozó felszerelése csak maradó fogakra történik) a fogszabályozási problémákkal küzdő gyermekek hatéves kortól (a vegyes elzáródási időszak kezdetétől) felhelyezhetnek egy fogszabályozás előtti típusú trénert. [ 9 ]

A zsigeri koponya növekedésének időszakában kialakuló állkapocs eredetű disztális elzáródás egyes eseteiben a disztális elzáródás műtét nélkül is kezelhető. Erre a célra funkcionális fogszabályozó eszközök használhatók a disztális elzáródás elősegítésére:

• bionátorok (Balters és Janson), amelyek lemezekből és ívekből állnak, amelyek állítható erőhatása hozzájárul az alsó állkapocs testének és ágának növekedéséhez, valamint annak elülső elmozdulásához;
• Frenkel funkcionális szabályozó (két módosítás), amelyet a gyermekek aktív növekedése során, a tejfogak kitörésének végén és a maradó fogakkal való pótlásuk kezdetén korrigálnak;
• Herbst és Katz fogakra erősített készülékek, amelyek az orofaciális izmok összehúzódásának korrigálásával serkentik az alsó állkapocs növekedését;
• Forsus álló készülék a felső és alsó fogívekhez, amely lehetővé teszi a kiálló felső metszőfogak hátrahúzását és az alsó fogak előrehúzását serdülő betegeknél;
• Egy félig merev korrekciós eszköz, a TwinForce, amely mindkét fogívre rögzítve van mély disztális harapás esetén, mandibularis retrognathia esetén. Hasonlóképpen, a TwinBlock eszköz használata TwinBlock disztális harapás esetén, mandibularis hypoplasia esetén; a szerkezet úgy van rögzítve a fogívekhez, hogy az alsó állkapocs elülső helyzete biztosított, és a fogívek okklúzális kapcsolata normalizálódik. [ 10 ]

Korrigálhatják-e a disztális harapást fogszabályozók vagy héjak? Az átlátszó fogszabályozók, amelyek a páciens állkapcsának mintájából készülnek, lényegében modernizált szájvédők, és a felső állkapocs fogazatának befolyásolása nélkül rögzíthetik a fogazatot. Ezért ezek a fogászati rátétek (amelyeket a nap 24 órájában viselnek, és étkezés előtt eltávolítanak) segíthetnek csökkenteni a felső metszőfogak előredőlését. [ 11 ]

Az elülső fogak megjelenését javító héjakat azonban nem a disztális harapáspontra helyezik: ez egy esztétikai fogászati beavatkozás, amely nem képes kiegyenesíteni a rendellenesen elhelyezkedő fogsort. Felhelyezésük csak fogszabályozás után végezhető el, például az elülső fogak koronájának alakjának megváltoztatása érdekében nagy interdentális rések esetén.

Sebészeti kezelés, műtétek

Külföldi klinikai statisztikák szerint a disztális elzáródás sebészeti kezelését a csontváz típusú prognatikus harapásban szenvedő betegek körülbelül 5%-ánál végzik el, kifejezett állkapocsízületi defektusokkal, ankylosissal és az állkapocsízület degeneratív elváltozásaival együtt. [ 12 ]

Az ortognátikus sebészet a disztális elzáródás műtéti beavatkozását jelenti, amelynek célja a fogászati rendszer kóros elváltozásainak - prognathia vagy micrognathia - korrekciója, amelyek ritkán kezelhetők fogszabályozóval, lemezekkel és egyéb elzáródás-korrekciós eszközökkel.

Száj- és szájpadhasadék, valamint felső állkapocs osteotomia esetén végeznek műtétet – a frontális rész retrotranszpozíciójával (hátra mozgatásával) és a kívánt helyzetben történő rögzítésével (tartós titán rögzítőkkel). Nyitott disztális harapású felnőtt betegeknél kompakt osteotomia végezhető.

Mandibularis retrognathia jelenlétében az alsó állkapocs osteotomia különböző technikái alkalmazhatók. [ 13 ]

Gyakorlatok a disztális harapáshoz

Az orofacialis izmok és az állkapocsízületek normális működéséhez ajánlott a disztális harapás és a fogászati rendszer egyéb rendellenességeinek kezelésére szolgáló gyakorlatok végzése. A rágóizmok, a pterygoideus, a körgyűrűizmok és más állkapocsizmok gyakorlatai a miofunkcionális terápiához kapcsolódnak, ami segít növelni a fogszabályozó eszközök használatának hatékonyságát. [ 14 ]

A disztális harapás speciális izomgimnasztikáját naponta - kétszer öt-tíz percig - kell végezni. Íme néhány alapvető gyakorlat:

• a száj széles nyitása és zárása (több ismétlés);
• az alsó állkapocs maximális lehetséges előrenyúlása;
• erőteljesen fújd ki az arcod, tartsd bent a levegőt 10 másodpercig, majd lassan fújd ki (ez a gyakorlat vízzel is elvégezhető);
• az ajkak összeszorítása, majd nyújtása (mintha mosolyogna);
• a nyelv visszahúzása a szájpadlás aljához (csukott szájjal).

Megelőzés

A zsigeri koponya anatómiájának örökletes jellemzői, valamint az állkapocs szindrómás rendellenességeivel küzdő gyermekeknél, amelyek veleszületettek és genetikailag meghatározottak, a disztális harapás megelőzése lehetetlen.

A szakértők úgy vélik, hogy a gyermek disztális harapásának kialakulásának fő megelőző tényezői a természetes szoptatás (és ha mesterséges, akkor megfelelően szervezett), a cumi megtagadása, a fent említett szokások elhagyása stb. Szükséges mindent időben kezelni, ami megakadályozhatja, hogy a gyermek szabadon lélegezzen az orron keresztül.

Előrejelzés

A fogászati-alveoláris típusú disztális elzáródás esetén a hardveres fogszabályozás eredményeivel kapcsolatos prognózis sokkal jobb, mint az állkapocs típusúnál, amikor ortognatikus műtétre van szükség.

Felnőtteknél a fogászati rendszer hibáinak korrekciója nagyon nehéz, időigényes és költséges, és a korrekció eredményének előrejelzése még nehezebb.