Endometriózis (endometrioid betegség)

Az endometriózis egy jóindulatú állapot, amelyben a működő méhnyálkahártya szövet a méh üregén kívülre ágyazódik be. Az endometriózis tünetei az endometriális elváltozások helyétől függenek, és lehetnek dysmenorrhoea, dyspareunia, meddőség, dysuria és fájdalom a székletürítés során.

Az endometriózis diagnózisát laparoszkópiával nyert biopszia alapján állítják fel. A kezelés gyulladáscsökkentő gyógyszerek, a petefészek működését gátló és az endometrium növekedését gátló gyógyszerek felírását foglalja magában. A betegség súlyos eseteiben, ha a gyermek születése nem tervezett, méheltávolítást és a petefészkek eltávolítását végzik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Járványtan

A nőgyógyászati betegségek struktúrájában az endometriózis a harmadik helyen áll a nemi szervek gyulladásos betegségei és a méhmióma után. A nőgyógyászhoz először forduló nők 2-10%-ánál, a nőgyógyászati műtétre szoruló betegek 30%-ánál diagnosztizálják. Laparoszkópia alkalmazása során a tisztázatlan eredetű meddőségben szenvedő nők 20-50%-ánál észlelnek endometriózis gócokat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Okoz endometriózis

Jelenleg nincs egyértelműen megfogalmazott elmélet az endometrioid heterotópiák eredetéről. Az endometriózis (endometrioid betegség) eredetének főbb fogalmai:

• Embrionális ("veleszületett" forma).
• Metaplasztikus.
• Endometriális (transzlokáció).

A legtöbb kutató úgy véli, hogy az endometriózis az életképes endometriális sejtek átültetésének eredményeként alakul ki, amelyeket a menstruáció során a petevezetékeken keresztül a hasüregbe dobnak. Beágyazódásuk és az endometriózis gócainak növekedése akkor következik be, amikor a szervezet immunológiai állapota megváltozik.

Az endometriózis (endometrioid betegség) kialakulását számos patogenetikai tényező határozza meg.

Vezető patogenetikai tényezők:

• Hormonális zavarok.
• Az immunrendszer működési zavara és az endometriális sejtek perverz biológiai válasza a nemi hormonokra.
• Alkotmányos-örökletes (genetikai) hajlam.
• A szervezet antioxidáns rendszerének hiánya.
• A védő-adaptív reakciók hosszú távú stressze és a szervezet nem specifikus ellenállásának csökkenése.

További patogenetikai tényezők:

• Menstruációs zavarok (a menstruáció kezdetétől).
• A belső nemi szervek gyulladásos betegségei, amelyek anovulációhoz vagy a sárgatest működésének elégtelenségéhez vezetnek.
• A máj és a hasnyálmirigy rendellenességei.
• A méh retrográd összehúzódásának hulláma a méhnyaktól a szemfenékig menstruáció alatt.
• Sebészeti beavatkozások, beleértve a császármetszéseket és a gyakori abortuszokat, a méhen és a méh függelékein végzett műveleteket, a méh diagnosztikai curettage-jét.
• A méhen belüli fogamzásgátlók hosszú távú használata.
• Stresszes helyzetek.
• A környezeti helyzet romlása.

A betegség előrehaladtával és a kezelés során a patogenetikai tényezők jelentősége megváltozhat.

[ 16 ], [ 17 ]

Pathogenezis

A legszélesebb körben elfogadott hipotézis az, hogy az endometriális sejtek a méhüregből más szervekbe kerülnek be. A menstruációs szövetek retrográd áramlása a petevezetékeken keresztül elősegítheti az endometriális sejtek hasüregen belüli transzportját; a nyirok- és keringési rendszer szintén elősegítheti az endometrium távoli helyekre (pl. a pleurális üregbe) történő szállítását.

Létezik egy coeloma metaplázia hipotézise: a coeloma hámjának átalakulása az endometriumhoz hasonló mirigyekké.

Mikroszkopikusan az endometriózis az endometriummal megegyező mirigyekből és sztrómából áll. Ezek a szövetek ösztrogén- és progeszteronreceptorokat tartalmaznak, így a menstruációs ciklus során bekövetkező hormonális változásokra válaszul növekednek, differenciálódnak és véreznek.

Az endometriózis gyakoribb az endometriózisban szenvedő betegek elsőfokú rokonainál. Az öröklődést a betegség kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik. Az endometriózis gyakoribb előfordulása figyelhető meg azoknál a nőknél, akiknek nulliliparitásuk, kevés gyermekük volt, rövidült a menstruációs ciklusuk (<27 nap), elhúzódott a menstruációjuk (>8 nap), és Müller-vezeték rendellenességeik voltak.

Az endometriózis a 25-44 év közötti, aktív menstruációval rendelkező nők körülbelül 10-15%-ánál fordul elő. Az endometriózisban szenvedő betegek átlagéletkora 27 év, de a betegség tinédzserkorban is előfordulhat.

A meddő nők körülbelül 25-50%-ánál diagnosztizáltak endometriózist. A betegség súlyos formájában, kismedencei összenövésekkel és rendellenes kismedencei anatómiával rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel meddőek, mivel a petesejt-befogás és a petevezeték-szállítás mechanizmusai károsodnak. Egyes, minimális endometriózisos manifesztációval és normális kismedencei anatómiával rendelkező betegek szintén meddőségben szenvednek. Ezeknél a betegeknél a csökkent termékenység a ciklus rendellenes sárgatestfázisa vagy az ovulációval nem rendelkező tüsző luteinizációs szindrómája miatt csökkenhet; a peritoneális prosztaglandinok fokozott termelése vagy a peritoneális makrofágok fokozott aktivitása (ami fagocitózishoz vezet), vagy az endometrium nem fogadóképes.

A lehetséges védőfaktorok közé tartozik a többes terhesség, a mikrodózisú orális fogamzásgátlók (folyamatos vagy ciklikus) alkalmazása, valamint a rendszeres testmozgás (különösen, ha 15 éves kor előtt elkezdik, és heti 7 órán át tart).

Az endometriózis általában a hasi szervek peritoneális vagy serózus felszínére korlátozódik, leggyakrabban a petefészkekre, a széles szalagokra, a méhnyak-végbél térre és a méhszakrális szalagokra. Ritkábban fordul elő endometriózis a vékony- és vastagbél serózus felszínén, a húgyvezetékekben, a húgyhólyagban, a hüvelyben, a méhnyakon, a posztoperatív hegek, a mellhártya és a szívburok területén. A peritoneális endometrioid gócokból történő vérzés gyulladásos folyamat kialakulásához vezet, amelyet fibrinlerakódás és adhézióképződés kísér. Mindez a medencei szervek és a hasüreg anatómiai rendellenességeihez vezet.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tünetek endometriózis

Az endometriózisban (endometrioid betegség) szenvedő betegek panaszainak helyesen értékelt vizsgálata, részletes anamnézis és objektív vizsgálati adatok elemzése lehetővé teszi az orvos számára, hogy előzetes diagnózist készítsen és kidolgozza a differenciáldiagnosztikai keresés helyes algoritmusát.

Az endometriózis tüneteinek jellemzői

Panaszok. Az endometriózisban szenvedő betegeknél a panaszok nagy száma közül a leggyakoribbak a következők:

Fájdalom. A fájdalom szindróma súlyossága a következőktől függ:

• a folyamat lokalizációja és prevalenciája;
• a medencei hashártyát, a beleket és a húgyúti rendszert érintő endometriózis mértéke;
• a betegség időtartama.

A kezdeti időszakban a fájdalom ciklikus. Az endometriózis előrehaladtával a fájdalom ciklikus jellege megszakad, állandóvá és legyengítővé válik, intenzitása pedig fokozódik. Ezután a kismedencei fájdalom krónikussá válik; fokozódik az aszténia, a munkaképesség pedig károsodik vagy elvész. Ilyen esetekben figyelembe kell venni, hogy a betegnél perzisztáló fájdalom szindróma alakult ki. A fájdalom állandó lehet, kisugározhat az ágyéki régióba, a keresztcsontba, a farkcsontba, a végbélnyílásba és a gátba. A fájdalom szindróma intenzitása és az endometriózis súlyossága közötti összefüggést nem állapították meg.

[ 25 ]

Menstruációs zavarok

A menstruációs zavarok jellege nagymértékben függ az endometriózis gócainak helyétől, a nemi szervek és a kismedencei szervek károsodásának mértékétől. A leggyakoribbak a következők:

• Progresszív algomenorrhea (intrauterin endometriózissal, az isthmus károsodásával, a petefészkek endometriózisával, a medencei hashártya, a sacrouterin szalagok, a retrocervicalis endometriózis a pararectalis szövet és a végbél falának károsodásával).
• Menometrorrhagia (intrauterin endometriózissal és adenomyosissal kombinálva méhmiómával).
• Vérzés menstruáció előtt és után, kontakt véres váladék (hüvelyi, méhnyaki, méhnyakcsatorna endometriózisával, petefészkek endometriózisával és méh adenomyosisával).
• Szabálytalan menstruáció (petefészek endometriózis és szklerocisztás betegség kombinációjával).

Kismedencei szervi diszfunkció

A húgyhólyag vagy a végbél működési zavara (hematuria, puffadás, székrekedés, vér a székletben), amikor ezeket a szerveket endometriózis (endometrioid betegség) érinti.

Reproduktív diszfunkció

Meddőség: elsődleges, másodlagos, vetélés. Megállapították, hogy az endometriózisban szenvedő nők 30-40%-a meddőségben szenved.

A betegség története. A betegség történetében meg kell állapítani, hogy a beteg mikor kereste fel először az orvost, mivel járt együtt (fájdalom, menstruációs zavar, meddőség, a szomszédos szervek diszfunkciója), milyen változásokat észleltek.

Instrumentális vizsgálat és kezelés eredményei. Különös figyelmet kell fordítani a hormonális gyógyszerek alkalmazására (név, alkalmazás időtartama, tolerancia), azok hatására a menstruációs funkció változásainak jellegére (ciklus, időtartam, fájdalmasság). Immunmodulátorok, fiziobalneoterápia (típus, kezelés időtartama, hatás) és egyéb kezelési módszerek alkalmazása.

Családtörténet és öröklődés. A közeli hozzátartozóknál előforduló menstruációs és reproduktív zavarok, valamint az endometriózis jelenléte náluk genetikai alapra utal e betegségek kialakulásában.

Korábbi betegségek. Először is tájékozódni kell a korábbi nőgyógyászati betegségekről (akut és krónikus adnexitis), a szülészeti és nőgyógyászati műtétekről, amelyek során a méh üregét megnyitották (konzervatív miómektómia, rekonstrukciós és plasztikai műtétek méhfejlődési rendellenességek miatt, császármetszés, méhperforációk varrása, méhen kívüli terhesség stb.). Különös figyelmet kell fordítani a méhnyakon végzett műtétekre (diatermoszebészeti, kriosebészeti beavatkozások). Ha az kórtörténet korábbi petefészekműtétre utal, akkor tisztázni kell a beavatkozás mértékét és az eltávolított minta szövettani vizsgálatának eredményét.

Az extragenitális betegségek közül a májbetegségek, az akut és krónikus fertőző betegségek (gyakori exacerbációk, amelyek az immunrendszer kudarcát jelzik) érdemelnek figyelmet.

Menstruációs funkció. A menstruáció kora, rendszeressége, időtartama és fájdalmassága (kezdet, lokalizáció, időtartam, besugárzás). Meg kell határozni a nemi szervekből származó folyás jellegét a menstruáció előtt és után. Az erős és elhúzódó menstruáció, amely meno- és metrorrhagia jellegű, az adenomyosisra vagy a méhmiómára jellemző.

Reproduktív funkció. Terhesség esetén meg kell állapítani annak lefolyását és kimenetelét, a terhesség és a szülés során fellépő szövődményeket (szülési gyengeség, vérzés a szülés utáni időszakban és a korai szülés utáni időszakban stb.). Ha a beteg meddőségben szenved, akkor meg kell állapítani annak időtartamát, az elvégzett vizsgálatok eredményeit (HSG, laparoszkópia stb.).

Az endometriózis tünetei az implantátumok különböző lokalizációjával

Lokalizáció	Tünetek
Nemi szervek	Dysmenorrhoea Fájdalom az alsó hasban és a medence területén Meddőség Menstruációs zavarok Fájdalom a lumboszakrális régióban
Emésztőrendszer	A menstruációs ciklussal összefüggő tenezmus és végbélvérzés Hasmenés, vastagbél elzáródás
Húgyúti rendszer	Hematuria és a menstruációs ciklussal összefüggő fájdalom Húgyvezeték elzáródása
Sebészeti hegek, köldök	A menstruációs ciklussal összefüggő fájdalom és vérzés
Tüdő	A menstruációs ciklussal összefüggő hemoptízis

Szakaszai

A betegség stádiumának meghatározása segít az orvosoknak kezelési terv kidolgozásában és a terápiára adott válasz felmérésében. Az Amerikai Reproduktív Orvostudományi Társaság szerint az endometriózis stádiumokba sorolható: I - minimális, II - enyhe, III - közepes, IV - súlyos. A besorolás a penetráció számán, helyén és mélységén, valamint a laza vagy sűrű összenövések jelenlétén alapul.

Egy másik osztályozási rendszer a kismedencei fájdalom jelenlétén alapul. A fájdalomküszöb mérésének mértéke változó, ezért a meglévő osztályozási rendszereket felül kell vizsgálni.

Az endometriózis (endometrioid betegség) tünetei nagymértékben függenek az endometrioid heterotópia lokalizációjától.

Az endometriózis stádiumbeosztása (endometrioid betegség) [Zemm K]

• I. stádium - Endometriózis gócok a medencében és a méhnyak hüvelyi részén, 5 mm-nél kisebb átmérőjűek. Mindkét petevezeték mozgékony és átjárható.
• II. stádium - Az endometriózis gócai a medencében több mint 5 mm-esek, vér a Douglas-tasakban, endometriózis gócai a hólyag területén, peritubális és periovariális összenövések, súlyos ampulláris szűkület vagy fimózis.
• III. stádium - Endometriózis gócai a méhben, petevezetékekben, „csokoládé” ciszták a petefészkekben, beszűrődés az uterosakrális szalagok és a széles szalagok területén.
• IV. stádium - Extragenitális endometrioid elváltozások a hasüregben és a húgyhólyagban (cisztoszkópia), a tüdőben és a bőrön

Az endometrioid heterotópia lokalizációjától függően a következőket különböztetjük meg:

• genitális endometriózis (a nemi szervek elváltozásai: méh, hüvely, petefészkek, a végbél-méh és a hólyag-méh tér hashártyája, gát);
• extragenitális endometriózis (a kóros folyamat kialakulása más szervekben és rendszerekben: végbél, vakbél, vékony- és vastagbél, sérvzsák, tüdő, pleurális üreg, bőr, köldök, végtagok, szemek, nyirokcsomók, központi idegrendszer stb.).

Az Amerikai Termékenységi Társaság Endometriózis Osztályozása (R-AFS, 1985).

• Minor formák: I. szakasz (1–5 pont).
• Enyhe formák: II. stádium (6–15 pont).
• Mérsékelt formák: III. stádium (16–40 pont). Többszörös beágyazódások, 2 cm-nél kisebb átmérőjű endometrioid ciszták, kis számú összenövés.
• Súlyos formák: IV. stádium (több mint 40 pont). 2 cm-nél nagyobb átmérőjű endometrioid ciszták, a petevezetékek és a petefészkek kifejezett összenövése, a petevezetékek elzáródása, a belek és/vagy a húgyutak károsodása.

Az adenomyosis lehet diffúz és fokális (noduláris).

A diffúz forma adenomyosisának (belső endometriózis) osztályozása (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• I. szakasz - a kóros folyamat a méh testének szubmukózális membránjára korlátozódik.
• II. szakasz - a kóros folyamat az izomrétegekbe mozdul el.
• III. szakasz - a kóros folyamat terjedése a méh izomfalának teljes vastagságában a serózus fedőrétegig.
• IV. szakasz - a méh mellett a kis medence parietális hashártyájának és a szomszédos szerveknek a kóros folyamatban való részvétele.

Az endometrioid petefészek ciszták osztályozása

• I. szakasz - apró, tűszúrásnyi endometrioid képződmények a petefészkek felszínén, a végbél-méh tér hashártyáján cisztás üregek kialakulása nélkül.
• II. stádium - az egyik petefészek endometrioid cisztája, legfeljebb 5-6 cm méretű, apró endometrioid zárványokkal a kismedencei hashártyán. Enyhe összenövések a méh függelékeiben, a belek érintettsége nélkül.
• III. stádium - mindkét petefészek endometrioid cisztája. Kis endometrioid heterotópiák a méh serózus rétegén, a petevezetékeken és a kis medence parietális hashártyáján. Kifejezett összenövések a méh függelékeiben, a belek részleges érintettségével.
• IV. stádium - nagy, kétoldali endometrioid petefészekciszták (több mint 6 cm), a kóros folyamat a szomszédos szervekre - a húgyhólyagba, a végbélbe és a szigmabélbe - terjed. Széles körben elterjedt összenövések.

A rectovaginális septum endometriózisának osztályozása.

• I. stádium - az endometrioid elváltozások a rectovaginális szövetben helyezkednek el.
• II. szakasz - az endometrioid szövet növekedése a méhnyakba és a hüvelyfalba kis ciszták kialakulásával.
• III. szakasz - a kóros folyamat terjedése az uterosacralis szalagokra és a végbél serózus membránjára.
• IV. szakasz - a végbélnyálkahártya bevonása a kóros folyamatba, a folyamat terjedése a végbél-méh tér hashártyájára, a méh függelékeinek területén tapadási folyamat kialakulásával.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostics endometriózis

A diagnózis a betegség tipikus tünetein alapul. A diagnózist biopsziával kell megerősíteni, amelyet laparoszkópia során végeznek, néha laparotomiával, hüvelyi vizsgálattal, szigmoidoszkópiával vagy cisztoszkópiával. Az endometriózis diagnosztizálásakor a biopsziás anyagnak azonosítania kell a méhen belüli mirigyeket és a sztrómát. Az endometriózisnak a következő makroszkopikus jelei vannak: átlátszó, piros, barna, fekete implantátumok jelenléte, amelyek mérete a menstruációs ciklus során változik; az endometriózis legtipikusabb területe a medencei hashártya, ahol 5 mm-nél nagyobb piros, kék vagy lilásbarna szemcsék pontozása határozható meg.

Az endometriózisos pályák ultrahangvizsgálattal, bárium bélen keresztüli átjuttatásával, intravénás urográfiával, CT-vel, MRI-vel kimutathatók, de a kapott adatok nem specifikusak és nem megfelelőek a diagnózis felállításához. Jelenleg az endometriózis markerek szerológiai vizsgálatait végzik (például szerológiai rákantigén 125 [> 35 egység/ml], endometrioid ellenes antitestek), amelyek segíthetnek a diagnózisban, de ezek az adatok további feldolgozást igényelnek. Az endometriózisban szenvedő nőket meddőségi vizsgálatnak kell alávetni.

A betegek objektív vizsgálata

Figyelembe véve a betegek állapotának ciklikus változásait, az endometriózis (endometrioid betegség) megnyilvánulásainak növekedését a menstruációs ciklus második fázisában, célszerű objektív vizsgálatot végezni a betegeken ebben az időszakban.

Szemvizsgálat. Magasság, testsúly, testalkat és alkat. Bőrszín. Hegek jelenléte és állapota az elülső hasfalon, a köldökgyűrű állapota. Az emlőmirigyek alakja és fejlettségi foka.

Az endometrioid heterotópiák kimutatására a menstruációs ciklus második fázisában, a várható menstruáció előtt 3-5 nappal célszerű nőgyógyászati vizsgálatot végezni. A vizsgálat a gát vizsgálatával kezdődik (hegek, beszűrődések, fekélyek stb.).

A hüvely vizsgálatakor figyelmet kell fordítani a hátsó boltozat területére (polipos kinövések, beszűrődés). A méhnyak vizsgálatakor endometriózisra gyanús területek észlelhetők (noduláris vagy apró cisztás kinövések, amelyek a menstruáció előestéjén vagy alatt jól láthatók). A méh tapintásakor meghatározzák annak alakját, méretét, mozgékonyságát és fájdalmát; fel kell mérni az isthmus (beszűrődés, fájdalom endometrioid betegség esetén) és a hüvely hátsó boltozatának állapotát (endometriózis esetén beszűrődés). A méh függelékeinek tapintásakor meghatározzák azok méretét, mozgékonyságát, fájdalmát és állagát. Felmérik az uteroszakrális szalagok állapotát (megvastagodtak, feszültek, fájdalmasak endometrioid heterotópia esetén).

A nőgyógyászati vizsgálat az endometriózis diagnosztizálásának egyik legfontosabb módszere.

• Az endometriózis jeleinek észlelése érdekében gondosan meg kell vizsgálni a szeméremtestet, a hüvelyt és a méhnyakot. A méhnyak hüvelyi részének vizsgálatakor különböző méretű és formájú endometrioid elváltozások láthatók (a kis pontoktól a 0,7-0,8 cm átmérőjű, különböző színű cisztás üregekig).
• A méh isthmusában tömörödés, tágulás és fájdalom észlelhető; a hüvely hátsó boltozatában szöveti infiltráció és adhéziós változások észlelhetők. A tapintás a sacrouterin szalagok megvastagodását, feszültségét és fájdalmát mutatja.
• Noduláris adenomyosis esetén a méh normál méretű vagy enyhén megnagyobbodott, sűrű, fájdalmas csomókkal a szemfenékben, a testben vagy a sarkokban. A menstruáció előtt és alatt a csomók mérete kissé megnő, a méh meglágyul, és a fájdalom meredeken fokozódik. Diffúz adenomyosis esetén a méh mérete eléri az 5-8. terhességi hetet vagy többet. A méh méretének a menstruációs ciklus fázisaitól való egyértelmű függése megfigyelhető.
• Petefészek endometriózis esetén fájdalmas, mozdulatlan, sűrű, megnagyobbodott petefészkek vagy méhfüggelék-konglomerátum tapintható ki az egyik vagy mindkét oldalon. A méhfüggelék-konglomerátum mérete és fájdalma a ciklus fázisaitól függően változik. Az endometrioid ciszták fájdalmas, daganatszerű, ovális alakú, változó méretű (átlagosan 6-8 cm), kemény-rugalmas állagú, korlátozott mozgékonyságú képződmények, amelyek a méh oldalán és mögött helyezkednek el.
• A rectovaginális septum endometriózisát hüvelyi (vagy vaginális-rektális) vizsgálat során diagnosztizálják, amikor a méh isthmusának hátsó felszínén egy sűrű, fájdalmas, egyenetlen felszínű képződményt észlelnek, amelynek mérete 0,8–1 cm vagy nagyobb (legfeljebb 4–5 cm). A csomót sűrű, fájdalmas beszűrődés veszi körül, amely a végbél elülső faláig és a hüvely hátsó boltozatáig terjed.

Kolposzkópia. Ezt minden betegnél elvégzik. Ez a vizsgálat kimutathatja a méhnyakon található ektópiás gócokat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Funkcionális diagnosztikai tesztek

Az endometrioid betegséget a végbélhőmérséklet monofázisos görbéje (ovuláció hiánya) vagy a II. fázisban lassú hőmérséklet-emelkedés jellemzi, ami a sárgatest működésének elégtelenségére utal. Bifázisos görbe is előfordulhat, amely az ovulációt jelzi.

Sugárkutatási módszerek

Röntgenvizsgálati módszerek. A menstruációs ciklus első fázisában célszerű hiszterosalpingográfiát végezni. A kontúrszövetek jelenléte jellemző az adenomyosisra, de ez a tünet nem állandó. Az exkreciós urográfia lehetővé teszi a húgyutak (húgyvezetékek, húgyhólyag) érintettségének azonosítását a folyamatban.

Irrigoszkópiát akkor végzünk, ha felmerül a gyanú, hogy az endometriózis átterjedt a vastagbél alsó részeire. Ebben az esetben a bél lumenének szűkületét vagy deformációját állapítják meg. A tömési hibák sima és tiszta kontúrokkal rendelkeznek.

A mellkasi szervek röntgenvizsgálatát akkor végzik, ha endometriózis mellkasi formáira (tüdő, mellhártya, rekeszizom) gyanakszanak. Az ágyéki gerinc röntgenvizsgálatát a differenciáldiagnózis során végzik.

Ultrahangvizsgálat. A módszer lehetővé teszi az endometrioid petefészekciszták jelenlétének megállapítását. Jellemző a ciszta tartalmának egyenetlen állaga és a méhhez való szoros kapcsolat. A retrocervicalis endometriosis homogén, sűrű infiltrátumként jelenik meg, a menstruáció előestéjén vagy alatt – sejtes szerkezet. Az adenomyosist a myometrium szerkezetének ritkulásossága jellemzi, azonban ez a jel nem állandó.

Számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás. A módszerek nemcsak a heterotópiák nyilvánvaló lokalizációját, hanem a nemi szervek kisebb elváltozásait is meghatározzák. Az MRI az egyik legpontosabb módszer az endometriózis gócok (endometrioid betegség) lokalizációjának megállapítására a vizsgált szövetek sűrűségbeli különbsége alapján.

Az endometriózis (endometrioid betegség) invazív diagnosztikai módszerei

Laparoszkópia. Ez a módszer a leginformatívabb a genitális endometriózis diagnosztizálásában. Az endometriózis „kis formáit” 1-5 mm átmérőjű, a hashártya felszíne fölé kiemelkedő, élénkvörös, sötétbarna színű szemekként definiáljuk. Az endometrioid heterotópia leggyakoribb lokalizációja a hashártya, amely a sacrouterin szalagokat és a rectouterin tasakot borítja. Az endometrioid cisztákat lekerekített képződményekként definiáljuk, vastag kapszulával, sötétbarna tartalommal, kiterjedt összenövésekkel. A csövek átjárhatóságát festékanyag méhen keresztül történő bejuttatásával határozzuk meg.

Hiszteroszkópia. Ha méhendometriózis (adenomyosis) gyanúja merül fel, a ciklus első fázisában hiszteroszkópiát végeznek. Ebben az esetben a vékony nyálkahártya hátterében láthatók az endometrioid átjárók szájnyílásai, amelyek kerek, ovális és hasított formájúak, sötétvörös vagy kékes színűek, amelyekből vér folyik.

Hisztomorfológiai vizsgálatok

Az eltávolított szerv bármely részét megvizsgálják az endometriózisra jellemző patomorfológiai vizsgálatok ellenőrzése és kimutatása érdekében.

Megkülönböztető diagnózis

A genitális endometriózis differenciáldiagnózisát a következőkkel végezzük:

• méh mióma;
• krónikus endometritisz;
• az endometrium hiperplasztikus folyamatai;
• petefészek-daganatok;
• metroplebitisz;
• a nemi szervek rosszindulatú daganatai;
• gyulladásos etiológiájú tubo-petefészek képződmények.

Kezelés endometriózis

Az endometriózis kezelésének célja az endometriózis gócainak eltávolítása, a klinikai tünetek enyhítése és a reproduktív funkciók helyreállítása.

Kórházi kezelés indikációi

• Súlyos fájdalom szindróma, amelyet gyógyszerek nem tudnak enyhíteni.
• Endometrioid ciszta repedése.
• Adenomyosishoz társuló metrorrhagia.
• Tervezett sebészeti kezelés.

A betegség széles körben elterjedt formái és a kiújulás magas kockázata esetén az endometriózisban szenvedő betegek kezelésének modern megközelítése a műtét és a hormonterápia kombinációja.

Az endometriózis kezelési módjának kiválasztásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni:

• kor;
• a reproduktív funkcióhoz való hozzáállás;
• általános szomatikus állapot és korábbi betegségek;
• személyiségjegyek, pszichoszomatikus állapot (profil);
• a lefolyás lokalizációja, prevalenciája és súlyossága (anatómiai és morfológiai változások, mint például: gyulladásos, heg-adhézív folyamatok, endometrium hiperplázia, a petefészkek és a méh destruktív változásai stb.).

Az endometriózis kezelésének fő módszerei a következők:

1. Sebészeti kezelés.
2. Konzervatív kezelés, beleértve a hormonális és adjuváns (szindrómás) terápiát.
3. Kombinált kezelés (konzervatív és sebészeti).

Sebészeti kezelés

Az endometriózis sebészeti kezelésének hatókörét a klinikai formája és a kóros folyamat terjedésének stádiuma határozza meg.

A műtét indikációi:

• Endometrioid ciszták (endometriómák).
• Belső endometriózis (a méh adenomyosisa), amelyet bőséges vérzés és vérszegénység kísér.
• A hormonális kezelés hatástalansága, a hormonális gyógyszerek intoleranciája.
• A posztoperatív hegek, a köldök, a gát endometriózisa.
• A bél lumenének vagy húgyvezetékek folyamatos szűkülete, a konzervatív kezelés hatása alatt álló fájdalom megszüntetése vagy csökkentése ellenére.
• Endometriózis kombinációja nemi rendellenességekkel (a járulékos szarv endometriózisa).
• A méhmiómák kombinációja, sebészeti kezelésnek kitéve, az endometriózis bizonyos lokalizációival (méhszorító, retrocervicalis stb.).
• Endometriózis (endometrioid betegség) olyan betegeknél, akiknél korábban műtéti, sugárterápiás és/vagy kemoterápiás kezelésben részesült rák (petefészekrák, pajzsmirigyrák, gyomorrák, vastagbélrák stb.); az emlőrák esetében némileg más a helyzet. Ebben a lokalizációban a Zoladex alkalmazható az endometriózis kezelésére.
• Endometrioid betegség és meddőség kombinációja, amikor a terhesség 2 éven belül nem következik be. A műtétet minimális vérmennyiséggel végzik.
• A szomatikus patológia jelenléte, amely kizárja a hosszú távú hormonterápia lehetőségét (cholelithiasis, urolithiasis, thyreotoxicosis, magas vérnyomás krízissel).
• Endometriózis és nephroptosis kombinációja, amely sebészeti korrekciót igényel, vagy Allen-Masters szindróma.

A közepesen súlyos és súlyos endometriózist a lehető legtöbb endometriózis terület ablációjával vagy kimetszésével lehet a leghatékonyabban kezelni, a reproduktív potenciál megőrzése mellett. A sebészeti kezelés indikációi az endometriózis korlátozott növedékeinek jelenléte, a medencei régióban kialakuló jelentős összenövések, a petevezetékek elzáródása, a medence területén jelentkező legyengítő fájdalom, valamint a beteg reproduktív funkciójának megőrzésére irányuló vágya.

Az endometriózist mikrosebészeti beavatkozással is kezelik az összenövések megelőzése érdekében. Laparoszkópiát alkalmaznak az elváltozások eltávolítására; a peritoneális vagy petefészek endometriotikus heterotópiáit elektrokauterrel vagy vaporizációval és lézeres kimetszéssel lehet eltávolítani. E kezelés után a termékenység 40-70%-ban helyreáll, és ez fordítottan arányos az endometriózis súlyosságával. Ha a reszekció nem teljes, az orális fogamzásgátlók vagy a GnRH agonisták növelhetik a termékenységi arányt. Az uteroszakrális szalagok laparoszkópos reszekciója elektrokauterrel vagy lézeres kimetszéssel csökkentheti a kismedencei fájdalmat. Egyes betegeknél presacralis neurektómiára van szükség.

Méheltávolítást végeznek endometriózisban és legyengítő jellegű kismedencei fájdalomban szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akik betöltötték a gyermekvállalási funkciót. A méh és mindkét petefészek eltávolítása után az ösztrogének adhatók be a műtét után, vagy ha jelentős mennyiségű endometriális szövet marad vissza, az ösztrogének adását 46 hónappal el lehet halasztani; ebben az időszakban szuppresszív gyógyszerekre van szükség. Az ösztrogénekkel együtt hosszan tartó progesztin (pl. 2,5 mg medroxiprogeszteron-acetát szájon át naponta egyszer) adható, mivel a tiszta ösztrogén a reziduális endometriális szövet proliferációjához és hiperpláziájához, valamint endometriumrákhoz vezethet.

Konzervatív (hormonális és adjuváns) kezelés

A hormonterápia célja az endometrioid heterotópiák szövetében fellépő atrófiás változások kialakulása. A hormonterápia azonban nem szünteti meg az endometriózis morfológiai szubsztrátját, hanem közvetett hatással van rá; ez magyarázza a terápia tüneti és klinikai hatását.

A gyógyszerek megválasztása és alkalmazásuk módja a beteg korától, az endometriózis helyétől és kiterjedésétől, a gyógyszertoleranciától, valamint az egyidejű nőgyógyászati és szomatikus patológia jelenlététől függ.

Gonadotropin-felszabadító hormon agonisták:

• buserelin depó formájában intramuszkulárisan, 3,75 mg-os dózisban 28 naponta egyszer, vagy buserelin spray formájában, 150 mcg dózisban mindkét orrlyukba naponta háromszor a menstruációs ciklus 2. napjától kezdve;
• goserelin szubkután 3,6 mg 28 naponta egyszer;
• triptorelin (depó formájában) intramuszkulárisan 3,75 mg adagban 28 naponta egyszer; Az endometriózis kezelésében a gonadotropin-felszabadító hormon agonisták a választott gyógyszerek. A terápia időtartama 3-6 hónap.

Ha súlyos mellékhatások jelentkeznek, amelyek hipoösztrogén hatás kialakulásával járnak (hőhullámok, fokozott izzadás, szívdobogás, idegesség, urogenitális rendellenességek stb.), akkor hormonpótló terápiás gyógyszerekkel történő visszatérő terápia javasolt (például tibolon, napi 1 tabletta folyamatosan 3-6 hónapig).

• A dalteperin-nátriumot szájon át, 1 kapszulát (100 vagy 200 mg) naponta 3 vagy 4 alkalommal (napi adag 400–800 mg) kell bevenni 3–6 hónapig, ritkábban 12 hónapig.
• A Gestrinont szájon át, hetente kétszer 2,5 mg-os adagban, 6 hónapig írják fel.
• A kombinált orális fogamzásgátlókat (COC-kat) a menstruációs ciklus 1. és 21. napja között, vagy folyamatosan, 6-12 hónapos kúra keretében írják fel.

Progesztogének:

• medroxiprogeszteron-acetát orálisan 30 mg/nap vagy intramuszkulárisan 150 mg depó anyag kéthetente egyszer 6-9 hónapig;
• didrogeszteron orálisan 10–20–30 mg/nap 6–9 hónapon keresztül.

Az endometriózis hormonális kezelésére jelenleg a következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák:

• kombinált ösztrogén-gesztagén gyógyszerek (Silest Marvelon stb.);
• progesztinek (Duphaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigesztagének (gestrion);
• antigonadotropinok (danazol, danogen);
• GnRH agonisták (zoladex, buserelin, dekapeptil);
• antiösztrogének (tamoxifen, zitózónium);
• anabolikus szteroidok (nerabol, retabolil).

A hormonterápia gyógyszerének és módszerének kiválasztásakor figyelembe kell venni:

• A beteg életkora. Aktív reproduktív korban (35 éves korig) előnyben kell részesíteni a progesztineket, majd a kombinált ösztrogén-progesztin gyógyszereket, anabolikus szteroidokat; az androgének alkalmazásának minimálisnak kell lennie. 35 év felett, ellenjavallatok hiányában, különféle gyógyszerek alkalmazása megengedett.
• Kapcsolódó tünetek és szindrómák: hiperpolimenorrhea, virilizmus szindróma, túlsúly.
• A reproduktív rendszer állapota: egyidejűleg fennálló betegségek (pl. emlőmirigyek), amelyek ellenjavallhatják a gyógyszerek alkalmazását.
• Foglalkozás. A progesztinek gesztagén tulajdonságai hangváltozást okozhatnak (bemondók, énekesek, színésznők, tanárok stb.).
• Háttér hormonális profil: a gonadotropinok és nemi szteroidok szintje a vérszérumban vagy metabolitjaik szintje a vizeletben.
• Terápiás időszak: a műtét előtti és a posztoperatív időszakban.
• Az endometriózis klinikai formáinak manifesztációs aktivitása.
• A gyógyszerek (hormonális fogamzásgátlók és gesztagének) szükséges adagolási rendje (folyamatos vagy ciklikus).

A hormonális gyógyszerek konzervatív terápiában történő alkalmazásának ellenjavallatai vagy hiánya, amelyek a következők:

• Polivalens allergia.
• Túlérzékenység bizonyos gyógyszerekkel szemben.
• Trombózis, tromboembóliás folyamatok, krónikus tromboflebitis, hiperkoagulációs szindróma.
• Terhesség, szoptatás.
• Endometriózis és méhmióma kombinációja*.
• Az emlőmirigyek betegségei**.
• Porfíria.
• Májbetegségek (cirrózis, akut és krónikus hepatitis, Rotor-szindróma, Dubin-Johnson-szindróma, epeúti sárgaság).
• Vérbetegségek (leukopenia, thrombocytopenia, hiperkalcémia).
• Ismeretlen etiológiájú vérzés a nemi szervekből.

*Kivételt képeznek a monofázisos ösztrogén-progesztogén készítmények.

**Kivételt képeznek a gesztagének.**

• Herpesz, terhesség alatti sárgaság a kórtörténetben, otosclerosis, súlyos viszketés.
• A méhnyak és a méhnyakcsatorna hámjának diszpláziája.
• A méh függelékeinek daganatai.
• Vesebetegségek a funkciójuk dekompenzációjának stádiumában (beleértve az urolithiasist).
• Cukorbetegség.
• Hipertónia (II-B stádium).
• A látószervek betegségei (glaukóma).
• A központi idegrendszer szerves betegségei és mániás-depressziós állapotok (súlyos depresszió).
• Bármilyen lokalizációjú rosszindulatú daganatok.

A hormonterápia célja a „képzeletbeli terhesség” vagy a „terápiás amenorrhoea” hatásának kiváltása. Az endometriózis kezelése során a terhesség kezdete a hormonális gyógyszerek leállításának és a megőrzését célzó intézkedések végrehajtásának indikációja. A hormonterápia során meg kell előzni a máj-, a gyomor-bél traktus- és a vesekárosodást. Legalább 3 havonta egyszer kontrollvizsgálatokat kell végezni.

A terápia hatékonyságának kritériumai a következők:

• az endometriózis klinikai megnyilvánulásainak dinamikája;
• szövettani vizsgálat eredményei.

Az endometriózis kezelése nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek felírásával kezdődik. A differenciált kezelést egyénileg kell elvégezni, figyelembe véve a beteg életkorát, a betegség tüneteit és a reproduktív funkció megőrzésének igényét. A választott gyógyszerek a petefészekműködés, a növekedés és az endometriózis aktivitásának elnyomására szolgáló szerek. A lehető legtöbb endometrioid kinövés konzervatív sebészeti eltávolítása hatékony; kíméletes műtéteket végeznek és gyógyszereket írnak fel. Súlyos esetekben a folyamatos üzemmódban alkalmazott orális fogamzásgátlók, a GnRH agonisták és a danazol a petefészekműködés elnyomására és az endometrium szövetének növekedésének gátlására szolgáló gyógyszerek. A GnRH agonisták átmenetileg elnyomják az ösztrogéntermelést, de a kezelés nem tarthat tovább 6 hónapnál, mert a hosszabb ideig tartó alkalmazás csontvesztéshez vezethet. Ha a kezelés 4-6 hónapnál tovább tart, akkor ehhez a terápiához alacsony dózisú orális fogamzásgátlók napi szedését is hozzáadják. A danazol egy szintetikus androgén és antigonadotropin, amely gátolja az ovulációt. A gyógyszer androgén mellékhatásai azonban korlátozzák alkalmazását. Az orális fogamzásgátlókat ciklikusan vagy folyamatosan adják a danazol vagy a GnRH agonisták után; Lassíthatják a betegség progresszióját, és fogamzásgátló védelmet nyújthatnak azoknak a nőknek, akik a jövőben nem szeretnének teherbe esni. Az endometriózisban szenvedő nők termékenységi aránya a gyógyszeres terápia után 40-60%-ban helyreáll. Nem világos, hogy a termékenység javul-e a minimális vagy enyhe endometriózis kezelésével.

[ 37 ], [ 38 ]

Adjuváns (szindrómás) kezelés

Az endometrioid betegség szindrómás kezelésének célja a fájdalom, a vérveszteség stb. csökkentése, és magában foglalja a következők alkalmazását:

• nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (prosztaglandin inhibitorok);
• immunkorrekció (levomisol, timogén, cikloferon);
• antioxidáns terápia (HBO, tokoferol-acetát stb.);
• deszenzibilizáló terápia (nátrium-tioszulfát);
• pszichoszomatikus és neurotikus rendellenességek korrekciója (radon, jód-bróm fürdők);
• egyidejű betegségek kezelése.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Kombinált kezelés

Az endometriózisban szenvedő betegek túlnyomórészt radikális sebészeti kezelésének évtizedek óta fennálló elképzelését felváltotta a kombinált terápia iránya ezen betegcsoport esetében. Ez a taktika magában foglalja a sebészeti kezelést (a javallatoknak megfelelően) a sebészeti trauma minimalizálásának elvein alapulva, hormonális korrekcióval és különféle adjuváns terápiákkal kombinálva.

A genitális endometriózis kombinált terápiájában a vezető szerepet a sebészeti kezelés játssza. Az első szakaszban endosebészeti beavatkozásokat végeznek, és a laparoszkópia lehetővé teszi a betegek objektív kiválasztását laparotomiára a szomszédos szervek károsodásának korábbi szakaszaiban, a leginkább érintett területek eltávolítását, az eltávolított infiltrátum ágyának és az endometriózis kis gócainak kriodestrukcióját.

Endometriózis műtétek elvégzése után (különösen szervmegőrző, nem radikális, valamint széles körben elterjedt folyamat és kombinált forma esetén) 6-12 hónapig adjuváns hormonmoduláló terápia javallt. A hormonális gyógyszerek kiválasztását és a műtét utáni kezelés időtartamát minden beteg esetében differenciálni kell, figyelembe véve a betegség prevalenciájának mértékét, az egyidejű szomatikus patológiát és az immunrendszer állapotát.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Rehabilitáció

• Általános erősítő terápia (fizioterápia, multivitaminok, kalcium-kiegészítők).
• A betegek túlnyomó többségénél a műtét után 6-12 hónapos antirelapszus terápiára van szükség, különösen, ha azt kímélő térfogatban végzik. A kezelést hormonális gyógyszerek és immunmodulátorok kötelező bevonásával végzik. Ez utóbbiak különösen szükségesek kiterjedt genitális és extragenitális endometriózis esetén végzett kiterjedt műtétek után, amikor az immunrendszer másodlagos hiánya jelentősen kifejeződik. Hormonterápia kétoldali ooforektómia után is javallt, ha az extragenitális endometriózis radikális eltávolítása nem volt lehetséges. Megállapították, hogy a műtét után közvetlenül felírt hormonkezelés jelentősen javítja a kezelés eredményeit és csökkenti a betegség kiújulásának gyakoriságát. A klinikai felépülés 8-szor gyakrabban fordul elő az endometriózis sebészeti eltávolítása után közvetlenül alkalmazott hormonterápia esetén.
• A betegség súlyosbodásához hozzájáruló tényezőknek (abortuszok, méhnyakdiatermoszurgiai manipulációk, gyulladásos betegségek súlyosbodása stb.) való kitettség után ajánlott progesztinekkel (Duphaston, Norcolut, Non-Ovlon stb.) történő antirelapszus kezelést felírni és lefolytatni.
• A reszorpció és gyulladáscsökkentő terápia elvégzésére, valamint a „ragasztóbetegség” megelőzésére jelentős termikus komponens nélküli fizikai tényezőket (gyógyszeres elektroforézis, ultrahang, magnetoforok, diadinamikus áramok stb.) írnak fel.
• Az endometriózis gócainak sebészeti eltávolítása vagy hormonális gyógyszerekkel történő aktivitásuk elnyomása után célszerű üdülőfaktorokat (radon és jód-bróm vizek) alkalmazni a pszichoneurológiai megnyilvánulások, a heg-adhézív és infiltratív szöveti változások kiküszöbölésére, valamint a gyomor-bél traktus működésének normalizálására.
• Az endometrioid betegségben szenvedő betegeknél a kifejezett neurológiai manifesztációk kezelése nemcsak a perifériás idegrendszer elváltozásainak kiküszöbölését teszi lehetővé, hanem a neurózisszerű állapotok kialakulásának megelőzését is. A terápiának célzottnak kell lennie, figyelembe véve az azonosított neurológiai szindrómákat. A fizikai és üdülőhelyi tényezők, nyugtatók, fájdalomcsillapítók, pszichoterápia, akupunktúra alkalmazása lehetővé teszi a neurológiai rendellenességek gyorsabb megszüntetését.

Előrejelzés

A reproduktív funkció helyreállítására irányuló sebészeti beavatkozás sikere az endometriózis prevalenciájától függ: a betegség I. stádiumában a kezelés hatékonysága 60%, széles körben elterjedt endometriózis esetén - 30%. A betegek 19%-ánál a sebészeti kezelést követő 5 éven belül a betegség relapszusai alakulnak ki.

Hormonterápia alkalmazása esetén a nők 70–90%-a számolt be fájdalomcsillapodásról és a menstruációszerű vérzés intenzitásának csökkenéséről. Az endometriózis kiújulási aránya egy évvel a terápia után 15–60%, a terhességi arány 20–70%, a gyógyszercsoporttól függően.