Endometriózis (endometriosis betegség)

Az endometriózis egy jóindulatú állapot, amelyben a működő méhnyálkahártya a méh üregen kívül helyezkedik el. Az endometriózis tünetei függnek a helyét a endometriózisos léziók és a következők lehetnek: dysmenorrhoea, fájdalmas közösülés, meddőség, dizuricheskie rendellenességek és fájdalom alatt székletürítés.

Az endometriosis diagnózisát laparoszkópiával kapott biopszia alapján határozzák meg. A kezelés magában foglalja a gyulladáscsökkentő gyógyszerek, a petefészek működését elnyomó gyógyszerek és az endometrium növekedésének elnyomását. Súlyos esetekben, ha a gyermek nem tervezett megszületni, a petefészkek eltávolítását végző hysterectomiát kell végrehajtani.

[1], [2], [3], [4], [5]

Járványtan

A nőgyógyászati megbetegedések szerkezetében az endometriózis a harmadik helyet foglalja el a nemi szervek és méh miómák gyulladásos betegségei után. A nőbetegek 2-10% -ánál diagnosztizálják, akik először nőgyógyásznak és a nőgyógyászati műtétet igénylő betegek 30% -ának fordultak elő. A laparoszkópia használatakor az endometriózis gerincét az ismeretlen genezis meddőségében szenvedő nők 20-50% -ában fedezik fel.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Okoz endometriosis

Jelenleg nincs egyértelműen megfogalmazott elmélet az endometrioid heterotópia előfordulásáról. Az endometriózis (endometriózis) kialakulásának alapfogalmai:

• Embrionális ("veleszületett" forma).
• Myetaplastichyeskaya.
• Endometrium (transzlokáció).

A legtöbb kutató úgy véli, hogy az endometriózis a hasmenéses csövek során az életképes endometriális sejtek átültetésének eredményeképpen alakul ki a menstruáció során a hasüregbe. Az endometriózis fokozódása és növekedése akkor következik be, amikor a szervezet immunológiai státusza megváltozik.

Az endometriózis (endometriózis) kialakulását számos patogenetikai tényező határozza meg.

Vezető patogenetikai tényezők:

• Hormonális rendellenességek.
• Az immunrendszer rendellenes működése és az endometrium sejtek perverz biológiai válasza a nemi hormonokhoz.
• Alkotmányosan örökletes (genetikai) hajlam.
• A szervezet antioxidáns rendszerének elégtelensége.
• A védő-adaptív reakciók meghosszabbodása és a szervezet nem specifikus rezisztenciájának csökkentése.

További patogenetikai tényezők:

• A menstruációs funkciók megsérülése (menarche megjelenésével).
• A belső nemi szervek gyulladásos megbetegedései, ami a sárga test funkciójának anovulációjához vagy hiányosságához vezet.
• A máj és a hasnyálmirigy zavara.
• Retrográd hullám a méh összehúzódása a nyakról az aljára a menstruáció alatt.
• Sebészeti beavatkozások, beleértve a császármetszést és a gyakori abortuszokat, a méh méhében és felnyitásában végzett műveletek, a méh diagnosztikus curettageja.
• Az intrauterin fogamzásgátlók tartós használata.
• Stresszes helyzetek.
• Az ökológiai helyzet romlása.

A betegség előrehaladtával és a kezelés folyamán a patogenetikai tényezők jelentősége megváltozhat.

[16], [17]

Pathogenezis

A legszélesebb körben elterjedt hipotézis az endometriális sejtek méhüregből való átvitelére és más szervekben való beültetésére. A menstruációs szövet visszahúzódó áramlása a petevezetékeken keresztül elősegítheti az endometrium sejtek intraabdominális továbbítását; a nyirokrendszeri és keringési rendszerek megkönnyítik az endometrium távoli területek (pl. Pleurális üreg) szállítását.

A coelomi metaplázia hipotézise: a coelomikus hám transzformációja az endometriumhoz hasonlító mirigybe.

Mikroszkóposan az endometriózis mirigyek és sztróma, amely azonos az endometriummal. Ezek a szövetek ösztrogént és progeszteronreceptort tartalmaznak, és így nőnek, differenciálódnak és vérzik a menstruációs ciklus hormonális változásaira válaszul.

Az endometriózis gyakoribb az endometriózisos betegek elsőfokú rokonaiban. Feltételezhető, hogy az öröklődés kockázati tényezője a betegség kialakulásának. Megnövekedett előfordulása endometriózis egyszer sem szült jegyezni, malorozhavshih, valamint nők rövidített menstruációs ciklus (<27 nap), a jelenléte hosszú menstruáció (> 8 nap), és a betegek fejlődési rendellenességek Müller-cső.

Az endometriózis a 25-44 éves nők körülbelül 10-15% -ánál fordul elő aktív menstruációval. Az endometriózisos betegek átlagéletkora 27 év, de ez a betegség serdülőknél is előfordulhat.

A növekvő nők körülbelül 25-50% -a szenved endometriózisban. Súlyos formája a betegség jelenléte összenövések kismedencei folyamat és sérti a kismedencei anatómia nagy valószínűséggel a meddőség, mert a romló működési mechanizmusait elfog a tojást és a petevezeték közlekedés. Néhány beteg, akiknek minimális megnyilvánulása az endometriosis és a kismedencei szervek normál anatómiája, szintén meddőségben szenvednek. Ezek a betegek csökkenthetik a termékenységet a ciklus luteális fázisának megzavarása vagy a neovulációs tüsző luteinizációs szindróma jelenléte miatt; a peritoneális prosztaglandinok termelése nő vagy a peritoneális makrofág aktivitás nő (ami fagocitózishoz vezet), vagy az endometrium nem reagál.

Lehetséges védő tényezők közé tartozik a többes terhességek, orális fogamzásgátlók mikrodozirovannyh (folyamatos vagy szakaszos üzemmódban), a rendszeres mozgás (különösen, ha kezdődött 15 éves korában, és egy időtartama 7 óra hetente).

Az endometriózis által általában korlátozva van peritoneális vagy savós felületei a has, a leggyakrabban a petefészkek, széles szalagok matochnopryamokishechnym kresttsovomatochnymi teret és szalagok. Kevésbé gyakori endometrioiz a savós felületén vékony- és vastagbél, a húgyvezeték, húgyhólyag, a hüvely, méhnyak, a terület a műtét utáni hegek, mellhártya és szívburok. A peritoneális endometriotikus fókusok vérzése a gyulladásos folyamatok kialakulásához járul hozzá a fibrin lerakódásához, az adhézió kialakulásához. Mindez a kismedencei szervek és a hasüreg anatómiai megsértéséhez vezet.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Tünetek endometriosis

Helyesen értékelte a panaszt, részletes történetét és kifinomult elemzést a kutatás célja az adatok betegeknél endometriosis (méhnyálkahártya-betegség) lehetővé teszi az orvos, hogy egy előzetes diagnózist és fejleszteni a helyes algoritmus differenciáldiagnosztikai keresést.

Az endometriózis tünetei

Panaszok. Az endometriózisban szenvedő betegek nagyszámú panaszai közé tartoznak a következők:

Fájdalom. A fájdalom szindróma mértéke attól függ:

• a folyamat lokalizációja és prevalenciája;
• a kismedence, a belek, a húgyutak szerveinek peritoneumának endometriózisának romlása;
• a betegség időtartama.

A kezdeti időszakban a fájdalom ciklikus. Az endometriózis progressziójával a fájdalom ciklikussága megzavarodik, állandóvá válik és gyengül, intenzitása növekszik. Ezután a kismedencei fájdalom krónikussá válik; hangsúlyozza, fogyatékosság vagy fogyatékosság. Ilyen esetekben azt kell figyelembe venni, hogy a beteg tartós fájdalom-szindrómát fejlesztett ki. A fájdalom lehet állandó, az ágyéki területre besugárzódni, a rágcsálók, a rágcsálók, az anus, a ráncok. A fájdalom-szindróma intenzitása és az endometriosis súlyossága közötti összefüggés nem állapítható meg.

[25]

Menstruációs diszfunkció

A menstruációs funkciók megsértésének jellege nagymértékben függ az endometriózis, a genitáliák és a kismedencei szervek károsodásának mértékétől. A leggyakoribbak a következők:

• Előrehaladás algomenorrhea (intrauterin endometriózis elváltozás a földszoros, petefészek endometriózis, a medence hashártya, sacro-méh ínszalagok pozadisheechnom endometriosis lézió adrectal rost és a fal a végbél).
• Menometrorrhagia (intrauterin endometriosis és adenomiózis kombinációban a méh miómával).
• Spotting előtt és után a menstruáció, kapcsolati pecsételő: izolációs (endometriózis vagina, méhnyak, méhnyakon, endometriózis, adenomiózis a méh és a petefészkek).
• Szabálytalan menstruáció (a sclerokistozomos petefészek endometriosisával kombinálva).

A kismedencei szervek működésének megsértése

A húgyhólyag vagy a végbél (hematuria, puffadás, széklet visszatartás, vérszaglás a székletben), az endometriózis (endometriózis) miatt.

Rossz reproduktív funkció

Infertility: primer, másodlagos, vetélés. Megállapították, hogy az endometriózisú nők 30-40% -a szenved meddőségben.

A betegség története. A történelem, a betegség, hogy megtudja, mikor ez volt az első cím a beteg az orvoshoz, amellyel összefüggésbe hozták (fájdalom, menstruációs zavarok, meddőség, zavar a szomszédos szervek), az esetleges változások ebben találtak.

Az instrumentális kutatás és kezelés eredményei. Különös figyelmet kell fordítani a hormonális gyógyszerek (név, használati időtartam, tolerálhatóság) használatára, azok hatására a menstruációs funkciók változásainak jellegére (ciklus, időtartam, fájdalom). Az immunmodulátorok, a fiziobalneoterápia (típus, a kezelés időtartama, hatás) és egyéb kezelési módszerek alkalmazása.

Családi történelem és öröklődés. A közvetlen családba tartozó menstruációs és generatív funkciók, valamint az endometriosis jelenlétének megsértése lehetővé teszi számunkra a betegségek genetikai feltételrendszerének átvállalását.

Elhalasztott betegségek. Először is, meg kell, hogy megtudja, az átállított nőgyógyászati rendellenességek (akut és krónikus adnexitis), szülészeti és nőgyógyászati sebészet, amelynél előállított méh üreg nyílását (konzervatív myomectomia, helyreállító plasztikai sebészet számára méh fejlődési rendellenességek, császármetszés, sebvarró perforációk a méhre, ectopiás terhesség stb.). Különös figyelmet kell fordítani a műveleteket a méhnyak (diatermohirurgicheskie, Kriosebészeti manipuláció). Ha a történelem annak a jele, műtétek a petefészkek, szükséges tisztázni a hatálya a beavatkozás és az eredmény a szövettani vizsgálat távoli előkészítése.

A figyelem extragenitalis megbetegedései májbetegségeket, akut és krónikus fertőző betegségeket (gyakori exacerbációk, ami jelzi az immunrendszer kudarcát),

Menstruációs funkció. A menarche, a szabályosság, az időtartam és a morbiditás megjelenésének kora (megjelenési idő, lokalizáció, időtartam, besugárzás) havonta. Szükség van a menstruáció előtti és utáni genitális traktus kiürülésének természetét meghatározni. A bőséges és hosszan tartó menstruáció, amely a menó- és metrorrhagia jellegű, az adenomiózisra vagy a méh miómára jellemző.

Genitális funkció. Terhesség szükséges, hogy megtudja, azok lefolyását és kimenetelét, komplikációk a terhesség és a szülés (gyenge munkaerőpiaci aktivitás, vérzés a sorozatban, és a születés utáni korai időszakban, stb.) Ha a beteg szenved meddőség, akkor meg kell vizsgálni, annak időtartama, a tanulmány eredményei (HSG, laparoszkópia, stb ..).

Az endometriózis tünetei különböző implantátum helyeken

lokalizáció	tünetek
Nemi szervek	Dysmenorrhoea Fájdalom az alsó hasban és a medence területén Meddőség A menstruáció szabálytalansága Fájdalom a lumbosacrális régióban
Gyomor-bél traktus	Tenesmus és a menstruációs ciklushoz kapcsolódó rektális vérzés Hasmenés, vastagbél-elzáródás
A húgyúti rendszer	Hematuria és a menstruációs ciklushoz kapcsolódó fájdalom Egér akadály
Sebészeti hegek, köldök	A menstruációs ciklushoz kapcsolódó fájdalom és vérzés
tüdő	A menstruációs ciklushoz kapcsolódó hemoptysis

Szakaszai

A betegség szakaszainak meghatározása segít az orvosoknak egy kezelési terv kidolgozásában és a terápiára adott válasz kiértékelésében. Az American Society of Reproductive Medicine szerint az endometriózis szakaszok szerint osztályozható: I - minimális, II - könnyű, III - mérsékelt, IV - súlyos. A besorolás a beültetés számától, helyétől és mélységétől, valamint a laza vagy sűrű ragasztások jelenlététől függ.

Egy másik osztályozási rendszer a kismedencei fájdalom jelenlétére alapul. A fájdalom küszöbértékének mértéke eltérő, ezért a meglévő osztályozási rendszereket javítani kell.

Az endometriózis tünetei (endometriózis) nagymértékben függnek az endometrioid heterotópia lokalizációjától.

Az endometriózis (endometriosis betegség) besorolásának osztályozása [Zem K]

• I. Stádium - Az endometriosis tüdeje a kis medencében és a méhnyak hüvelyében, kevesebb, mint 5 mm. Mind a hordozható, mind a passzív tubusok.
• Lépés II - A gócok endometriózis a medence több, mint 5 mm, a vér a Douglas térben, endometriosis gócok húgyhólyag peritubal periovarialnye és összenövések, stenosis vagy kifejezett ampullar phimosis.
• III. Szakasz - Az endometriózis a méhben, a petevezetékekben, a "csokoládé" cisztákban a petefészkekben, a szent méhszalagok és a széles ínszalagok szivárgása között.
• IV. Stádium - Extragenital endometrioid góc a hasüregben és a húgyhólyagban (cisztoszkópia), a tüdőben és a bőrön

Az endometrioid heterotópok lokalizációjától függően:

• genitális endometriosis (nemi szervek elváltozása: méh, hüvely, petefészek, végbél-méh peritoneum és vesikula-méhtér, perineum);
• extragenitális endometriózis (a fejlesztés a patológiás folyamatot egyéb szervek és rendszerek: a végbél, a függelékben, a vékony- és vastagbél, a Sérv SAC, tüdő-, mellhártya üregbe, a bőr, a köldök, lábakat, szemeket, nyirokcsomók, a központi idegrendszer, stb).

Az American Fertility Society endometriózisának osztályozása (R-AFS, 1985).

• Kis formák: I. Szakasz (1-5 pont).
• Fényformák: II. Stádium (6-15 pont).
• Mérsékelt formák: III. Szakasz (16-40 pont). Több implantátum, 2 cm-nél kisebb átmérőjű endometrioid ciszták, kevés adhézió.
• Nehéz formák: IV. Stádium (több mint 40 pont). A 2 cm-nél nagyobb átmérőjű endometrioid ciszták, a petevezetékek és petefészkek expressziója, a petevezeték csomók elzáródása, a bél és / vagy a húgyúti károsodás.

Az adenomiyózis diffúz és fókuszos lehet (csomósodás).

A diffúz forma adenomiózisának (belső endometriózis) osztályozása (Kulakov VI, Adamyan LV, 1998):

• I. Szakasz - a kóros folyamat a méh alsó méhsejtjére korlátozódik.
• II. Szakasz - a kóros folyamat az izomrétegek felé halad.
• III. Stádium - a kóros folyamat terjedése a méh izomfalának vastagságára és az ozmózis fedésére.
• IV. Stádium - a kóros folyamatban való részvétel, a méh mellett a medence és a szomszédos szervek parietális peritoneumja.

A petefészek endometrioid cisztái osztályozása

• I. Szakasz - a petefészek felszínén kis pont endometrioid képződmények, a végbél-méhtér peritoneumja cisztás üregképződés nélkül.
• A II. Stádium egy 5-8 cm-nél nagyobb méretű petefészek egyikének endometrium cisztája, amely kisméretű endometrioid-zárványokkal rendelkezik a medence peritoneumán. Kisebb ragasztási folyamat a méhcsatornák területén, bélrendszer nélkül.
• III. Stádium - mindkét petefészek endometrioid cisztája. A kis méretű endometrioid heterotópia a méh, a petevezeték és a kis medence parietális peritoneumán átesett sereges fedőlapján. Kimondott tapadási folyamat a méh beillesztésekor, a bél részleges bevonásával.
• IV. Stádium - nagy petefészkek kétoldali endometrioid cisztája (több mint 6 cm), a kóros folyamat átjutása a szomszédos szervekre - hólyag, végbél és sigmoid vastagbél. Elterjedt tapadási folyamat.

A rectovaginalis septum endometriózisának osztályozása.

• I. Stádium - az endometriózisos foci a rectovaginalis szövetben helyezkednek el.
• II. Stádium - az endometrioid szövet csírázása a méhnyakon és a hüvelyi falon apró ciszták képződésével.
• III. Szakasz - a kóros folyamat terjedése a sacro-méh ínszalagokhoz és a végbél zsugorodó fedele.
• Lépés IV - részvétel patológiás folyamat végbél nyálkahártyájának, a spread eljárás a hashártyán rectouterine tér letapadás kialakulását a méhben.

[26], [27], [28], [29], [30]

Diagnostics endometriosis

A diagnózis a betegség tipikus tünetein alapul. A diagnózist biopsziával kell megerősíteni, amelyet laparoszkópiával, néha laparotómia, hüvelyi vizsgálat, sigmoidoszkópia vagy cisztoszkópia segítségével végeznek. A biopsziás anyag endometriózisának diagnosztizálásakor meg kell határozni az intrauterin mirigyeket és a stromát. Az endometriózis a következő makroszkópos jelekkel rendelkezik: áttetsző, vörös, barna, fekete implantátumok jelenléte, amelyek dimenziói a menstruációs ciklus alatt változnak; Tipikus területek endometriózis kismedencei hashártya, ami által meghatározott írásjelek vörös, kék vagy lilás-barna szemcseméret nagyobb, mint 5 mm.

Endometrioid mozog lehet kimutatni ultrahang, bárium áthaladás a beleket, intravénás urográfia, CT, MRI, de az eredmények nem konkrét és megfelelő diagnózis. A jelenlegi szinten vannak szerológiai markerei endometriózis (például szerológiai rák antigén 125 [> 35 egység / ml], antiendometrioidnyh antitestek), amelyek segítik a diagnózist, de ezek az adatok további feldolgozást igényelnek. Az endometriózisú nőket mindig a termékenységre kell szűrni.

A betegek objektív vizsgálata

Tekintettel a ciklikus változása a betegek, egyre növekvő előfordulása endometriosis (endometrium-betegség), a második fázisban a menstruációs ciklus, célszerű elvégezni a fizikális vizsgálat a betegek ebben az időszakban.

Ellenőrzés. Növekedés, testtömeg, testtípus és alkotmány. A bőr színezése. Az elülső hasfalon lévő hegek jelenléte és állapota, köldökzsinór állapota. Az emlőmirigyek formája és fejlődési foka.

Az endometrioid heterotópok kimutatására szolgáló nőgyógyászati vizsgálatot célszerű a menstruációs ciklus második szakaszában végezni 3-5 nappal a várható havi periódusok előtt. A vizsgálat a perineum (hegek, infiltrációk, fekélyek stb.) Vizsgálatával kezdődik.

Ha hüvelyi vizsgálat kell figyelni, hogy a terület a hátsó boltozat (polypous terjeszkedése, infiltráció). Vizsgálatával a méhnyak lehet kimutatni területek gyanús endometriózis (vagy finom-cisztás csomós kinövések, jól látható menstruáció előtt és alatt). Tapintásra a méh határozza meg az alakját, méretét, a mobilitás, a fájdalom, meg kell vizsgálnia, az állam a földszoros (infiltráció, fájdalom a vereség ő endometrioid betegség) és posterior vaginális fornix (infiltráció endometriózis). A méh beágyazódásainak mérséklése, nagyságrendje, mobilitása, hányingere, konzisztenciája határozható meg. Becsült állapot sacro méhen ínszalagok (megvastagodott, feszült, fájdalmas elváltozás alatt endometrioid heterotópia).

A nőgyógyászati vizsgálat az endometriózis egyik legfontosabb módszere.

• Szükséges a vulva, a hüvely és a méhnyak alapos vizsgálata az endometriosis bármely tüneteinek felderítése érdekében. Amikor nézett nyaki vaginális része látható endometriózisos gócok különböző méretű és formájú (a cisztás üregek melkotochechnye hogy 0,7-0,8 cm átmérőjű, a különböző színek).
• A méh nyúlványában dermelés, nagyítás, fájdalom jelentkezik a hátsó hüvelyburokban - a szövetek beszivárgása, a ragasztó változásai. Amikor a tapintást a sacro-méhszalagok megvastagodása, feszültsége és fáradtsága határozza meg.
• Csontos adenomiózisban a méh normális méretű vagy enyhén megnagyobbodott sűrű fájdalmas csomópontokkal az alsó, a test vagy a sarkok területén. A menstruáció előtt és közben a csomók mérete kissé megemelkedik, a méhek enyhülnek, és a fájdalom élesen nő. A diffúz adenomyózissal a méh mérete eléri a 5-8 hetes terhességet és így tovább. A méh nagysága és a menstruációs ciklus fázisai közötti egyértelmű összefüggés figyelhető meg.
• A endometriózis petefészkeket egy vagy két oldala Tapintható fájdalmas, még inkább kompakt, megnagyobbodott ováriumok vagy konglomerátum a méh. A méh beágyazódásának konglomerátumának méretei és fájdalmai a ciklus fázisai szerint változhatnak. Endometrium ciszták definiáljuk fájdalmas tumorképződés ovális változó méretű (átlagos 6,8 cm) tugoelasticheskoy konzisztenciát korlátozottan mozgatható elhelyezve oldalirányban és hátra a méhből.
• Az endometriózis rectovaginalis szeptummal vaginális (rektális vagy vaginal-) vizsgálatban van beállítva detektál fájdalmas sűrű képződésének egyenetlen felszínnel, mérete 0,8-1 cm vagy több (legfeljebb 4-5 cm) hátsó felületén a méh isthmus. Csomópont körül sűrű beszűrődése fájdalmas, kiterjesztve az elülső falon a végbél és a hátulsó vaginális fornix.

Colposcopy. Minden betegnek elköltött. Ebben a vizsgálatban a méhnyakon lévő ectometriózis gócai azonosíthatók.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

A funkcionális diagnosztika tesztjei

Az endometriális jellemzett betegség monofázisos görbe (hiánya ovuláció) a rektális hőmérséklet, vagy lassú hőmérséklet-emelkedés a fázis II, ami azt jelzi, a hiba az sárgatest funkciót. Lehetőség van egy olyan kétfázisú görbére is, amely ovulációt jelez.

Kutatási sugárzás módszerei

Röntgensugaras módszerek. A menstruációs ciklus I. Szakaszában a hysterosalpingográfia célszerűbb. Bár az adenomóziót a szomszédos szövetek jelenléte jellemzi, ez a jel nem állandó. Az excretory urográfia a húgyúti traktus (húgyhólyagok, hólyag) bevonását mutatja be.

Irrigoszkópiát végzünk, ha az endometriózis gyanúja merül fel a vastagbél alsó részében. Ebben az esetben meghatározzuk a bél lumen szűkítését vagy deformációját. A kitöltési hibák egyenletes és világos kontúrokkal rendelkeznek.

A mellkas röntgenvizsgálatát az endometriózis mellkas formáival (tüdő, mellhártya, membrán) gyanítjuk. Az ágyéki gerinc radiográfiai vizsgálata a differenciáldiagnózis során történik.

Ultrahangos vizsgálat. A módszer lehetővé teszi a petefészek endometrioid cisztái jelenlétének megállapítását. A ciszta tartalma jellemző egyenetlen tartalma, szoros kapcsolat a méhhez. A hátsó endometriózis homogén sűrű infiltrátum formájában jelenik meg, a menstruáció előtti vagy a menstruációs időszakban - a sejtszerkezet. Annak ellenére, hogy az adenomóziót a myometrium-szerkezet alacsony kibocsátása jellemzi, ez a jellemző nem állandó.

Számítógépes tomográfia és mágneses rezonancia képalkotás. A módszerek hozzájárulnak nemcsak a heterotópiák explicit lokalizációjának meghatározásához, hanem a szexuális gerinc elváltozásainak kisebb fókuszainak meghatározásához is. Az MRI az egyik legpontosabb módszer az endometriózis (endometriózisos betegség) lokalizációjának megállapítására a vizsgált szövetek sűrűségének különbségével.

Invazív módszerek az endometriózis (endometriózis) diagnosztizálására

Laparoszkópia. A módszer a leginkább informatív a genitális endometriosis diagnózisára. Az endometriózis "kis formáit" úgy definiálják, mint az 1-5 mm átmérőjű szemek, amelyek a peritoneum felszíne fölé emelkednek, élénkvörös, sötétbarna színűek. Az endometrioid heterotopia leggyakoribb lokalizációja a peritoneum, amely lefedi a sacro-méh szalagokat és a végbél-méh üregét. Az endometrioid ciszták olyan vastag kapszulájú, sötétbarna tartalmú lekerekített alakzatok, amelyek tágas tüskékkel rendelkeznek. A csövek permeabilitását a méhen keresztül egy színezék bevezetésével határoztuk meg.

Hysteroszkópia. Ha fennáll a méh endometriózisának gyanúja (adenomóziás), akkor a ciklus I. Fázisában hysteroszkópiát végeznek. Így elleni vékony nyálkahártya látható száj endometriózisos mozog kerek, ovális, rés-alakú, sötét vörös vagy cianózis, amelyből a vér kiöntik.

Hisztomorfológiai vizsgálatok

Az eltávolított szerv bármely részét vizsgálatnak vetik alá az endometriózisra jellemző patomorfológiai vizsgálatok ellenőrzésére és kimutatására.

Megkülönböztető diagnózis

A genitális endometriózis differenciáldiagnózisát a következőképpen végezzük:

• a méh mióma;
• krónikus endometritis;
• az endometrium hiperplasztikus folyamata;
• petefészek-daganatok;
• metroflebitom;
• a nemi szervek rosszindulatú daganata;
• gyulladásos etiológiájú tubus-petefészek-képződmények.

Kezelés endometriosis

Az endometriózis kezelés célja az endometriózis, a klinikai tünetek enyhítése, a reprodukciós funkció helyreállítása.

Kórházi kezelésre utaló jelek

• Súlyos fájdalom-szindróma, nem akadályozza meg a kábítószerek bevezetését.
• Az endometrioid ciszta törése.
• Adrenomiával kapcsolatos metrorrhagia.
• Tervezett sebészeti kezelés.

A betegség legelterjedtebb formáival és a recidívás nagy kockázatával az endometriózisos betegek kezelésének modern megközelítése a sebészeti módszer és a hormonterápia kombinációja.

Az endometriózis kezelésére szolgáló módszer kiválasztásánál a következő tényezőket kell figyelembe venni:

• életkor;
• a reproduktív funkcióhoz való hozzáállás;
• osztezmatikus állapot és átadott betegségek;
• személyiségjellemzők, pszichoszomatikus állapot (profil);
• lokalizáció, prevalenciája és súlyossága (anatómiai és morfológiai változások, így például gyulladásos, heges összenövések, endometriális hiperplázia, destruktív változások a petefészkek, és a méh, stb).

Az endometriózis legfontosabb kezelési módjai:

1. Sebészeti kezelés.
2. Konzervatív kezelés, beleértve a hormonális és segéd (szindróma) terápiát.
3. Kombinált kezelés (sebészeti és konzervatív).

Sebészeti kezelés

Az endometriózis sebészeti kezelésének volumenét a kóros folyamat klinikai formája és stádiuma határozza meg.

A művelet megjelölése:

• Endometriózis ciszták (endometriomas).
• Belső endometriózis (a méh adenomiója), súlyos vérzéssel és anemizációval együtt.
• A hormonkezelés hatástalansága, a hormonális gyógyszerekkel szembeni intolerancia.
• Postoperatív hegek, köldök, perineum endometriózisa.
• A bél vagy a húgyvezeték lumenjének folyamatos szűkületének ellenére a fájdalom eltávolítása vagy csökkentése a konzervatív kezelés hatására.
• Az endometriózis és a nemi szervek anomáliái (endometriosis).
• A méh miómák kombinációja, sebészeti beavatkozásnak alávetve, bizonyos endometriosis lokalizációval (a méh nyúlványa, zadachachechnogo stb.).
• Endometriosis (endometrium betegség) átesett betegeknél a rák, amelyet végeztek a sebészeti, sugárterápiával és / vagy kemoterápiával (petefészek-rák, pajzsmirigyrák, gyomorrák, vastagbélrák és mások.); kissé másképp a mellrákkal. Ezzel a lokalizációval a zoladex az endometriózis kezelésére alkalmazható.
• Az endometriosis és a meddőség kombinációja, ha a terhesség 2 éven belül nem következik be. A művelet megtakarítási mennyiségben történik.
• A jelenléte szomatikus betegségek, kizárja annak lehetőségét, hosszú távú hormonpótló kezelés (epekő, vesekő betegség, hyperthyreosis, magas vérnyomás válság természetesen).
• Az endometriózis és a sebészi korrekciót igénylő nephroptosis kombinációja, vagy az Allen-Masters szindróma.

A mérsékelt és súlyos betegség endometriózisát a leghatékonyabban kezelik az abláció vagy a lehető legtöbb endometriózis eltávolítása, míg a reproduktív potenciál marad. A jelzések műtét korlátozott elérhetősége kinövések endometrioiza, jelentős összenövések a medencei területen, méhkürt elzáródása, a jelenléte legyengítő fájdalom a medence és a vágy, hogy tartsa a beteg reproduktív funkciót.

Az endometriózis mikroszkópiás módszerekkel is kezelhető az adhézió megelőzésére. A laparoszkópiát a sérülések eltávolítására használják; peritoneális vagy petefészek endometrioid heterotópiát eltávolíthatjuk elektrokautériával vagy párologtatással és kivágással lézerrel. A kezelés után a termékenység 40-70% -ban visszaáll, és fordítottan arányos az endometriózis súlyosságával. Ha a reszekció nem teljes, az orális fogamzásgátlók vagy a GnRH agonisták kinevezése növelheti a termékenységi arányt. A sacro-méh ínszalagok laparoszkópos resekciója elektrokémiai vagy lézeres kivágással csökkentheti a medencei fájdalmat. Néhány betegnek presecralis nevrectomiát kell végeznie.

A hisztektomitást olyan betegek végzik, akiknek endometriózisuk és károsító fájdalmuk gyengeséges, valamint azoknak a betegeknek, akik a szaporodás funkcióját végezték. Eltávolítása után a méh és mindkét petefészkét a posztoperatív időszakban lehet rendelni ösztrogén vagy, ha menteni jelentős mennyiségű a méhnyálkahártya-szövet, a találkozó ösztrogén lehet halasztani 46 hónap; Ezen időszak alatt szuppresszív gyógyszerekre van szükség. Az együtt ösztrogének lehet egy elhúzódó progesztin (például medroxiprogeszteron-acetát 2,5 mg naponta egyszer, orálisan 1), mivel a tiszta ösztrogén vezethet hyperplasia és proliferációjának a maradék endometrialnoi szövetek és endometriális rák.

Konzervatív (hormonális és kiegészítő) kezelés

A hormonterápia célja az endometrioid heterotópia szöveteiben atrofikus változások kialakulása. A hormonterápia azonban nem szünteti meg az endometriózis morfológiai szubsztrátját, hanem közvetett hatással van rá; Ez magyarázza a terápia tüneti és klinikai hatását.

A választás a gyógyszerek és azok használatának módja függ a beteg korától, és a mértéke a lokalizáció endometriózis terjedési elviselhetősége drogok, a jelenléte az egyidejű szomatikus és nőgyógyászati patológia.

Gonadotropin-felszabadító hormon agonisták:

• buzerelin depót formák / m 3,75 mg 1 alkalommal per 28 nap buserelin vagy spray dózisban 150 mikrogramm mindkét orrlyukba naponta 3-szor a 2. Napon a menstruációs ciklus;
• goserelin n / a 3,6 mg 28 naponként egyszer;
• tryptorelin (Depot formák formájában) IM 3,75 mg egyszer 28 napon belül; A gonadotropin-felszabadító hormon agonisták az endometriózis kezelésében a választott gyógyszerek. A terápia időtartama 3-6 hónap.

Amikor a jelentős mellékhatások kialakulásával összefüggő a hipoösztrogén hatások (hőhullámok, izzadás, szívdobogás, idegesség, urogenitális rendellenességek stb), Jelenik kezében egy visszatérő terápiás készítmények hormonpótló terápia (például tibolon 1 tabletta naponta folyamatos működés 3-6 hónapig).

• A Dalteprin-nátriumot naponta háromszor vagy négyszer (100 mg vagy 200 mg) kapják (napi 400-800 mg) 3-6 hónapig, 12 hónapnál rövidebb ideig.
• A gestrinont heti 2,5 mg szájon át 6 hónapon keresztül adják be.
• A COC-t a menstruációs ciklus 1.-21. Napja írja elő vagy folyamatosan, a tanfolyam 6-12 hónap.

Progestogenek:

• medroxiprogeszteron-acetát orálisan 30 mg / nap vagy IM 150 mg letétbe helyezett anyagot minden második héten 6-9 hónapon keresztül;
• dydrogeszteron orálisan 10-20-30 mg / nap 6-9 hónapig.

Az endometriózis hormonális kezelésére jelenleg a következő gyógyszercsoportokat alkalmazzák:

• kombinált ösztrogén-gesztagén készítmények (silage marvelon stb.);
• progesztinek (Dyufaston, Depo-Provera, 17-OPK);
• antigestagens (gestrion);
• antigonadotropinok (danazol, dannogén);
• agonista GnRG (zoladex, buserelin, decappeptil);
• anti-ösztrogének (tamoxifen, zzzzónium);
• anabolikus szteroidok (nem dolgozó, retabolil).

A kábítószer kiválasztásakor és a hormonterápia módszerénél figyelembe kell venni:

• A beteg kora. Az aktív szaporodási korban (legfeljebb 35 évig) előnyösnek kell lennie a progesztineknek, majd kombinált ösztrogén-progesztin-gyógyszereknek, anabolikus szteroidoknak; az androgének használata minimális. 35 évnél fiatalabbak, ellenjavallatok hiányában megengedett a különféle gyógyszerek alkalmazása.
• Egyidejű tünetek és szindrómák: hyperpolymenorrhoea, viril szindróma, túlsúly.
• A reproduktív rendszer állapota: egyidejű betegségek (pl. Emlőmirigyek), amelyekben a gyógyszerek felírása ellenjavallt.
• Szakma. A progesztinek gesztális tulajdonságai hangváltozást okozhatnak (hangszórók, énekes, színésznők, tanárok stb.).
• Hátsó hormonális profil: a gonadotropinok és szexuális szteroidok szintje a vérszérumban vagy metabolitjai a vizeletben.
• A terápia időtartama: a műtét előtt és a posztoperatív időszakban.
• Az endometriózis klinikai formáinak megnyilvánulása.
• A gyógyszerek (folyamatosan vagy ciklikusan) történő beadásának módja (hormonális fogamzásgátlók és gestagének esetén).

A hormonális gyógyszerek konzervatív terápiában történő alkalmazására vonatkozó ellenjavallatok jelenléte vagy hiánya, amelyek:

• Polivalens allergia.
• Speciális gyógyszerekre való túlérzékenység.
• Trombózis, tromboembóliás folyamatok, krónikus tromboflebitis, hypercoagulable szindróma.
• Terhesség, szoptatás.
• Az endometriosis kombinációja a méh myomával *.
• Az emlőmirigyek betegségei **.
• Porphyria.
• Májbetegségek (cirrhosis, akut és krónikus hepatitis, Rotor szindróma, Dubin-Johnson szindróma, cholestaticus sárgaság).
• A vér betegségei (leukopenia, thrombocytopenia, hypercalcaemia).
• Nem tisztázott etiológia a nemi szervektől.

Kivétel a monofázisos ösztrogén-progesztogén gyógyszerek esetében.

** Kivétel a gestagensek számára.

• Herpesz, a terhes nők sárgasága anamnézisben, otosclerosis, súlyos viszketés. .
• A méhnyak és a nyaki csatorna epitheliumának dysplasia.
• A méhcsatornák daganata.
• Vesebetegség a funkciók dekompenzációjának szakaszában (beleértve az urolithiasist).
• Diabetes mellitus.
• Hipertóniás betegség (II-B. Stádium).
• A látásszervek (glaukóma) betegségei.
• A központi idegrendszer szerves megbetegedései és mániás depressziós állapotok (súlyos depresszió).
• Minden lokalizáció rosszindulatú daganata.

A hormonterápia célja a "képzeletbeli terhesség" vagy a "terápiás amenorrhea" hatásának megteremtése. A terhesség kezdete az endometriózis kezelésében jelzi a hormonális gyógyszerek eltörlését és a megőrzését célzó intézkedések végrehajtását. A hormonterápia során meg kell előzni a máj, az emésztőrendszer és a vese károsodásának megelőzését. Ellenőrző vizsgálatok legalább 1 alkalommal 3 hónap alatt.

A terápia hatékonyságának kritériumai:

• az endometriózis klinikai megnyilvánulásainak dinamikája;
• szövettani vizsgálat eredményei.

Az endometriózist nem szteroid gyulladásgátló szerekkel kezelik. A differenciált kezelést egyedileg kell elvégezni, figyelembe véve a beteg korát, a betegség tüneteit és a reproduktív funkció fenntartását. A választott gyógyszerek az endometriózis petefészek működésének, növekedésének és aktivitásának visszaszorítására szolgáló eszközök. Hatékony, konzervatív sebészeti resekció a lehető legtöbb endometrioid csírára; megtakarítási műveleteket hajtanak végre és előkészítik az előírásokat. Súlyos esetekben a petefészek működését elnyomó és az endometrium szöveti szövetének növekedését gátló készítmények a folyamatosan alkalmazott orális fogamzásgátlók, a GnRH és a danazol agonistái. A GnRH agonisták átmenetileg elnyomják az ösztrogének termelését, de a kezelésnek legfeljebb 6 hónapig kell tartania, mivel a hosszabb használat csonttöréshez vezethet. Ha a kezelés több mint 4-6 hónapig tart, az alacsony dózisú orális fogamzásgátlók napi adagolását adják hozzá a terápiához. A danazol egy szintetikus androgén és antigonadotropin, gátolja az ovulációt. Azonban a hatóanyag androgén káros hatásai korlátozzák annak használatát. Danazol vagy GnRH agonisták beadása után az orális fogamzásgátlókat ciklikusan vagy folyamatosan adják be; szintén lelassíthatják a betegség progresszióját és fogamzásgátló hatást eredményezhetnek olyan nők számára, akik a jövőben nem akarnak teherbe esni. Az endometriosisban szenvedő betegek farmakoterápiája után a termékenységi arányok 40-60% -ban visszaállíthatók. Nem tisztázott, hogy a reproduktív funkció javul-e a minimális vagy enyhe endometriózis kezelésében.

[37], [38], [39]

Segéd (szindrómás) kezelés

Az endometriózis szindrómás kezelésének célja a fájdalom, a vérveszteség stb. Csökkentése, és magában foglalja az alapok felhasználását:

• nem szteroid gyulladáscsökkentő (prosztaglandin inhibitorok);
• immunhioritás (levomizol, timogén, tsikloferon);
• antioxidáns terápiák (GBO, tokoferol-acetát stb.);
• deszenzitizáló terápia (nátrium-tioszulfát);
• pszichoszomatikus és neurotikus rendellenességek (radon, jód-bróm fürdők) korrekciója;
• az egyidejűleg alkalmazott betegségek kezelésére.

[40], [41], [42], [43]

Kombinált kezelés

Az a gondolat, hogy az endometriózisos betegeket döntően radikális sebészeti kezelésnek vetik alá, amely évtizedek óta létezik, helyébe a betegek e kontingensének kombinált terápiája irányult. Ez a taktika magában foglalja az operatív kezelést (a jelzések szerint) a sebészeti trauma minimalizálásának alapelveiről, hormonális korrekcióval és különféle segédterápiával kombinálva.

A genitális endometriózis kombinált terápiájában vezető szerepet játszik a sebészeti beavatkozás. Az első szakaszban endosurgical beavatkozás, laparoszkópia és lehetővé teszi az objektív kiválasztásának betegek laparotómián korábbi szakaszaiban elváltozások szomszédos szervek, távolítsa el a leginkább érintett területeken, hogy a krioterápia ágy beszivárog a távoli és kis gócok endometriózis.

Lépések végrehajtása után az endometriózis (különösen organosohranyayushih, nem-gyökös, valamint a korszerű eljárás és kombinált formában) azt mutatja, gormonomoduliruyushaya adjuváns kezelés 6-12 hónapon át. Kiválasztása hormonok és a kezelés időtartama a műtét után kell végezni egyes betegek számára differenciált mértéke szerint a betegségek előfordulását, egyidejű szomatikus betegségek az immunrendszer.

[44], [45], [46]

Rehabilitáció

• Általános helyreállító terápia (gyakorlóterápia, multivitaminok, kalciumkészítmények).
• A betegek túlnyomó többségét a műtét után 6-12 hónapig kell elvégezni. Anti-relapsus terápia, különösen akkor, amikor megtakarítási volumenben végzi őket. A kezelést hormonális gyógyszerek és immunmodulátorok kötelező bevonásával végzik. Ez utóbbiak különösen akkor szükségesek, ha a genitális és az extragenitalis endometriosis kiterjedt mûtétei után, amikor a másodlagos immunrendszeri hiány szignifikáns. A hormonális terápia kétoldali petefészek-eltávolítás után jelenik meg, ha az extragenitalis endometriosis radikális eltávolítása meghiúsult. Megállapítást nyert, hogy a műtét után azonnal kinevezett hormonkezelés jelentősen javítja a kezelés eredményeit és csökkenti a betegség újbóli előfordulásának gyakoriságát. A klinikai fellendülés 8-szor gyakoribb a hormonterápia esetén, közvetlenül az endometriózis sebészeti eltávolítása után.
• Cél és magatartási kezelésére anti-progesztinek (djufaston, norkolut, nem-ovlon et al.) Ajánlott expozíció után hozzájáruló tényezők a megbetegedés súlyosbodását (abortusz diatermohirurgicheskie manipuláció a méhnyak, súlyosbodása gyulladásos betegségek, stb).
• Fizikai tényezők anélkül, hogy jelentős termikus komponens (iontoforézis, ultrahang, magnitofory, Diadynamic áramok stb) van hozzárendelve a célból, hogy megoldják, és gyulladásellenes terápia, profilaxis „ragasztóanyag-betegség.”
• Eltávolítása után az endometriózis műtéti úton vagy elnyomása tevékenységük hormonális készítmények, hogy megszüntesse neuropszichiátriai megnyilvánulások, adhéziók és heg-szövetet beszűrődések és normachizatsii funkciója a gyomor-bél traktus célszerű használni Resort tényezők (a radon és a jód-brómos víz).
• Az endometriózisos betegségben jelentkező súlyos neurológiai megnyilvánulások kezelése nem csak a perifériás idegrendszer elváltozásainak kiküszöbölését, hanem neurotikus jellegű állapotok kialakulásának megelőzését is lehetővé teszi. A terápiának az azonosított neurológiai szindrómákra tekintettel célszerűnek kell lennie. A fizikai és üdülési tényezők, nyugtatók, fájdalomcsillapítók, pszichoterápia, akupunktúra használata lehetővé teszi a neurológiai rendellenességek gyorsabb eltávolítását.

Előrejelzés

A reprodukciós funkció helyreállításához szükséges műtéti beavatkozás sikere az endometriózis prevalenciájától függ: a betegség I. Stádiumában a kezelés hatékonysága 60%, az előforduló endometriózis (30%). A betegek 19% -ában a műtéti beavatkozás után 5 év múlva jelentkeznek a betegség relapsusai.

Ha hormonterápiát alkalmaznak, a nők 70-90% -a figyeli a fájdalomcsillapítást és a menstruációs vérzés intenzitását. Az endometriózis ismétlődésének gyakorisága egy évvel a terápia után 15-60%, a terhesség gyakorisága 20-70%, a gyógyszercsoporttól függően.