Exogén allergiás alveolitisz

Az exogén allergiás alveolitisz (túlérzékenységi pneumonitisz) a tüdő alveolusainak és intersticiális szövetének allergiás, diffúz elváltozása, amely szerves és szervetlen por antigénjeinek intenzív és hosszan tartó belélegzése hatására alakul ki. A diagnózist az anamnézis adatainak elemzésével, fizikális vizsgálattal, radiológiai vizsgálatok eredményeivel, bronchoalveoláris mosással és biopsziás anyag szövettani vizsgálatával állítják fel. Rövid távú glükokortikoid-kezelést írnak elő; ezt követően az antigénnel való érintkezést le kell állítani.

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz exogén allergiás alveolitisz

Több mint 300 antigént azonosítottak, amelyek túlérzékenységi tüdőgyulladást okoznak, bár ezek közül nyolc az esetek körülbelül 75%-át teszi ki. Az antigéneket általában típus és foglalkozás szerint osztályozzák; klasszikus példa erre a gazdálkodók tüdőgyulladása, amelyet a termofil aktinomicétákat tartalmazó szénapor belélegzése okoz. Jelentős hasonlóságok vannak a túlérzékenységi tüdőgyulladás és a gazdálkodók krónikus hörghurutja között, ahol a krónikus hörghurut sokkal gyakoribb, független a dohányzástól, és termofil aktinomicéták kiválasztásával jár. Az állapot klinikai tünetei és a diagnosztikai eredmények hasonlóak a túlérzékenységi tüdőgyulladáséhoz.

Az exogén allergiás alveolitisz nevű betegség valószínűleg egy IV. típusú túlérzékenységi reakció, amelyben az antigénnek való ismételt kitettség örökletes hajlamú egyéneknél akut neutrofil és mononukleáris alveolitiszhez vezet, amelyet a limfociták intersticiális infiltrációja és granulomatózus reakció kísér. Hosszan tartó expozíció esetén fibrózis alakul ki a hörgők elzáródásával.

A keringő precipitinek (az antigén elleni antitestek) látszólag nem játszanak elsődleges etiológiai szerepet, és az allergiás betegség (asztma vagy szezonális allergia) kórtörténete sem hajlamosító tényező. A dohányzás valószínűleg késlelteti vagy megakadályozza a betegség kialakulását, talán azáltal, hogy csökkenti a tüdő immunválaszát a belélegzett antigénekre. A dohányzás azonban súlyosbíthatja a már meglévő betegséget.

A túlérzékenységi pneumonitist (exogén allergiás alveolitisz) meg kell különböztetni a hasonló klinikai állapotoktól, amelyeknek eltérő a patogenezise. A szerves por toxikus szindróma (pulmonális mikotoxikózis, gabonaláz) például egy lázzal, hidegrázással, izomfájdalommal és nehézlégzéssel járó szindróma, amely nem igényel előzetes szenzibilizációt, és amelyet feltehetően mikotoxinok vagy más szerves porszennyező anyagok belélegzése okoz. A silóhalmozók betegsége légzési elégtelenséghez, akut légzési distressz szindrómához (ARDS) és bronchiolitis obliteranshoz vagy hörghuruthoz vezethet, de az újonnan erjesztett kukoricából vagy silózott lucernából felszabaduló mérgező nitrogén-oxidok belélegzése okozza. A foglalkozási asztma nehézlégzés kialakulását okozza azoknál az egyéneknél, akik korábban egy belélegzett antigénre szenzibilizálódtak, de más manifesztációk, különösen a légutak elzáródásának jelenléte, azok eozinofil infiltrációja és a kiváltó antigének különbségei lehetővé teszik a megkülönböztetését a túlérzékenységi pneumonitisztől.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tünetek exogén allergiás alveolitisz

A túlérzékenységi tüdőgyulladás (exogén allergiás alveolitisz) egy olyan szindróma, amelyet egy exogén (gyakran szakmai) antigénnel szembeni szenzibilizáció és az azt követő túlérzékenység okoz, és köhögésben, légszomjban és rossz közérzetben nyilvánul meg.

Az exogén allergiás alveolitisz tünetei attól függenek, hogy akut, szubakut vagy krónikus a kezdet. Az expozíciónak kitett egyéneknek csak kis hányadánál jelentkeznek a betegség jellegzetes tünetei, és a legtöbb esetben ez csak az expozíció és a szenzibilizáció kezdete után néhány héten vagy néhány hónapon belül jelentkezik.

A betegség akut kezdete korábban szenzibilizált egyéneknél jelentkezik, akik akut, intenzív expozíciót szenvedtek az antigénnel szemben, és láz, hidegrázás, köhögés, mellkasi szorító érzés és nehézlégzés jellemzi, amely az allergénnel való érintkezés után 4-8 órán belül alakul ki. Étvágytalanság, hányinger és hányás is előfordulhat. A fizikális vizsgálat tachypnoét, diffúz finom- vagy közepes buborékú belégzési zihálást és szinte minden esetben zajos légzés hiányát mutatja.

A krónikus változat alacsony szintű antigénnek krónikusan kitett egyéneknél fordul elő (pl. madártartók), és terhelésre jelentkező nehézlégzéssel, produktív köhögéssel, rossz közérzettel és hónapokig-évekig tartó fogyással jár. A fizikális vizsgálat nem mutat jelentős elváltozásokat; az ujjbegyek megvastagodása ritka, és láz sincs. Súlyos esetekben a tüdőfibrózis jobb kamrai és/vagy légzési elégtelenség tüneteit okozza.

A betegség szubakut változata az akut és a krónikus változatok között helyezkedik el, és vagy köhögéssel, légszomjjal, rossz közérzettel és étvágytalansággal nyilvánul meg, amely több naptól több hétig terjedő időtartamon belül kialakul, vagy krónikus tünetek súlyosbodásával.

[ 6 ], [ 7 ]

Forms

Akut, szubakut és krónikus formái vannak; mindegyikre jellemző az akut intersticiális gyulladás, valamint a granulómák és a fibrózis kialakulása hosszan tartó expozíció esetén.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostics exogén allergiás alveolitisz

Az exogén allergiás alveolitisz diagnózisa az anamnézis adatainak elemzésén, fizikális vizsgálaton, radiológiai vizsgálatok eredményein, tüdőfunkciós teszteken, a bronchoalveoláris mosófolyadék mikroszkópos vizsgálatán és biopsziás anyagon alapul. A differenciáldiagnózis spektruma magában foglalja a környezeti tényezőkkel összefüggő tüdőbetegségeket, a szarkoidózist, az obliteráló bronchiolitist, a kötőszöveti betegségekben szenvedő tüdőelváltozásokat és egyéb IBLARB-t.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Az exogén allergiás alveolitis diagnosztikai kritériumai

Ismert antigén expozíció:

• Az expozíció története.
• Az antigén jelenlétének megerősítése a környezetben megfelelő vizsgálattal.
• A specifikus szérumkicsapódást okozó IgG megnövekedett koncentrációja.

Klinikai vizsgálat, radiográfia és tüdőfunkciós tesztek eredményei:

• Jellemző klinikai tünetek (különösen az antigén kimutatása után).
• Jellemző változások a mellkasröntgenen vagy HRCT-n.
• Patológiai változások a tüdőfunkcióban.

Limfocitózis a bronchoalveoláris mosófolyadékban:

• CD4+/CDB+ arány < 1
• A limfocita blaszt transzformációs reakció pozitív eredménye.

A klinikai tünetek és a tüdőfunkció változásainak megismétlődése provokációs teszt során kimutatott antigénnel:

• Környezeti körülmények között
• Kontrollált válasz a kivont antigénre.

Hisztológiai változások:

• Nem kapszuláris granulómák.
• Mononukleáris sejtes infiltráció.

Az anamnézisben kulcsfontosságúak az atipikus, visszatérő tüdőgyulladások, amelyek megközelítőleg azonos időközönként alakulnak ki; a betegség manifesztációinak kialakulása munkahelyváltás vagy új lakóhelyre költözés után; forró fürdővel, szaunával, úszómedencével vagy más pangóvízforrással való hosszan tartó érintkezés otthon vagy máshol; madarak jelenléte háziállatként; valamint a tünetek súlyosbodása és eltűnése bizonyos állapotok létrejöttével, illetve megszűnésével.

A vizsgálat gyakran nem diagnosztikai jellegű, bár kóros tüdőhangok és az ujjak zörgése előfordulhat.
A képalkotó vizsgálatokat általában olyan betegek számára tartják fenn, akiknek jellegzetes kórtörténetük és klinikai jellemzőik vannak. A mellkasröntgen sem érzékeny, sem specifikus a diagnózis felállításához, és gyakran normális a betegség akut és szubakut formáiban. Fokozott jelölések vagy fokális homályok figyelhetők meg klinikai tünetek jelenlétében. A betegség krónikus stádiumában nagyobb valószínűséggel láthatók fokozott jelölések vagy fokális homályok a felső tüdőben, csökkent tüdőtérfogattal és méhsejtszerűséggel együtt, hasonlóan az idiopátiás tüdőfibrózisban megfigyelhetőhöz. Az eltérések sokkal gyakoribbak a nagy felbontású CT-n (HRCT), amelyet a hiperszenzitív pneumonitis parenchymális elváltozásainak értékelésére szolgáló standardnak tekintenek. A leggyakoribb HRCT-lelet a többszörös, rosszul definiált centrilobuláris mikronodulus jelenléte. Ezek a mikronodulusok jelen lehetnek akut, szubakut és krónikus betegségben szenvedő betegeknél, és megfelelő klinikai kontextusban erősen utalnak a hiperszenzitív pneumonitisre. Alkalmanként a tejüveghomályok a domináns vagy az egyetlen lelet. Ezek az opacitások általában diffúzak, de esetenként a másodlagos lebenykék perifériás részeit mentesítik. Egyes betegeknél a fokozott intenzitású fókuszterületek, hasonlóan a bronchiolitis obliteransban megfigyeltekhez, lehetnek az elsődleges elváltozások (pl. mozaikos hiperdenzitás levegőcsapdával kilégzési HRCT-n). A krónikus túlérzékenységi pneumonitis a tüdőfibrózis jellemzőit mutatja (pl. csökkent lebenytérfogat, lineáris opacitások, fokozott tüdőjelölések vagy méhsejtszerkezet). Egyes nemdohányzó krónikus túlérzékenységi pneumonitisben szenvedő betegeknél felső lebeny emfizéma jelei mutatkoznak. A mediastinális nyirokcsomók megnagyobbodása ritka, és segít megkülönböztetni a túlérzékenységi pneumonitist a szarkoidózistól.

Minden feltételezett túlérzékenységi tüdőgyulladás esetén tüdőfunkciós vizsgálatot kell végezni. Az exogén allergiás alveolitis obstruktív, restriktív vagy vegyes elváltozásokat okozhat. A betegség terminális fázisát általában restriktív változások (csökkent tüdőtérfogat), a szén-monoxid (DI_CO) diffúziós kapacitásának csökkenése és hipoxémia kíséri. A légutak elzáródása ritka az akut betegségben, de krónikus változatában kialakulhat.

A bronchoalveoláris lavage leletei ritkán specifikusak a diagnózis szempontjából, de krónikus légzőszervi manifesztációk és kóros tüdőfunkció esetén gyakran a diagnosztikai vizsgálatok részét képezik. A limfocitózis jelenléte a lavage folyadékban (>60%), CD4+/CD8+ aránnyal <1,0, a betegségre jellemző; ezzel szemben a CD4+ dominanciájú limfocitózis (arány >1,0) inkább a szarkoidózisra jellemző. Egyéb elváltozások közé tartozhat a hízósejtek jelenléte a teljes sejtszám 1%-ánál nagyobb mennyiségben (a betegség akut epizódja után), valamint a neutrofilek és eozinofilek számának növekedése.

Tüdőbiopsziát akkor végzünk, ha a nem invazív vizsgálatok nem elegendőek az információbevitelhez. A bronchoszkópia során végzett transzbronchiális biopszia elegendő, ha több minta nyerhető az elváltozás különböző területeiről, amelyeket aztán szövettanilag vizsgálnak. A kimutatott elváltozások változatosak lehetnek, de magukban foglalhatják a limfocitás alveolitist, a nem kapszulázó granulómákat és a granulomatózist. Intersticiális fibrózis is kimutatható, de általában enyhe, és a röntgenfelvételen nincsenek elváltozások.

További vizsgálatokra van szükség, ha további információkra van szükség a diagnózis felállításához vagy az IBLAR egyéb okainak megállapításához. A keringő precipitinek (a feltételezett antigénnel szembeni specifikus kicsapó antitestek) feltehetően hasznosak, de sem nem érzékenyek, sem nem specifikusak, így diagnosztikai értékkel nem rendelkeznek. A specifikus kicsapó antigén azonosítása részletes aerobiológiai és/vagy mikrobiológiai vizsgálatot igényelhet ipari higiénikusok által, de általában a káros antigén ismert forrásai vezérlik (pl. a mosószergyártásban található Bacillus subtilis). A bőrteszt nem értéktelen, és az eozinofília hiányzik. Más betegségekben diagnosztikai értékű vizsgálatok közé tartoznak a szerológiai és mikrobiológiai vizsgálatok (ornitózisban és más tüdőgyulladásokban) és az autoantitest-tesztek (szisztémás betegségekben és vaszkulitiszekben). Az eozinofilek számának növekedése krónikus eozinofil tüdőgyulladásra utalhat, és a tüdőgyökér nyirokcsomóinak és a paratracheális nyirokcsomók számának növekedése inkább a szarkoidózisra jellemző.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kezelés exogén allergiás alveolitisz

Az exogén allergiás alveolitisz kezelése glükokortikoidokkal, általában prednizolonnal történik (napi egyszeri 60 mg 1-2 hétig; majd fokozatosan csökkentve napi egyszeri 20 mg-ra a következő 2-4 hétben; majd hetente 2,5 mg-mal csökkentve, amíg a gyógyszert teljesen le nem állítják). Ez a kezelési mód megállíthatja a betegség kezdeti tüneteit, de valószínűleg nem befolyásolja a hosszú távú eredményeket.

A hosszú távú kezelés legfontosabb összetevője az antigénnel való érintkezés elkerülése. A teljes életmód- és munkamódszer-változtatás azonban ritkán lehetséges a terepen, különösen a gazdálkodók és más munkavállalók számára. Ebben az esetben porvédelmi intézkedéseket (pl. a komposzt előnedvesítése a kezelés előtt), légszűrőket és arcmaszkokat alkalmaznak. Gombaölő szerek használhatók az antigént termelő organizmusok elszaporodásának megakadályozására (pl. szénában vagy cukorrépában), de ennek a megközelítésnek a hosszú távú biztonságosságát nem igazolták. A párásító szellőztető rendszerek alapos tisztítása, a nedves szőnyegek eltávolítása és az alacsony páratartalom fenntartása is hatékony bizonyos esetekben. A betegeket azonban tájékoztatni kell arról, hogy ezek az intézkedések nem biztos, hogy hatékonyak, ha az antigénnel való érintkezés folytatódik.

Előrejelzés

A kóros elváltozások teljesen visszafordíthatók, ha az exogén allergiás alveolitist korán észlelik, és az antigént eltávolítják. Az akut betegség az antigén eltávolítását követően spontán megszűnik; az exogén allergiás alveolitisz tünetei általában néhány órán belül csökkennek. A krónikus betegség prognózisa kevésbé kedvező: a fibrózis kialakulása az exogén allergiás alveolitist visszafordíthatatlanná teszi, bár a károsító ágenssel való érintkezés megszűnése után stabilizálódik.

[ 18 ]