Hemoglobinuria

A hemoglobinuria a hemolitikus anémia (hemoglobinémia) egyik formája, pontosabban a vörösvértestek (eritrociták) kóros intravaszkuláris károsodásának tünete, amikor a hemoglobin tömegesen szabadul fel a perivaszkuláris környezetbe és a vizeletbe. A hemoglobin jelenléte a vizeletben közvetlen bizonyítéka a vörösvértestek intenzív lebomlásának, amelyet mind belső betegségek (influenza, tüdőgyulladás, akut fertőzés), mind külső tényezők - hipotermia, túlzott fizikai megterhelés, sérülések, mérgezés - okozhatnak.

Egészséges állapotban a vérplazma kis mennyiségű hemoglobint is tartalmazhat - a teljes plazmatérfogat legfeljebb 5%-át. A hemoglobinszint 20-25%-ra történő emelkedése a fehérje szerkezeti összetételének veleszületett rendellenességeire (hemoglobinopátia) utalhat - béta-talasszémiára, sarlósejtes vérszegénységre. A hemoglobinuriát az összes megengedett norma jelentős túllépése jellemzi, amikor a hemolízis során a hemoglobinszint eléri a 200%-ot. Az ilyen mennyiségű vérpigmentet a makrofágrendszer (RES) nem tudja megfelelően feldolgozni, és a hemoglobin elkezd bejutni a vizeletbe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okoz hemoglobinuria

Hemoglobinuria figyelhető meg bizonyos vérbetegségekben, más csoportú vérátömlesztésben, bizonyos festékekkel (anilin) és mérgekkel (karbolsav, kálium-klorát) való mérgezésben, kiterjedt égési sérülések esetén, amikor a hemoglobin nagy része kötött állapotban van, és kis szabad frakciója az eritrocita fal pusztulása miatt képződik. Az igazi hemoglobinuria nem létezik hemoglobinémia és a hozzá kapcsolódó sárgaság nélkül. Hemoglobinuria hosszan tartó fizikai megterhelés, futás, séta stb. során is megfigyelhető.

Érdemes megemlíteni azokat a ritkább megfigyeléseket, amikor a vizelet elszíneződését bizonyos gyógyszerek vagy ételek (pl. cékla) szedése okozhatja. A vizelet sötétvörös árnyalatot kaphat a hemoglobinuria következtében, amelyet az intravaszkuláris hemolízis és a vesék által felszabaduló szabad hemoglobin okoz.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tünetek hemoglobinuria

A hemoglobinuria első nyilvánvaló jele a vizelet sötétvörös elszíneződése, amelyet a nagy mennyiségű oxihemoglobin jelenléte magyaráz a vizeletben. Az elemzésre összegyűjtött vizelet idővel rétegekre oszlik, a felső réteg átlátszóvá válik, de megtartja színét, az alsó rétegben pedig jól láthatóak az elhalt szerves anyag (törmelék) részecskéi. A hemoglobinuria tünetei gyorsan fejlődnek, ízületi fájdalmakkal, lázzal, a testhőmérséklet hirtelen emelkedésével, hányingerrel és hányással, valamint fejfájással járnak.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forms

• A Marchiafava-Micheli (vagy Strubing-Marchiafava-kór) paroxizmális nokturnális hemoglobinuria egy szerzett hemolitikus patológia, amelyben a hibás vörösvértestek állandó intravaszkuláris lebomlása van.
• A toxikus hemoglobinuria egy kóros tömeges hemolízis, amely kémiai vagy természetes mérgező anyagokkal (szulfonamidok, gombák, mérgező állatok és rovarok harapása) történő súlyos mérgezés következtében alakul ki.
• Márciusi hemoglobinuria, amelyet „katonabetegségnek” neveznek, mivel a vörösvértestek mechanikai hemolízise a lábak túlzott, intenzív terhelésével jár.
• A hideg paroxizmális hemoglobinuria az autoimmun hemolízis legritkább formája.
• Hemoglobinuria, főbb jelei és tünetei

Marchiafava-Micheli paroxizmális nokturnális hemoglobinuria

A paroxizmális hemoglobinuriát először Marchiafava olasz orvos és két kollégája, Micheli és Strubing írta le. Azóta ezt a ritka szindrómát különböző országokban másképp nevezik: nokturnális hemoglobinuria, Marchiafava-Micheli paroxizmális nokturnális hemoglobinuria és Strubing-Marchiafava betegség.

A paroxizmális nokturnális hemoglobinuria a szerzett vérszegénység egy rendkívül ritka formája. Ezt a hemolitikus tünetet a vörösvértestek állandó hemolízise jellemzi, amely rohamokban (paroxizmális) nyilvánul meg, trombózissal jár, és csontvelő-hypoplasiához vezet. Az ilyen típusú hemoglobinuriát 20-40 éves fiataloknál diagnosztizálják mindkét nemben, ritkábban idős betegeknél.

Az éjszakai hemoglobinuria tünetei sokrétűek lehetnek, és leggyakrabban kora reggel vagy este jelentkeznek. Ez a szindróma egyik jellegzetes vonása miatt következik be – a vörösvértestek éjszakai lebomlása, amikor a vér pH-értéke némileg csökken. Tünetek: láz, ízületi fájdalmak, általános gyengeség, levertség és apátia. A bőr sárgulása is előfordulhat, mivel a Marchiafava-Micheli-féle rohamokban jelentkező éjszakai hemoglobinuria jelentős májmegnagyobbodással (lépmegnagyobbodás) jár. A hemolízis rohamokban jelentkező rohamok összefüggésben állhatnak túlzott, intenzív fizikai aktivitással, súlyos fertőzéssel, nem megfelelő vérátömlesztéssel, műtéttel. További ok lehet a vastartalmú gyógyszerek bevezetése, ebben az esetben a rohamokban jelentkező hemoglobinuria átmeneti, múló tünetnek tekinthető.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Éjszakai hemoglobinuria, kezelés

A vörösvértest-hemolízis intenzitásának megállítására szolgáló fő módszer a felolvasztott vörösvértestek transzfúziója (transzfúzió), amely a friss vér transzfúziójával ellentétben pozitív, stabil eredményt ad. A transzfúziók gyakorisága a hemoglobinuria súlyosságától, a beteg állapotától függ, úgy vélik, hogy legalább öt transzfúziónak kell lennie.

A rohamokban jelentkező nokturnális hemoglobinuriát egy anabolikus gyógyszerrel, nerobollal is kezelik, amely átmeneti tüneti gyógymód. A gyógyszer elhagyása után a hemolízis kiújulhat.

További intézkedésként vastartalmú gyógyszereket, antikoagulánsokat és májvédőket javallnak.

Ebben a formában nincs megelőzés a hemoglobinuria esetében, a prognózis kedvezőtlennek tekinthető: állandó fenntartó terápiával a beteg várható élettartama nem haladja meg az öt évet.

Márciusi hemoglobinuria

Először a német orvos, Fleischer írta le a 19. század végén, aki egy katona vizeletének szokatlanul sötét, vöröses színét vette észre. Őt követve kollégája, Voigl elkezdte tanulmányozni a sok kilométeres gyaloglás formájában jelentkező terhelés és a hemoglobin nyomainak megjelenése közötti összefüggést a katonák vizeletében az első világháború alatt. Érdekes módon, hosszú séták vagy puha talajon vagy füvön való futás során nem jelentkeznek a menetelési hemoglobinuria tünetei; ez a szindróma csak azokra jellemző, akik kemény, sziklás vagy fa felületen mozognak.

A márciusi hemoglobinuriát mindig gyakorlatilag egészséges, fizikailag erős, hosszú távú gyaloglási terhelésnek kitett embereknél diagnosztizálják - sportolóknál, katonáknál, utazóknál. A szindróma a végéig feltáratlan maradt, mivel nincs egyértelmű magyarázat arra, hogy miért a lábra nehezedő terhelés provokálja a vörösvértest-hemolízist, miközben a test szinte minden izma terhelésnek van kitéve. Az egyik változat szerint a láb bőrére nehezedő intenzív mechanikai agresszió a talp kapilláris hálózatában lévő vörösvértestek pusztulását okozza, majd ez a folyamat az egész vérképző rendszerre átterjed.

A márciusi hemoglobinuria fokozatosan alakul ki, és ritkán kíséri hidegrázás, láz és emelkedett hőmérséklet. Enyhe gyengeség figyelhető meg, ami azonban a hosszú gyaloglás okozta általános fizikai fáradtsággal magyarázható. A fő tünet a vizelettel ürülő hemoglobin és a vizelet jellegzetes színe. Amint a menetelési terhelés megszűnik, a tünetek enyhülnek, a vizelet fokozatosan világosabb lesz. A laboratóriumi vérvizsgálatok sem mutatnak jelentős eltérést a normától sem az ESR-ben, sem a leukocitákban, csak a neutrofilek szintjének emelkedése és a gyorsult ESR lehetséges. A márciusi hemoglobinuriát nem gyakran diagnosztizálják, mivel a tünetek a fizikai aktivitással együtt megszűnnek. A szindróma 100%-ban kedvező prognózisú, és jóindulatúnak tekinthető.

Hideg paroxizmális hemoglobinuria

A hemoglobinuria legritkább formája, amelyet először a 19. század elején írtak le a vörösvértest-hemolízis egyik típusaként. A szindrómát kezdetben a vese hemolízisének tekintették, amíg Dr. Rosenbach kíváncsi elméje egy teljesen egzotikus diagnosztikai módszerrel nem állt elő - a kéz vagy a láb jeges vízben történő hűtésével. Ezt követően Rosenbach tesztjét kíméletes változatban kezdték alkalmazni - csak egy ujjat hűtöttek le. Azt is megállapították, hogy a hideg rohamokban jelentkező hemoglobinuria az alapbetegség - a szifilisz - következménye lehet, amit később két orvos - Landsteiner és Donat - megerősített.

A paroxizmális hideg hemoglobinuria rendkívül ritka, a diagnosztizált esetek száma nem haladja meg az összes beteg 1/100 000-ét. A hemolitikus szindróma ezen formáját azonban sokkal gyakrabban észlelik a hemoglobinuriában szenvedő betegek teljes számában, a hideg hemoglobinuriában szenvedő betegek között a diagnosztizált szifiliszes betegségben szenvedők dominálnak. Az elmúlt húsz évben jelentősen megnőtt az érdeklődés a PCH (paroxizmális hideg hemoglobinuria) iránt, a szindróma tanulmányozása során kiderült, hogy idiopátiás formája is létezik, azaz nem kapcsolódik szifiliszhez vagy más betegséghez.

Ha a PCH akut, akkor általában a súlyos tüneteket vírusos vagy bakteriális betegség, például influenza, kanyaró, mumpsz, fertőző mononukleózis magyarázza. Ilyen esetekben a Wassermann-reakció is pozitív lehet, de alacsony specificitása miatt ez a módszer nem lehet diagnosztikai kritérium a paroxizmális hideg hemoglobinuria hátterében.

A rohamokban jelentkező hideg hemoglobinuria kialakulásának okai nem teljesen ismertek, de megállapították, hogy a hideg provokálja a vörösvértestek intenzív szétesését. Ilyenkor a vérplazmában kóros kétfázisú autohemolizinek jelennek meg, amelyeket a felfedezés szerzőiről - Donatról és Landsteinerről - neveztek el. A hűtés bármilyen lehet - erős vagy gyenge, néha elegendő, ha a beteg folyó víz alatt kezet mos, hogy a hőmérséklet enyhe, felmelegedés felé történő változása után meginduljon a vörösvértestek kóros hemolízise. A PCH-ra jellemző tünetek hasonlóak más, akut formában előforduló betegségek jeleire, ezért leggyakrabban a rohamokban jelentkező hideg hemoglobinuriát a fejlődés késői szakaszában diagnosztizálják. Hipertermia, hasi fájdalom, hidegrázás, a bőr és az ínhártya sárgás elszíneződése, hepatomegalia és splenomegalia - ezek az epehólyag, a hepatitis stb. betegségeinek tünetei.

A paroxizmális hideg hemoglobinuria fő tünete a vizelet jellegzetes színe és szerkezete - rétegek, amelyek alsó rétegében methemoglobin és hemoglobin hengerek találhatók - volt és marad. A paroxizmális hideg hemoglobinuria kezelése a hideg provokátorokkal való érintkezés megszüntetéséből és az alapbetegség kezeléséből áll, különösen, ha az szifilisz. Az akut vírusfertőzések (influenza) hátterében kialakuló paroxizmális hideg hemoglobinuria nem igényel specifikus kezelést, és az általános felépüléssel együtt elmúlik. A hideg hemoglobinuria krónikus formája súlyosabb lefolyású, gyakran vérátömlesztést és görcsoldó gyógyszerek adagolását igényli. Általánosságban elmondható, hogy a paroxizmális hideg hemoglobinuriát a teljes klinikai felépülés jellemzi, és kedvező prognózisú.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostics hemoglobinuria

A hemoglobinuriát meg kell különböztetni egy másik hemolitikus szindrómától - a hematuriától (vérvizelés).

A nyilvánvaló színjelek (vizeletszíneződés), a szubjektív és objektív klinikai tünetek ellenére a hemoglobinuria ammónium-szulfát tesztekkel igazolható, a vizelet üledékében detritus és hemosziderin kimutatása, valamint az elektroforézissel és immunelektroforézissel végzett „papír” teszt, amely meghatározza a fehérje jelenlétét a vizeletben, szintén informatív.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Kezelés hemoglobinuria

• Súlyos formákban, például hideg paroxizmális hemoglobinuria vagy paroxizmális nokturnális hemoglobinuria esetén vérátömlesztés (eritrociták) javallt.
• Anabolikus gyógyszerek felírása (anti-kiegészítő hatás).
• Hosszú távú antioxidánsokkal történő kezelés a lipidperoxidáció és származékainak aktivitásának csökkentése érdekében.
• Vérszegénység elleni terápia, beleértve a vastartalmú gyógyszereket is.
• Antitrombotikus terápia, direkt és indirekt antikoagulánsok alkalmazása.