Hepatitis E

A vírusos hepatitis E egy akut vírusos betegség, amelynek széklet-orális úton terjed a kórokozó, és amelyet ciklikus lefolyás és a terhes nőknél az akut máj encephalopathia gyakori kialakulása jellemez.

Az 1950-es években a vízzel terjedő fertőzésekkel összefüggő vírusos hepatitisz-járványok elemzése során felmerült legalább két, fekális-orális úton terjedő vírusos hepatitisz létezése. A hepatitis A vírus felfedezése és a betegség igazolásának lehetősége után nyilvánvalóvá vált, hogy járványos időszakokban a hepatitis A mellett más, fekális-orális úton terjedő tömeges hepatitisz betegségek is előfordulnak. Ezt számos Indiában, Nepálban és közép-ázsiai országban végzett tanulmány megerősítette. Felhívták a figyelmet arra a tényre, hogy a hepatitis A elsősorban a gyermekeket, főként az óvodásokat érinti, míg a fekális-orális úton terjedő egyéb vírusos hepatitiszek előfordulása főként felnőtteknél és idősebb gyermekeknél fordult elő. A majmokon végzett kísérleti vizsgálatok lehetővé tették az új vírusos hepatitisz nozológiai függetlenségének megállapítását. A hepatitis E vírus felfedezéséhez és tanulmányozásához jelentős mértékben hozzájárultak az orosz kutatók, akiket M. S. Balayan professzor vezetett. Ezt a betegséget "nem A, nem B" vírusos hepatitisznek nevezik, fekális-orális fertőzési mechanizmussal, a WHO ajánlása szerint hepatitis E-ként osztályozzák.

ICD-10 kód

B17.2.

A hepatitis E epidemiológiája

A fertőzés forrása egy beteg személy, aki a betegség tipikus vagy atipikus (anikterikus, látens) formáját hordozza. A vírus krónikus hordozását nem igazolták. A vírust a beteg vérében a fertőzés után 2 héttel, a székletében pedig a betegség kezdete előtt egy héttel és a betegség első hetében észlelik. A virémia körülbelül 2 hétig tart. A HEV-et állatokból és madarakból is izolálják, amelyek az emberek HEV-rezervoárjai lehetnek. Bizonyítékok vannak a HEV átvitelére vérátömlesztés során olyan donortól, akinél a betegség tünetmentes formája és virémia is fennáll.

A fő átviteli mechanizmus a feco-orális; leírtak olyan víz útján terjedő járványokat is, amelyek széklettel szennyezett ivóvízhez kapcsolódnak. Szezonalitás figyelhető meg, amely egybeesik a hepatitis A előfordulásának növekedésével. Hazánkban a vírusos hepatitis E szezonalitása az őszi-téli időszakra esik, Nepálban pedig a monszun esőzések idejére.

A betegség főként felnőtteket érint, és a fertőzöttek többsége 15 és 35 év közötti. Így a közép-ázsiai hepatitis E járvány idején a betegek 50,9%-a 15 és 29 év közötti volt, és csak 28,6%-a gyermek. Nem zárható ki, hogy a hepatitisz alacsony előfordulása gyermekkorban elsősorban a betegség gyermekeknél jelentkező szubklinikai jellegének köszönhető.

A hepatitis E magas gyakorisággal fordul elő a hepatitis A vírussal szembeni magas szintű immunitás hátterében.

Az E típusú hepatitiszt főként Délkelet-Ázsia, India, Nepál, Pakisztán és Közép-Ázsia régióiban regisztrálták. A betegséget járványos jellegű, a lakosság nagy csoportjai vesznek részt a járványügyi folyamatban. Jellemzője a súlyos és rosszindulatú formák gyakori előfordulása terhes nőknél. A FÁK-országokban a hepatitisz vírusa az európai részen és a Kaukázuson túl is megtalálható, amint azt a specifikus antitestek kimutatása is bizonyítja az ezekből a régiókból származó sorozatgyártású γ-globulinokban. Ugyanakkor a Szibériában és a Távol-Keleten előállított γ-globulinokban nem mutathatók ki hepatitisz E vírus elleni antitestek.

A fertőzésre jellemző a szezonalitás: Délkelet-Ázsiában az előfordulási gyakoriság növekedése az esős évszak kezdetéhez vagy végéhez kapcsolódik, míg a közép-ázsiai országokban az előfordulási gyakoriság csúcsa ősszel jelentkezik. Az endémiás régiókban az előfordulási gyakoriság időszakos növekedését 7-8 évente regisztrálják. Ismétlődő vírusos hepatitis E eseteket írtak le, amelyek a vírus antigén heterogenitásának tudhatók be. A HEV a terhesség harmadik trimeszterében az anyáról átterjedhet a magzatra. Európában és Észak-Amerikában a vírusos hepatitis E előfordulása szórványos, és az endémiás régiókból visszatérő egyéneknél regisztrálják. Meg kell jegyezni, hogy krónikus hepatitisben (vírusos, autoimmun) szenvedő betegeknél, donoroknál, hemofíliás betegeknél és veseátültetésen átesett egyéneknél magas az anti-HEV IgG kimutatási gyakorisága, ami megerősíti a vírus donorokról történő parenterális átvitelének kockázatára vonatkozó hipotézist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mi okozza az E típusú hepatitiszt?

A hepatitis E vírus (HEV) gömb alakú, körülbelül 32 nm átmérőjű, és tulajdonságaiban hasonló a calicivírusokhoz (Caliciviridae család). A vírus genomja egyszálú RNS. A vírust a klórtartalmú fertőtlenítőszerek gyorsan elpusztítják. Kevésbé stabil a környezetben, mint a HAV.

A hepatitis E patogenezise

A hepatitis E patogenezisét még nem vizsgálták kellőképpen. Úgy vélik, hogy a HEV szennyezett vízzel vagy élelmiszerrel jut be az emberi szervezetbe. A bélből a portális vénán keresztül a hepatitis E vírus bejut a májba, és a májsejtek membránjára adszorbeálódik, behatol a citoplazmába, ahol replikálódik. A HEV-nek nincs citopatogén hatása. Sokan úgy vélik, hogy a hepatitis E májkárosodása immunközvetített. Miután elhagyja a fertőzött májsejteket, a hepatitis E vírus bejut a vérbe és az epébe, majd a vírus a bélből a széklettel ürül ki. Az E hepatitis állatokon (majmok, sertések) végzett modellezése során olyan adatokat kaptak, amelyek arra utalnak, hogy a HEV képes replikálódni a bél nyirokcsomóiban.

A vírusos hepatitis E-t a terhesség harmadik trimeszterében súlyos lefolyás jellemzi, de ennek a jelenségnek az okai ismeretlenek. A betegség súlyos lefolyásának alapja a hepatociták tömeges nekrózisa, a plazma hemosztázis faktorainak éles hiánya miatt kialakuló trombohemorrhagiás szindróma kialakulása, valamint a hemolízis, ami akut májelégtelenséghez vezet. Ezekben az esetekben az agyödéma és a DIC-szindróma halálhoz vezethet.

Patomorfológia

A hepatitis E patomorfológiai képe nem különbözik más vírusos hepatitiszektől. Fokális nekrózis észlelhető Kupffer-sejtek és leukociták alkonyati infiltrációjával, citoplazmatikus és lobuláris epeúti elzáródással, fulmináns formában pedig konfluens nekrózis a májszövet szerkezetének teljes felbomlásával.

Hepatitis E tünetei

Az E típusú hepatitis lappangási ideje 15-40 nap, átlagosan körülbelül 1 hónap.

A betegségnek icterikus és anicterikus formái vannak (arány 1:9).

Az ikterikus formákat a betegség akut, ciklikus, túlnyomórészt enyhe lefolyása jellemzi (az összes eset 60%-ában). Különbséget tesznek a betegség akut és fokozatos kezdete között. A ikterust megelőző időszak gyakran rövid és 2-5 napig tart, a diszpepsziás szindróma megnyilvánulásai dominálnak. A hepatitis E tünetei, mint például a rövid távú láz (általában szubláz), a betegek 10-20%-ánál fordulnak elő. A betegek körülbelül 20%-ánál a hepatitis E a vizelet színének megváltozásával és sárgaság kialakulásával kezdődik. Az ikterikus időszak időtartama több naptól egy hónapig terjed (átlagosan 2 hét), és előfordulhat epepangásos forma is, amely elhúzódó sárgasággal és bőrviszkettel jár.

A vírusos hepatitis E icterikus formáiban szenvedő betegek 1%-ánál fulmináns hepatitis alakul ki. A vírusos hepatitis E súlyos lefolyása terhes nőknél (különösen a harmadik trimeszterben), valamint a szülés utáni első héten vajúdó nőknél figyelhető meg. Az ilyen lefolyás előjelei már a betegség icterus előtti időszakában is lehetnek a hepatitis E kifejezett tünetei: mérgezés, láz, diszpepsziás szindróma, fájdalom a jobb hipochondriumban. A sárgaság megjelenése után a hepatikus encephalopathia tünetei gyorsan fokozódnak, egészen a kóma kialakulásáig. Ebben az esetben kifejezett hemolízis, hemoglobinuria, oliguria, valamint éles vérzéses szindróma figyelhető meg, amelyet a protrombin komplexben (II, VII, X) található hemosztázis faktorok aktivitásának csökkenése (a normál érték 2-7%-áig) okoz. A vérzéses szindróma kialakulásával masszív gyomor-bélrendszeri, méh- és egyéb vérzés lép fel, ami gyakran halálhoz vezet. A terhesség a legtöbb esetben a magzat méhen belüli halálával, vetéléssel, koraszüléssel végződik. Az élve születettek közül minden második egy hónapon belül meghal. Endémiás régiókban a terhes nőknél a vírusos hepatitis E az esetek 70%-ában fulmináns lefolyású. A halálozási arány meghaladja az 50%-ot, különösen a terhesség harmadik trimeszterében.

A hepatitis E diagnózisa

A diagnózis felállításakor figyelembe kell venni az epidemiológiai adatok és a klinikai tünetek halmazát a preikterikus és ikterikus időszakokban.

A vírusos hepatitis E jelenlétét a következő tünetek jelezhetik:

• A betegség víz útján történő terjedésével kapcsolatos feltételezések:
• olyan ország látogatása, ahol a vírusos hepatitis E endémiás;
• a vírusos hepatitis A-hoz hasonló klinikai tünetek;
• súlyos formák kimutatása máj encephalopathia tüneteivel, különösen terhes nőknél a terhesség második felében, a szülés utáni időszak elején vagy szoptató anyáknál.

Az E típusú hepatitis diagnózisa az anti-HEV IgM kimutatását jelenti a vérszérumban, amely a fertőzés után 3-4 héttel jelenik meg a vérben, és több hónap után eltűnik.

A vírusos hepatitis A, B és C markereire vonatkozó szerológiai vizsgálatok eredményei döntő fontosságúak. Hepatitis A vírus (anti-HAV IgM), hepatitis B vírus (HBsAg anti-HBcore IgM), hepatitis C vírus (anti-HCV) markereinek hiányában a vérszérumban, valamint parenterális kórtörténet hiányában (a jelenlegi betegség előtti következő 6 hónapban) a hepatitis E feltételezése igazolt.

A betegség legpontosabb etiológiai diagnózisa a vírusrészecskék székletmintákban történő immunelektronmikroszkópos kimutatásán alapul. A vírusrészecskék a lappangási időszak utolsó hetétől kezdve a betegség klinikai megnyilvánulásainak megjelenésétől számított 12. napig mutathatók ki a székletben. Létezik azonban a hepatitis E szerológiai diagnózisa is, amely specifikus antitestek (anti-HEV és IgG) kimutatását teszi lehetővé a vérszérumban ELISA módszerrel. Szükség esetén a HEV RNS meghatározását is alkalmazzák a vérszérumban PCR-rel.

A HEV-fertőzés különböző markereinek felfedezése kibővítette a modern diagnosztikai lehetőségeket. A vérszérumban kimutatott bizonyos markerek alapján megítélhető a hepatitis E jelenléte vagy lefolyása.

A hepatitis E vírusfertőzés specifikus markerei és kimutatásuk értelmezése (Mikhailov MI et al., 2007)

Hepatitis E vírusfertőzés markere	A vírusos hepatitis E markereinek kimutatási eredményeinek értelmezése
HEV-ellenes IgM	Akut hepatitis E
IgG anti-HEV (teljes HEV elleni antitestek)	Korábbi hepatitis E, védelem a hepatitis E ellen
IgA anti-HEV	Korábbi hepatitis E
HEV-antigén	Vírusreplikáció
RNS HEV	Vírusreplikáció

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A hepatitis E differenciáldiagnózisa

A hepatitis E differenciáldiagnosztikájában a vírusos hepatitis E és más vírusos hepatitiszek, valamint az akut zsíros hepatózis (terhes nőknél) között végzik a vizsgálatot. Az akut zsíros hepatózissal ellentétben a vírusos hepatitis E-t az ALT és az AST aktivitásának jelentős (több mint 20 normál érték) növekedése jellemzi. Akut zsíros hepatózis esetén szinte normális transzamináz aktivitás, alacsony összfehérje-szint és negatív anti-HEV IgM teszteredmény figyelhető meg.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hepatitis E kezelése

A hepatitis E-re nincs etiotróp kezelés.

Vírusos hepatitis E esetén ugyanazt a terápiás intézkedéscsomagot alkalmazzák, mint más enyhe és közepes súlyosságú akut vírusos hepatitisz esetén. Súlyos betegség esetén a hepatitis E kezelését intenzív osztályokon (osztályokon) végzik, a máj encephalopathia, a trombohemorrhagiás szindróma megelőzésére és kezelésére szolgáló összes eszközt és módszert alkalmazva, beleértve a kortikoszteroidok, proteáz inhibitorok, oxigénterápia, méregtelenítő terápia, krioplazma, extrakorporális méregtelenítő módszerek alkalmazását.

A betegeket a klinikai és biokémiai paraméterek normalizálódása után engedik ki a kórházból, majd 1-3 hónappal a kórházi megfigyelés következik a távozás után.

Hogyan előzhető meg az E típusú hepatitis?

A hepatitis E specifikus megelőzése

Klinikai vizsgálatok alatt áll egy vírusos hepatitis E elleni vakcina. Endémiás területeken élő terhes nőknél profilaktikus célból specifikus immunglobulint kell alkalmazni.

A hepatitis E nem specifikus profilaxisa

A lakosság vízellátásának javítását célzó intézkedések, a vírusos hepatitis A előfordulásának csökkentését célzó higiéniai intézkedések végrehajtása szintén hatékonyak a vírusos hepatitis E ellen. A hepatitis E megelőzhető a lakosság körében végzett egészségügyi nevelési munkával, amelynek célja a nyílt víztestekből (csatornák, öntözőárkok, folyók) származó víz ivóvízként való felhasználásának veszélyeinek elmagyarázása, a zöldségek hőkezelés nélküli mosása stb.