Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: gyógyszeres és sebészeti kezelés

A krónikus pancreatitis kezelésének céljai a következők:

• A betegség klinikai megnyilvánulásainak csökkentése (fájdalom szindróma, exokrin elégtelenség szindróma stb.).
• A szövődmények megelőzése.
• Kiújulás megelőzése.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén a fő kezelési intézkedések a gyulladásos folyamat súlyosságának enyhítésére és a hasnyálmirigy-enzimek inaktiválására irányulnak. Remisszió idején a kezelés főként tüneti és szubsztitúciós terápiára korlátozódik. [ 1 ]

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyos exacerbációja során a kezelést, akárcsak az akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén, szükségszerűen kórházban (intenzív osztályon, sebészeti vagy gasztroenterológiai osztályokon) kell végezni. Ezért a betegség súlyosbodásának első, meglehetősen egyértelmű jeleinél a beteget kórházba kell utalni, mivel otthon, állandó orvosi felügyelet és a kezelési intézkedések időben történő korrekciója nélkül rendkívül nehéz megjósolni a betegség további lefolyását, azaz a prognózis kiszámíthatatlan. [ 2 ]

Általában hideget írnak fel az epigasztrikus régióra, és a bal oldali hipokondriumot (egy gumi „buborék” jéggel) vagy az úgynevezett helyi gyomor hipotermiát több órán át végzik.

Az első 2-3 napban a hasnyálmirigynek „funkcionális pihenésre” van szüksége. Ehhez a betegek böjtöt írnak elő, és csak folyadékot fogyaszthatnak napi 1-1,5 l (naponta 5-6 alkalommal 200-250 ml) mennyiségben, hasonló összetételű, meleg, gázmentes Borjomi, Jermuk stb. ásványvíz formájában, kis kortyokban, valamint gyenge teát, csipkebogyó főzetet (napi 1-2 pohár). Gyakran szükség van a gyomornedv állandó transzszondás (jobb, ha vékony transznazális szondát használunk) leszívására (különösen, ha az első órákban más terápiás intézkedéseknek nincs hatása, és a korábbi vizsgálatok során gyomor-hiperszekrécióra utaló jelek vannak), mivel a gyomornedv sósavtartalma, amely a nyombélbe jut és a szekretin felszabadításán keresztül hat a nyálkahártyájára, serkenti a hasnyálmirigy-szekréciót, azaz a hasnyálmirigy „funkcionális pihenésének” feltételei a beteg étkezéstől való tartózkodása ellenére sem állnak fenn. Tekintettel arra, hogy amikor a beteg hanyatt fekszik, a gyomornedv főként a gyomor testében és a gyomorfenékben halmozódik fel, ezekbe a részekbe kell behelyezni a szonda szívónyílásait. A szonda helyes behelyezésének ellenőrzését a szonda behelyezett részének hosszának felmérésével vagy radiológiailag (erre a célra célszerű röntgenárnyékot nem áteresztő szondákat használni), valamint a savas gyomortartalom aspirációjának "sikerességével" végzik. Függetlenül attól, hogy a gyomornedvet leszívják-e vagy sem, a betegeknek naponta 5-6 alkalommal savlekötőket (Burge keverék, Almagel, savlekötő-összehúzó keverék a következő összetétellel: kaolin - 10 g, kalcium-karbonát, magnézium-oxid és bizmut-szubnitrát 0,5 g egyenként - a port meleg vízben szuszpendálva - 50-80 ml - kell bevenni, vagy szondán keresztül beadni, vagy lassan, kis kortyokban adni a betegnek) vagy más, a gyomornedv sósavát megkötő gyógyszereket kell bevenni. Ha a betegnél folyamatosan gyomornedvet szívnak fel, azt átmenetileg leállítják a savlekötő bevételének idejére, majd további 20-30 percre. [ 3 ]

A közelmúltban a gyomorszekréció elnyomása érdekében H2-receptor blokkolókat alkalmaztak, amelyek erős antiszekréciós hatást fejtenek ki: cimetidin (belomet, histodil, tagamet, cinamet stb.) és újabb gyógyszerek - ranitidin (zantac) és famotidin.

A cimetidint (és analógjait) szájon át, napi háromszor 200 mg-os, este pedig 400 mg-os dózisban írják fel, így a napi adagja körülbelül 65-70 kg testsúlyú személy esetében 1 g. Ezeknek a gyógyszereknek vannak intramuszkuláris és intravénás beadásra szolgáló formái, amelyek előnyösebbek a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén (például histodil ampullák 2 ml 10%-os oldattal). A ranitidint napi kétszer 150 mg-ban vagy egyszeri 300 mg-os dózisban írják fel este, a famotidint napi kétszer 20 mg-ban vagy egyszeri dózisban este; akut hasnyálmirigy-gyulladás és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén parenterális adagolásuk előnyösebb. A szomatosztatin alkalmazása a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának kezelésében ígéretesnek tekinthető, de további kutatásokra van szükség ezen a területen.

A következő kombinált kezelési rendeket alkalmazzák hasnyálmirigy exokrin elégtelenség esetén: enzimek, savlekötők, antikolinerg szerek és H2-receptor blokkolók. [ 4 ]

• I. Enzim + savlekötő készítmény.
• II. Enzimkészítmény + H2-receptor blokkoló (cimetidin, ranitidin stb.).
• III. Enzim + savlekötő gyógyszer + H2-receptor blokkoló.
• IV. Enzimkészítmény + H2-receptor blokkoló + antikolinerg gyógyszer.

Ugyanebből a célból, valamint fájdalomcsillapítás céljából a betegeknek gyakran antikolinerg szereket írnak fel (atropin-szulfát 0,5-1 ml 0,1%-os oldat szubkután, metacin 1-2 ml 0,1%-os oldat szubkután, platifillin 1 ml 0,2%-os oldat naponta többször szubkután, gastrocepin vagy pirenzepin - 1 ampulla intramuszkulárisan vagy intravénásan stb.). A hasnyálmirigy duzzanatának eltávolítása érdekében a betegség akut időszakában gyakran ajánlott diuretikumok felírása, és bár az irodalomban nincsenek kellően meggyőző adatok erről a kérdésről (sok ellentmondásos jelentés jelent meg), ezek az ajánlások véleményünk szerint mégis figyelmet érdemelnek. P. Banks (1982), a hasnyálmirigy-betegségek ismert amerikai szakértője különösen a diakarb ödémás formájának alkalmazását javasolja a hasnyálmirigy-gyulladásban, nemcsak diuretikumként, hanem a gyomorszekréciót csökkentő gyógyszerként is.

A hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása során a fájdalom csillapítását elsősorban antikolinerg szerek és miotróp görcsoldók (no-shpa, papaverin-hidroklorid) felírásával érik el, hogy ellazítsák a hepatopancreatikus ampulla záróizmát, csökkentsék a vezetékrendszerben lévő nyomást, és megkönnyítsék a hasnyálmirigynedv és az epe áramlását a vezetékekből a nyombélbe. Egyes gasztroenterológusok nitroglicerin és más nitro-gyógyszerek alkalmazását javasolják, amelyek szintén ellazítják a hepatopancreatikus ampulla záróizmát. Meg kell jegyezni, hogy a nitroglicerint viszonylag régóta és gyakran sikeresen alkalmazzák a sürgősségi orvosok az epekitiasis rohamának (legalább átmeneti) enyhítésére. Az eufillin intramuszkulárisan (1 ml 24%-os oldat) vagy intravénásan (10 ml 2,4%-os oldat 10 ml 20%-os glükózoldatban) adagolva hatékonyan csökkenti a hepatopancreatikus ampulla záróizmának tónusát.

Tartós és meglehetősen súlyos fájdalom esetén analgint (2 ml 50%-os oldat) vagy baralgint (5 ml) is beadnak, gyakran antihisztaminok adagolásával kombinálva: difenhidramin 2 ml 1%-os oldat, szuprastin 1-2 ml 2%-os oldat, tavegil 2 ml 0,1%-os oldat vagy más ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek. Az antihisztaminok a fő hatásuk mellett nyugtató, enyhe altató (különösen a difenhidramin) és hányingercsillapító hatással is rendelkeznek, ami ebben az esetben nagyon hasznos. Csak akkor, ha nincs hatás, folyamodjunk narkotikus fájdalomcsillapítók (promedol) segítségéhez, de semmiképpen se adjunk be morfint, mivel fokozza a hepatopancreatikus ampulla záróizmának görcsét.

A méregtelenítés céljából intravénásan adják be a hemodézist; súlyos, nehezen megállítható hányás esetén hipohidratáció és hipovolémia lép fel, ami viszont rontja a hasnyálmirigy vérellátását és hozzájárul a betegség progressziójához. Ezekben az esetekben a hemodézis mellett albuminoldatokat, plazmát és más plazmapótló folyadékokat is adagolnak.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén széles spektrumú antibiotikumokat meglehetősen nagy dózisban (ampicillin 1 g naponta 6-szor szájon át, gentamicin 0,4-0,8 mg/kg naponta 2-4 alkalommal intramuszkulárisan stb.) széles körben alkalmazzák. Számos gasztroenterológus szerint azonban az akut hasnyálmirigy-gyulladás és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának antibakteriális terápiája a legtöbb esetben nem javítja a betegség klinikai lefolyását, és felírásukkal csak a nekrotikus tömegek fertőzésének megelőzésére és a tályogok kialakulásának megelőzésére lehet számítani. [ 5 ], [ 6 ]

Destruktív hasnyálmirigy-gyulladás esetén citosztatikumok (5-fluorouracil, ciklofoszfamid stb.) adása is ajánlott, különösen a lisztérzékenység regionális ágába történő alkalmazás esetén. Teljes hasnyálmirigy-nekrózis és gennyes szövődmények esetén alkalmazásuk ellenjavallt. [ 7 ]

Végül a hasnyálmirigy-gyulladás kezelésének utolsó vonala a hasnyálmirigy enzimaktivitásának elnyomása intravénásan beadott enzimgátló gyógyszerekkel: trasylol, contrical vagy gordox. Jelenleg sokan tagadják ezek hatékonyságát, bár idővel, a használati javallatok egyértelműbb meghatározásával, talán idővel hasznosnak bizonyulnak a betegség bizonyos formáiban és korai szakaszában. Egyes szerzők a peritoneális dialízis sikeres alkalmazásáról számolnak be különösen súlyos esetekben az aktivált hasnyálmirigy-enzimek és a mérgező anyagok hasüregből történő eltávolítására.

Néhány gasztroenterológus sikeresen kezelte a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását heparinnal (napi 10 000 NE) vagy aminokapronsavval (150-200 ml 5%-os oldat intravénásan csepegtetve, 10-20 infúzióból álló kúra keretében), de ezek az adatok további ellenőrzést igényelnek. A kortikoszteroid hormonok alkalmazása, amelyet egyes gasztroenterológusok ajánlanak, sokak véleménye szerint aligha indokolt.

Mindezeket az intézkedéseket a betegség súlyosbodásának első óráiban hajtják végre; ha nincs hatás, az orvosnak meg kell keresnie a magyarázatot erre, ki kell zárnia a lehetséges szövődményeket, és el kell döntenie a betegség sebészeti kezelésének célszerűségéről. [ 8 ], [ 9 ]

Sikeres terápia és az exacerbáció tüneteinek enyhülése esetén a gyomorszívó szonda 1-1,5-2 nap elteltével eltávolítható, de az antacidokkal és H2-receptor blokkolókkal végzett kezelést folytatni kell. Az étkezés nagyon kis adagokban, napi 5-6 alkalommal megengedett (5p típusú diéta, beleértve a nyálkás gabonapehely leveseket, a vízben leszűrt zabkását, kis mennyiségű fehérjés omlettet, frissen készített túrót, sovány húsból készült húsfelfújt stb.). Ez a diéta alacsony kalóriatartalmú, a zsírbevitel erős korlátozásával, mechanikailag és kémiailag kíméletes. A következő napokban az étrend fokozatosan és apránként bővül, figyelembe véve a betegség további dinamikáját, de tilosak a zsíros, sült, fűszeres ételek és az emésztőnedvek kiválasztását erősen stimuláló termékek. A következő napokban a beadott gyógyszerek adagja csökken, néhányat elhagynak, és 2-3 hétig, és ha indokolt, hosszabb ideig csak az antacidokat és a H2-receptor blokkolókat hagyják. A legtöbb esetben a beteg állapotának stabilizálása a kezelés kezdetétől számított 1-1,5-2 héten belül érhető el.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás remissziós stádiumában történő kezelésének fő célja a betegség teljes gyógymódjának elérése (ami nem mindig lehetséges hosszú távú - 5-10 év vagy több - betegség esetén), a betegség visszaesésének megelőzése, és ha a teljes gyógyulás nem lehetséges, akkor a betegek szenvedését okozó tünetek (amennyire lehetséges) megszüntetése.

Rendkívül fontos a betegség etiológiai tényezőjének kiküszöbölése. Alkoholos hasnyálmirigy-gyulladás esetén ezek sürgős, indokolt ajánlások az alkoholfogyasztás abbahagyására, a betegek elmagyarázása az alkohol káros hatásairól, és szükség esetén az alkoholizmus kezelésének megkezdése. Az úgynevezett epehólyag-pancreatitis esetén az epehólyag-gyulladás, epekő konzervatív vagy sebészeti kezelése javasolt. [ 10 ]

Rendkívül fontos a táplálkozás szabályozása és egy bizonyos étrend betartása - a hasnyálmirigy működését drámaian stimuláló élelmiszerek korlátozása vagy teljes kiküszöbölése (az állati zsírok, különösen a sertés-, birkahúszsír, sült, fűszeres ételek, erős húslevesek, húslevesek stb. kiküszöbölése az étrendből).

A patogenetikai kezelési módszerek jelenleg nem eléggé kidolgozottak. A kortikoszteroidok erre a célra történő alkalmazására vonatkozó ajánlásokat óvatosan kell kezelni; alkalmazásuk főként mellékvese-elégtelenség esetén indokolt.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás remissziójának időszakában egyes betegek meglehetősen kielégítőnek érzik magukat (egyes I. stádiumú betegek és egyes II. stádiumú betegek); sok betegnél továbbra is fennállnak bizonyos szenvedési tünetek (fájdalom, diszpepsziás zavarok, progresszív fogyás stb.). Egyes esetekben csak a betegség szubjektív jelei figyelhetők meg, másokban az orvos vagy speciális kutatási módszerek által feltárt változások (főleg II., és különösen III. stádiumú betegek). Minden esetben differenciált, egyénre szabott kezelési intézkedésekre van szükség.

Az orvosi szakirodalomban időszakosan felbukkanó tanácsokat, miszerint krónikus hasnyálmirigy-gyulladás esetén úgynevezett immunmodulátorokat kell alkalmazni (egyes szerzők a levamisolt, a taktivint stb. ajánlják), szintén nagy fenntartásokkal kell kezelni. Először is, korántsem mindig világos, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogenezisében milyen „immunológiai kapcsolatot” kell befolyásolni (és hogyan). Másodszor, ezekben az esetekben jelenleg a lehető legnagyobb immunológiai vizsgálatokra és dinamikus immunológiai kontrollra van szükség – mindezt a gyakorlatban még nagyon nehéz megvalósítani.

A betegség remissziójának időszakában, számos beteg viszonylag jó általános egészségi állapota, sőt egyes esetekben a betegség tüneteinek teljes vagy csaknem teljes hiánya ellenére, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek szigorúan be kell tartaniuk az étkezési rendet (napi 5-6 alkalommal). Célszerű pontosan "ütemezés szerint" étkezni, ugyanabban az időben, az étkezések között körülbelül azonos időközönként. A betegeket határozottan figyelmeztetni kell az ételek alapos rágásának szükségességére. Néhány viszonylag kemény ételt (kemény alma, keményre főtt hús stb.) aprítva (pépesítve vagy darálva) kell fogyasztani.

Tekintettel arra, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyakran endokrin hasnyálmirigy-elégtelenséget (másodlagos cukorbetegséget) okoz, megelőző célból a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek azt kell tanácsolni, hogy korlátozzák (vagy még jobb, ha teljesen kiiktassák) az étrendjükből a „legegyszerűbb” szénhidrátokat – a mono- és diszacharidokat, elsősorban a cukrot. [ 11 ]

Ha nincsenek a betegség tünetei, és a beteg jól érzi magát, nincs szükség speciális gyógyszeres terápiára.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyógyszeres terápiája a következő fő célok elérését célozza:

1. a hasnyálmirigy-fájdalom enyhítése, ami bizonyos esetekben meglehetősen gyötrő;
2. a vékonybélben az emésztési folyamatok normalizálódása, amelyet a hasnyálmirigy enzimek hiánya okoz;
3. a vékonybélben a felszívódási folyamatok normalizálódása vagy legalábbis némi javulása;
4. az elégtelen bélfelszívódás kompenzálása albumin, plazma vagy parenterális táplálásra szolgáló speciális komplex gyógyszerek intravénás (csepegtető) adagolásával (esszenciális aminosavakat, monoszacharidokat, zsírsavakat, esszenciális ionokat és vitaminokat tartalmaz);
5. endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség kompenzációja (ha előfordul).

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás ödémás formájában a diuretikumok (diakarb, furoszemid, hipotiazid - normál dózisokban) és a veroshpiron a terápiás intézkedések komplexumában szerepelnek. A kezelés időtartama 2-3 hét.

Azokban az esetekben, amikor krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek a bal oldali hipochondriumban jelentkező fájdalomra panaszkodnak (feltehetően a hasnyálmirigy károsodása miatt), meg kell próbálni megállapítani, hogy a fájdalmat a hasnyálmirigy ödémája (és ezáltal megnagyobbodása), a tok megnyúlása, krónikus perineurális gyulladás, napeffúzió vagy a fővezeték kő általi elzáródása okozza-e. Az októl függően választják ki a megfelelő gyógyszereket. A fővezeték elzáródása esetén a hepatopancreatikus ampulla záróizmának fogkő vagy görcse által antikolinerg és myotrop görcsoldó gyógyszereket írnak fel (atropin-szulfát orálisan 0,00025-0,001 g naponta 2-3 alkalommal, szubkután injekciók 0,25-1 ml 0,1%-os oldatban; metacin orálisan 0,002-0,004 g naponta 2-3 alkalommal, gastrocepin vagy pirenzepin 50 mg naponta kétszer 30 perccel étkezés előtt orálisan vagy parenterálisan - intramuszkulárisan vagy intravénásan 5-10 mg naponta kétszer, no-shpa 0,04-0,08 g naponta 2-3 alkalommal orálisan vagy 2-4 ml 2%-os oldat intravénásan, lassan és más gyógyszerek ezekből a csoportokból). Súlyos és tartós fájdalom esetén, amelyet perineurális gyulladás vagy napégés okoz, nem narkotikus fájdalomcsillapítók javasolhatók (analgin intramuszkulárisan vagy intravénásan 1-2 ml 25%-os vagy 50%-os oldat naponta 2-3 alkalommal, baralgin 1-2 tabletta szájon át naponta 2-3 alkalommal, vagy különösen súlyos fájdalom esetén intravénásan lassan 1 ampulla - 5 ml - naponta 2-3 alkalommal). Szélsőséges esetekben és rövid ideig promedol is felírható (szájon át 6,025-0,05 g naponta 2-3 alkalommal, vagy 1-2 ml 1%-os vagy 2%-os oldat bőr alá, szintén napi 2-3 alkalommal). A morfint még nagyon súlyos fájdalom esetén sem szabad felírni, elsősorban azért, mert a hepatopancreatikus ampulla záróizmának görcsét okozza, és rontja a hasnyálmirigy-nedv és az epe kiáramlását, ezáltal hozzájárulhat a hasnyálmirigyben zajló kóros folyamat progressziójához. [ 12 ], [ 13 ]

Néhány betegnél a súlyos fájdalmat paranephrikus vagy paravertebrális novokain blokád enyhítette. Egyes esetekben a gyötrő fájdalmat reflexoterápia enyhítette (nyilvánvalóan a pszichoterápiás hatás miatt?). Egyes fizioterápiás eljárások jó hatással vannak. Klinikánk több mint 4 éve sikeresen alkalmazza a kontrakális elektroregulációt (az elektroforézis módszer egy változata) krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (fájdalmas forma) esetén erre a célra - 5000 E kontrakált 2 ml 50%-os dimetil-szulfoxid oldatban. UHF-et atermikus dózisban és néhány más fizioterápiás módszert is alkalmazunk. [ 14 ]

Elviselhetetlenül súlyos fájdalom esetén bizonyos esetekben sebészeti beavatkozásra van szükség.

Szolargia és szolárgia esetén a ganglionblokkolók és görcsoldók igen hatékonyak lehetnek (gangleron 1-2-3 ml 1>5%-os oldat szubkután vagy intramuszkulárisan, benzohexónium 1-1,5 ml 2,5%-os oldat szubkután vagy intramuszkulárisan, vagy más ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek).

Ha krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség jelei mutatkoznak (a hasnyálmirigy-nedvben található enzimek - lipáz, tripszin, amiláz stb. - elégtelen tartalma), amelyet diszpepsziás tünetek, "pankreatogén" hasmenés, a koprológiai vizsgálatok eredményeinek jellegzetes változásai alapján lehet megítélni: a steatorrhea tartósan megfigyelhető, kisebb mértékben - kreato- és amilorrhea -, akkor olyan gyógyszereket kell felírni, amelyek ezeket az enzimeket tartalmazzák, és elősegítik a tápanyagok emésztését a vékonybélben.

Amikor krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek bizonyos, hasnyálmirigy-enzimeket tartalmazó gyógyszereket ajánlunk, figyelembe kell venni, hogy ezeket nehéz standardizálni; még az azonos cégtől származó, bizonyos időközönként kiadott gyógyszerek is némileg eltérhetnek aktivitásukban. Ezért ezeknek a gyógyszereknek a hatása nem minden esetben stabil. Figyelembe kell venni a beteg szervezetének egyéni jellemzőit is: egyes betegeknek bizonyos gyógyszerek, míg másoknak mások segítenek jobban. Ezért bizonyos enzimkészítmények felírásakor meg kell kérdezni a betegtől, hogy ezek közül a gyógyszerek közül melyik segített jobban, és melyik volt jobban tolerálható a korábbi használat során.

A különböző gasztroenterológiai iskolák által ajánlott enzimkészítmények alkalmazásának taktikája kissé eltér. Így a hasnyálmirigy enzimkészítmények felírhatók étkezés előtt (kb. 20-30 perccel) vagy étkezés közben, minden étkezéskor. Fokozott vagy normális gyomorszekréciójú betegeknél jobb a hasnyálmirigy enzimeket étkezés előtt és savlekötőkkel kombinálva felírni, lehetőleg folyékony vagy gél állagú, beleértve az „lúgos” ásványvizet, például a Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk stb. Ez az ajánlás annak köszönhető, hogy a hasnyálmirigy enzimek a környezet semleges vagy enyhén lúgos pH-értékénél (7,8-8-9) a legaktívabbak. 3,5 alatti pH-értéken a lipáz aktivitás elvész, a gyomornedvben lévő pepszin inaktiválja a tripszint és a kimotripszint. Hipochlorhydria és különösen achylia esetén tanácsos a hasnyálmirigy enzimkészítményeket étkezés közben felírni. [ 15 ]

Az utóbbi időben ajánlott a hasnyálmirigy-enzimeket tartalmazó gyógyszerek H2-receptor-blokkolókkal (cimetidin, ranitidin vagy famotidin) kombinálva történő szedése, amelyek a legerősebben gátolják a gyomorszekréciót.

Minden betegnek egyéni adag enzimkészítményt kell felírni, figyelembe véve a betegség súlyosságát (napi 3-4-5-6 alkalommal 1-2 tabletta vagy kapszula, legfeljebb napi 20-24 tabletta). Megfigyeléseink szerint egyes esetekben egy három fő enzimet tartalmazó standard készítmény (panzinorm, festal stb.) és pankreatin kombinációja hatékonyabb, mint ezen készítmény adagjának megduplázása. Nyilvánvalóan ez azzal magyarázható, hogy a pankreatin a fő enzimek – lipáz, tripszin és amiláz – mellett más hasnyálmirigy-enzimeket is tartalmaz – kimotripszint, exopeptidázokat, karboxipeptidáz A-t és B-t, elasztázt, kollagenázt, dezoxiribonukleázt, ribonukleázt, laktázt, szacharázt, maltázt, észterázokat, alkalikus foszfatázt és számos mást. [ 16 ]

A szakirodalomban széles körben tárgyalt kérdés, hogy a hasnyálmirigy enzimek melyik dózisformája a leghatékonyabb - tablettákban (pirulákban) vagy kapszulákban. Úgy tűnik, hogy a hasnyálmirigy-készítmények por vagy apró granulátum formájában, kapszulába zárva, a vékonybélben oldódó alkalmazása indokoltabb, mint a tabletták vagy pirulák formájában (a priori), mivel nincs elegendő bizonyosság arra vonatkozóan, hogy a tablettakészítmények elég gyorsan és gyorsan feloldódnak a nyombélben vagy a jejunumban, és nem "csúsznak" oldhatatlan formában a vékonybél proximálisabb részeibe anélkül, hogy részt vennének az emésztési folyamatokban.

Egyes gasztroenterológusok különösen súlyos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos esetekben azt javasolják, hogy óránként (kivéve éjszaka) nagy dózisban, az étkezéstől függetlenül - napi 16-26-30 tablettát vagy kapszulát - adjon be hasnyálmirigy-enzimkészítményeket. Talán ennek a taktikának vannak előnyei is - a hasnyálmirigy-enzimek egyenletes áramlása a bélbe (végül is, tekintettel az étel meglehetősen hosszú tartózkodására a gyomorban és adagolt bejutására a bélbe, a vékonybélben az emésztési folyamatok szinte folyamatosan zajlanak, ezért a hasnyálmirigy-enzimek iránti igény szinte állandó - a vékonybél szinte soha nincs chyme nélkül).

Az enzimterápia hatékonyságát fokozza azokban az esetekben, amikor szükséges, a gyomorszekréciót gátló gyógyszerek párhuzamos adagolása (természetesen nem gyomornedv-túltengés esetén). Erre a célra a leghatékonyabb a H2-receptor blokkolók (ranitidin vagy famotidin stb.) és az antikolinerg szerek (atropin-szulfát, metacin, gasztrocepin) kombinációja.

Az antikolinerg szerek alkalmazása a gyomornedv-szekréció gátló hatásán túl (emlékeztetőül: a savas aktív gyomornedv zavarja a hasnyálmirigy enzimek működését, amelyek számára a környezet semleges vagy enyhén lúgos reakciója optimális, és inaktiválja vagy elpusztítja azok egy részét), lassítja a tápanyagok vékonybélen keresztüli áthaladását is. Az antikolinerg szerek ez utóbbi hatása növeli a chymus vékonybélben való tartózkodási idejét, ami elősegíti az emésztési folyamatokat és a felszívódást (így az emésztési végtermékek vékonybél nyálkahártyájával való érintkezési idejének meghosszabbítása jelentősen növeli azok felszívódását). [ 17 ]

A hasnyálmirigy enzimkészítményekkel történő kezelés hatékonyságát, valamint a kiválasztott gyógyszeradag helyességének és megfelelőségének ellenőrzését a betegek szubjektív érzéseinek dinamikájára és néhány objektív mutatóra összpontosítva végzik: a diszpepsziás jelenségek csökkenése vagy eltűnése, puffadás, a székletürítés gyakoriságának és a székletürítés jellegének normalizálódására vagy teljes normalizálódására való hajlam megjelenése, ismételt koprológiai mikroszkópos vizsgálatok eredményei, a csökkenésének lassulása vagy a beteg testsúlyának pozitív dinamikája felé való hajlam megjelenése. [ 18 ]

Rendkívül óvatosan (ha nem egyenesen negatívan) kell kezelni egyes gasztroenterológusok azon ajánlásait, hogy exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség esetén a hasnyálmirigy működésének serkentésére szekretin és pankreozimin hormonokat alkalmazzanak. Először is, ezek hatása nagyon rövid ideig tart (több tíz perc), másodszor pedig - és ez valószínűleg a legfontosabb - a hasnyálmirigy működésének serkentésére tett kísérletek a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodását okozhatják.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás terápiás intézkedéseinek következő iránya, különösen a II. vagy III. stádiumú betegek esetében, a vékonybélben felszívódási folyamatok zavarainak kompenzálása. Amint megállapították, a tápanyagok (aminosavak, monoszacharidok, zsírsavak stb.) hidrolízisének végtermékeinek elégtelen felszívódása krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban főként két tényező hatására következik be: az emésztési folyamatok zavarára és a vékonybél nyálkahártyájának másodlagos gyulladásos károsodására. Ha az első tényezőt a legtöbb esetben megfelelő dózisú hasnyálmirigy-enzimekkel lehet kompenzálni, akkor a nyálkahártya gyulladásos folyamatainak csökkentése olyan gyógyszerek alkalmazásával lehetséges, amelyek lokálisan védő (burokoló és összehúzó) hatást fejtenek ki a nyálkahártyára. Erre a célra általában ugyanazokat az eszközöket alkalmazzák, mint krónikus bélgyulladás és enterokolitisz esetén - 0,5 g bázikus bizmut-nitrát, 4-10-20 g kaolin (fehér agyag) adagonként, 0,5 g kalcium-karbonát. Ezen gyógyszerek mindegyikét be lehet venni külön-külön, napi 5-6 alkalommal, lehetőleg kis mennyiségű meleg vízben szuszpendálva, vagy ami előnyösebb, együttesen (ezt a kombinációt a megadott adagokban por formájában is fogyaszthatja) szintén napi 4-5-6 alkalommal. Használhat néhány gyógynövényt is, amelyek infúziói vagy főzetei összehúzó hatásúak: ziliz gyökér infúziója (5 g / 200 ml víz), cinquefoil rizóma főzete (15 g / 200 ml víz), rizóma a kékfejű kamilla gyökereivel (15 g / 200 ml víz), madárcseresznye gyümölcs infúziója vagy főzete (10 g / 200 ml víz), éger gyümölcs infúziója (10 g / 200 ml víz), orbáncfű infúziója (10 g / 200 ml víz), kamillavirág infúziója (10-20 g / 200 ml víz) stb.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, kifejezettebb exokrin elégtelenséggel (II-III. fokozat) és felszívódási zavar tüneteivel küzdő betegeknek a szokásos étrendi ajánlások (5p. számú diéta) mellett speciális tápkeverékeket (enpits) vagy ezek hiányában csecsemőtápkeverékeket írnak fel az energiafelhasználás fedezéséhez és a testsúly helyreállításához szükséges könnyen emészthető tápanyagok bevitelének növelése érdekében. Különösen hasznosak a vitaminokkal és esszenciális ionokkal dúsított parenterális táplálásra szolgáló keverékek (például a külföldön gyártott Vivonex gyógyszer). Mivel nem minden tápkeveréknek van elég kellemes íze, és ráadásul a betegek étvágya is csökkenhet, ezeket a tápkeverékeket naponta 1-2-3 alkalommal, étkezések között, szondán keresztül lehet a gyomorba juttatni.

Még súlyosabb esetekben, kifejezett felszívódási zavarral és a betegek jelentős súlycsökkenésével, parenterális táplálásra szolgáló speciális készítményeket is felírnak (kazein-hidrolizátum, aminokrovin, fibrinozol, amikin, poliamin, lipofundin stb.). Mindezeket a készítményeket intravénásan, nagyon lassan adják be (percenként 10-15-20 cseppel kezdve, majd 25-30 perc elteltével valamivel gyorsabban - percenként 40-60 cseppig) 400-450 ml-t naponta 1-2 alkalommal; az egyes adagok időtartama 3-4 óra, a készítmények beadása közötti időköz 2-5 nap, 5-6 infúzióból áll. Természetesen ezek az infúziók csak kórházi környezetben végezhetők. A vérplazma a hipoproteinémia kiküszöbölésére is alkalmazható.

Jelentős fogyás esetén a betegek anabolikus szteroid hormonokat kapnak a fehérjefelszívódás javítása érdekében: methandrostenolone (dianabol, nerobol) 0,005-0,01 g (1-2 db 5 mg-os tabletta) naponta 2-3 alkalommal étkezés előtt, retabolil (intramuszkulárisan olajos oldat formájában) 0,025-0,05 g, 2-3 hetente egyszer, 6-8-10 injekcióból álló kúrán keresztül. Klinikailag ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés az étvágy javulásában, a betegek fokozatos súlygyarapodásában, általános állapotuk javulásában, kalciumhiány és csontritkulás esetén pedig a csontok felgyorsult meszesedésében (a kalciumsók további bevitelével a szervezetbe) nyilvánul meg.

Hosszan tartó hasnyálmirigy-gyulladás esetén, a vékonybél másodlagos érintettsége a gyulladásos folyamatban és a benne felszívódó zavarok miatt, gyakran megfigyelhetők a vitaminhiány jelei. Ezért a betegeknek multivitaminokat (naponta 3-4 alkalommal 1-2 tablettát) és egyedi vitaminokat, különösen B2-, B6-, B12-, nikotin- és aszkorbinsavat, valamint zsírban oldódó vitaminokat, elsősorban A- és D-vitamint írnak fel. A vitaminhiány nyilvánvaló jelei esetén az egyes, különösen az esszenciális vitaminok injekció formájában is beadhatók. Nem szabad elfelejteni, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás elhúzódó lefolyása esetén B12-vitamin-hiány és az ebből eredő vérszegénység figyelhető meg. Vérszegénység is előfordulhat a szervezetben lévő vasionok hiánya esetén; a B12-vitamin és a vasionok egyidejű hiánya esetén - vegyes, polideficiencia vérszegénység; a Ca2 ⁺ elégtelen felszívódásával fokozatosan kialakul a csontritkulás. Ezért, amikor ezeknek az ionoknak (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) a szintje a betegek vérszérumában csökken, különösen akkor, ha hiányuk klinikai tüneteit észlelik, további beadásukat kell biztosítani, lehetőleg parenterálisan. Így a kalcium-kloridot naponta vagy minden második nap 5-10 ml 10%-os oldatban kell vénába beadni lassan, nagyon óvatosan. A Ferrum Lek-et intramuszkulárisan vagy intravénásan kell beadni, napi 0,1 g-os adagban, megfelelő ampullákban intramuszkuláris (2 ml) vagy intravénás (5 ml) beadáshoz. A gyógyszert intravénásan, lassan kell beadni. [ 19 ], [ 20 ]

Az endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség megfelelő étrendi és terápiás korrekciót igényel – akárcsak a cukorbetegség esetében. Számos gasztroenterológus szerint a cukorbetegség a nem meszesedő hasnyálmirigy-gyulladásos betegek körülbelül 30-50%-ánál, a meszesedő hasnyálmirigy-gyulladásos betegek 70-90%-ánál fordul elő. Ugyanakkor úgy vélik, hogy a csökkent glükóztolerancia még gyakrabban fordul elő, és korábban jelentkezik, mint a zsírhártya-gyulladás. Nem szabad elfelejteni, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás hátterében kialakuló cukorbetegségnek megvannak a maga sajátosságai: a hasnyálmirigy-szigetek gyulladásos-szklerotikus folyamat általi károsodása nemcsak az inzulin, hanem a glukagon termelését is csökkenti. A tünetekkel járó cukorbetegség lefolyása ebben a betegségben és a hiperglikémia nagyon labilis. Különösen az inzulin még kis dózisainak bevezetése is a beadott inzulin dózisához képest jelentős, a vércukorszint csökkenésével járhat a glukagon elégtelen termelése miatt. A glukagon elégtelen termelése magyarázza a diabéteszes ketoacidózis viszonylag ritka előfordulását is ilyen betegeknél, mivel ebben az esetben csökken a májszövet azon képessége, hogy a szabad zsírsavakat acetoecetsavvá és béta-hidroxivajsavvá alakítsa. A szakirodalom megjegyzi a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a cukorbetegség egyes szövődményeinek - retinopátia, nephropathia, mikroangiopátia, érrendszeri szövődmények - viszonylag ritka előfordulását. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek másodlagos (tüneti) cukorbetegségének kezelésében a megfelelő diéta mellett orális hipoglikémiás szereket is alkalmazni kell, növelve a glükóz toleranciát.

Úgy tartják, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek célszerű időszakos, évente 3-4 alkalommal kezelést kapniuk olyan gyógyszerekkel, amelyek stimulálják az anyagcsere-folyamatokat (pentoxil, amelyet adagonként 0,2-0,4 g-ban, vagy metiluracil 0,5-1 g-ban naponta 3-4 alkalommal). Az egyik ilyen gyógyszerrel történő kezelés időtartama 3-4 hét. Korábban úgynevezett lipotrop szereket - metionint vagy lipokaint - írtak fel ezekkel a gyógyszerekkel egyidejűleg, de ezek hatékonysága alacsony.

Az akut tünetek enyhülése után és a további súlyosbodás megelőzése érdekében gyógyfürdői kezelés ajánlott Borjomiban, Essentukiban, Zheleznovodskban, Pyatigorskban, Karlovy Varyban és a helyi gasztroenterológiai szanatóriumokban.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknek nem ajánlott olyan munkát végezni, amely lehetetlenné teszi a szigorú diéta betartását; a betegség súlyos eseteiben a betegeket orvosi és szociális szakértői bizottsághoz kell utalni a rokkantsági csoportjuk meghatározása érdekében. h [ 21 ]

[ 22 ]

Kórházi kezelés indikációi

Az akut stádiumban a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás a beteg életének veszélye, valamint a gyógyszerek parenterális beadásának és további kutatási módszereknek a szükségessége miatt a fekvőbeteg-kezelés indikációja.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás patogenezise alapján a kezelésnek a következő problémák megoldására kell irányulnia:

• a hasnyálmirigy szekréciójának csökkenése;
• fájdalomcsillapítás;
• enzimpótló terápia lefolytatása.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás sebészeti kezelése súlyos, fájdalmas formái esetén javallt, amikor a fájdalmat semmilyen terápiás intézkedés nem enyhíti: a közös epevezeték és/vagy a fő epevezeték heg-gyulladásos szűkülete, tályogképződés vagy a mirigy cisztájának kialakulása esetén. A műtét jellegét minden esetben a hasnyálmirigyben zajló gyulladásos folyamat lefolyásának sajátosságai és a felmerült szövődmény jellege határozza meg. Így elviselhetetlenül erős fájdalom esetén splanchnectomiát és vagotomiát, a fő epevezeték akril ragasztóval történő lekötését vagy elzáródását stb. végzik. Más, szintén súlyos esetekben a hasnyálmirigy disztális vagy proximális reszekcióját végzik (álciszta esetén, ritka, korlátozott gyulladásos folyamat esetén, főként a hasnyálmirigy farka vagy feje területén stb.), pancreatoduodenális reszekciót, a fő epevezeték drénezését és egyéb sebészeti beavatkozásokat, amelyek jellegét a betegség minden egyes esetének sajátosságai határozzák meg. Természetesen a posztoperatív időszakban étrendi és terápiás intézkedéseket hajtanak végre, mint például a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása esetén, és hosszú távon, a lefolyás jellemzőitől és súlyosságától függően - mint a betegség krónikus formájában.

Nem figyeltünk meg krónikus hasnyálmirigy-gyulladás spontán gyógyulásának eseteit. Tapasztalataink szerint azonban a szisztematikusan alkalmazott terápiás intézkedések hatására a betegség lefolyásának jelentős javulása a kórházi megfigyelés alatt álló betegeknél, valamint a stabil remisszió kialakulása hosszú távú megfigyelés (5-7 év vagy több) alatt a legtöbb betegnél lehetséges.

Nem gyógyszeres kezelés

A diéta nem serkentheti a hasnyálmirigy-nedv szekrécióját. Súlyos exacerbációk esetén az első 3-5 napban böjtöt (0. táblázat) és hidrokarbonát-kloridos vizeket írnak fel. Szükség esetén parenterális táplálást írnak fel: fehérjeoldatok (albumin, fehérje, plazma), elektrolitok, glükóz. Segít csökkenteni a mérgezést és a fájdalmat, és megakadályozza a hipovolémiás sokk kialakulását.

Duodenostasis esetén a gyomortartalom leszívását vékony szondával végezzük.

3-5 nap elteltével a beteg átkerül az orális táplálkozásra. Az étkezésnek gyakorinak, kis adagokban kell történnie. Korlátozni kell a hasnyálmirigy-szekréciót serkentő termékek bevitelét: zsírok (különösen a hőkezelt zsírok), savanyú termékek. Korlátozni kell a kalciumban gazdag tejtermékek (túró, sajt) fogyasztását.

A napi étrendnek 80-120 g könnyen emészthető fehérjét (tojásfehérje, főtt sovány hús, hal), 50-75 g zsírt, 300-400 g szénhidrátot (lehetőleg poliszacharidok formájában) kell tartalmaznia. Jó egyéni tolerancia esetén a nyers zöldségek sem zárhatók ki.

Tilos alkoholt, fűszeres ételeket, konzerveket, szénsavas italokat, savanyú gyümölcsöket és bogyós gyümölcsöket, valamint savanyú gyümölcsleveket fogyasztani.

Exokrin hasnyálmirigy-funkció helyettesítő terápiája

Az enyhe, hasmenéssel és fogyással nem járó zsírosodás diétával korrigálható. Az enzimek felírásának javallata a napi 15 g-nál nagyobb zsírveszteséggel járó zsírosodás, hasmenéssel és fogyással kombinálva. [ 23 ]

Az enzimkészítmények adagja a hasnyálmirigy-elégtelenség mértékétől és a beteg diétakövető szándékától függ. Súlyos exokrin elégtelenségben szenvedő betegeknél a normális emésztés megfelelő táplálkozás mellett történő biztosítása érdekében étkezésenként 10 000-30 000 E lipázt kell bevenni.

Az alkalmazott enzimkészítmények nem csökkenthetik a gyomornedv pH-értékét, és nem serkenthetik a hasnyálmirigy-szekréciót. Ezért előnyösebb olyan enzimeket felírni, amelyek nem tartalmaznak epe- és gyomornyálkahártya-kivonatokat (pankreatin).

Az enzimkészítményeket élethosszig tartó kezelésre írják fel. Az adagok csökkenthetők szigorú, zsír- és fehérjeszegény diétával, és növelhetők az étrend bővítésével. A helyesen megválasztott enzimadag indikátorai a testsúly stabilizálódása vagy növekedése, a hasmenés, a zsírosodás és a kreatorrhea megszűnése. [ 24 ]

Ha a nagy dózisú enzimek (30 000 E lipáz) beadása nem eredményez hatást, a dózisok további emelése nem helyénvaló. Ennek okai lehetnek a kísérőbetegségek: a nyombél mikrobiális betelepedése, a vékonybél helminthiás inváziója, az epesavak kicsapódása és az enzimek inaktivációja a nyombélben a pH csökkenése következtében. Az enzimek inaktivációja mellett alacsony pH-értéken fokozódik az epe és a csökkent enzimtartalmú hasnyálmirigynedv szekréciója. Ez az enzimek koncentrációjának csökkenéséhez vezet. A nyombéltartalom alacsony pH-értéke esetén az enzimbevitel kombinálása antiszekréciós gyógyszerekkel (protonpumpa-gátlók, H2-hisztamin-receptor blokkolók ₎ javasolt.

A beteg további ellátása

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásának enyhítése után alacsony zsírtartalmú étrend és folyamatos enzimkészítményekkel végzett pótló terápia javasolt.

Betegfelvilágosítás

El kell magyarázni a betegnek, hogy az enzimkészítmények bevitelének állandónak kell lennie; a beteg az elfogyasztott élelmiszer összetételétől és mennyiségétől függően módosíthatja az enzimek adagját.

Fontos elmagyarázni, hogy az enzimkészítmények hosszú távú használata nem vezet másodlagos exokrin elégtelenség kialakulásához.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás prognózisa

A szigorú diéta betartása, az alkoholfogyasztás megtagadása és a megfelelő fenntartó terápia jelentősen csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és súlyosságát a betegek 70-80%-ánál. A krónikus alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek akár 10 évig is élhetnek az alkoholfogyasztás teljes megtagadásával. Ha továbbra is alkoholt fogyasztanak, a felük ezt az időszakot megelőzően meghal. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás stabil és hosszú távú remissziója csak rendszeres fenntartó terápiával lehetséges.