Örökletes szferocitózis (Minkowski-Schoffar-kór)

Az örökletes szferocitózis (Minkowski-Chauffard-kór) egy hemolitikus vérszegénység, amely a membránfehérjék szerkezeti vagy funkcionális rendellenességein alapul, és intracelluláris hemolízissel együtt jelentkezik.

A német terapeuta, O. Minkowski (1900) írta le elsőként a familiáris hemolitikus anémiát; MA Chauffard (1907), egy francia terapeuta, felfedezte a vörösvértestek rezisztenciájának csökkenését és az ezzel járó hemolízis növekedését a betegeknél.

A betegség széles körben elterjedt, a populációban 1:5000 előfordulási arányban fordul elő. Autoszomális domináns módon terjed; az esetek körülbelül 25%-a sporadikus, amelyet egy új mutáció megjelenése okoz.

Észak-Európában gyakoribb, ahol az esetek többségében 5000 főből 1 beteg.

Az autoszomális domináns öröklődés az esetek körülbelül 75%-ában fordul elő. Az anémia súlyossága és a szferocitózis mértéke a családtagok között változhat. Az esetek 25%-ában nincs családi kórtörténet. Egyes betegeknél a laboratóriumi paraméterek változásai minimálisak, ami autoszomális recesszív öröklődési mintázatra utal, míg más esetekben spontán mutációk eredményei.

Hogyan alakul ki a Minkowski-Chauffard-kór?

Az eritrocita membrán örökletes rendellenességével jár, amely bizonyos strukturális fehérjék (spektrinek, ankirinek, aktinok) hiánya formájában jelentkezik. Ezek a fehérjék fenntartják az eritrociták bikonkáv alakját, és egyúttal lehetővé teszik számukra, hogy deformálódjanak keskeny kapillárisokon való áthaladásuk során. Létezik egy izolált részleges spektrinhiány, a spektrin és az ankirin kombinált hiánya (az esetek 30-60%-ában), a 3-as sávú fehérje részleges hiánya (az esetek 15-40%-ában), a 4.2-es fehérje hiánya és más, kevésbé jelentős fehérjék. Ezen fehérjék hiánya az eritrocita membrán lipidszerkezetének destabilizálódásához vezet, és a membrán nátrium-kálium pumpájának működése zavart szenved. A eritrocita nátriumionok permeabilitása megnő. A sejtbe jutva a nátrium magával húzza a vizet. Duzzanat esetén az eritrocita gömb alakú alakot vesz fel - ez az energetikailag legelőnyösebb. Ebben az esetben átmérője csökken, de vastagsága növekszik. Egy ilyen eritrocita a membrán megváltozott szerkezete miatt nem képes átalakulni, amikor áthalad a lép kis intersinusoidális terein, ahol a glükóz és a koleszterin koncentrációja csökken, ami hozzájárul a eritrocita még nagyobb duzzadásához. Ezt az áthaladást a lipidszerkezetek leválása kíséri. Az eritrocita egyre hibásabbá és kisebbé válik. Az ilyen eritrocitát a lép makrofágjai idegenként érzékelik, befogják és elpusztítják. Így intracelluláris hemolízis következik be. Az eritrociták élettartama meredeken csökken (12-14 napra) a súlyos kopásuk miatt, mivel több energiára van szükség a nátriumionok eltávolításához a sejtből, amelyek feleslegben jutnak be a sejtbe. A csontvelőben fokozódik a kompenzációs eritrociézis. A hemolízis következtében a vérben lévő indirekt bilirubin mennyisége megnő, de nincs hirtelen növekedés, mivel a máj jelentősen fokozza funkcionális aktivitását: fokozza a direkt bilirubin képződését, aminek következtében megnő az epében lévő koncentrációja és az epevezetékekben lévő tartalma. Ebben az esetben gyakran bilirubin kövek képződnek az epehólyagban és az epevezetékekben - epekő alakul ki. Ennek következtében mechanikus sárgaság jelentkezhet: a stercobilinogén mennyisége és az urobilin tartalma megnő. 10 éves kor után az epekövek a splenectomián át nem esett betegek felénél fordulnak elő.

Az örökletes szferocitózis patogenezise (Minkowski-Chauffard-kór)

Minkowski-Chauffard-kór tünetei

A klinikai kép súlyosságát és változatosságát az eritrocita membránból hiányzó strukturális fehérje típusa határozza meg (a spektrin α-láncának hiánya autoszomális domináns módon öröklődik és enyhe lefolyású, míg a béta-lánc hiánya súlyos, autoszomális recesszív módon öröklődő betegséget okoz). Az esetek felében az örökletes szferocitózis már az újszülött korban megnyilvánul, az újszülött hemolitikus betegségének vagy az elhúzódó konjugációs hiperbilirubinémia képét utánozva. A hemolitikus krízis klinikai képe a tünetek hármasából áll: sápadtság, sárgaság, lépmegnagyobbodás. A krízist fertőző betegségek, számos gyógyszer szedése provokálhatja, de spontán is kialakulhat. Az interkrízis időszakban a betegek nem panaszkodnak, de megnagyobbodott lépük mindig tapintható. Minél súlyosabb a betegség, annál kifejezettebbek bizonyos fendtípusos jellemzők, nevezetesen: toronykoponya, gótikus szájpadlás, széles orrnyereg, nagy fogközök. Ezek a csontszövet-változások a csontvelő (eritroid csíra) kompenzációs hiperpláziájával, és ennek következtében a lapos csontok csontritkulásával járnak. Az örökletes szferocitózis súlyosságától függően a klinikai tünetek kifejeződésének mértéke változhat. Előfordul, hogy a sárgaság az egyetlen tünet, ami miatt a beteg orvoshoz fordul. Ezekre az egyénekre vonatkozik M. A. Chauffard híres mondása: „Inkább sárgaságban szenvednek, mint amennyire betegek.” A betegség tipikus klasszikus tünetei mellett léteznek az örökletes szferocitózisnak olyan formái is, amikor a hemolitikus anémia olyan jól kompenzálható, hogy a beteg csak a megfelelő vizsgálat után szerez tudomást a betegségről.

Az örökletes szferocitózis (Minkowski-Chauffard-kór) tünetei

A Minkowski-Chauffard-kór szövődményei

Az örökletes szferocitózis leggyakoribb szövődménye az epekő kialakulása, amelyet a bilirubin-anyagcsere zavara okoz. Az epekőben kialakuló mechanikus sárgaság gyakran hemolitikus krízisnek tűnik. Epehólyag-kövek jelenlétében epehólyag-eltávolítást (cholecystectomia) és splenectomiát (splenectomia) is javallt. Kizárólag epehólyag-eltávolítást végezni nem helyénvaló, mivel a folyamatban lévő hemolízis előbb-utóbb kövek képződéséhez vezet az epevezetékekben.

A trofikus fekélyek kialakulása egy meglehetősen ritka szövődmény, amely gyermekeknél fordul elő. A fekélyek a vörösvértestek pusztulása miatt alakulnak ki, ami az erek trombózisához és ischaemia kialakulásához vezet.

Nagyon ritkán fordul elő úgynevezett aregeneratív vagy aplasztikus krízis, amikor a fokozott hemolízist több napig nem kíséri fokozott eritropoézis. Ennek eredményeként a retikulociták eltűnnek a vérből, a vérszegénység gyorsan fokozódik, és az indirekt bilirubin szintje csökken. Jelenleg a parvovírusnak (B 19) tulajdonítják a vezető etiológiai szerepet ebben a szövődményben.

[ 1 ]

Hogyan lehet felismerni az örökletes szferocitózist?

A betegség diagnózisa meglehetősen egyszerű. A következő jelek teszik kétségtelenné az örökletes szferocitózis diagnózisát: sárgaság, az arckoponya deformitása, megnagyobbodott lép, az eritrociták szferocitózisa, csökkent ozmotikus ellenállásuk, magas retikulocitózis. Az alapos anamnézisgyűjtés nagy szerepet játszik a helyes diagnózis felállításában. Általában hasonló tünetek jelentkezhetnek a beteg egyik szülőjénél, bár súlyosságuk eltérő lehet (például a szklerák periodikus sárgasága). Ritka esetekben a szülők teljesen egészségesek. A diagnosztikai nehézségeket gyakran az epekő okozza, amely általában az örökletes mikroszferocitózissal jár (a bilirubin kövek képződése miatt az epehólyagban és az epehólyagban). A hemolízisre jellemző indirekt bilirubinémiát epekő esetén direkt bilirubinémia váltja fel - mechanikus sárgaság lép fel. Az epehólyag területén jelentkező fájdalom, a máj némi megnagyobbodása gyakori tünetek az örökletes mikroszferocitózisban. Gyakran évekig tévesen azt gondolják, hogy a betegek epeúti vagy májbetegségben szenvednek. A téves diagnózis egyik oka ebben az esetben a retikulocitákkal kapcsolatos információk hiánya.

A laboratóriumi diagnosztika számos vizsgálatot foglal magában.

Klinikai vérvizsgálat - normokróm hiperregeneratív anémiát, eritrociták mikroszferocitózisát határozzák meg. A krízis alatt neutrofil leukocitózis léphet fel balra eltolódással. Jellemző az ESR növekedése.

A vér biokémiai elemzése a közvetett bilirubin, a szérum vas és az LDH szintjének emelkedését mutatja.

Szükséges a vörösvértestek ozmotikus rezisztenciájának vizsgálata különböző koncentrációjú nátrium-klorid oldatokban. Örökletes szferocitózis esetén a minimális ozmotikus rezisztencia csökkenése figyelhető meg, amikor a legkevésbé rezisztens vörösvértestek hemolízise már 0,6-0,7%-os nátrium-klorid koncentrációnál megkezdődik (a norma 0,44-0,48%). A maximális ellenállás növelhető (a norma 0,28-0,3%). Az örökletes szferocitózisban szenvedő betegek között vannak olyanok, akiknél az eritrociták morfológiájában bekövetkező nyilvánvaló változások ellenére normál körülmények között az eritrociták normális ozmotikus rezisztenciával rendelkeznek. Ezekben az esetekben a vörösvértestek előzetes 24 órás inkubálása után szükséges a vizsgálat.

Az örökletes szferocitózisban az eritrociták morfológiai jellemzői közé tartozik a gömb alakú (szferociták), az átmérő csökkenése (az eritrocita átlagos átmérője <6,4 μm) és a vastagság növekedése (2,5-3 μm, normál esetben 1,9-2,1 μm), általában normális átlagos eritrociták térfogatával. E tekintetben a legtöbb sejtben nem látható központi tisztás, mivel az eritrocita bikonkávból gömb alakúvá változik.

Az eritrociták hemoglobin-tartalma a fiziológiai normán belül marad, vagy kissé magasabb. A színindex közel 1,0. A Price-Jones eritrocitómiai görbe megnyúlt, balra eltolódott.

A csontvelő-punkció nem kötelező. Csak tisztázatlan esetekben végzik. A mielográfiának ki kell mutatnia az eritroid vérképző vonal kompenzációs irritációját.

Az immun hemolitikus anémiák differenciáldiagnózisának elvégzéséhez Coombs-tesztet kell végezni. Örökletes szferocitózis esetén ez negatív.

Az eritrocita membránfehérjék elektroforézise a fehérjék kvantitatív meghatározásával kombinálva lehetővé teszi az örökletes szferocitózis diagnózisának végleges és megbízható megerősítését.

Differenciáldiagnózis

Az eritrociták szferocitózisa és egyéb hemolízis jelei (sárgaság, megnagyobbodott lép, retikulocitózis) autoimmun hemolitikus anémiákban is előfordulhatnak. Azonban az örökletes mikroszferocitózissal ellentétben az utóbbiaknál egyik szülőnél sem figyelhetők meg a koponyacsontok változásai, illetve az örökletes mikroszferocitózis jelei sem; az autoimmun hemolízis első klinikai tüneteinél nincs jelentős lépmegnagyobbodás vagy epehólyag-fájdalom, de az eritrociták anizocitózisa és poikilocitózisa kifejezettebb, mint mikroszferocitózisban. Kétes esetekben Coombs-tesztet kell végezni, amely az autoimmun hemolitikus anaemia legtöbb esetben pozitív (direkt teszt), örökletes mikroszferocitózisban pedig negatív.

Az örökletes szferocitózis (Minkowski-Chauffard-kór) diagnózisa

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Minkowski-Chauffard-kór kezelése

A hemolitikus krízis során a kezelés vörösvértest-pótló terápiából áll, amikor a hemoglobinszint 70 g/l alá esik. Bizonyos esetekben méregtelenítés céljából infúziós terápiára van szükség. Magas bilirubinszint esetén albuminnal történő kezelés javasolt. A nem krízisidőszakban cholereticus gyógyszerekkel kell kezelni. Súlyos betegség lefolyása és a fizikai fejlődés késése esetén, gyakori, állandó pótló terápiát igénylő krízisekkel együtt, splenectomia javasolt. Ezenkívül a splenectomia indikációja a hipersplenizmus kialakulása. A splenectomia nem gyógyítja meg ezt a kóros állapotot, de a lép eltávolítása után a vörösvértestek pusztulásának fő platformja eltűnik, és élettartamuk meghosszabbodik. Általános szabály, hogy a hemolitikus krízisek nem ismétlődnek meg az eltávolított lépű gyermekeknél. A splenectomiának vannak negatív aspektusai is. A lép eltávolítása negatív hatással van a gyermek szervezetének immunológiai reaktivitására, csökken a leukociták fagocita aktivitása, és nő a parazita-, gomba- és vírusfertőzésekkel szembeni fogékonyság. Úgy vélik, hogy a lép eltávolítása hyposplenismus szindróma kialakulásához vezet, amely a vitalitás csökkenésében, a mentális labilitásban és a munkaképesség csökkenésében nyilvánul meg. A splenektómia lehetséges kockázati tényezői a nagy szervméretű betegeknél a műtét során fellépő technikai nehézségek, a műtét alatti és utáni vérzés kialakulása, valamint a fertőző és szeptikus szövődmények. Előfordultak halálos kimenetelű bakteriális fertőzések a késői posztoperatív időszakban olyan gyermekeknél, akik 5 év alatti korban lépeltávolításon estek át. Ezért nem ajánlott a splenektómia 5 év alatti korban. A splenektómiára való felkészülés magában foglalja a pneumococcus és meningococcus vakcinák beadását 2 héttel a műtét előtt, glükokortikoidokat és IVIG-t. A következő 2 évben havi bicillin-5 adagolás javasolt. Az elmúlt években széles körben alkalmazták a laparoszkópos splenektómiát, amely jelentősen kevesebb műtéti és posztoperatív szövődménnyel jár, minimális kozmetikai hibát hagy maga után, és lehetővé teszi a beteg kórházi tartózkodásának csökkentését. A splenectomia alternatívájaként tekinthető a lép endovaszkuláris elzáródása - olyan anyagok bejuttatása a lépartériába, amelyek görcsöt okoznak, és ezt követően lépinfarktus kialakulásához vezetnek. A szerv elzáródása után a szövetek 2-5%-a a mellékágaknak köszönhetően megtartja a vérellátást. Ez fenntartja a szervezet immunológiai reaktivitását, ami fontos a gyermekgyógyászati gyakorlatban. Ennek a műtétnek minimális a szövődményei. Külföldön a lép proximális embolizációját leggyakrabban a splenectomia előtt néhány nappal alkalmazzák, hogy csökkentsék a műtét utáni szövődmények kockázatát.

Hogyan kezelik az örökletes szferocitózist (Minkowski-Chauffard-kór)?

Kivonulás

A betegség enyhe lefolyású eseteiben, valamint időben elvégzett splenektómia esetén a kimenetel kedvező. Az örökletes szferocitózis lefolyása hullámzó. A krízis kialakulását követően a klinikai és laboratóriumi mutatók javulnak, és remisszió következik be, amely több héttől több évig is eltarthat.