Hemolitikus anaemia gyermekeknél

A gyermekekben a hemolitikus anaemia az egyéb vérbetegségek körében körülbelül 5,3%, az anémiás körülmények között pedig 11,5%. A hemolitikus anémia szerkezetét a betegség örökletes formái uralják.

Hemolitikus anémia - egy csoport betegségek, amelyek esetében a legjellemzőbb a megnövekedett megsemmisítése eritrociták által okozott lerövidítésével életük. Ismert, hogy a vörösvértestek normális élettartama 100-120 nap; az eritrociták körülbelül 1% -át naponta eltávolítják a perifériás vérből, és a csontvelőből azonos számú új sejtet cserélnek ki. Normál körülmények között ez a folyamat dinamikus egyensúlyt teremt, biztosítva a vörösvértestek állandó számát a vérben. Csökkentve a vörösvértestek élettartamát, a perifériás vérben való pusztulása intenzívebb, mint a csontvelőben kialakuló és a perifériás vérbe történő felszabadulás. A vörösvérsejtek élettartamának csökkenésére válaszul a csontvelő aktivitása 6-8-szor nő, amit a perifériás vér retikulocitózisa is megerősít. A folytonos retikulocitózis különböző fokú anémiával vagy akár stabil hemoglobinszintekkel kombinálva jelezheti a hemolízis jelenlétét.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Mi okozza a hemolitikus anémiát?

Akut hemoglobinuria

1. Összeférhetetlen vérátömlesztés
2. Kábítószerek és vegyszerek
   1. Állandóan hemolitikus anaemia gyógyszerek: fenilhidrazin, szulfonok, fenacetin, acetanilid (nagy adagok) vegyszerek: nitrobenzol, ólom toxinok: kígyócsípések és pókok
   2. A hemolitikus anaemiát rendszeresen okozza:
      1. G-6-PD-hiányhoz kapcsolódóan: maláriaellenes (primaquine); antipiretikumok (aszpirin, fenacetin); szulfonamidok; nitrofuránokat; K-vitamin; naftalin; favism
      2. HbZurich társult szulfonamidok
      3. Túlérzékenység esetén: kinin; kinidin; para-aminosalicilsav; fenacetin
3. fertőzés
   1. bakteriális: Clostridium perfringens; Bartonella bacilliformis
   2. parazita: malária
4. égések
5. Mechanikus (pl. Mesterséges szelepek)

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Krónikus hemoglobinuria

1. Paroxiszmális hideg hemoglobinuria; szifilisz ;
2. Idiopátiás paroxiszmális éjszakai hemoglobinuria
3. Haladó hemoglobinuria
4. A hidrolízis miatt hideg agglutininek

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

A hemolitikus anaemia patogenezise

A hemolitikus anémiában szenvedő betegeknél az eritroidos csírázás kompenzáló hiperpláziájával rendszeresen úgynevezett aregeneratív (aplasztikus) válságok figyelhetők meg, amelyeket súlyos hiányosság jellemez csontvelő csontvelőjét, amely az eritroidos hajtás domináns léziójával rendelkezik. A regeneratív válságban megfigyelhető a retikulociták számának jelentős csökkenése, egészen a perifériás vérből való teljes eltűnéséig. A vérszegénység gyorsan, életveszélyes formává válhat, mivel a folyamat részleges kompenzálása a rövidített vörösvérsejt-élettartam miatt nem lehetséges. A válságok potenciálisan veszélyes, életveszélyes szövődmények bármely hemolitikus folyamatban.

A hemolízis diffúziós hemoglobin származó vörösvértestek. A "régi" vörösvértestek elpusztításával a lépben, a májban, a csontvelőben a hemoglobin kiválasztódik, melyet a plazmafehérjék haptoglobin, hemopexin, albumin köt. Ezeket a komplex vegyületeket ezután hepatociták rögzítik. A haptoglobin szintetizálódik a májban, az alfa ₂ -globulin osztályába tartozik. A hemolízis során egy összetett hemoglobin-haptoglobin képződik, amely nem jut be a vesék glomeruláris gátjába, amely védelmet nyújt a vese-tubulusok károsodása és a vasveszteség ellen. A hemoglobin-haptoglobin komplexeket a retikuloendoteliális rendszer sejtjei eltávolítják az érrendszerből. A haptoglobin a hemolitikus folyamat értékes mutatója; súlyos hemolízis során a haptoglobin fogyasztása meghaladja a máj szintetizálási képességét, ezért szérumszintje jelentősen csökken.

a bilirubin a termék a hem katabolizmus. A lép, a máj, a csontvelő makrofágjaiban található hemoxigenáz hatására a tetrapirrol mag nukleinsavja a hemben megszakad, ami verdohemoglobin képződéséhez vezet. A következő lépésben a vasat levágják a biliverdin képződésével. A citoplazmatikus biliverdin reduktáz hatása alatt a biliverdin bilirubinná alakul. A makrofágokból felszabaduló szabad (nem konjugált) bilirubin a véráramba történő felszabaduláskor az albuminnal kötődik, amely a bilirubint hepatocitákba juttatja. A májban az albumin elkülönül a bilirubintól, majd a hepatocitákban a nem konjugált bilirubin glukuronsavhoz kötődik, és monoglukuron-bilirubin (MGB) képződik. Az MGB az epe kiválasztódik, ahol diglucuronid bilirubin (DGB) alakul ki. Az epéből származó DGB kiválasztódik a bélbe, ahol a mikroflóra hatására a színtelen urobilinogén pigmentre, majd a pigmentált stercobilinra áll vissza. A hemolízis drámai módon növeli a szabad (nem konjugált, közvetett) bilirubin tartalmát a vérben. A hemolízis hozzájárul a hem pigmentek epeben történő fokozott kiválasztásához. Már a negyedik életévben a gyermek pigment köveket képezhet, amelyek kalcium-bilirubinát alkotnak. A gyermekek pigmentáris cholelithiasisának minden esetben ki kell zárni a krónikus hemolitikus folyamat lehetőségét.

Ha a szabad hemoglobin mennyisége a plazmában meghaladja a haptoglobin tartalék hemoglobin-kötő kapacitását, és a hemoglobin-ellátottság az érfalban folytatódik, a hemoglobinuria előfordul. A vizeletben a hemoglobin megjelenése sötét színű (a sötét sör vagy a kálium-permanganát erős oldatának színe). Ennek oka a hemoglobin és a metemoglobin tartalma, amely a vizelet állása során keletkezik, valamint a hemoglobin bomlástermékek, a hemosiderin és az urobilin.

A helytől függően szokásos az intracelluláris és intravaszkuláris hemolízis variánsok megkülönböztetése. Az intracelluláris hemolízis során a retikuloendoteliális rendszer sejtjeiben, elsősorban a lépben, a májban és a csontvelőben a vörösvérsejtek pusztulása következik be. Klinikailag megfigyelt ikterichnost bőr és sclera, splenomegalia, lehetséges hepatomegalia. Jelentős növekedést észlel a közvetett bilirubin szintje, csökken a haptoglobin szintje.

Intravaszkuláris hemolízis esetén a vörösvértestek pusztulása közvetlenül a véráramban történik. A betegek lázzal, hidegrázással, különböző lokalizációjú fájdalommal rendelkeznek. Ikterichnost bőr és sklerát mérsékelt, a splenomegalia jelenléte nem jellemző. Drámaian nő a koncentráció szabad hemoglobin a plazmában (vérszérum állás közben megbarnul képződése miatt a methemoglobin), haptoglobin szintek jelentősen csökkenti akár annak teljes hiánya, ott hemoglobinuria, amely okozhat a fejlesztési akut veseelégtelenség (elzáródása vesetubulusok törmelék ) alakulhat DIC. A vizeletben a hemolitikus válság kezdetétől számított 7. Naptól kezdve a hemosiderin kimutatható.

[21], [22]

A hemolitikus anaemia kórélettana

Az öregedő vörösvérsejtek membránja fokozatosan megsemmisül, és a lépből, a májból és a csontvelőből fagocitás sejtek eltávolítják a véráramból. A hemoglobin pusztulása ezekben a sejtekben és hepatocitákban az oxigenizációs rendszer segítségével történik, a vas megőrzése (és ezt követő újrahasznosítása), a hem bilirubinná történő lebomlása a fehérje újrafelhasználásával végzett enzimes transzformációk sorozatán keresztül.

A megnövekedett nem konjugált (közvetett) bilirubin és sárgaság nyilvánvalóvá válik, amikor a hemoglobin bilirubinná történő átalakulása meghaladja a máj bilirubin glükuronid képződését és az epével történő kiválasztását. A bilirubin katabolizmusa a széklet és az urobilinogén fokozott stercobilin oka a vizeletben, és néha az epekő kialakulása.

Hemolitikus anaemia

mechanizmus

A betegség

A belső vörösvérsejtek rendellenességével összefüggő hemolitikus anaemia

Az eritrocita membrán szerkezeti vagy funkcionális rendellenességeihez kapcsolódó örökletes hemolitikus anaemia	A veleszületett eritropoetikus porfiria. Örökletes elliptocitózis. Örökletes szferocitózis
Megszerzett hemolitikus anémia az eritrocita membrán szerkezeti vagy funkcionális rendellenességeivel	Gipofosfatemiya. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Stomatotsitoz
Hemolitikus anaemia a vörösvértestek károsodott metabolizmusával	Az Embden-Meyerhof útvonal enzimhibája. G6FD hiány
Az anaemia károsodott globin szintézishez kapcsolódik	Stabil kóros HB (CS-CE) szállítása. Betegsejtes vérszegénység. Thalassaemia

A külső expozícióhoz kapcsolódó hemolitikus anaemia

A retikuloendoteliális rendszer hiperaktivitása	Hiperszplénia
Az antitestekkel való érintkezéshez kapcsolódó hemolitikus anaemia	Autoimmun hemolitikus anaemia: hő ellenanyagokkal; hideg antitestekkel; paroxiszmális hideg hemoglobinuria
A fertőző ágensekkel való érintkezéshez kapcsolódó hemolitikus anaemia	Plasmodium. Bartonella spp
A mechanikai traumával járó hemolitikus anaemia	A vörösvértestek a protetikus szívszelepekkel érintkezve történő megsemmisítéséből adódó vérszegénység. A trauma okozta anémia. Haladó hemoglobinuria

A hemolízis főleg extravaszkulárisan fordul elő a lép, a máj és a csontvelő fagocita sejtjeiben. A lép általában segít csökkenteni a vörösvértestek élettartamát az abnormális vörösvértestek, valamint a felszíni termikus antitestekkel rendelkező vörösvértestek elpusztításával. A megnagyobbodott lép akár normál vörösvértesteket is képes szekvenálni. A véráramban vagy a májban a kifejezett anomáliákkal, valamint a membránfelületen jelenlévő hideg antitestekkel vagy komplementekkel (SZ) elpusztított eritrociták elpusztulnak, amelyekből elpusztult sejtek hatékonyan eltávolíthatók.

Az intravaszkuláris hemolízis ritka, és hemoglobinuriához vezet olyan esetekben, amikor a vérplazmában felszabaduló hemoglobin mennyisége meghaladja a fehérjék hemolobin-kötő képességét (például haptoglobin, amely a plazmában általában körülbelül 1,0 g / l koncentrációban van jelen). A nem kötött hemoglobin a vesetubuláris sejtek által reabszorbeálódik, ahol a vas hemosziderinré alakul át, amelynek egy része az újrahasznosításhoz hasonlítható, a másik része a vizeletből a tubulussejtek túlterhelése esetén eliminálódik.

A hemolízis lehet akut, krónikus vagy epizodikus. A krónikus hemolízist komplikálhatja egy aplasztikus válság (az erythropoiesis átmeneti meghibásodása), gyakrabban a fertőzés következtében, amelyet általában egy parvovírus okoz.

[23]

A hemolitikus anaemia tünetei

A hemolitikus anémia, függetlenül a hemolízist közvetlenül okozó okoktól, 3 periódusában van: a hemolitikus válság ideje, a hemolízis szubkompenzálásának ideje és a hemolízis kompenzálásának ideje (remisszió). A hemolitikus válság minden korban lehetséges, és leggyakrabban fertőző betegség, vakcinázás, hűtés vagy gyógyszeres kezelés, de nyilvánvaló ok nélkül is előfordulhat. A válság idején a hemolízis drámai módon nő, és a test nem képes gyorsan pótolni a szükséges vörösvértestek számát, és a többletet képező közvetett bilirubint egyenes vonalba helyezi. Így a hemolitikus válság magában foglalja a bilirubin mérgezését és az anémiás szindrómát.

A hemolitikus anaemia tüneteit, és pontosabban a bilirubin mérgezési szindrómát az icterikus bőr és a nyálkahártyák, hányinger, hányás, hasi fájdalom, szédülés, fejfájás, láz és bizonyos esetekben a tudat zavarai, görcsök jellemzik. Az anémiás szindrómát a bőr és a nyálkahártyák sápasága, a szív határainak kiterjesztése, a hangok süketsége, a tachycardia, a szisztolés dörzsölés a csúcson, légszomj, gyengeség, szédülés. Intracelluláris hemolízis esetén a hepatosplenomegalia tipikus, és az intravaszkuláris vagy vegyes hemolízis a hemoglobinuria következtében a vizelet színváltozásának jellemzője.

A hemolitikus válság idején a következő hemolitikus anaemia szövődményei lehetségesek: akut kardiovaszkuláris elégtelenség (anémiás sokk), DIC, regeneratív válság, akut veseelégtelenség, epesűrő szindróma. A hemolízis szubkompenzációjának időszakát a csontvelő és a máj eritroidos hajtásának fokozott aktivitása jellemzi, de csak annyiban, hogy nem kompenzálja a fő szindrómákat. Ebben a tekintetben a beteg mérsékelt klinikai tünetekkel járhat: a bőrt, a bőrt és a nyálkahártyákat, a máj és / vagy lép bővülését enyhe (vagy a betegség formájától függően kifejezett). Lehetségesek a vörösvérsejtek számának változása a normál érték alsó határától 3,5-3,2 x 10 ¹² / l-ig, illetve a hemoglobin 120-90 g / l tartományban, valamint a közvetett hiperbilirubinémia 25-40 µmol / l-ig. A hemolízis kompenzációs periódusában a vörösvérsejtek pusztulásának intenzitása jelentősen csökken, az anémiás szindróma teljesen megáll, mivel a csontvelő eritroidos csíráiban az eritrociták hiperprodukciója, míg a retikulociták tartalma mindig növekszik. Ugyanakkor a máj aktív munkája a közvetett bilirubin közvetlen átalakításához biztosítja a bilirubin szintjének csökkenését.

A hemolitikus válság alatt a beteg állapotának súlyosságáért felelős fő patogén mechanizmusok tehát a kompenzációs időszakban a csontvelő és a májfunkció növekedése miatt letartóztathatók. A gyermek ebben az időben nincs hemolitikus anaemia klinikai megnyilvánulása. A hemolízis kompenzáció időszakában a belső szervek hemosziderózisában, biliáris diszkinéziában, lép patológiában (szívrohamok, szubapszuláris ruptúrák, hipersplenizmus szindróma) is előfordulhatnak komplikációk.

[24]

A hemolitikus anaemia szerkezete

Jelenleg általánosan elfogadott az örökletes és szerzett hemolitikus anaemia formák izolálása.

Az örökletes hemolitikus anémia között az eritrocita-károsodás természetétől függően izoláltak az eritrocita membránokkal (zavartalan membránfehérje szerkezet vagy membrán lipid rendellenességek) kapcsolatos formák; az eritrocita enzimek (pentóz-foszfát-ciklus, glikolízis, glutationcsere stb.) károsodott aktivitásával járó formák és a károsodott szerkezetű vagy hemoglobinszintézishez kapcsolódó formák. Az örökletes hemolitikus anémiákban a vörösvérsejtek élettartamának csökkenése és a korai hemolízis genetikailag meghatározták: az X kromoszómához kötődő, 16 domináns öröklődésű, 29 recesszív és 7 fenotípusú szindrómát különböztetünk meg. Az örökletes formák dominálnak a hemolitikus anémiában.

[25], [26], [27]

Megszerzett hemolitikus anaemia

A megszerzett hemolitikus anémia esetén a vörösvérsejtek várható élettartama különböző tényezők hatására csökken, ezért a hemolízist okozó tényezők tisztázásának elve szerint osztályozzák. Ezek az antitestek (immunrendszer), az eritrocita membrán mechanikai vagy kémiai károsodásával járó anémiák, az eritrociták pusztulása a parazita által ( malária ), vitaminok hiánya (E-vitamin-hiány), a szomatikus mutáció által okozott membránok szerkezetváltozása ( paroxizmális éjszakai hemoglobinuria ).

A fenti jelek mellett, amelyek minden hemolitikus anémiára jellemzőek, a betegség egy bizonyos formájára tünetek vannak. A hemolitikus anémia minden örökletes formája rendelkezik saját differenciáldiagnosztikai karaktereivel. A hemolitikus anaemia különböző formáinak differenciáldiagnózisát egy évnél idősebb gyermekeknél kell elvégezni, mivel ebben az időben a kisgyermekek vérének anatómiai és fiziológiai jellemzői eltűnnek: fiziológiai makrocitózis, a retikulociták számának ingadozása, a magzati hemoglobin prevalenciája, a viszonylag alacsony minimális ozmotikus rezisztencia. Vörösvértestek.

[28], [29], [30]

Örökletes hemolitikus anaemia

Örökletes hemolitikus anémia, mely az eritrocita membrán zavarával jár (membropátia)

A membránopátiákat az öröklődés okozta hibája a membrán fehérje szerkezetében vagy az eritrocita membrán lipidjeinek megsértésében szenved. Az autoszomális domináns vagy augosomno-recesszív öröklődik.

A hemolízis általában lokalizált, intracellulárisan, azaz a vörösvértestek pusztulása főleg a lépben, kisebb mértékben a májban történik.

Az eritrocita membrán zavarával járó hemolitikus anémia besorolása:

1. Az eritrocita membrán fehérje szerkezetének megsértése
   1. örökletes mikroszferocitózis ;
   2. örökletes elliptocitózis;
   3. örökletes sztomatocitózis;
   4. örökletes piropoikilocitózis.
2. Eritrocita membrán lipid károsodása
   1. örökletes acantocytosis;
   2. örökletes hemolitikus anaemia a lecitin-koleszterin acil transzferáz aktivitás hiánya miatt;
   3. örökletes nem-szferocitás hemolitikus anaemia a foszfatidil-kolin (lecitin) membránjának növekedése miatt;
   4. gyermek infantilis pyknocitózisa.

Az eritrocita membrán fehérje szerkezetének megsértése

Az eritrocita membrán fehérjék szerkezetének megzavarása okozta örökletes anémia ritka formái

Az ilyen vérszegénységben a hemolízis intracellulárisan jelentkezik. A hemolitikus anémia különböző fokú súlyosságú - az enyhe és súlyos, a vérátömlesztést igénylő. Lehetséges a bőr és a nyálkahártyák, sárgaság, splenomegalia, gallstone betegség kialakulása.

[31], [32]

A hemolitikus anaemia diagnózisa

Az anémia és retikulocitózisban szenvedő betegeknél feltételezhető a hemolízis, különösen a splenomegalia jelenlétében, valamint a hemolízis egyéb lehetséges okai. Ha hemolízis gyanúja van, a perifériás vér kenetet vizsgáljuk, meghatározzuk a szérum bilirubint, LDH-t és ALT-t. Ha ezek a vizsgálatok kudarcot vallanak, meghatározzuk a hemosiderint, a vizelet hemoglobint és a szérum haptoglobint.

A hemolízis a vörösvérsejtek morfológiai változásait mutatja. Az aktív hemolízis legjellemzőbb az eritrocita-szferocitózis. Az eritrociták (schistocyták) vagy az erythrophagocytosis töredékei a vércukorszintekben intravaszkuláris hemolízist sugallnak. Amikor a szferocitózis megnövekedett az ICSU indexben. A hemolízis jelenléte gyanúja lehet a szérum LDH és a közvetett bilirubin szintjének normál ALT-vel és a vizelet urobilinogén jelenlétével. Az intravaszkuláris hemolízis várható, ha alacsony szérum haptoglobinszintet észlelünk, azonban ez a indikátor májműködési zavarban csökkenhet, és szisztémás gyulladás jelenlétében nőhet. Az intravaszkuláris hemolízis is gyanítható, ha a vizeletben hemosziderin vagy hemoglobin kimutatható. A hemoglobin jelenlétét a vizeletben, valamint a hematuria és a myoglobinuria meghatározását pozitív benzidin teszt határozza meg. A hemolízis és a hematuria differenciáldiagnosztikája a vörösvérsejtek vizeletmikroszkópiában való hiánya alapján lehetséges. A szabad hemoglobin, a myoglobintól eltérően, a plazmabarnát megfestheti, ami a vér centrifugálása után nyilvánul meg.

A hemolitikus anémiával rendelkező eritrociták morfológiai változásai

Morfológia	Okok
Spherocytes	Transzfúziós eritrociták, hemolitikus anémia termikus antitestekkel, örökletes szferocitózis
Shistotsity	Mikroangiopátia, intravaszkuláris protetika
Mishenevidnye	Hemoglobinopátiák (Hb S, C, talaszémia), májpatológia
Serpovydnыe	Betegsejtes vérszegénység
Agglutinált sejtek	Hideg agglutininek betegsége
Heinz Taurus	A peroxidáció aktiválása, instabil Нb (például G6PD-hiány)
Nukleált vörösvértestek és bazofília	Nagy béta-talaszémia
Acanthocytes	Anémia spórás eritrocitákkal

Bár a hemolízis jelenlétét ezen egyszerű vizsgálatok segítségével lehet megállapítani, a döntő kritérium a vörösvérsejtek élettartamának meghatározása radioaktív jelöléssel, például ⁵¹ Kr. A jelölt vörösvérsejtek élettartamának meghatározása feltárhatja a hemolízis jelenlétét és a pusztulás helyét. Ezt a vizsgálatot azonban ritkán használják.

Ha hemolízist észlel, meg kell állapítani azt a betegséget, amely kiváltotta. A hemolitikus anaemia differenciális keresésének korlátozása az, hogy elemezzük a beteg kockázati tényezőit (például az ország földrajzi elhelyezkedését, öröklődését, meglévő betegségeit), azonosítsuk a splenomegáliát, meghatározzuk a közvetlen antiglobulin tesztet (Coombs), és tanulmányozzuk a vér kenetet. A legtöbb hemolitikus anémiában ezekben az opciókban vannak eltérések, amelyek további keresést irányíthatnak. A hemolízis okát meghatározó egyéb laboratóriumi vizsgálatok a hemoglobin kvantitatív elektroforézise, az eritrocita enzimek, az áramlási citometria, a hideg agglutininek meghatározása, az eritrociták ozmotikus rezisztenciája, a savas hemolízis, a glükóz teszt.

Bár bizonyos vizsgálatok segíthetnek az extravaszkuláris hemolízis intravaszkuláris differenciáldiagnózisában, nehéz megállapítani ezeket a különbségeket. A vörösvérsejtek intenzív pusztulása során mindkét mechanizmus megtörténik, bár különböző mértékben.

[33], [34], [35],

Hemolitikus anémia kezelés

A hemolitikus anaemia kezelése a specifikus hemolízis mechanizmusától függ. A hemoglobinuria és a hemosiderinuria szükségessé teheti a vaspótlást. A hosszantartó transzfúziós terápia intenzív vas-lerakódást eredményez, amely kelátterápiát igényel. Bizonyos esetekben a Splenectomia hatékony lehet, különösen akkor, ha a lépben a szekréció a vörösvérsejtek pusztulásának fő oka. A pneumococcus és meningococcus vakcinák, valamint a Haemophilus influenzae vakcinák alkalmazása után a splenectomia 2 hétig késik, ameddig csak lehetséges.

[36], [37]