Bullous pemphigoid.

A pemphigoid bullosa (szinonimái: pemphigoid, parapemfigus, szenilis pemphigus, szenilis herpetiform dermatitis) egy autoimmun betegség, amely általában 60 év feletti embereknél alakul ki, beleértve a paraneoplázia formáját is. Gyermekeknél is előfordulhat. A pemphigoid egy jóindulatú krónikus betegség, amelynek klinikai képe nagyon hasonlít a pemphigus vulgarishoz, szövettani képe pedig a dermatitis herpetiformishoz.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A bullózus pemphigoid okai és patogenezise

Az utóbbi években végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az autoimmun folyamatok fontos szerepet játszanak a dermatózis patogenezisében. Bullózus pemphigoidban szenvedő betegeknél a vérszérumban és a hólyagfolyadékban IgG antitesteket, az alaphártya elleni IgA antitesteket, IgG, ritkábban IgA és a komplement C3 komponensének lerakódását találták mind a bőr, mind a nyálkahártya alaphártyájában. Megállapították, hogy a pemphigoidban az antitestek és a keringő immunkomplexek titere korrelál a betegség aktivitásával.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A bullózus pemphigoid patomorfológiája

A folyamat kezdetén számos vakuólum képződik a bazális sejtek citoplazmatikus nyúlványai között, amelyek ezután összeolvadnak, és nagyobb szubepidermális hólyagokat alkotnak a dermis éles ödémája hátterében. A hólyagburok változatlan epidermisz, amelynek sejtjei megnyúlnak, de az intercelluláris hidak nem sérülnek. Ezt követően az epidermális sejtek nekrózisa következik be. A hólyag széleiből előrenyomuló regenerálódó epidermisz fokozatosan elfoglalja annak alját, aminek következtében a hólyag intraepidermálissá, néha szubkeratinikussá válik. A dermiszben a gyulladásos jelenségek különböző módon nyilvánulnak meg. Ha a hólyagok változatlan bőrön alakultak ki, akkor az infiltrátumok perivaszkulárisan helyezkednek el. Ha a hólyagok gyulladásos folyamat hátterében képződnek, a dermiszben lévő infiltrátumok nagyon tömegesek. Az infiltrátum összetétele polimorf, de főként a neutrofilek és különösen az eozinofilek keverékével rendelkező limfociták dominálnak, amelyek a hólyag tartalmában a fibrinszálak között is megtalálhatók. Az infiltrátumok immunomorfológiai vizsgálata során MS Nester és munkatársai... (1987) nagyszámú T-limfocitát talált a léziókban, beleértve a T-helpereket és T-szupresszorokat, makrofágokat és intraepidermális makrofágokat. Az infiltrátum ilyen összetétele a sejtes immunreakciók szerepére utal a hólyagok kialakulásában, a makrofágok bevonásával a folyamatba. A folyamat különböző szakaszaiban lévő léziók elektronmikroszkópos vizsgálata kimutatta, hogy a legkorábbi szakaszokban a felső dermisz ödémája figyelhető meg, és apró vakuolák képződnek a bazális sejtek között az alaphártya zónájában. Később a bazális sejtek plazmamembránja és a hólyag alapját képező bazális lemez közötti tér kitágul. Ezután részben megvastagszik és összeesik. A bazális sejtek nyúlványai érintkeznek a dermisz szűrletének sejtjeivel, az eozinofil granulociták behatolnak az epidermiszbe, és ott elpusztulnak. Az esetek 40%-ában eozinofil szivacsosodás figyelhető meg kemotaktikus faktor jelenlétével a hólyagos folyadékban. Az esetek 50%-ában globuláris testeket észlelnek a bazális membrán zónájában, amelyek szövettanilag, ultrastrukturálisan és immunológiailag nem különböznek a lichen planus, lupus erythematosus, dermatomyositis és más dermatózisokban előfordulóaktól. Közvetlen immunfluoreszcencia módszerével J. Horiguchi és munkatársai (1985) G és M immunglobulinokat, a komplement C3 komponenseit és fibrint találtak bennük. Ezen testek keletkezésében a hólyagsüveg destruktívan megváltozott hámsejtjei vesznek részt.

A betegség elkülönítése a közönséges pemphigustól még intraepidermális hólyagok lokalizációja esetén sem nehéz. A pemphigust az epidermisz primer elváltozásai jellemzik, ahol akantolitikus hólyagok képződnek, míg pemphigoid esetén az akantolizis hiányzik, és az epidermisz elváltozásai másodlagosak. Nagyon nehéz, gyakran lehetetlen megkülönböztetni a bullózus pemphigoidot a szubepidermális lokalizációjú hólyagoktól. A nem gyulladásos alapon kialakult hólyagok nem feltétlenül tartalmaznak eozinofil granulocitákat, ezért nehéz megkülönböztetni őket a bullózus epidermolízis vagy a késői bőrporfíria hólyagosodásától. A gyulladásos alapon kialakult hólyagokat nagyon nehéz megkülönböztetni a jóindulatú nyálkahártya-pemphigoid és a herpetiform dermatitis hólyagosodásától. A jóindulatú nyálkahártya-pemphigoidban intenzívebb hólyagkiütés figyelhető meg rajtuk, mint a pemphigoidban. A herpetiform dermatitisszel ellentétben a bullózus pemphigoidban nincsenek papilláris mikrotályogok, amelyek később többrétegű hólyagokat képeznek. A bullózus pemphigoid a multiform exudatív erythemától abban különbözik, hogy nincsenek perivaszkulárisan elhelyezkedő eozinofil granulonitok a bőrpapillák közelében, az infiltrátum mononukleáris jellege a dermoepidermális átmenet közelében, valamint korai epidermális változások jelentkeznek spongiózis, exocitózis és necrobiózis formájában. Minden nehéz esetben immunfluoreszcens diagnosztika szükséges.

A bullózus pemphigoid hisztogenezise

A pemphigoid, akárcsak a pemphigus, egy autoimmun dermatózis. Az ebben a betegségben termelődő antitestek két antigén, a BPAg1 és a BPAg2 ellen irányulnak. A BPAg1 antigén a bazális réteg keratinocitáiban található hemidesmoszómák tapadási helyein található, a BPAg2 antigén szintén a hemidesmoszóma régióban található, és feltehetően a XII. típusú kollagén alkotja.

Az immunelektronmikroszkópos vizsgálat peroxidáz-antiperoxidáz módszerrel kimutatta a komplement IgG, C3 és C4 komponenseinek lokalizációját az alaphártya lamina lucidájában és a bazális hámsejtek alsó felszínén. Ezenkívül a komplement C3 komponense az alaphártya másik oldalán, a dermis felső részében található. Bizonyos esetekben IgM lerakódásokat találtak. Az esetek 70-80%-ában a bazálishártya zóna elleni keringő antitestek figyelhetők meg, ami patognómikus a pemphigoid esetében. Számos munka mutatja be a bőr immunmorfológiai változásainak dinamikáját a hólyagok kialakulásának helyén. Így I. Carlo és munkatársai (1979) a lézió közelében lévő bőr vizsgálata során felfedezték a béta1-lobulint, egy plazmafehérjét, amely a komplement C3 komponensének biológiai aktivitását szabályozza; az alaphártya területén a komplement C3 komponensével együtt azonosították a GT immunglobulint. Nishikawa és munkatársai (1980) antitesteket találtak a bazális sejtek ellen az intercelluláris terekben.

Az infiltrátumsejtek által kiválasztott enzimek szintén szerepet játszanak a hólyag hisztogenezisében. Megállapították, hogy az eozinofilek és a makrofágok felhalmozódnak az alaphártya közelében, majd átvándorolnak rajta, felhalmozódnak a lamina lucidában, valamint a bazális sejtek és az alaphártya zóna közötti terekben. Ezenkívül a komplement aktivációjára válaszul a hízósejtek kifejezett degranulációja következik be. Ezen sejtek által kiválasztott enzimek szöveti degradációt okoznak, és így részt vesznek a hólyagképződésben.

Hisztopatológia

Hisztológiailag az epidermisz elválik a dermisztől, egy szubepidermális hólyagot képezve. Akantolízis nem figyelhető meg. A hólyag aljának és perifériás részének korai regenerációja eredményeként a szubepidermális hólyag intraepidermálissá válik. A hólyag tartalma hisztiocitákból, limfocitákból és eozinofilek keverékéből áll.

A hólyag alját vastag leukocita- és fibrinréteg borítja. A dermisz ödémás, diffúz módon infiltrált, hisztiocitás elemekből, limfocitákból áll, az eozinofilek száma változó.

Az erek tágak, endotéliumuk ödémás. Az akantolízis hiánya miatt a Tzanck-sejtek hiányoznak a kenetminta-lenyomatokból. Az IgG és a komplement C3 komponensének elhelyezkedése az alaphártyán megfigyelhető.

A bullózus pemphigoid tünetei

A betegség általában 60 év feletti, mindkét nembeli egyéneknél fordul elő, de bármely életkorban megfigyelhető. A fő klinikai tünet a feszült hólyagok jelenléte, amelyek erythematoedemás háttéren, ritkábban változatlan bőrön jelennek meg, és túlnyomórészt a hason, a végtagokon, a bőrredőkben, az esetek 1/3-ában a szájüreg nyálkahártyáján lokalizálódnak. Helyi gócok figyelhetők meg. A Nikolsky-tünet negatív, Tzanck-sejteket nem mutatnak ki. Bizonyos esetekben a kiütés polimorfizmusa, hegesedés figyelhető meg, főként a nyálkahártyák jóindulatú pemphigoidjában és a lokális heges pemphigoidban. Megfigyelhetők a hegesedés és a széles körben elterjedt bullózus kiütések kombinációi gyermekeknél, akiknél az IgA lerakódása a dermoepilemális zónában történik, az alaphártya elleni alacsony IgA antitest titerek hátterében, amit lineáris IgA lerakódásokkal járó gyermekkori heges pemphigoidként értelmezünk, ha kizárjuk ennek a folyamatnak egy másik patológiával való kombinációit. A betegség hólyagok megjelenésével kezdődik erythematózus vagy erythematózus-urticariás foltokon, ritkán - külsőleg változatlan bőrön. A hólyagok általában szimmetrikusan helyezkednek el, herpetikus kiütések ritkán fordulnak elő. Az 1-3 cm méretű hólyagok kerek vagy félgömb alakúak, átlátszó, serózus tartalommal töltve, amely később gennyessé vagy vérzésessé válhat. A sűrű bevonat miatt nagyon ellenállóak a traumával szemben, és klinikailag hasonlóak a herpetikus dermatitishez. A nagy hólyagok néha nem annyira feszesek, és kívülről nagyon hasonlítanak a közönséges pemphigushoz. A hólyagokkal egyidejűleg rózsaszín-vörös vagy pangóvörös színű apró és nagy csalánkiütések is megjelennek. Ez különösen a folyamat terjedésének pillanatában észrevehető, amikor a hólyagok körüli erythematózus jelenségek visszafejlődnek, vagy teljesen eltűnhetnek. A hólyagok felnyílása után enyhén nedves rózsaszín-vörös eróziók képződnek, amelyek gyorsan hámosodnak, néha még a felszínükön sem van idejük hegek kialakulására. Az eróziók méretének növekedése általában nem figyelhető meg, de néha perifériás növekedésük megfigyelhető. A hólyagok kedvelt lokalizációs helyei a bőrredők, az alkarok, a vállak belső felülete, a törzs, a combok belső felülete. A nyálkahártyák károsodása nem jellemző, de a szájüreg vagy a hüvely nyálkahártyáján kialakuló eróziók klinikailag hasonlóak a közönséges pemfigusz erózióihoz.

Szubjektíven a kiütést enyhe viszketés, ritkán viszketés, fájdalom és láz kíséri. Súlyos, kiterjedt esetekben, valamint idős és lesoványodott betegeknél étvágytalanság, általános gyengeség, fogyás, néha halál is megfigyelhető. A betegség hosszú ideig tart, a remissziós időszakok váltakoznak a visszaesési időszakokkal.

A betegség lefolyása krónikus, a prognózis sokkal kedvezőbb, mint a pemphigus esetében.

Differenciáldiagnózis

A bullózus pemphigoidot meg kell különböztetni az igazi pemphigustól, a Dühring-féle dermatitis herpetiformistól, az erythema multiforme exudatívumtól stb.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Bullózus pemphigoid kezelése

A terápia a folyamat súlyosságától és prevalenciájától függ. A terápiának átfogónak és egyéninek kell lennie. A fő terápiás szer a glükokortikoszteroidok, amelyeket napi 40-80 mg prednizolon dózisban írnak fel, fokozatos csökkentésével. A gyógyszer nagyobb dózisai is felírhatók. Biztató eredményeket figyeltek meg immunszuppresszánsok (ciklosporin A) és citosztatikumok (metotrexát, azatioprin, ciklofoszfamid) alkalmazásával. Jelentések vannak a glükokortikoszteroidok metotrexáttal, azatioprinnal vagy plazmaferézissel történő kombinálásának magas terápiás hatékonyságáról. A terápia hatékonyságának növelése érdekében a kortikoszteroidokat szisztémás enzimekkel (phlogenzym, wobenzym) egyidejűleg írják fel. Az adag a betegség súlyosságától függ, és átlagosan napi 2-3 alkalommal 2 tabletta. Külsőleg anilin festékeket, krémeket, glükokortikoszteroidokat tartalmazó kenőcsöket alkalmaznak.