A combartéria aneurizmája

A térdhajlati artéria aneurizmájának diagnózisa az ér fókuszos tágulatát jelenti - falának rendellenes tágulása (kiemelkedés formájában), ami a lumen legalább 150%-os növekedéséhez vezet a normál átmérőhöz képest.

Ez a keringési rendszer betegsége, amelynek az artériák is részét képezik, és az ICD-10 szerint a kódja I72.4 (Az alsó végtagok artériájának aneurizmája és disszekciója).

Járványtan

A térdhajlati artéria aneurizmáját ritka betegségnek tekintik, előfordulási gyakorisága a populációban 0,1–1%-ra becsülhető. A perifériás artériás aneurizmák között azonban a leggyakoribb: az alsó végtagi aneurizmák 70–85%-át teszi ki. [ 1 ]

A klinikai statisztikák azt mutatják, hogy a kórtörténet prevalenciája az életkorral növekszik, és 60-70 év után éri el a maximális esetszámot. A betegek fő része (95-97%) férfiak (valószínűleg az ateroszklerózisra való hajlamuk miatt). [ 2 ]

A térdhajlati artéria aneurizmájának jelenléte az esetek 7-20%-ában (más adatok szerint 40-50%-ában) más erekben található aneurizmával társul. Különösen a hasi aorta aneurizmájában szenvedő egyéneknél a térdhajlati artéria aneurizmájának előfordulása 28%-kal magasabb, mint az átlagpopulációban.

Ezenkívül a betegek 42%-ánál (más adatok szerint 50–70%-ánál) áll fenn kontralaterális (kétoldali) popliteális aneurizma. [ 3 ]

Okoz a combartéria aneurizmái

A térdhajlati artéria (Arteria poplitea) a felszínes combartéria (Arteria femoralis) közvetlen folytatása - a gastrocnemius izom mediális és laterális feje között halad (a térdhajlati izom mögött), és vérrel látja el az alsó végtag disztális részének szöveteit. A térdhajlati árkon áthaladva kisebb erek ágaznak el az artériából a térdízület területére, anasztomózisokat képezve, amelyek vérrel látják el ezt az ízületet. Továbbá, a térdízület alatt a térdhajlati artéria kettéágazik, és az elülső sípcsonti artériára (Arteria tibialis anterior) és a tibioperoneális vagy tibiofibuláris truncusra (Truncus tibiofibularis) oszlik.

A mai napig az aneurizmák, beleértve a térdhajlati artéria aneurizmáit is, pontos okai ismeretlenek. A kutatók szerint az ok a média (Tunica media) - az artériás erek középső rétegének - genetikai vagy szerzett hibái, valamint gyulladásos folyamatok, különösen a gyulladásos arteritisz lehet. Talán ennek az artériának a fokális tágulásra való hajlama az érfalak feszültségével függ össze a térdízület hajlítása és nyújtása során.

A legtöbb szakértő azonban úgy véli, hogy a térdhajlati aneurizma oka az esetek 90%-ában az érelmeszesedés. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kockázati tényezők

A módosítható kockázati tényezők közé tartozik a diszlipidémia (magas koleszterin- és trigliceridszint), amely összefüggésben áll az érelmeszesedéssel, valamint a magas vérnyomás, a kötőszöveti betegségek (például a Marfan-szindróma és az Ehler-Danlos-szindróma), a dohányzás, a cukorbetegség és a sérülések. [ 7 ]

A nem módosítható kockázati tényezők közé tartozik az idősebb életkor, a férfi nem, a kaukázusi rassz és az aneurizmabetegség családi előfordulása.

Fontos figyelembe venni az aneurizma jelenlétét is a családi kórtörténetben, amely közvetett bizonyítéka lehet az elasztin gén vagy a kapcsolódó fehérjék mutációjának, amelyek szükségesek az artériás falak mechanikai tulajdonságait befolyásoló rugalmas rostok kialakulásához és fenntartásához.

Az álaneurizma [ 8 ], [ 9 ] kialakulását az artéria falát a térd hajlítása és kinyújtása során az oszteokondróma tüske ismételten érő traumája okozza. Ez az ismételt trauma a térdhajlati artéria krónikus kopásához és egy adventiciális defektus kialakulásához vezet, amelyet az azt követő pszeudoaneurizma követ. [ 10 ], [ 11 ]

A térdhajlati ízület álaneurizmájának kezelése az exostózis sebészeti eltávolításából [ 12 ] és az értengely helyreállításából áll. Egyes szerzők az értengelyen található exostózisok profilaktikus eltávolítását javasolják az ilyen balesetek kialakulásának megelőzése érdekében, míg mások szerint a sebészeti eltávolítás rosszindulatú elváltozás vagy az értengely zavara esetén indokolt. [ 13 ]

Pathogenezis

A térdhajlati artéria egy izomtípusú, szerven kívüli elosztó artéria; átmérője normális esetben 0,7 és 1,5 cm között változik, de az ér teljes hosszában változik. A tágult szakasz átlagos átmérője a legtöbb esetben eléri a 3-4 cm-t, bár a jelentősebb tágulatok sem kizártak - egészen az óriás aneurizmákig. [ 14 ]

A popliteális artéria aneurizma kialakulásának valódi patogenezise ismeretlen, és számos tényezővel összefügg.

Egyre több tanulmány erősíti meg az aneurizmák patogenezise és az érfal szerkezetében bekövetkező változások, valamint biomechanikai tulajdonságai közötti összefüggést. Ez utóbbiak közvetlenül függenek az artériafal extracelluláris mátrixának komponenseitől, különösen az elasztin- és kollagénrostoktól, amelyek (a simaizomszövettel együtt) az artéria középső rétegét (a falának középső rétegét) - a médiát (Tunica media) alkotják.

A média extracelluláris mátrixának domináns fehérjéje az érett elasztin, egy hidrofób kötőszöveti fehérje, szerkezetileg lemezek formájában szerveződik, amelyek simaizomsejteket (koncentrikus gyűrűkben elrendeződve) és kollagénrostokat is tartalmaznak. Az elasztinnak köszönhetően az erek falai reverzibilisen nyújthatók, az érfal szilárdságát pedig a kollagénrostok biztosítják.

Az érfalképződés folyamata, beleértve az elasztogenezist is – az oldható monomer tropoelasztin fehérje (amelyet fibro- és kondroblasztok, simaizomsejtek és endotélium termel) átalakulását – az embrionális fejlődés során zajlik le, és szerkezetük az egész életen át állandó.

Az életkorral vagy kóros hatások miatt azonban az elasztikus rostok szerkezete megváltozhat (a pusztulás és a fragmentáció miatt). Ezenkívül a gyulladásos folyamatok tropoelasztin szintézisét indukálják, amely felnőttekben nem képes elasztinná alakulni. Mindez az artériák biomechanikáját a falak rugalmasságának és ellenálló képességének csökkentése irányába befolyásolja.

Ami az artériás magas vérnyomást és az ateroszklerózist illeti, a megnövekedett nyomás a térdhajlati árkon áthaladó artéria falainak megnyúlását okozza. A koleszterinlerakódások az érfal intimáján az artéria szűkületét okozzák, ami a véráramlás helyi turbulenciájához vezet, ami növeli a nyomást az ér legközelebbi szakaszára, és a fal vastagságának csökkenését, valamint a mediális réteg szerkezetének megváltozását vonja maga után.

Tünetek a combartéria aneurizmái

A popliteális aneurizma első jelei, amelyek a kezdeti stádiumban a betegek közel felénél tünetmentesek, a tapintható pulzáló tömeg jelenléte a popliteális árokban.

Az aneurizmák klinikai tünetei közé tartoznak: ruptúrák (5,3%); mélyvénás trombózis (5,3%); ülőideg-kompresszió (1,3%); láb ischaemia (68,4%) és tünetmentes pulzáló elváltozások 15 (19,7%).[ 15 ]

Egy 2003-as tanulmány szerint a kis térdhajlati artéria aneurizmái a trombózis, a klinikai tünetek és a disztális elzáródás magasabb előfordulásával jártak együtt.[ 16 ]

Ahogy a kóros folyamat előrehalad, paresztézia jelentkezik a lábban és fájdalom a térd alatt, ami a szár- és sípcsonti idegek összenyomódásának következménye. Fájdalom jelentkezhet a sípcsont, a boka vagy a lábfej mediális oldalának bőrében is.

A térdhajlati véna összenyomódása miatt az alsó lábszár lágy szövetei megduzzadnak. Az Arteria poplitea lumenének fokozatos szűkülésével, ami trombus kialakulásával jár, olyan tünet jelentkezik, mint az időszakos sántítás.

Akut aneurizma-trombózis esetén a fájdalom fokozódik és súlyosabbá válik, a láb bőre sápadttá válik (iszkémia miatt), a lábujjak hidegek és kékesek lesznek (cianózisuk alakul ki).

Forms

A térd alatti artéria aneurizmája érintheti az egyik vagy mindkét végtagot, és egyoldaliként, illetve kétoldaliként diagnosztizálják.

Alak szerint a térdhajlati artéria aneurizmáinak olyan típusai vannak, mint a fusiform és a saccularis (zsák alakú). A legtöbb térdhajlati artéria aneurizma fusiform, és az esetek akár egyharmada kétoldali.

Komplikációk és következmények

A térdhajlati artéria aneurizmái trombózist (vérrögképződést) és embolizációt (vérrögtöredékek kisebb erekbe jutását) okoznak – magas végtagvesztés kockázattal. Ezek a fő következményeik és szövődményeik.

Egyes adatok szerint az aneurizmazsák trombózisa az esetek 25-50%-ában fordul elő, ami végtagszöveti ischaemiát okoz, 20-60%-os végtagvesztési aránnyal és akár 12%-os halálozással [ 17 ], a disztális embolia pedig érelzáródáshoz vezet, a térdhajlati artéria aneurizmájában szenvedő betegek 6-25%-ánál észlelhető. [ 18 ]

A tromboembólia minden negyedik esetben az érintett végtag amputációjára van szükség.

A térdhajlati artéria aneurizmájának rupturája átlagosan az esetek 3-5%-ában fordul elő. A térdhajlati aneurizmák általában a térdhajlati térbe szakadnak meg, amelyet izmok és inak határolnak. A fő tünetek a fájdalom és a duzzanat. [ 19 ]

Diagnostics a combartéria aneurizmái

A képalkotás kritikus fontosságú a térdhajlati artéria aneurizma diagnosztizálásában.

Instrumentális diagnosztikai módszerek alkalmazása:

• standard angiográfia kontrasztanyaggal;
• az alsó végtagok artériáinak kétdimenziós ultrahangvizsgálata vagy duplex szkennelése;

Az ultrahangos módszerek nagyon hatékonyak a térdhajlati tér fájdalmas elváltozásainak szűrésében. Ezek a módszerek könnyen megkülönböztetik a térdhajlati cisztákat a tromboflebitistől, és ezen felül lehetővé teszik a beteg kellemetlensége nélküli, következetes értékelést. [ 20 ]

• CT vagy MR angiográfia.

Az alsó végtagok ereinek ultrahangos dopplervizsgálatával vizsgálják a perifériás artériás véráramlást.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis figyelembe veszi annak lehetőségét, hogy a betegek hasonló tüneteket mutathatnak:

• cisztás adventitiális betegség - a popliteális artéria falának külső bélésének cisztája (vagy Baker cisztája);
• a popliteális nyirokcsomó gyulladása;
• a térdhajlati véna varikózus vénái;
• a térdhajlati artéria adventiciális cisztája (a fal külső bélése),
• disztópikus popliteális artéria beszorulási szindróma (beszorult artéria szindróma).

Kezelés a combartéria aneurizmái

A tünetmentes aneurizmákat (legfeljebb 2 cm méretűek) duplex ultrahangvezérléssel figyelik, és konzervatív kezelést végeznek azoknál a betegségeknél, amelyek részt vesznek az aneurizma kialakulásában.

Bővebben:

• Az érelmeszesedés kezelése
• Magas koleszterinszint kezelése
• A végtagok angiopátiája

Az utóbbi időben, ha a műtét nem teszi ki a beteget magas kockázatnak, az érsebészek azt javasolják, hogy még a tünetmentes aneurizmákat is kiküszöböljék a gyakori szövődmények miatt, amelyek még kis aneurizmák esetén is felmerülnek.

Sok klinikus a 2 cm-es átmérőt – trombózis jeleitől függetlenül – a profilaktikus műtét indikációjaként használja, amit az Amerikai Kardiológiai Kollégium/Amerikai Szívgyógyászati Társaság 2005-ös perifériás artériás betegségekre vonatkozó irányelvei is alátámasztanak.[ 21 ] A 4-5 cm-nél nagyobb, tünetmentes aneurizmák sebészeti beavatkozást igényelnek, mivel az ér megtörése miatt akut végtagiszkémiát okozhatnak.

Tünetek esetén sebészeti beavatkozásra van szükség, amely lehet nyílt műtét vagy endovaszkuláris stent beültetés.

• Nyílt sebészeti megközelítés

Nyílt műtét során a térdhajlati artériát a térd felett és az aneurizma alatt lekötik, kizárva ezt a területet a véráramlásból, majd a beteg bőr alatti vénájából vett autológ grafttal vagy mesterséges érprotézissel rekonstruálják (revaskularizálják). [ 22 ]

A sebészeti bypass az arany standardnak számít a térdhajlati artéria aneurizma (PAA) kezelésében, különösen fiatal betegeknél. [ 23 ] A vena saphena major (GSV) ideális anyag, és a protézisek megbízható alternatívát jelentenek a GSV-vel szemben a sebészeti bypass esetében.

• Endovaszkuláris megközelítés

Az utóbbi időben az endovaszkuláris technikák népszerűvé váltak a térdhajlati artéria rekonstrukciójában, alternatívát kínálva a nyílt sebészeti megközelítéshez képest. Ezt az aneurizmazsák kimetszésével és stentgraft beültetésével érik el. A legújabb tanulmányok szerint a térdhajlati artéria stent beültetése biztonságos alternatív kezelési mód a térdhajlati aneurizma esetén, különösen a magas kockázatú betegeknél. Az endovaszkuláris technika előnyei közé tartozik a rövidebb kórházi tartózkodás és a csökkent műtéti idő a nyílt műtéthez képest. A hátrányok közé tartozik a magasabb 30 napos grafttrombózis arány (9% az endovaszkuláris csoportban vs. 2% a nyílt műtéti csoportban) és a magasabb 30 napos reintervenciós arány (9% az endovaszkuláris csoportban vs. 4% a nyílt műtéti csoportban). [ 24 ]

Az akut trombózist heparinnal kezelik (intravénásan és folyamatos infúzióban adva). Fenyegető ischaemia esetén trombektómiát alkalmaznak, majd a térdhajlati artéria bypass-átültetést.

Egy 2007-es svéd országos tanulmány szerint a műtét utáni 1 éven belüli végtagvesztés aránya körülbelül 8,8% volt; 12,0% a tünetekkel járó és 1,8% az aszimptomatikus aneurizmák esetében (P < 0,001). Az amputáció kockázati tényezői a következők voltak: tünetek jelenléte, korábbi trombózis vagy embolia, sürgős kezelés, 70 év feletti életkor, graftcsere és akut ischaemia miatti preoperatív trombolízis hiánya. Az amputációs arány az idő múlásával csökkent (P = 0,003). Az elsődleges átjárhatóság 1, 5 és 10 év elteltével 84%, 60% és 51% volt. Az össztúlélés 91,4% volt 1 év, illetve 70,0% 5 év elteltével.[ 25 ]

Megelőzés

Az aneurizmák kialakulásának megelőzésére még nem dolgoztak ki konkrét intézkedéseket, de az érrendszeri egészség szempontjából fontos a dohányzásról való leszokás, a túlsúly csökkentése, a magas vérnyomás, a koleszterin- és a vércukorszint szabályozása, valamint a helyes étkezés és a több testmozgás.

A térdhajlati artéria aneurizmájának korai felismerése és a sebészeti kezelés az embólia, trombózis és ruptúra előtt szükséges a súlyos szövődmények megelőzése érdekében. [ 26 ]

Előrejelzés

A térdhajlati artéria aneurizma korai felismerése és kezelése kedvező prognózist biztosít. A kezelés hiánya 3-5 év alatt 30-50%-kal növeli a szövődmények kockázatát.

Aneurizma megrepedése esetén a legrosszabb kimenetel a végtag amputációja.