Mucocutan lymphonodularis szindróma (Kawasaki-szindróma): okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A mukokután nyirokcsomó-szűkületi szindróma (akut csecsemőkori lázas bőr-nyálkahártya-mirigy szindróma, Kawasaki-kór, Kawasaki-szindróma) egy akut szisztémás betegség, amelyet a közepes és kis artériák morfológiailag domináns elváltozásai jellemeznek, a noduláris polyarteritishez hasonló destruktív-proliferatív vaszkulitisz kialakulásával, klinikailag pedig lázzal, a nyálkahártyák, a bőr, a nyirokcsomók változásaival, valamint a koszorúér és más zsigeri artériák esetleges elváltozásaival.

ICD 10 kód

M30.3 Mukokután nyirokcsomó-szűkületi szindróma (Kawasaki-kór).

A Kawasaki-szindróma epidemiológiája

A Kawasaki-szindróma gyakoribb, mint a szisztémás vaszkulitisz más formái. Japánban a Kawasaki-szindróma gyakoribb, mint más országokban - évente körülbelül 112 esetet regisztrálnak 100 000 5 év alatti gyermekre vetítve, az USA-ban - 10-22, Németországban, Finnországban, Svédországban - 6,2-9, Olaszországban - 14,7. A betegség szezonalitása is megfigyelhető (a csúcs november-februárban és június-augusztusban van), országonként némi eltéréssel. A gyermekek főként néhány hetestől 5 éves korig érintettek; a fiúk és lányok aránya 1,5:1. Az elmúlt években beszámoltak a Kawasaki-szindróma elszigetelt eseteiről 20-30 éves felnőtteknél.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A Kawasaki-szindróma okai

A betegség szezonális változékonysága és ciklikussága fertőző jellegűre utal, de ezt a feltételezést a mai napig nem erősítették meg. Számos organizmust és toxint tekintettek lehetséges kórokozóként: vírusok (Epstein-Barr, retrovírus, parvovírus B19), streptococcus, staphylococcus, candida, rickettsia, spirocheták, bakteriális toxinok (streptococcus, staphylococcus), valamint egy toxin hatására kialakuló szuperantigén. A faji hajlam kérdéseit is megvitatják a keleti országokban jelentősen magasabb előfordulási gyakorisággal összefüggésben.

Bár az etiológiai tényezőt még nem azonosították, elismert tény, hogy az immunaktiváció jelentős szerepet játszhat a patogenezisben, amint azt különösen az érintett szövetekben található immunkomplex-lerakódások kimutatása és a destruktív-proliferatív vaszkulitisz kialakulása is megerősíti. Feltételezik, hogy egy toxin vagy fertőző ágens hatására az aktivált T-sejtek, monociták és makrofágok különféle citokineket választanak ki, amelyek a betegség klinikai tüneteit okozzák.

A Kawasaki-szindróma tünetei

A Kawasaki-szindrómát ciklikus megnyilvánulások, a láz súlyossága jellemzi, amelynek hátterében a nyálkahártyák, a bőr, a nyirokcsomók és a különböző rendszerek, elsősorban a szív- és érrendszer károsodásának tünetei alakulnak ki.

Általános tünetek

A Kawasaki-szindróma akut módon kezdődik, a testhőmérséklet emelkedésével, általában magas értékre (39 °C és afeletti). A beteg jellemzően ingerlékeny, ami nagyobb mértékben kifejeződik, mint más lázas gyermekkori állapotokban. A betegek magas láztól szenvednek, gyakran kínozza őket a kis ízületek és a has fájdalma. Kezelés hiányában a láz 7-14 napig tart (néha akár 36-ig is).

A nyálkahártyák károsodása. Magas lázzal járó esetekben néhány napon belül kötőhártya-bőség jelentkezik, kifejezett váladékozási tünetek nélkül. A kétoldali kötőhártya-gyulladás 1-2 hétig fennáll, majd eltűnik. A betegség első napjaitól kezdve szárazság, ajkakbőség és repedések, a szájnyálkahártya bősége, a nyelv papilláinak duzzanata figyelhető meg, amely a második héten "málnás" színűvé válik.

Bőrelváltozások. A láz megjelenése után röviddel vagy azzal együtt különféle típusú kiütések jelennek meg a törzsön, a végtagokon és a lágyéktájon: szabálytalan alakú eritémás plakkok, skarlátszerű kiütés, eritéma multiforme. Gát körüli eritéma is előfordulhat, amely 48 órán belül hámlásba megy át. A betegség megjelenése után néhány nappal a tenyér és a talp bőrének eritéma és/vagy megvastagodása jelentkezik, amit erős fájdalom és az ujjak és lábujjak korlátozott mozgásképessége kísér. Ugyanakkor a tenyér és a talp vérbősége, intenzív eritéma, valamint a kezek és lábak sűrű ödémája jelentkezik. A kiütés a második héten elhalványul. 2-3 hét elteltével periunguális lemezes hámlás jelenik meg, amely az ujjakra, néha pedig az egész kézre vagy lábra átterjed.

Nyirokcsomó-érintettség. Jellemzője egy vagy több nyaki nyirokcsomó jelentős (legalább 1,5 cm átmérőjű) megnagyobbodása.

Szív- és érrendszeri károsodás. A szív- és érrendszerben kóros elváltozások a betegek közel felénél fordulnak elő. A szívelégtelenség klinikailag tachycardia, arrhythmia, galoppritmus, szívzörej megjelenésében nyilvánul meg; pangásos szívelégtelenség alakulhat ki. A patológia jellegét és lokalizációját instrumentális módszerekkel határozzák meg. Leggyakrabban ez perikardiális folyadékgyülem, szívizom-változások és mitrális regurgitáció. A szív membránjainak változásai a betegség akut fázisát kísérik, és általában pozitív dinamikát mutatnak, ahogy a beteg állapota javul és felépül. Ugyanakkor ennek a vaszkulitisznek a sajátossága a koszorúér-aneurizmák gyors fejlődésének kockázata. A koszorúér-aneurizmák általában a láz kezdetétől számított 1-4 héten belül jelentkeznek, új elváltozások ritkán jelentkeznek 6 hét után. Az egyoldali vagy kétoldali koszorúér-károsodást az érrendszer tágulata jelenti, főként az erek proximális részei érintettek.

A koszorúerek mellett más erek is érintettek lehetnek, beleértve a hasi aortát, a felső mesenterialis artériát, az axilláris, a kulcscsont alatti, a brachiális, a csípő- és a veseartériákat, amelyek disztális ischaemiát és nekrózist okoznak az aktív vaszkulitisz következtében.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Egyéb megnyilvánulások

A betegek felénél ízületi fájdalom jelentkezik, 40-45%-uknál gyomor-bélrendszeri és májkárosodás jelentkezik, ritkábban vese- és központi idegrendszeri károsodás jelei jelentkeznek. A betegség első hetében a kéz és láb kis ízületeinek ízületi fájdalma vagy polyarthritisze jelentkezik, majd a térd- és bokaízületek károsodása következik be. Az emésztőrendszeri tünetek közé tartozik a hepatomegalia, az epehólyag-vízkór, a hasmenés és a hasnyálmirigy-gyulladás. Ritkán előfordulhatnak olyan tünetek, mint az aszeptikus agyhártyagyulladás, a tüdőinfiltrátumok és a pleurális folyadékgyülem. Ezek a szindrómák és tünetek 2-3 hét után nyomtalanul eltűnnek.

Folyik

A Kawasaki-szindrómát ciklikus lefolyás jellemzi, három váltakozó szakaszban: egy 1-2 hétig tartó akut lázas stádium, egy 3-5 hétig tartó szubakut stádium, és a betegség kezdetétől számított 6-10 hét utáni felépülés. Bizonyos esetekben (3%) relapszusok lehetségesek, amelyek általában 12 hónapon belül alakulnak ki, gyakrabban 3 év alatti gyermekeknél és azoknál, akiknél a Kawasaki-szindróma kezdetén szívbetegségek jelentkeztek.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A Kawasaki-szindróma osztályozása

Különbséget tesznek teljes és inkomplett Kawasaki-szindróma között.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A Kawasaki-szindróma diagnózisa

A Kawasaki-szindróma diagnózisának felállításához a 6 fő kritériumból 5-nek jelen kell lennie, beleértve a lázat, vagy 4 fő tünetnek koszorúér-aneurizmákkal kombinálva. Kevesebb kritérium és a szívkárosodás jeleinek jelenléte esetén az állapotot inkomplett (atipikus) Kawasaki-szindrómának minősítik. A tünetek értékelésekor figyelembe veszik, hogy ezen jelek kialakulása nem magyarázható más betegség jelenlétével. A Kawasaki-kór fő kritériumai a következők:

• legalább 5 napig tartó megnövekedett testhőmérséklet;
• kötőhártya-bőség;
• gyulladásos változások az ajkak és a szájüreg nyálkahártyájában;
• palmar és plantar erythema duzzanattal és az ujjak bőrének későbbi hámlásával;
• polimorf kiütés;
• a nyaki nyirokcsomó nem gennyes megnagyobbodása (átmérője meghaladja az 1,5 cm-t).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A Kawasaki-szindróma laboratóriumi diagnosztikája

Teljes vérkép. A betegség korai szakaszában leukocitózist, az ESR jelentős emelkedését, gyakran normokróm anémiát és trombocitózist észlelnek. A betegség szubakut stádiumában a vérlemezkék száma megnő, és a betegség 3. hetében gyakran eléri az 1000x10 ^{9 /l-t vagy többet.}

Biokémiai vérvizsgálat. Epizódszerűen megnőhet a transzamináz aktivitás; epehólyag-hidropsz esetén, az epeutak funkcionális elzáródásával, a direkt bilirubin és az urobilinogén szintje emelkedhet.

Immunológiai vérvizsgálat. Jellemzően a C-reaktív protein tartalma emelkedett.

Vizeletvizsgálat. Az akut fázisban gyakran enyhe proteinuria, mikrohematuria és steril pyuria észlelhető.

Ágyékpunkció (meningeális szindróma esetén). Az agy-gerincvelői folyadék mononukleáris pleocitózist mutat normális fehérje- és glükózszinttel.

A Kawasaki-szindróma instrumentális diagnosztikája

EKG. Az akut és szubakut stádiumokban megfigyelhető az R-hullám feszültségének csökkenése, az ST-szegmens depressziója, a T-hullám ellaposodása vagy inverziója vezetési zavarokkal - a PR- vagy QT-intervallumok meghosszabbodása.

Az echoCG vizsgálatot a Kawasaki-szindróma első-második hetében, a hónap végéig, koszorúér-betegség esetén pedig 3 havonta, legfeljebb egy évig, ezt követően pedig 6 havonta kell elvégezni. Szívburoki folyadékgyülem, szívizom-elváltozások és mitrális regurgitáció észlelhető, főként enyhe formában.

A koszorúér-angiográfia nemcsak az aneurizmákat, hanem a koszorúerek bármely szakaszának szűkületét is kimutatja. A vizsgálatot a beteg felépülése után, további megfigyelés alatt végzik.

A Kawasaki-szindróma differenciáldiagnózisa

A Kawasaki-szindróma klinikai képe számos gyermekkori betegségre emlékeztet. Differenciáldiagnózist végeznek vírusfertőzések, toxikózis, skarlát, pszeudotuberkulózis, erythema multiforme, staphylococcus toxikoderma, szepszis, gyógyszer okozta betegség, juvenilis reumatoid artritisz kezdete, noduláris polyarteritis esetén. A diffúz erythema, a pörkök, a petechiák, a purpura és a hólyagok képződése nem jellemző a Kawasaki-szindrómára, és más betegség gyanúját kell felvetnie. Figyelembe véve az érrendszeri elváltozások morfológiai azonosságát a differenciáldiagnózisban, figyelembe kell venni, hogy a Kawasaki-szindrómában, a noduláris polyarteritisszel ellentétben, nem találhatók csomók, disztális üszkösödés, artériás hipertónia, appendicularis arteritis és többszörös aszimmetrikus mononeuritis.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Reumatológus - a Kawasaki-szindróma diagnosztizálására, ha a gyermek fertőző betegségek kórházában van.
• Fertőző betegségek szakorvosa - fertőző betegség kizárására, ha a gyermek reumatológiai vagy szomatikus osztályon kórházban van.
• Szívsebész - koszorúér-szűkület kialakulása, valamint ismételt koszorúér-iszkémia epizódok esetén dönt a sebészeti kezelésről.

Kawasaki-szindróma kezelése

A kórházi kezelés indikációi a betegség kezdete, kiújulása, miokardiális infarktus, gyermek koszorúér-angiográfia szükségessége, a koszorúerek sebészeti beavatkozásának szükségessége, valamint a remisszió időszakában a kezelési protokoll meghatározására irányuló vizsgálat.

Kawasaki-szindróma gyógyszeres kezelése

Mivel az etiológia ismeretlen, a terápia nem specifikus. Célja az immunválasz modulálása és a vérlemezke-aktiváció gátlása a koszorúér-aneurizmák megelőzése érdekében. A fő kezelési módszer az acetilszalicilsav és az IVIG kombinációja; az utóbbi alkalmazása 25% -ról 5%-ra vagy kevesebbre csökkenti a koszorúér-károsodás kockázatát.

Az IVIG-t 2 g/kg-os kúraszerű dózisban alkalmazzák (lehetőleg a betegség első 10 napjában). Egy metaanalízis kimutatta, hogy az IVIG egyszeri, 2 g/kg-os dózisban történő adagolása hatékonyabb a koszorúér-aneurizmák kialakulásának megelőzésében, mint a napi 0,4 g/kg-os adag 5 napon keresztül. A gyógyszert legfeljebb 20 csepp/perc sebességgel kell beadni, a beteget az infúzió alatt és annak befejezése után 1-2 órán át megfigyelés alatt kell tartani. Az IVIG-t acetilszalicilsavval kombinálva alkalmazzák, amelyet napi 50-80 mg/kg-os dózisban írnak fel, amíg a megemelkedett testhőmérséklet csökken, és napi 3-5 mg/kg-os dózisban 6 héten keresztül, koszorúér-károsodás hiányában. Koszorúér-aneurizmák esetén az acetilszalicilsavat azok eltűnéséig írják fel (12 hónap vagy több). A betegek körülbelül 10%-ánál rezisztens vagy visszatérő láz alakul ki az IVIG-kezelés ellenére. Ebben az esetben egy második, napi 1 g/kg dózisú IVIG kúra segíthet, de nem ismert, hogy ez megakadályozza-e az aneurizmákat. Egyes betegek rezisztensek az IVIG-re. Náluk a legnagyobb az aneurizma kialakulásának és az elhúzódó betegségnek a kockázata. Vannak jelentések arról, hogy a PS pulzusterápiája alkalmazható egyes, IVIG-re rezisztens betegeknél.

A Kawasaki-szindrómában szenvedő aneurizmás betegek hosszú távú kezelésének a koszorúér-betegség és az ateroszklerózis megelőzésére kell irányulnia (acetilszalicilsav hosszú távú alkalmazása, hiperlipidémia korrekciója stb.).

Kawasaki-szindróma sebészeti kezelése

Koszorúér-szűkület kialakulása esetén, valamint a koszorúér-aneurizmával összefüggő ismételt koszorúér-ischaemia epizódok (vagy miokardiális infarktus utáni) esetén Kawasaki-szindrómában szenvedő egyéneknél aorta-koszorúér-bypass műtétet, angioplasztikát vagy stent beültetést végeznek.

A Kawasaki-szindróma megelőzése

Elsődleges megelőzést még nem fejlesztettek ki. A koszorúér-trombózis másodlagos megelőzését koszorúér-aneurizma esetén végzik.

A Kawasaki-szindróma prognózisa

A prognózis általában kedvező. A legtöbb beteg felépül. A Kawasaki-szindróma visszatérő relapszusai ritkák, és kockázatuk a betegség első epizódját követő első 12 hónapban magasabb. A halálozási arány 0,1-0,5%. A betegség akut szakaszában a közvetlen halálok szívizomgyulladás vagy arrhythmia, a szubakut szakaszban koszorúér-aneurizma rupturája vagy koszorúér-trombózis okozta akut szív- és érrendszeri elégtelenség, a lábadozási időszakban pedig miokardiális infarktus. A Kawasaki-szindróma hosszú távú prognózisa még mindig nem tisztázott. A koszorúér-aneurizmák dinamikáját számos tanulmány követte nyomon. Az esetek közel felében a koszorúér-aneurizma 2 éven belül visszafejlődik. Vannak azonban olyan fiatal felnőttekről szóló jelentések, akik évtizedekkel a betegség után miokardiális infarktust szenvedtek.