Tüneti gyomor-nyombélfekély

A tünetekkel járó nyombélfekélyek a következők:

• gyógyszeres fekélyek;
• "stressz" fekélyek;
• fekélyek Zollinger-Ellison szindrómában;
• fekélyek hyperparathyreosisban;
• fekélyek más belső szervi betegségekben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Gyógyszer okozta gyomor-nyombélfekélyek

A gyomor-nyombélfekélyeket különféle gyógyszerek okozhatják: NSAID-ok (leggyakrabban acetilszalicilsavval, indometacinnal, butadiénnel történő kezelés során); rauwolfia készítmények (rezerpin, rezerpint tartalmazó kombinált vérnyomáscsökkentők - adelfan, adelfan-ezidrex, cristepin-adelfan stb.); glükokortikoidok; koffeint tartalmazó gyógyszerek. Az antikoagulánsok, kálium-klorid, orális antidiabetikumok - szulfonilurea-származékok, digitálisz készítmények, nitrofurán vegyületek szintén fekélyképző hatásúak lehetnek. A különböző gyógyszerek fekélyképző hatásának mechanizmusa eltérő és változatos. A gyógyszeres fekélyképződés fő patogenetikai tényezői a következők:

• a gyomorvédő prosztaglandinok és a védő nyálkahártya képződésének gátlása (aszpirin és más NSAID-ok);
• közvetlen káros hatás a gyomor felszíni hámjára, a hidrogénionok permeabilitásának növekedésével (egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők, kálium-klorid, szulfonamid gyógyszerek stb.);
• a parietális sejtek sósavszekréciójának stimulálása, és ezáltal a gyomornedv (rezerpin, koffein, glükokortikoid gyógyszerek) agresszív tulajdonságainak növekedése;
• a gyomornyálkahártya gasztrintermelő sejtjeinek hiperpláziája és a gasztrin fokozott szekréciója, ami viszont serkenti a gasztrin és a pepszin (glükokortikoid gyógyszerek) szekrécióját;
• számos biológiailag aktív vegyület (hisztamin, szerotonin stb.) felszabadulása, amelyek elősegítik a sósav (rezerpin stb.) fokozott szekrécióját.

A gyógyszer okozta gyomor-nyombél fekélyek akut jellegűek, általában gyakrabban fordulnak elő a gyomorban, mint a nyombélben, többszörösek is lehetnek, gyakran a gyomor-nyombél régió erózióival kombinálva. A gyógyszer okozta gyomor-nyombél fekélyek veszélye, hogy gyakran szövődményként vagy először gyomor-bélrendszeri vérzéssel, néha perforációval jelentkeznek. A gyógyszer okozta gyomorfekélyek tünetmentesek lehetnek (ez elsősorban a glükokortikoid fekélyekre jellemző). A gyógyszer okozta fekélyek legfontosabb jellemzője a gyors gyógyulás a fekélyt okozó gyógyszer elhagyása után.

A fekélyt okozó gyógyszerek súlyosbíthatják a peptikus fekélybetegséget.

"Stressz" fekélyek

A „stressz” fekélyek olyan gyomor- és nyombélfekélyek, amelyek súlyos kóros folyamatok során jelentkeznek, amelyek stresszes állapot kialakulását okozzák az emberi szervezetben. A „stressz” fekélyek közé tartoznak:

• Cushing-fekélyek súlyos központi idegrendszeri patológiában szenvedő betegeknél;
• Curling-fekélyek kiterjedt és mély égési sérülések esetén;
• súlyos, traumás műtétek után kialakuló fekélyek;
• miokardiális infarktusban fellépő fekélyek, különféle sokkok.

A Cushing-fekélyek és a gyomor-nyombél régió eróziói különösen gyakran megfigyelhetők súlyos traumás agysérülések esetén.

A Curling-fekélyek nagyon kiterjedt és mély égési sérülésekkel alakulnak ki az égéstől számított első 2 hétben. Általában a gyomor kis görbületén és a nyombél izzójában fordulnak elő, és gyakran vérzéssel (rejtett vagy nyilvánvaló) jelentkeznek, amelyet a gyomor és a belek bénulása kísér; lehetséges a szabad hasüregbe való perforáció vagy rejtett perforáció.

Bizonyos esetekben a „stressz” fekélyek súlyos és traumás sebészeti beavatkozások után alakulnak ki, és gyakran észrevétlenül zajlanak le, és maguktól gyógyulnak. A gyomor-nyombél fekélyeket miokardiális infarktus akut szakaszában lévő, dekompenzált szívhibákkal küzdő betegeknél is leírták. Ezek lappangóan is jelentkezhetnek, vagy azonnal jelentkezhetnek szövődményekkel, leggyakrabban gyomor-bélrendszeri vérzéssel, ami általában a „stressz” fekélyekre jellemző.

A „stressz” gyomor-nyombélfekélyek kialakulásának fő mechanizmusai a következők:

• a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer aktiválódása, a glükokortikoidok fokozott szekréciója, amelyek serkentik a gyomorszekréciót, csökkentik a védő nyák termelődését, mérséklik a gyomornyálkahártya regenerálódását, fokozzák a hisztidinből történő hisztamin képződését a hisztidin-dekarboxiláz enzim aktiválódása miatt (ami viszont a sósav hiperprodukciójához vezet);
• a katekolaminok fokozott szekréciója, ami hozzájárul a gyomornyálkahártya mikrocirkulációjának zavarához és az ischaemia kialakulásához;
• a gyomor motoros funkciójának zavarai, duodenogastrikus reflux kialakulása, a nyombél tartalmának refluxja a gyomorba és a gyomornyálkahártya károsodása;
• a vagus ideg fokozott tónusa és a fekélyképződés sav-peptikus faktorának fokozott aktivitása.

Zollinger-Ellison-szindróma

Zollinger és Ellison írta le 1955-ben. Ma már megállapították, hogy ezt a szindrómát egy gasztrint termelő daganat okozza. Az esetek 85-90%-ában a hasnyálmirigy fejében vagy farkában található, a Langerhans-szigetek sejtjeiből származik, de nem a glukagont termelő a-sejtekből, és nem az inzulint termelő béta-sejtekből, hanem a gasztrint termelő sejtekből. Az esetek 10-15%-ában a daganat a gyomorban, a nyombélben, a májban és a mellékvesékben lokalizálódik. Létezik olyan nézet, hogy az extrapancreatikus lokalizációjú gasztrinómák még gyakoribbak, mint a hasnyálmirigyből származók. A Zollinger-Ellison szindróma néha az I. típusú többszörös endokrin adenomatózis (többszörös endokrin neoplázia) megnyilvánulása.

Az esetek 60-90%-ában a gasztrinómák rosszindulatú daganatok, amelyek lassú növekedési ütemmel rendelkeznek.

A Zollinger-Ellison-szindróma vezető jellemzője a gasztrin hiperprodukciója, és ennek megfelelően a sósav és a pepszin hiperprodukciója által okozott, kezelésre rezisztens peptikus fekélyek kialakulása.

A betegek túlnyomó többségénél a fekély a nyombélben, ritkábban a gyomorban, valamint a jejunumban lokalizálódik. A gyomor, a nyombél és a jejunum többszörös fekélye meglehetősen gyakori.

A betegség klinikai megnyilvánulásai:

• az epigasztrikus fájdalom ugyanolyan mintázatú az étkezéssel kapcsolatban, mint a nyombél és a gyomor gyakori fekélye esetén, de ezekkel ellentétben nagyon tartós, intenzív és nem reagál a fekélyellenes terápiára;
• a tartós gyomorégés és a savanyú böfögés rendkívül jellemző;
• a betegség fontos tünete a hasmenés, amelyet nagy mennyiségű sósav vékonybélbe jutása, és ennek következtében a vékonybél fokozott motilitása és a felszívódás lassulása okoz; a széklet bőséges, vizes, nagy mennyiségű zsírral;
• a testsúly jelentős csökkenése lehetséges, ami a malignus gasztrinómára jellemző;
• A Zollinger-Ellison-szindrómában szenvedő gyomor- és nyombélfekélyek még hosszan tartó, megfelelő terápia mellett sem gyógyulnak;
• sok betegnél kifejezett nyelőcsőgyulladási tünetek jelentkeznek, néha még fekélyek és nyelőcső-szűkületek kialakulásával is;
• a has tapintásakor súlyos fájdalmat észlelnek az epigastriumban vagy a pyloroduodenális zónában, Mendel tünete pozitív lehet (lokális tapintási fájdalom a fekély vetületében), helyi védőizomfeszültség van;
• rosszindulatú természet esetén a máj áttétei lehetségesek, és ennek megfelelően jelentős megnagyobbodása;
• A gyomor és a nyombél röntgen- és endoszkópos vizsgálata fekélyt mutat, amelynek jelei nem különböznek a fent leírtaktól a gyakori gyomorfekély és nyombélfekély esetében.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A Zodlinger-Ellison-szindróma laboratóriumi kritériumai

A Zollinger-Ellison-szindróma viszonylag megbízható laboratóriumi jelei a következők:

• hipergasztrinémia (a gasztrin tartalma a vérben eléri vagy meghaladja az 1000 pg/ml-t, míg peptikus fekélybetegségben nem haladja meg a 100 pg/ml-es normálérték felső határát);
• szekretin teszt - a beteg intravénásan szekretint kap 1-2 E dózisban testtömegkilogrammonként. Zollinger-Ellison szindróma esetén a vér gasztrintartalma jelentősen megnő a kezdeti szinthez képest, miközben a gyomorszekréció fokozódik. Gyomorfekély esetén a szekretin alkalmazása után a vér gasztrintartalma ezzel szemben csökken, és a gyomorszekréció gátolt;
• kalcium-glükonát teszt - a kalcium-glükonátot intravénásan adják be 4-5 mg/ttkg dózisban. Zollinger-Ellison szindróma esetén a gasztrin szintjének emelkedése a vérben több mint 50%-kal figyelhető meg a kezdeti szinthez képest (majdnem 500 pg/ml és magasabb szintre), míg peptikus fekélybetegség esetén a gasztrinémia növekedése sokkal kevésbé kifejezett;
• gyomorszekréciós indexek (AA Fisher, 1980):
  • 15 és különösen 20 mmol/h feletti bazális savtermelés;
  • az alapsavtermelés és a maximum aránya 0,6 vagy nagyobb;
  • 350 ml/h feletti bazális szekréciós térfogat;
  • a bazális szekréció savassága (bazális szekréció áramlási sebessége) több mint 100 mmol/h;
  • maximális savtermelés 60 mmol/h felett.

Gastrinoma kimutatására szolgáló műszeres módszerek

Magát a daganatot (gasztrinómát) ultrahanggal, komputertomográfiával és szelektív hasi angiográfiával detektálják.

A hasnyálmirigy ultrahangvizsgálata és a komputertomográfia a daganat kis mérete miatt a betegeknek csak 50-60%-ánál mutat ki daganatot.

A leginformatívabb módszer a szelektív hasi angiográfia, amely során vért vesznek a hasnyálmirigy vénáiból, és meghatározzák a gasztrin szintjét. Ezzel a módszerrel a betegek 80%-ánál felállítható a helyes diagnózis.

A CT-vizsgálatok általában nem mutatnak ki 1 cm-nél kisebb átmérőjű daganatokat.

Hyperparathyreosisban fellépő fekélyek

A hiperparatireózis egy olyan betegség, amelyet a mellékpajzsmirigyek által termelt mellékpajzsmirigyhormon patológiás túltermelése okoz.

A hiperparatireózisban a gyomor-nyombél fekélyek 8-11,5%-os gyakorisággal fordulnak elő. A fekélyképződés mechanizmusa a következő:

• a felesleges mellékpajzsmirigy-hormon káros hatással van a gyomor-nyombél zóna nyálkahártyájára, és serkenti a gyomorszekréciót és a sósav képződését;
• a hiperkalcémia serkenti a sósav és a gasztrin szekrécióját;
• Hiperparatireózis esetén a gyomor- és nyombél zóna nyálkahártyájának trofizmusa élesen csökken.

A gyomor-nyombél fekélyek klinikai lefolyásának klinikai jellemzői hiperparatireózisban:

• a fekélyek leggyakrabban a nyombélben lokalizálódnak;
• a fekélyek hosszú, atipikus lefolyásúak;
• a klinikailag manifeszt formákat súlyos fájdalom szindróma, tartós lefolyás, a fekélyellenes terápiával szembeni rezisztencia és a szövődményekre való hajlam (vérzés, perforáció) jellemzi;
• a fekélyek gyakran kiújulnak.

A gyomor FGDS és röntgenvizsgálata során fekélyt észlelnek, amelyet ugyanazok az endoszkópos és radiológiai tünetek jellemeznek, mint egy gyakori peptikus fekélyt.

A hiperparatireózis klinikai képét és diagnózisát a „Belső szervek betegségeinek diagnosztikája” című kézikönyv megfelelő fejezete ismerteti.

Gastroduodenális fekélyek egyéb belső szervi betegségekben

Gastroduodenális fekélyek a hasi aorta és a hasüreg artériáinak ateroszklerózisában

A hasi aorta súlyos ateroszklerózisa esetén a gyomor-nyombél fekélyek előfordulása 20-30%. Az ilyen fekélyek eredetének fő tényezői a gyomor vérellátásának romlása és a gyomor-nyombél zóna nyálkahártyájának trofizmusának éles csökkenése.

A hasi aorta ateroszklerózisa következtében kialakuló gyomor-nyombél fekélyek klinikai tünetei a következők:

• a fekélyek nemcsak aszténiásoknál alakulnak ki (ami jellemzőbb a gyomorfekély sui generisre), hanem hiperszténiásoknál is;
• Gyakran a fekélyek többszörösek;
• a szövődményekre való hajlam jellemzi, leggyakrabban olyan vérzések vannak, amelyek hajlamosak a kiújulásra;
• a fekélyek nagyon lassan gyógyulnak;
• a fekélyek lefolyása gyakran lappangó;
• gyakran megfigyelhető a fekélyek mediogastrikus lokalizációja;
• A betegek az ateroszklerózis klinikai és biokémiai tüneteit mutatják.

Májcirrózisban szenvedő fekélyek

A gyomor-bélrendszeri fekélyek a májzsugorodásban szenvedő betegek 10-18%-ánál fordulnak elő. A fekélyképződés mechanizmusa a következő:

• a hisztamin és a gasztrin inaktivációjának csökkenése a májban, szintjük emelkedése a vérben, ami a sósav hiperprodukciójához vezet;
• a portálrendszer véráramlásának zavara, valamint a gyomor- és nyombél régió nyálkahártyájának hipoxiájának és ischaemiájának kialakulása;
• csökkent védő gyomornyálka szekréciója;

A májcirrózisban a fekélyek klinikai tünetei a következők:

• túlnyomórészt a gyomorban lokalizálódik;
• a klinikai kép gyakran elmosódott;
• a fekélyek gyakori szövődménye - gyomor- és nyombélvérzés;
• a fekélyellenes terápia alacsony hatékonysága.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő fekélyek

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 10-20%-ánál alakulnak ki hasnyálmirigy-eredetű fekélyek. Patogenezisüket befolyásolja a hasnyálmirigy csökkent bikarbonát-szekréciója, az alkohol abúzusa, a duodenogastrikus reflux és a fokozott kinintermelés.

A hasnyálmirigy-fekélyek a következő jellemzőkkel rendelkeznek:

• leggyakrabban a nyombélben lokalizálódik;
• tartós lefolyású;
• kisebb valószínűséggel fordul elő akut módon más tünetekkel járó fekélyekhez képest;
• ritkán szövődményez vérzéssel.

Gastroduodenitis fekélyek krónikus, nem specifikus tüdőbetegségekben

Krónikus, nem specifikus tüdőbetegségekben a betegek 10-30%-ánál alakul ki gyomor-nyombél fekély. Kialakulásának fő oka a hipoxémia és a gyomor-nyombél nyálkahártyájának csökkent rezisztenciája a gyomornedv agresszív tényezőivel szemben.

Ezen fekélyek klinikai jellemzői a következők:

• túlnyomórészt gyomor lokalizáció;
• a fájdalom szindróma gyenge kifejeződése; a fájdalom és az élelmiszerbevitel közötti egyértelmű kapcsolat hiánya;
• mérsékelt diszpepsziás rendellenességek;
• vérzésre való hajlam.

Gastroduodenális fekélyek krónikus veseelégtelenségben

Krónikus veseelégtelenség esetén a betegek 11%-ánál figyelhető meg gyomor-nyombél fekély. A fekélyek kialakulása különösen jellemző a programozott hemodialízisben részesülő betegekre. Ezen fekélyek patogenezisében fontos a gasztrin pusztulásának csökkenése a vesékben és az urémiás toxikus anyagok gyomornyálkahártyára gyakorolt káros hatása.

A krónikus veseelégtelenségben szenvedő fekélyek leggyakrabban a nyombélben lokalizálódnak, és súlyos vérzésre hajlamosak.

Gastroduodenális fekélyek cukorbetegségben

A cukorbetegségben a gyomor-nyombél fekélyek kialakulásában a legfontosabb szerepet a submucosalis réteg ereinek károsodása játssza ("diabéteszes mikroangiopátia"). Ezek a fekélyek általában a gyomorban lokalizálódnak, eltűnő tünetekkel jelentkeznek, és gyakran gyomor-nyombél vérzéssel bonyolódnak.