Popliteális artérianeurizma

A popliteális artéria aneurysma diagnosztizálása azt jelenti, hogy az ér fokális dilatációja van - a falának rendellenes tágulása (kiemelkedés formájában), amelynek eredményeként a lumen a normál átmérőhöz képest legalább 150% -kal növekszik.

Ez a keringési rendszer betegsége, amelybe az artériák is tartoznak, és az ICD-10 szerint kódja I72.4 (az alsó végtagok artériáinak aneurizma és rétegződése).

Járványtan

A popliteális artéria aneurizmáját ritka betegségnek tekintik, és gyakoriságát a populációban 0,1–1% -ra becsülik. A perifériás artériák aneurizmái között azonban   ez a leggyakoribb: az alsó végtagok aneurizmáinak 70-85% -át teszi ki. [1]

Amint a klinikai statisztikák azt mutatják, ennek a patológiának a gyakorisága az életkorral növekszik, és a legtöbb esetet 60-70 év után érheti el. A fő betegek (95-97%) férfiak (valószínűleg az atherosclerosis hajlama miatt). [2]

A popliteális artéria aneurysma jelenléte az esetek 7-20% -ában (más források szerint 40-50% -ában) társul más erek aneurysmájához. Különösen a hasi aorta aneurizmában szenvedő egyéneknél   a popliteális artériás aneurizma előfordulása 28% -kal magasabb, mint az általános populációban.

Ezenkívül a betegek 42% -ánál (egyéb adatok szerint 50–70% -on) kontralaterális (bilaterális) poplitealis aneurysma figyelhető meg. [3]

Okoz popliteális artériás aneurizma

A poplitealis artéria (Arteria poplitea) - a felszíni comb artéria (Arteria femoralis) közvetlen folytatása - áthalad a borjúizom mediális és oldalsó fejei között (a popliteális izom mögött), és vért szállít a disztális alsó végtag szöveteihez. Áthaladva a popliteális fossa, a kisebb erek az artériából a térdízület területére ágazódnak, anastomosokat képezve, amelyek az ízületet látják el az ízülettel. Ezenkívül a térdízület alatt a popliteális artéria elválasztódik az elülső tibiális artériába (Arteria tibialis anterior) és a tibialis-peroneális vagy tibialis-fibularis törzsbe (Truncus tibiofibularis).

A mai napig az aneurizma pontos okai, ideértve a popliteális artériás aneurizmákat, nem ismertek. A kutatók azt sugallják, hogy ennek oka a médiumok (Tunica media) genetikai vagy szerzett hibái - az artériás erek középső membránja -, valamint a gyulladásos folyamatok, különösen a gyulladásos arteritis. Ennek az artériának a fokális tágulásra való hajlamát valószínűleg összekapcsolják az érfalának feszültségeivel a térdízület hajlításakor.

De a legtöbb szakértő úgy véli, hogy az atherosclerosis a popliteális aneurysma oka az esetek 90% -ában  . [4],  [5], [6]

Kockázati tényezők

A módosítható kockázati tényezők a következők: diszlipidémia (emelkedett koleszterin- és trigliceridszintek a vérben), amely az ateroszklerózissal, valamint artériás hipertóniával, kötőszöveti patológiákkal (például Marfan-szindróma és Ehler-Danlos-szindróma) társul, dohányzás, cukorbetegség és sérülések. [7]

A nem módosítható kockázati tényezők közé tartozik az időskor, a férfi nem, a kaukázusi faj és az aneurizmás betegség családi anamnézise.

Figyelembe kell venni az aneurysma jelenlétét a családi anamnézisben, amely közvetett bizonyíték lehet az elasztin génben vagy az ahhoz kapcsolódó fehérjékben lévő mutációra, amely szükséges az elasztikus szálak kialakulásához és fenntartásához, amelyek befolyásolják az artériás falak mechanikai tulajdonságait.

A formáció hamis aneurizma [8],  [9]mert többször kárt az artéria fala osteochondromák gerinc flexiós és kiterjesztése a térd. Ez a visszatérő trauma a popliteális artéria krónikus kopásának és az esetleges defektusnak, amelyet ál-aneurizma követ. [10]. [11]

A popliteális ízület hamis aneurizmájának kezelése magában foglalja az exostosis sebészi eltávolítását [12]és az érrendszer tengelyének helyreállítását. Egyes szerzők az érrendszer tengelyén elhelyezkedő extózisok profilaktikus eltávolítását javasolják az ilyen balesetek kialakulásának megelőzése érdekében, mások szerint a műtéti eltávolítást rosszindulatú változás vagy az érrendszer tengelyének károsodása esetén javasolják.[13]

Pathogenezis

A popliteális artéria egy extraorganizmusos izom típusú eloszlási artéria; Általában átmérője 0,7 és 1,5 cm között változik, de az ér teljes hosszában különbözik. És a megnagyobbodott terület átmérője a legtöbb esetben eléri a 3-4 cm-t, bár a jelentősebb dilatációt nem zárjuk ki - akár a gigantikus aneurizmákig.[14]

A popliteális artériás aneurysma valódi patogenezise ismeretlen, és számos tényezővel összefüggésben van.

Egyre több tanulmány igazolja az aneurizma patogenezise és az érfal szerkezetének változása és biomechanikai tulajdonságai közötti összefüggést. Ez utóbbi közvetlenül függ az artériás fal extracelluláris mátrixának alkotóelemétől, különösen az elasztin- és kollagénszálaktól, amelyek (az simaizomszövettel együtt) képezik az artéria középső membránját (falának középső rétege) - médiumot (Tunica media).

A táptalaj extracelluláris mátrixának domináns fehérje érett elasztin - egy hidrofób kötőszöveti protein, amely szerkezetileg lemezek formájában van elrendezve, és amelyek simaizomsejteket (koncentrikus gyűrűkben helyezkednek el) és kollagénszálakat tartalmaznak. Az elasztinnak köszönhetően az erek falai visszafordíthatóan nyújthatók és az érrendszer szilárdságát a kollagén szálak biztosítják.

Az érrendszer kialakulásának folyamata, beleértve az elasztogenezist is - az oldható monomer fehérje tropoelastin transzformációja (amelyet fibro- és chondroblastok, simaizomsejtek és endotélium termelnek) az embrionális fejlődés során zajlik, és szerkezete állandó egész élettartama alatt.

Ugyanakkor az életkorral vagy a kóros hatások miatt a rugalmas szálak szerkezete megváltozhat (a pusztulás és a fragmentáció miatt). Ezenkívül a gyulladásos folyamatok indukálják a tropoelastin szintézisét, amely felnőttekben nem képes elasztinná alakulni. Mindez befolyásolja az artériák biomechanikáját a falak rugalmasságának és rugalmasságának csökkentése irányában.

Az artériás hipertónia és az atherosclerosis vonatkozásában a megnövekedett nyomás az artéria falának megnyújtását okozza, amely áthalad a poplitealis fossa. És a koleszterin lerakódása az érfala intima oldalán létrehozza az artéria szűkülési zónáit, ami a véráramlás helyi turbulenciájához vezet, ami növeli a nyomást az ér legközelebbi szakaszában, és csökkenti annak falvastagságát, és megváltoztatja a medialis réteg szerkezetét.

Tünetek popliteális artériás aneurizma

A poplitealis aneurysma első tünetei, amelyek a kezdeti stádiumban a betegek csaknem felében szinte tünetmentesek, a poplitealis fossa tapintható pulzáló tömegének megjelenésével nyilvánulnak meg.

Az aneurizma klinikai megnyilvánulásai a következők: törések (5,3%); mélyvénás trombózis (5,3%); ülőideg-kompresszió (1,3%); láb-ischaemia (68,4%) és tünetmentes pulzáló képződmények 15 (19,7%). [15]

Egy 2003-as tanulmány szerint a kis popliteális artériás aneurizmákkal magasabb a trombózis, a klinikai tünetek és a distalis elzáródás gyakorisága. [16]

A kóros folyamat előrehaladtával észlelhető a láb paresthesia és a térd alatti fájdalom, amelyek a peroneális és a tibialis ideg összenyomódásának következményei. Ezenkívül fájdalom fordulhat elő az alsó láb, a boka vagy a láb mediális oldalának bőrében.

A poplitealis véna tömörülése miatt az alsó lábszövetek megduzzadnak. Az Arteria poplitea lumen fokozatos szűkítésével, amely vérrög képződésével jár, olyan tünet jelentkezik, mint az időszakos claudikáció.

Az aneurysma akut trombózisában a fájdalom fokozódik és élesebbé válik, a lábán lévő bőr sápadtá válik (ischaemia miatt), a lábán lévő ujjak meghűlnek és cianózisosak (cianózisuk alakul ki).

Forms

A térd alatti artériás aneurysma az egyik végtagot vagy mindkettőt befolyásolhatja, és egy vagy kétoldalasként diagnosztizálják.

A forma megkülönbözteti a popliteális artéria aneurizmáit, például orsó alakú és szackuláris (zsák formájában). A legtöbb popliteális artériás aneurizma orsó alakú, és az esetek akár egyharmadát a kétoldalú betegségek teszik ki.

Komplikációk és következmények

A popliteális artéria aneurizmái trombózist (vérrögképződés) és embolizációt (vérrögök töredékeinek áthelyezése kisebb edényekbe) okoznak - nagy a végtagvesztés kockázata. És ezek a fő következményeik és komplikációik.

Egyes jelentések szerint az aneurizmális zsák trombózis az esetek 25-50% -ában fordul elő, ami végtagszövetek ischaemiáját okozza, a végtag veszteség gyakorisága 20% -ról 60% -ra, halálozás pedig 12% -ra eshet. [17]A distalis embolizmust, amely vaszkuláris elzáródáshoz vezet, a popliteális artériás aneurizmában szenvedő betegek 6-25% -ánál észlelték.[18]

A thromboembolia minden negyedik esetben amputálni kell az érintett végtagot.

A popliteális artériás aneurizma törését átlagosan az esetek 3-5% -ában figyelik meg. A popliteális aneurysma általában az poplitealis térbe tép, korlátozva az izmokkal és az inakkal. A fő tünetek a fájdalom és duzzanat.[19]

Diagnostics popliteális artériás aneurizma

A képalkotás kritikus a popliteális artéria aneurizma diagnosztizálásában.

A műszeres diagnosztika felhasználja:

• standard angiográfia kontraszttel;
• az alsó végtagi artériák kétdimenziós ultrahang vagy  duplex szkennelése ;

Az ultrahang módszer nagyon hatékony a popliteális tér fájdalmas formációinak szűrésében. Ezek a módszerek könnyen megkülönböztetik a poplitealis cisztákat a tromboflebitisztől, és emellett lehetővé teszik a következetes vizsgálatot a beteg számára kellemetlen érzés nélkül. [20]

• CT vagy MR angiográfia.

A perifériás artériás véráramot az alsó végtagok erek ultrahang-dopplerográfiájával vizsgáljuk.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis figyelembe veszi a hasonló tünetekkel rendelkező betegek jelenlétének lehetőségét:

• cisztás véletlen betegség - a popliteális artéria falának külső membránja (vagy Baker-cisztája);
• a popliteális nyirokcsomó gyulladása;
• a popliteális véna varikoze;
• a popliteális artéria adventitia cystája (a fal külső membránja),
• a disztopikus poplitealis artéria megsértésének szindróma ("csapda" szindróma).

Kezelés popliteális artériás aneurizma

A tünetmentes aneurizmákat (2 cm-ig) a duplex ultrahang felügyelete mellett ellenőrizni kell, és az aneurysma kialakulásában résztvevő betegségek konzervatív kezelését végzik.

További részletek:

• Érelmeszesedés-kezelés
• Magas koleszterinszintű kezelés
• Végtag-angiopatia

Az utóbbi időben, ha a műtét nem veszélyezteti a beteget, még az érrendszeri sebészek azt is javasolják, hogy kiküszöböljék még a tünetmentes aneurizmákat is, gyakran a kis aneurizmák esetén előforduló gyakori komplikációk miatt.

Számos orvos 2 cm átmérőjű trombózissal vagy anélkül alkalmazza a profilaktikus műtét indikációját, amint ezt az American Cardiology College / American Cardiology Association perifériás artériás betegségre vonatkozó 2005. évi ajánlása is igazolja. [21] 4–5 cm-t meghaladó tünetmentes aneurizmák esetén műtéti beavatkozásra van szükség, mivel ezek a végtagok akut ischaemiáját okozhatják, másodlagosan az ér hajlulása miatt.

Tünetek fennállása esetén műtéti kezelésre van szükség: vagy nyílt műtéten, vagy endovaszkuláris stentátültetés útján.

• Nyitott műtéti megközelítés

Nyílt műtéten keresztül a térd fölött és az aneurizma alatt a popliteális artéria ligálása (ligálása) történik - e szakasz kizárásával a véráramból, majd rekonstrukciója (revaszkularizációja) egy autológ transzplantáció beiktatásával a beteg saphenous vénájából vagy egy mesterséges ér protézisből. [22]

A műtéti bypass műtétet a popliteális artériás aneurysma (PAA) kezelésének arany-színvonalának tekintik, különösen fiatal betegek esetén. [23]A nagy szaftos véna (GSV) ideális anyag, a protézisek pedig megbízható alternatívája a GSV-nek a műtéti bypass műtét során.

• Endovaszkuláris megközelítés

Az utóbbi időben az endovaszkuláris módszerek népszerűvé váltak a popliteális artéria rekonstrukciójában, a nyílt műtéti módszer alternatívájaként. Ezt úgy érik el, hogy az aneurizmás zsákot kivágják stent graft implantációval. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a popliteális artéria stentálása biztonságos alternatív kezelés a poplitealis aneurysma számára, különösen a magas kockázatú betegek esetében. Az endovaszkuláris technika előnyei között szerepel a rövidebb kórházi tartózkodás és a rövidebb műtéti idő a nyitott műtéthez képest. Hátrányok közé tartozik a magasabb 30 napos transzplantációs trombózis arány (9% az endovaszkuláris kezelési csoportban, szemben a nyílt műtéti kezelési csoportban 2%) és a magasabb 30 napos újbóli intervenciós arány (9% az endovaszkuláris kezelési csoportban, szemben a nyílt műtéti kezelésben részesülő 4% -kal). ). [24]

Az akut trombózist heparinnal kezelik (intravénásan és folyamatos infúzióval beadva). És fenyegető ischaemia esetén thrombectomia lép fel, amelyet a popliteális artéria mandula követ.

A 2007. évi Svéd Nemzeti Felmérés szerint a végtagvesztés egy műtét éven belül körülbelül 8,8% volt; 12,0% tüneti és 1,8% tünetmentes aneurysma esetén (P <0,001). Az amputáció kockázati tényezői a következők voltak: tünetek, korábbi trombózis vagy embolia, sürgősségi ellátás, 70 évesnél idősebb életkor, ojtott protézisek és a preoperatív thrombolysis hiánya akut ischaemia esetén. Az amputációs arány idővel csökkent (P = 0,003). Az elsődleges átjárhatóság 1, 5 és 10 év után 84%, 60% és 51% volt. Az általános túlélés egy év alatt 91,4%, öt év alatt 70,0% volt. [25]

Megelőzés

Az aneurizma kialakulásának megakadályozására szolgáló konkrét intézkedéseket még nem dolgoztak ki, de az érrendszer szempontjából fontosak: leszokni a dohányzásról, lefogyni, ellenőrizni a magas vérnyomást, a koleszterint és a vércukorszintjét, valamint enni jobbra és többet mozogni.

A popliteális artériás aneurizma korai diagnosztizálására és az embolia, trombózis és repedés előtti műtéti kezelésre van szükség a félelmetes komplikációk megelőzése érdekében. [26]

Előrejelzés

A popliteális artériás aneurizma időben történő azonosítása és kezelése kedvező előrejelzést biztosít. A kezelés hiánya 30-50% -kal növeli a szövődmények kockázatát 3-5 évig.

A legkedvezőtlenebb eredmény a végtag amputációja - aneurysma-töréssel.