Policisztás petefészek szindróma

Policisztás petefészek-szindróma - többtényezős heterogén jellemezhető patológiák menstruációs szabálytalanságok, krónikus anovuláció, hyperandrogenizmus, cisztás változások a petefészkek és a meddőség. A policisztás petefészek szindróma jellemzi mérsékelt elhízás, szabálytalan menstruáció vagy amenorrhoea és tünetei androgén feleslegben (hirsutismus, akne). Általában a petefészkek sok cisztát tartalmaznak. A diagnózis terhességi teszteken, hormonszinteken és a virilizáló tumorok kizárására alapozott vizsgálaton alapul. A kezelés tüneti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Járványtan

A reproduktív életkorú nők körében a policisztás petefészek szindróma gyakorisága 8-15%, a meddőség okai között 20-22%, az endokrin meddőségben szenvedő nők körében - 50-60%.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Okoz policisztás petefészek szindróma

A policisztás petefészek szindróma a reproduktív rendszer közös endokrin patológiája, amely a betegek 5-10% -ában fordul elő; az anovuláció és a tisztázatlan etiológiájú androgének feleslegessége jellemzi. A petefészkek normál méretűek vagy nagyíthatók, sima, vastagabb kapszulával. A petefészkek általában apró, 26 mm vastag tüszőkefe-ket tartalmaznak; néha nagy atrikus sejteket tartalmazó ciszták vannak. Megemlítik az ösztrogénszint emelkedését, ami fokozza az endometrium hyperplasia és végül az endometriális rák kockázatát. Gyakran növekszik az androgén szint, ami növeli a metabolikus szindróma és a hirsutizmus kockázatát.

[13]

Pathogenezis

A policisztás petefészek szindrómában (PCOS) szenvedő nők rendellenességeket mutatnak az androgének és ösztrogének metabolizmusában, az androgének törött szintézisében. A betegség kíséri magas koncentrációban a szérumban az androgén hormonok, mint a tesztoszteron, androszténdion, dehidroepiandroszteron-szulfát, és a (DHEA-S). Az androgének normális szintje azonban néha meghatározható.

A PCOS is inzulinrezisztenciával, hiperinzulinémával és elhízással jár. A hyperinsulinaemia az SHBG szintézisének megszüntetéséhez is vezethet, ami viszont fokozhatja az androgénizmus jeleit.

Ezen túlmenően, az inzuiinrezisztencia policisztás petefészek szindróma esetén adiponektin - egy hormon, amelyet adipociták, amely szabályozza a lipid metabolizmus és a vér glükóz-szintjét.

Fokozott androgén szintek növekedése kíséri a stimuláló hatást a luteinizáló hormon (LH) kiválasztódik az elülső agyalapi mirigy, ami növeli a ovarialis theca sejtek. Ezek a sejtek viszont növelik az androgének szintézisét (tesztoszteron, androsztén-dion). Mivel a csökkentett szintű follikulus stimuláló hormon (FSH) kapcsolatos LH, petefészek granulosa sejtjeiben nem aromatizálódik androgének ösztrogénné, amely csökkenéséhez vezet a ösztrogén szint, és az azt követő anovuláció. 

Néhány bizonyíték arra utal, hogy a betegek a citokróm P450c17, 17-hidroxiláz funkcionális zavarai, amelyek gátolják az androgének bioszintézisét.

A policisztás petefészek szindróma genetikailag heterogén szindróma. A PCOS család tagjainak vizsgálata autoszomális domináns öröklést mutat. A közelmúltban megerősítést nyert a PCOS és az elhízás közötti genetikai kapcsolat. Variant FTO gén (rs9939609, ami hajlamossá az általános elhízás) szignifikánsan kapcsolódik kialakulásával kapcsolatos hajlamuk SPKYa.Byli polimorfizmusok azonosított lókusz 2p16 (2p16.3, 2p21 és 9q33.3), amely összefüggésbe hozható a policisztás petefészek-szindróma, valamint a gén, amely az receptor luteinizáló hormon (LH) és koriogonadotropin (hCG).

[14], [15], [16], [17], [18]

Tünetek policisztás petefészek szindróma

A policisztás petefészkek szindróma tünetei a pubertás alatt jelentkeznek, ezek megnyilvánulása idővel csökken. A rendszeres menstruáció jelenléte egy ideig menarche után kizárja a policisztás petefészek szindróma diagnózisát. A vizsgálat során általában bőséges nyaki nyálka (ez nagy ösztrogénszintet tükröz). A policisztás petefészek szindróma diagnózisa gyanítható, ha egy nőnek legalább két jellemző tünete van (mérsékelt elhízás, hirsutizmus, szabálytalan menstruáció vagy amenorrhoea).

A következő klinikai tünetek leggyakoribb kombinációja:

• a menstruációs ciklus megsértése (oligomenorrhoea, diszfunkcionális méhvérzés, másodlagos amenorrhea);
• anovulyatsiya;
• meddőség;
• girsutizm;
• a zsíranyagcsere (elhízás és anyagcsere-szindróma) megsértése;
• diabétesz;
• obstruktív alvási apnoe szindróma.

Forms

A policisztás petefészkek szindróma következő formái hagyományos módon megkülönböztethetők:

• központi eredetű;
• mellékvese eredetű;
• petefészek genesis.

[19], [20], [21], [22]

Diagnostics policisztás petefészek szindróma

A diagnózis alapja a terhesség (terhességi vizsgálat) kizárása, valamint az ösztradiol, az FSH, a TSH és a prolaktin szérumon végzett vizsgálata. A diagnózist ultrahangvizsgálat igazolja, ami több mint tíz follikulust fedez fel a petefészekben; A follikulusok általában a periférián fordulnak elő, és gyöngyszemekhez hasonlítanak. Ha folliculus jelen van a petefészekben és a hirsutizmusban, akkor meg kell határozni a tesztoszteron és a DHEAS szintjét. A patológiai szinteket az amenorrhoeában értékeljük.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Anamnézis és fizikális vizsgálat

Az anamnézis gondos gyűjteményének kimutatására a policisztás petefészkek szindróma kialakulásának örökletes tényezői mutatkoznak. Vizsgálatkor a testtömegindexet és a derékkörfogatnak a csípőkörnyezethez viszonyított arányát (normál ≤ 0,8) kiszámítjuk a túlsúly és az elhízás felismeréséhez.

A policisztás petefészek szindrómát klinikai és laboratóriumi jelek polimorfizmusa jellemzi.

[29], [30]

A policisztás petefészek szindróma diagnózisának speciális módszerei

Ügyeljen arra, hogy végezzen kutatásokat a hormonális 3-5 napon menstrualnopodobnoe reakció a vérben szintjének meghatározása a LH, FSH, prolaktin, tesztoszteron, mellékvese androgének - DHEAS, 17-oksiprogesterona. A policisztás petefészek szindróma jellemző a magas index LH / FSH -> 2,5-3 (a magasabb szintű LH) és hyperandrogenizmus.

Annak tisztázása érdekében a forrása hyperandrogenismus az ACTH stimulációs teszttel végezzük a differenciáldiagnózishoz hyperandrogenismus által okozott gén mutációját, az enzimet kódoló 21-hidroxiláz a mellékvesék (diagnózis törlődik, és látens formáikat adrenogenitális szindróma). Technika: 9 órakor termék vérvételek cubitalis vénába, majd intramuszkulárisan injektált 1 mg gyógyszerdepó sinakten 9 óra után - ismételt vérvételre. Mindkét rész, a koncentráció a vérben kortizol és 17 oksiprogesterona további különleges képlet számított hányados értéke, amely nem haladhatja meg a 0,069. Ezekben az esetekben a minta negatív, és a nő (vagy ember) nem hordozza a 21-hidroxiláz génmutációt.

A difenint tartalmazó mintát a policisztás petefészek központi formáinak kimutatására és a neurotranszmitter gyógyszeres kezelésének lehetőségére használják. Minta technika: az LH és a tesztoszteron kezdeti koncentrációját a vérben határozzuk meg, majd a difenint naponta háromszor 1 tablettát veszik 3 napig, majd ugyanazon hormonok koncentrációját ismételten meghatározzuk a vérben. A mintát akkor tekintjük pozitívnak, ha az LH és a tesztoszteron szintje csökken.

• Adjuk megnagyobbodott ováriumok képernyőn (10 cm-es ultrahang genitális ³ vagy több), a több follikuláris átmérőjű és 9 mm-es, a tömörödés petefészek sztróma, kapszula megvastagodása.

• Ezenkívül, ha inzulinrezisztencia gyanúja van, glükóz tolerancia tesztet végeznek az inzulin és a glükóz szintjének meghatározására a terhelés előtt és után.
• Ha a policisztás petefészek szindróma feltételezett mellékvese-genezise ajánlott, genetikai tanácsadást és HLA genotipizálást ajánlunk.
• Hiszteroszalpingográfia.
• Laparoszkópia.
• A házastárs spermájának termékenységének értékelése.

Novemberben 2015 az American Association of Clinical Endokrinológusok (Aase), az American College of Endocrinology (ACE) és a Társaság a tanulmány az androgén felesleg, és policisztás ovárium szindróma (AES) új ajánlásokat a diagnózis PCOS. Ezek az ajánlások a következők:

1. A PCOS diagnosztikai kritériumainak tartalmazniuk kell a következő három feltétel egyikét: krónikus anovuláció, klinikai hyperandrogenizmus és policisztás petefészek polycysticus.
2. A klinikai eredmények mellett a szérum 17-hidroxi-progeszteron és antimuler hormon szintjét is meg kell határozni a PCOS diagnosztizálására.
3. A szabad tesztoszteron szintjének elemzése érzékenyebb az androgének feleslegének meghatározására, mint a teljes tesztoszteron szintje.

Megkülönböztető diagnózis

Differenciál diagnózis magában foglalja más betegségek, amelyek szintén megfigyelhető menstruációs rendellenességek, terméketlenség és hyperandrogenizmus: adrenogenitális szindróma, mellékvese- és petefészek-daganatok, Cushing-szindróma.

[31], [32], [33]

Kezelés policisztás petefészek szindróma

A nők, akik megfigyelték, anovulációs menstruációs ciklus (vagy az anamnézisben nem szabálytalan menstruáció és nincs jele a progeszteron termelés) hiányában a hirsutismus és nem hajlandó terhességet, adagolt szakaszos progesztin (például medroxi-progeszteron-5-10 mg orálisan naponta egyszer, naponta 10 14 nap minden hónap 12 hónap), vagy orális fogamzásgátlók, hogy csökkentsék az endometriális hiperplázia és a rák, és csökkenti a keringő androgének.

A nők, akik policisztás petefészek szindróma anovulációs ciklusok, a jelenléte a hirsutismus vagy terhességet tervező, a kezelés célja, hogy csökkentse a hirsutismus és szabályozzák a tesztoszteron és a DHEAS szérumban. A teherbe esni szándékozó nőket a meddőség kezelésére kezelik.

A meddőség kezelése a policisztás petefészkek szindrómájában 2 lépésben történik:

• 1. Szakasz - előkészítő;
• A második szakasz az ovuláció stimulálása.

Az előkészítő szakaszban a terápia a policisztás petefészek szindróma klinikai és patogenetikai formájától függ.

• A policisztás petefészek szindróma és az elhízás kiosztását mutatja be gyógyszerek, amelyek csökkentik az inzulin rezisztencia: metformin választott gyógyszer orálisan 500 mg naponta háromszor 3-6 hónapig.
• Amikor petefészek formájában policisztás petefészek-szindróma és a magas szintű LH alkalmazásával gyógyszerek, amelyek csökkentik az érzékenységet a hipotalamusz-hipofízis rendszer teljes elnyomása petefészek funkció (ösztradiol-szint a szérumban <70 pmol / l):
  • Buserelin spray, 150 mcg minden orrlyukban naponta háromszor a menstruációs ciklus 21. Vagy 2. Napjától, a tanfolyam 1-3 hónap, vagy
  • Buserelin depó / m 3,75 mg a menstruációs ciklus 21. Vagy 2. Napjától 28 naponta, a tanfolyam 1-3 hónap, vagy
  • a leuprorelin n / c 3,75 mg a menstruációs ciklus 21. Vagy 2. Napjától számított 28 naponta egyszer, a tanfolyam 1-3 hónap, vagy
  • tryptorelin n / k 3,75 mg egyszer 28 napon vagy naponta egyszer 0,1 mg nappal a menstruációs ciklus 21. Vagy 2. Napján, a tanfolyam 1-3 hónap.

Has nincs alapvető értékeket, amelyek (21 st vagy 2.) napján a menstruációs ciklus nevez GnRH agonisták, azonban, a kinevezése 21 napos előnyös, mint ebben az esetben, nem petefészek ciszták vannak kialakítva. A kijelölését a 2. Napon a aktiválási fázis a ciklus megelőző elnyomása fázisban, a hatásmechanizmus a GnRH agonista egybeesik a follikuláris fázisban a ciklus, és képződését okozhatja a petefészek ciszták.

Alternatív készítmények:

• etinil-ösztradiol / dienogeszt intraperitoneálisan 30 μg / 2 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 5. és 25. Napja között, 3-6 hónapig vagy
• etinil-ösztradiol / ciproteron-acetát 35 mcg / 2 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 5. és 25. Napja között 3-6 hónapig.
• A policisztás petefészek szindróma mellékvese formájában a glükokortikoid gyógyszerek kijelölése:
  • Dexametazon belül 0,25-1 mg naponta egyszer, 3-6 hónapig, vagy
  • metilprednizolon belül 2-8 mg naponta egyszer, természetesen 3-6 hónap, vagy
  • prednizolon 2,5-10 mg naponta egyszer, 3-6 hónapig.
• A policisztás petefészek szindrómájának központi formájával antikonvulzív anyagokat alkalmaznak:
  • difenin 1 tabletta naponta 1-2 alkalommal;
  • karbamazepin orálisan 100 mg-mal naponta kétszer, a tanfolyam 3-6 hónap.

A második szakaszban az ovulációt stimulálják.

A készítmények és a beadási rendek kiválasztását klinikai és laboratóriumi adatok figyelembevételével határozzák meg. Az ovuláció indukálása során a stimulált ciklus alapos ultrahang és hormonális megfigyelése történik.

Elfogadhatatlan az ovuláció indukálásának elvégzése bármilyen gyógyszerrel, ultrahangos monitorozás nélkül. Nem megfelelő, hogy cisztás formációkkal indukáljuk az ovuláció indukálását a 15 mm átmérőjű petefészkekben és az endometrium> 5 mm vastagságában.

Ovulációindukció Klomifén röviden látható története betegség fiatal nők megfelelő szintű ösztrogén (ösztradiol szérum <150 pmol / l) és alacsony szintű LH (> 15 IU / L).

A Clomiphene-t napi egyszeri 100 mg-os orálisan adják be a menstruációs ciklus 5.-9. Napjától ugyanazon a napon.

A kontroll ultrahangot a ciklus 10. Napján végezzük, a domináns tüsző átmérőjét és az endometrium vastagságát értékeljük. A vizsgálatokat minden nap, az időszak periódusában, naponta végzik. Nem számít a ciklus napjára, de a vezető tüsző méretére: ha átmérője 16 mm-nél nagyobb, akkor naponta ultrahangot kell végezni, amíg el nem éri a 20 mm-es méretet.

Alternatív kezelési módok (kifejezett antiösztrogén hatással):

1. Reakcióvázlat:

• klomifen 100 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 5. és 9. Napján ugyanazon a napon +
• etinil-ösztradiol (EE) orálisan 50 μg naponta kétszer a menstruációs ciklus 10. és 15. Napja között, vagy
• Az ösztradiolt a napi kétszeri 2 mg-os dózisban a menstruációs ciklus 10. és 15. Napja között.

2. Reakcióvázlat:

• clomiphene 100 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 3. Napjától 7. Napig ugyanazon a napon +
• Menotropinok / m 75-150 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 7.-8. Napjáig, vagy
• az alfa-follitropin IM 75-150 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 7. és 8. Napján.

A clomiphén ovuláció citráttal történő indukálása a következő esetekben nem javallt:

• amikor a hypoestrogenia (a szérum ösztradiol szintje <150 pmol / l);
• a GnRH agonisták előzetes preparálása után (hipo-ösztrogén kialakulása a hypothalamus-hipofízis-petefészek-rendszer érzékenységének csökkenése következtében alakul ki);
• a magas szaporodási korú nőkben, a betegség hosszú történetében és a vérszérum magas LH-szintjén (> 15 NE / l). Nem javasolt a klomifen adagjának 150 mg / napra történő növelése ismételt stimulációs folyamatokkal, mivel a negatív perifériás antiösztrogén hatás fokozódik.

Nem javasolhat több mint 3 alkalommal stimulációt clomiphénnel; Ha a kezelés hatástalan, gonadotropinokat kell alkalmazni.

Stimulálása ovuláció gonadotropinok látható hiányában megfelelő follikulogenezis stimulálás után klomifen, ha expresszálódik a perifériás antiösztrogén hatását, hiánya ösztrogén telítettség. Ez a fiatal pácienseknél és a késői szaporodási korban is elvégezhető.

Választott kábítószerek:

• Menotropinok / m 150-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 3-5. Napjától egyszerre, a tanfolyam 7-15 nap vagy
• urofollitropin / m 150-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 3-5. Napjától egyszerre, a tanfolyam 7-15 nap.

Alternatív gyógyszerek (magas petefészek hiperstimulációs szindrómában):

• alfa-follitropin / m 100-150 NE 1 alkalommal naponta egy 3-5 napos menstruációs ciklus az időben, az arány a 7-15 sut.Induktsiya ovuláció gonadotropin alkalmazásával GnRH analógok látható jelenlétében policisztás petefészek szindróma, magas az LH szintje a vérszérumban (> 15 NE / l).

Választott kábítószerek:

• Buserelin 150 mcg-os spray formájában az orrlyukban naponta háromszor a menstruációs ciklus 21. Napjától vagy
• buserelin depot / m 3,75 mg egyszer a menstruációs ciklus 21. Napján;
• leuprorelin n / k 3,75 mg egyszer a menstruációs ciklus 21. Napján;
• tryptorelin n / k 3,75 mg egyszer a menstruációs ciklus 21. Napján, vagy naponta egyszer 0,1 mg a menstruációs ciklus 21. Napjától +
• Menotropinum m / m 225-300 NE naponta egyszer a következő menstruációs ciklus 2-3. Napjától egyszerre.

Alternatív gyógyszerek (magas petefészek hiperstimulációs szindrómában):

• Menotropinok / m 150-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 2-3. Napjától egyszerre vagy
• follitropin alfa v / m 150-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 2. és 3. Napjától egyszerre +
• ganirelix n / k 0,25 mg naponta egyszer, a gonadotropinok 5.-7. Napjától kezdődően (amikor a domináns tüszőméret elérte a 13-14 mm-t);
• A cetrorelix n / k 0,25 mg naponta egyszer, a gonadotropin alkalmazásának 5-7. Napjától kezdődően (amikor a domináns tüszőméret 13-14 mm-t ér el).

Az ovuláció indukálása késői szaporodási korban szenvedő betegeknél (gyengén petefészek gonadotropikus gyógyszerekkel szemben).

Választott kábítószerek:

• menotropinok / m 225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 3-5. Napjától egyszerre +
• tripto-norelin n / k 0,1 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 2. Napjától.

Alternatív készítmények:

• tripto-norelin n / k 0,1 mg naponta egyszer a menstruációs ciklus 2. Napjától +
• az alfa follitropin v / m 200-225 NE naponta egyszer a menstruációs ciklus 3-5. Napjától egyszerre.

A gonadotropinok alkalmazásával kapcsolatos összes programban az utóbbi dózisának megfelelőségét a follikuláris növekedés dinamikája (2 mm / nap sebességgel) becsüli meg. A tüszők lassú növekedésével a dózis 75 NE-kal nőtt, a túl gyors növekedés pedig 75 NE-rel csökken.

Minden rendszerben, jelenlétében egy érett tüsző mérete 18-20 mm és a méhnyálkahártya vastagsága nem kevesebb, mint 8 mm terápiát leállítjuk és felírni a humán chorion gonadotropin / m 10000 IU egyszer.

Az ovuláció létrejötte után a ciklus luteális fázisa támogatott.

Választott kábítószerek:

• dydrogeszteron orálisan 10 mg naponta 1-3 alkalommal, természetesen 10-12 nap vagy
• progeszteron 100 mg-mal naponta 2-3-szor, naponta 2-3-szor 100 mg hüvelyben vagy napi egyszeri 250 mg-os adagban, a tanfolyam 10-12 napig. Alternatív gyógyszer (ovárium hiperstimuláció tüneteinek hiányában):
• gonadotropin chorionicum in / m 1500-2500 egység napi 1 alkalommal 3,5 és 7 napig a luteális fázisban.

A PCOS kezelésében alkalmazott egyéb gyógyszerek:

• Antiandrogének (például spironolakton, leuprolid, finaszterid).
• Cukorcsökkentő gyógyszerek (például metformin, inzulin).
• Az ösztrogénreceptorok szelektív modulátorai (pl. Klomifén-citrát).
• Gyógyszerek kezelésére akne (például benzoil-peroxid, tretinoin krém (0,02-0,1%) / gél (0,01-0,1%) / oldat (0,05%) krém adapalén (0,1% ) / gél (0,1%, 0,3%) / oldat (0,1%), eritromicin 2%, klindamicin 1%, nátrium Sulfamethamide 10%).

A kezelés mellékhatásai

Az alkalmazás a klomifen legtöbb betegnél a perifériás anti-ösztrogén hatás, amely elmarad a növekedés a méhnyálkahártya a tüszőnövekedés és számának csökkentése a méhnyak nyálkahártya. A használata gonadotropinok, különösen a humán menopauzális gonadotropin (menotropiny) alakulhat petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS), a használat során a rekombináns FSH (alfa-follitropint), a kockázat a petefészek hiperstimulációs szindróma kevesebb. Amikor a rendszert, amelyben a GnRH-agonista (triptorelin, buserelin, leuprorelin), a kockázat a petefészek hiperstimulációs szindróma megnövekedett, és a GnRH-agonisták is okozhat ösztrogénhiány tüneteinek - hőhullámok, száraz bőr és a nyálkahártyákat.

Előrejelzés

A hatékonyság a meddőség kezelésére alkalmas policisztás petefészek-szindróma függ a klinikai és hormonális a betegség jellemzői, az életkor, a nő, a megfelelőségét az előkészítő kezelés, a helyes megválasztásával a rendszer az ovuláció indukció.

A betegség rövid történetével rendelkező fiatal nők 30% -ában előkezelés utáni terhességet lehet elérni az ovuláció indukálása nélkül.

A clomiphén ovuláció stimulálásának hatékonysága nem haladja meg a nők 30% -át, a policisztás petefészek szindrómában szenvedő betegek 40% -a klomifen-rezisztens.

A menotropinok és az urofollitropin alkalmazása a nők 45-50% -ában lehetővé teszi a terhesség elérését, de ezek a szerek növelik a petefészek hiperstimulációs szindróma kockázatát.

A leghatékonyabb rendszerek a GnRH agonisták alkalmazása, amelyek lehetővé teszik a "paraziták" LH csúcsok elkerülését: a terhességek legfeljebb 60% -a 1 nő esetén. Azonban ezeknél a gyógyszereknél a komplikációk legmagasabb kockázatát észlelik - súlyos petefészek-hiperstimulációs szindróma, többszörös terhesség. A GnRH antagonisták alkalmazása nem kevésbé hatékony, de nincs összefüggésben a petefészek hiperstimulációs szindróma magas kockázatával.

[34]