Arthrotómia

Az ízület feltárása és üregének megnyitása sebészeti úton történik, és ezt a manipulációt az ortopédiai és traumatológiai sebészetben artrotómiának nevezik, amely különféle sebészeti megközelítésekkel végezhető. [ 1 ]

Az eljárás indikációi

Az artrotómia indikációi közé tartozik minden olyan ízületi műtét szükségessége, amely hozzáférést igényel az ízületek szerkezetéhez – a betegek meglévő problémáinak sebészeti megszüntetése érdekében, különösen:

• ízületi törés, amely a csontfragmensek nyílt áthelyezését és belső rögzítését igényli a megfelelő helyzetben;
• szalagszakadások - rekonstrukciójukhoz;
• Gennyes váladék felhalmozódása az ízületi tokban gyulladásos ízületi betegségek esetén. Például artrotómiát végeznek gennyes ízületi gyulladás vagy szinovitisz esetén bármely ízületben, gennyes nyáktömlőgyulladás esetén a térdízületben, a váll- vagy könyökízületekben a genny eltávolítására az ízületi üregből – drénezéssel –, ha az artrocentézis (intraartikuláris punkció) után nem tapasztalható javulás.

Széles körű sebészeti hozzáférés nélkül lehetetlen megtenni az ízületet:

• osteophyták, csont- és porctöredékek, intraartikuláris ciszták vagy daganatok eltávolításakor;
• amikor a szinoviális membrán kimetszése szükséges - ízületi szinovektómia, amely reumatoid és reaktív ízületi gyulladás, osteoarthrosis, osteochondromatosis esetén alkalmazható;
• intraartikuláris artrodézis esetén – az ízület mesterséges stabilizálása deformáció vagy kóros mobilitás esetén;
• ízületi protézisek beültetésében – az ízületi mobilitás helyreállítása ankylosisban vagy veleszületett ízületi rendellenességekben szenvedő betegeknél;
• ha ízületi implantátumok beültetését tervezik – ízületi endoprotézisek.

Készítmény

Az ízületi sebészeti beavatkozásokat általában tervszerűen végzik, ezért minden szükséges vizsgálatot a betegek problémáinak azonosításának és meghatározásának – az ízületek klinikai diagnosztikájának – és a kezelési stratégia kiválasztásának szakaszában végeznek el. Gyakran az ortopédiai műtét elkerülhetetlenné válik, ha a gyógyszeres kezelés és a fizikoterápia hatástalan. [ 2 ]

Egy klinikai kórházi környezetben végzett artrotómiai műtét előtt az előkészítés szükségszerűen magában foglalja egy adott ízület állapotának tisztázását, amelynek preoperatív vizualizációját végzik: röntgen, ultrahang, CT vagy MRI.

A betegek általános vérvizsgálaton is átesnek; hepatitisz, RW és HIV vizsgálatok; koagulogram és az ízületi folyadék általános klinikai elemzése.

Egy héttel a műtét előtt abba kell hagyni az antikoagulánsok, beleértve az acetilszalicilsavat tartalmazókat is, szedését, és az utolsó étkezésnek legalább 10-12 órával a műtét előtt kell lennie.

Technika arthrotomiák

A sebészeti beavatkozás technikája a konkrét diagnózistól, a beavatkozás céljától és a sebész által a különböző ízületeken alkalmazott hozzáférési módszertől függ, amelyeknek megvannak a saját csont- és szalaganatómiai jellemzőik. [ 3 ]

A műtét során a fájdalom csillapítására (a műtét méretétől és helyétől függően) általános érzéstelenítést és helyi vagy regionális érzéstelenítést is alkalmaznak.

A csípőízület artrotómiája

A csípőízület szeptikus ízületi gyulladásának sebészeti drenázsához vagy csípőízületi szinovitisz esetén szinovektómia elvégzéséhez a következő standard megközelítéseket alkalmazzák: Smith-Petersen artrotómia - elülső (iliofemorális) megközelítés; Watson-Jones anterolaterális megközelítés; Langenbeck posterolaterális megközelítés - lágy szövetek bemetszésével a hátsó felső csípőcsont gerincétől a nagy trochanterig (a combcsont tetején lévő tuberkulózis - Trochanter major), és az ízületi tok T alakú bemetszéssel történő megnyitásával.

Teljes csípőprotézis beültetés esetén a leggyakoribb megközelítések a hátulsó, a direkt elülső és a direkt laterális. Például a direkt laterális csípőarthrotómia egy olyan bemetszés, amelyet a sebész a nagy trochanter középső harmadához 3 cm-rel közelebb kezd, majd a combcsont vonalában folytatódik a tuberkulózisáig (néhány centiméterrel attól rövidebbre); a bőr és a bőr alatti szövetek bemetszését ejtik a Fascia lata-ig (a comb széles fasciájáig), amelyet a nagy trochanter laterális nyúlványa előtt szintén hosszirányban bemetszenek. Ezután, az ízületi tok eléréséhez a farizmokat (m. gluteus medius és m. gluteus maximus) a nagy trochanter szintjén tompa preparálással feltárják és elválasztják.

A térdízület artrotómiája

A diagnózistól és a sebészeti beavatkozás céljától függően a térdízületi artrotómia különböző technikákkal végezhető: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Így a Textor artrotómiáját egy keresztirányú ív alakú bemetszéssel végezzük, amely a combcsont egyik condylusánál kezdődik, és az ellenkező oldalon - a térdkalács alatt - végződik, a térdkalács szalagok (Retinaculum patellae mediale és Ligamentum patellae) metszéspontjában.

A Voino-Yasenetsky-féle artrotómiát vagy az oldalsó parapatellaris megközelítésen keresztüli artrotómiát a térdkalács oldalain ejtett két hosszanti bemetszéssel végezzük.

Meniszkusz szakadás esetén, a térdkalács eltávolításához, valamint a térdízület osteoarthritisének (gonartrózis) esetén teljes protézis beültetéséhez mediális parapatellaris arthrotomiát alkalmaznak az ízület eléréséhez. Ebben az esetben négy bemetszést ejtenek: két elülső hosszanti bemetszést - a térdkalács mindkét oldalán, egyet az oldalsó támasztószalagon keresztül, és egy másik hosszanti bemetszést - a térdkalács felső részének széle felett a Tuberculum medialis (a sípcsont mediális tuberkuluma) határának közepéig. [ 5 ]

Bokaízületi műtét

A külső vagy belső boka területén elmozdulással járó törés sebészeti rögzítése a legmegfelelőbb sebészeti kezelésnek számít, amely biztosítja a bokaízület normális biomechanikáját az ilyen sérülések után.

A boka artrotómiájának sebészeti megközelítései: elülső (mediális) és anterolaterális, laterális és posterolaterális.

Elülső megközelítéssel a lábszár feletti bőrt és bőr alatti szövetet a láb középvonala mentén – a sípcsont (os tibia) és a szárkapocscsont (os fibula) mentén – boncolják, a lábszár aponeurosisának függőleges boncolásával, az ujjak hosszú feszítőizmainak és a nagylábujjnak az inai között – a szárkapocsizmok ágainak (bőr és mély) és a lábfej háti részének ereinek elkülönítésével és védelmével. A bemetszést az elülső sípcsontizom ínától mediálisan is elvégezhetik, annak oldalirányú elrablásával (az ér-ideg köteggel együtt). Ezután bemetszik az ízületi tokot, és szabaddá teszik az ízületet.

A bokaízület laterális artrotómiáját a szárkapocscsont laterális széle előtt vagy mögött ejtett bemetszéssel végezzük, amelynek folytatása az alsó lábszár izmai - a m. peroneus tertius (fibularis) és az m. peroneus longus (long fibularis) között történik.

Artrotomia hátulról történő megközelítéssel - a sarokcsont (Achilles-ín) posterolaterális széle mentén ejtett bemetszésen keresztül a sarokcsonthoz való tapadásig; két hosszanti bemetszés is ejthető - az Achilles-ín mindkét oldalán. Ezzel a technikával a sebész hozzáférhet a sípcsont disztális végéhez, a boka hátsó részéhez, a talus hátsó végéhez és a talocalcanearis ízülethez.

A vállízület artrotómiája

A klinikai tapasztalatok szerint az ízületi üreg megnyitása a drénezés érdekében hatékonyabb módszer a vállízület szeptikus ízületi gyulladásának kezelésére; az artrotómiát krónikus vagy habituális vállficam esetén is alkalmazzák.

A vállízület elülső artrotómiáját (Langenbeck szerint) vagy deltopectoralis megközelítést a lapocka (akromion) laterális végének elülső felszínétől induló bemetszéssel végezzük, amely körülbelül 8 cm-t ereszkedik le a váll deltoid izom (m. deltoideus) középső kötegének elülső széle mentén - a fascia boncolásával (az ízületi ínig) és az izom tompa boncolással történő szétválasztásával. Az ízületi tokot az izomrostok megnyújtása és a vállízületen áthaladó bicepsz brachii izom caput longum (hosszú fej) hosszú ínának boncolása után szabaddá tesszük.

A vállízülethez való hozzáférés lehet anterolaterális, amikor a bemetszés szintén az akromionból indul, de aztán a bicepsz brachii izom belső széle mentén - a mediális horony (sulcus bicipitalis medialis) mentén - lefelé halad.

A könyökízület artrotómiája

A Langenbeck-könyökízületi artrotómia során az ízület hátsó felszínén lévő lágy szöveteket hosszirányban átvágják - a felkarcsont alsó harmadától az alkar felső harmadáig; az olecranon-nyúlványt harántirányban átvágják, és a felkarcsont mediális epicondylusát levágják.

Az artrotómia a hátsó alkarizom, a singcsont extensor carpi ulnaris (m. extensor carpi ulnaris) és az anconeus izom közötti átvágással végezhető. A bemetszést a felkarcsont laterális epikondilusát és a singcsont proximális és középső harmadának határát összekötő vonal mentén ejtik. A bemetszést megnyújtják, és átvágják az singcsont extensor carpi ulnaris közös fasciáját; az anconeus izom felső részének ínát szabaddá teszik, az ulnaris extensor carpi ulnaris eredését leválasztják az laterális epikondilusról, és az izmokat visszahúzzák, hogy az ízületi tok anterolaterális felszíne szabaddá váljon. A bemetszést a könyökízület radiális oldalszalagjának (collaterale radiale) elülső széle mentén - a laterális epikondilustól az orsócsont gyűrűs szalagjáig - kell végezni.

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Az artrotómiára vonatkozóan vannak olyan ellenjavallatok, mint:

• fertőző és akut gyulladásos betegségek lázzal;
• krónikus betegségek súlyosbodása;
• az ízületet körülvevő szövetek fertőzései;
• thrombocytopenia és csökkent véralvadás;
• súlyos szív- és tüdőelégtelenség;
• mélyvénás tromboflebitis – az alsó végtagok ízületein végzett beavatkozások során.

Az eljárás utáni következmények

A művelet következményei a következők:

• az ízületi tok belső nyálkahártyájának gyulladásának kialakulása – szinovitisz;
• vérrögök kialakulása az alsó végtagok vénáiban;
• fokozatos csontosodások kialakulása a működtetett ízület melletti lágy szövetekben;
• a sebészeti beavatkozás területén a vérellátás romlása által okozott bőrelhalás;
• izomszövet atrófia;
• ízületi kontraktúrák és mozgáskorlátozottságuk rostos összenövések és hegek miatt.

A térdízület artrotómiája során fennáll a veszélye a közös szárkapocsízületi ideg és a sarkapocsízületi ideg térdhajlati ágainak károsodásának, ami posztoperatív daganat - neuróma - kialakulásához vezethet. Ezenkívül a műtét során - az ízületi tok és a környező szövetek túlzott megnyúlása miatt - a térdkalácsín elszakadása a sípcsonttól. [ 6 ]

Komplikációk az eljárás után

Mint minden sebészeti beavatkozásnál, az artrotómia után is előfordulhatnak szövődmények, beleértve:

• sebészeti seb fertőzése gyulladásos folyamat kialakulásával;
• allergiás reakció az érzéstelenítőre;
• hosszan tartó vagy állandó fájdalom az ízület körül.

Az artrotómia utáni szövődmények lehetnek a periartikuláris szövetek hematómája, de összefüggésben állhatnak az erek (vérzéssel) vagy az idegágak károsodásával is. Például a vállízület szabaddá válása következtében fennáll a felkarcsont hátsó körkörös artériájának vagy idegeinek – suprascapuláris vagy axilláris – megváltozásának veszélye. [ 7 ]

Az eljárás után gondoskodni

Az ízületi műtét után az ellátás a műtött ízület sínezéséből (váll- vagy könyökízületi műtét esetén rögzítő ortézis alkalmazható), a posztoperatív varratok antiszeptikus kezeléséből, valamint antibakteriális, gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító, trombolitikus és ödémaellenes gyógyszerek adásából áll.

Az immobilizáció időtartama mind a kezdeti diagnózistól, mind a műtét mértékétől függ. [ 8 ]

Az artrotómia utáni rehabilitáció meglehetősen hosszú folyamat, kötelező terápiás gyakorlatokkal és különféle fizioterápiás eljárásokkal. Az ízületi mozgástartomány normál helyreállításának mértéke az egyes betegek állapotától függően változik.