Ínszalag kontraktúra

A mozgásszervi rendszert és a kötőszöveteket érintő problémák közé tartozik az ínfeszülés vagy kontraktúra, amely állapot során az izmot a csonttal összekötő rostos szövetkötegek, amelyek az izomerőt a csontokhoz és ízületekhez továbbítják, elveszítik rugalmasságukat és szilárdságukat, korlátozva az ízületek mozgását.

Járványtan

Általánosságban elmondható, hogy az ízületi és ín-kontraktúrákra vonatkozó statisztikák korlátozottak. Egyes adatok szerint súlyos égési sérülések esetén az esetek 30-54%-ában alakulnak ki kontraktúrák. Az ín-kontraktúrák gyakorisága agyi bénulás esetén perzisztáló 36-42%-ra becsülhető.

A Dupuytren-kontraktúra globális prevalenciája 8,2%. Az észak-európai férfi lakosság körében jelentős esetszám miatt Viking-kórnak nevezik: a skandináv országokban a betegség prevalenciája 3,2-36%, az Egyesült Királyságban 8-30%, Belgiumban 32%, Hollandiában 22%. Az USA-ban legfeljebb 4%, de ez körülbelül 15 millió embert jelent.

A szakértők megjegyzik, hogy a Dupuytren-kontraktúrában szenvedő betegek közel felénél Ledderhosen-kontraktúra is fennáll, amely a láb inait érinti.

Az Achilles-ín sérülései a sportsérülések közel 50%-át teszik ki. A hüvelykujj ínja a leggyakrabban sérült ín a kézsérülések esetén.

Okoz ínszalag-összehúzódások

Az ín vagy annak szinoviális hüvelyének kontraktúrája leggyakrabban a csuklóban, a kézben és a lábban fordul elő. A fő okok közé tartozik a traumát követő hegesedés, amely az ín mechanikai sérüléséből (szakadás vagy ruptura) vagy égésből ered; a mozgásszervi rendszer ízületi és ízületen kívüli struktúráinak deformációja, pl. lábdeformitás szisztémás betegségekben; a végtag hosszan tartó mozgásképtelensége vagy immobilitása; és bizonyos betegségek.

Így a kontraktúra az inak, azok hüvelyeinek és/vagy ízületi hüvelyeinek gyulladásának következménye lehet; foglalkozási epicondylitis; különféle enthesopathiák - az enthesisekben (a periartikuláris inak csontokhoz való tapadásának pontjai) zajló kóros folyamatok - következménye.

Agyi bénulás esetén az alsó végtagok izmai és inai idővel megrövidülhetnek, ami ortopédiai szövődményekhez, izomgörcshöz és kontraktúrákhoz vezethet. [ 1 ], [ 2 ]A Charcot-Marie-Tooth betegségre (X-kromoszómához kötött I. típus) többszörös tendogén kontraktúrák (latinul tendo - tendo) és az összes végtag bénulása jellemző. [ 3 ], [ 4 ]

Ezenkívül az ín-retrakció és a flexiós kontraktúra veleszületett (genetikai mutációk miatt) izomdisztrófiákkal jár, amelyek közé tartozik a Duchenne-miodisztrófia [ 5 ], az Emery-Dreyfus-disztrófia ésa serdülőkorban manifesztálódó végtagövi Erb-Roth-disztrófia.

Egy ritka állapot, mint például a veleszületett poochyloderma (Rothmund-Thomson szindróma) ín-zsugorodásokkal (gyakran a bokát és a lábfejet érinti), izomkárosodással, bőrpigmentációs rendellenességekkel és a tüdőszövetek fibrotikus elváltozásaival szintén kialakulhat fiatal korban.

Kockázati tényezők

Az ín-kontraktúrák ismert kockázati tényezői a következők:

• Túlzott fizikai megterhelés (gyakran foglalkozási eredetű) és sérülés. További információkért lásd: - sportolók foglalkozási megbetegedései;
• Különböző etiológiájú ízületi betegségek;
• Elégtelen végtag izomfejlődés vagy izomtónus-zavar;
• Örökletes vagy szerzett anyagcsere-betegségek;
• Krónikus májbetegség;
• Cukorbetegség;
• Hosszan tartó alkoholfogyasztás.

Ínrövidülést figyelhetnek meg kézsérüléses betegeknél, valamint akut kompartmentszindróma, egy poszttraumás intrafasciális hipertónia szindróma kialakulásával. Ez a kéz és az ujjak flexiós kontraktúrájához vezet.

A klinikusok megfigyelték, hogy a Dupuytren-kontraktúra – a tenyéri ín kontraktúrája, a tenyéri aponeurosis kontraktúrája vagy a tenyéri fibromatózis – nagyobb valószínűséggel alakul ki cukorbetegség és epilepszia jelenlétében.

Egyébként az ortopédusok szerint a nők magas sarkú cipőkhöz való függősége veszélyezteti az Achilles-ín összehúzódását.

Pathogenezis

A mai napig a leginkább vizsgált az ínsérülések esetén az íngyógyulás mechanizmusa és a hegek kialakulásának patogenezise, amelyeket az ínsérülések egyik legfontosabb etiológiai tényezőjének tekintenek.

Az inak alapját az extracelluláris mátrixfehérje rostjai - az I. típusú (bázikus) és a III. típusú fibrilláris kollagén - alkotják, amelyek kötegekbe (az ín fő szerkezeti egységeibe) egyesülnek, amelyek mindegyikét egy kötőszöveti réteg - endotenon - borítja. Az egész ínt egy vékony kötőszöveti hüvely - epitenon - is veszi körül. A kollagénkötegek között orsó alakú sejtek - tenociták és ovális tenoblasztok, azaz ínfibroblasztok - helyezkednek el.

Az első, gyulladásos stádium után megkezdődik a fokozott vaszkularizáció fázisa – a gyógyuló szövetek táplálása érdekében, majd ezt követi a fibroplasztikus stádium. Lényege abban rejlik, hogy az extracelluláris mátrix átalakításában aktívabb tenoblasztok az epitenonból a sérülés helyére vándorolnak – a III. típusú kollagén (gyors keresztkötések kialakítására képes) fokozott termelésével. A III. típusú kollagén mennyiségének növekedése, ahogy azt a tanulmányok kimutatták, nem állítja vissza a szövet eredeti mechanikai tulajdonságait, ami vastagabb és merevebb, gyakran rövidebb ínt eredményez, ami kontraktúrát okoz.

Az enthesopathiákban, mint például a tendinitis vagy a tendovaginitis, nemcsak az enthesis kollagénrostjainak szerkezetében jelentkeznek kóros változások, hanem az ín megvastagodása is a csonthoz való rögzítésének helyén.

Dupuytren-kontraktúra esetén a tenyér és az ujjak bőre alatti rostos szövetréteg érintett: először megvastagszik, majd idővel összezsugorodik, ami miatt az ujjak a tenyér felszínéhez húzódnak.

A poszttraumás kompartment szindróma kialakulásának mechanizmusa azzal magyarázható, hogy az ödémás szövet térfogatának növekedését az izomfascia és a csontfelszínek korlátozzák, és ez fokozott nyomást eredményez a fasciális térben. Ennek eredményeként lokális vérellátáscsökkenés következik be, ami a sérült szövetek iszkémiáját okozza, amire reakcióként heg és izom-ín összenövések alakulnak ki - kontraktúrák kialakulásával.

Tünetek ínszalag-összehúzódások

Az ízületek normál mozgatásának megnehezítése vagy lehetetlenné tétele mellett az ín-összehúzódás olyan tüneteket is okozhat, mint a fájdalom és a fizikai deformitások, például a kéz begörbült ujjai (ha a kontraktúra flexiós kontraktúra).

Például a Ledderhose-ín összehúzódása (etiológiailag a plantáris fibromatózissal összefüggő) nem azonnal kezd megnyilvánulni, hanem miután a plantáris fascia mediális részén található rostos csomók elkezdenek szaporodni, húzódásokat képezve, a talp felszíne egyenetlenné válik. Ezután nehézségek jelentkeznek a lábujjak kinyújtásában (hajlított helyzetben vannak), fájdalom a lábfejben és a bokaízületben, bőrfeszülés, paresztézia és tartós járásváltozások jelentkeznek. [ 6 ]

Az izomdisztrófiákban a lábak tendogén kontraktúrájának első jelei különböző időpontokban és módon jelentkeznek. Például Duchenne-miodisztrófia esetén a gyermekek későn kezdenek önállóan járni, lábujjhegyen járnak - anélkül, hogy a sarokkal elérnék a talajt; a futás és az ugrás néha lehetetlen, és az esések gyakoriak.

Az Achilles-ín összehúzódása a bokaízület dorzális flexióját semleges vagy álló helyzetbe (egyensúlyként definiálva) korlátozza, és a hátsó lábfej valgus (külső) eltérése is megfigyelhető, kifejezettebb dorzális flexióval. A veleszületett Achilles-ín összehúzódása szintén lábujjhegyre lépéshez vezet, és a jellemző járásminta a boka és a térd fokozott plantáris flexiója a lépés végén, de mindkét térd csökkent flexiója a kezdeti lendítésnél. [ 7 ]

A kéz inainak összehúzódása szűkület vagy noduláris tenoszinovitisz (tenovaginitisz) esetén, más néven pattogóujj szindróma, kattanó érzéssel jár az ujj hajlításakor és kinyújtásakor, kellemetlen érzéssel vagy fájdalommal az ujjak mozgatásakor, az ujjak merevségével (különösen reggel) és mozgási nehézséggel. Egyszerre több ujj is érintett lehet, és mindkét kéz érintett lehet. [ 8 ]

Ha a folyamat csak a hüvelykujj feszítő és visszahúzó izmainak inait érinti, akkor saját neve van, de Quervain-kór vagy -szindróma, amelyben a hüvelykujj mozgása nehézkes és fájdalmat okoz.

A tenyér ínzsugorodását szinte minden hazai és külföldi ortopéd szakorvos a lassan progrediáló Dupuytren-kontraktúrával hozza összefüggésbe, melynek során egy vagy több apró tuberkulóz (csomó) jelenhet meg a tenyéren, majd a tenyér bőre megvastagszik és csomóssá válik, a bőr alatti szövetek pedig megfeszülnek, az ujjakat (gyakrabban a kis- és gyűrűsujjat) a tenyérhez húzva, így azok nem kiegyenesedhetnek. Ez a kontraktúra mindkét kézen előfordulhat, bár általában az egyik kéz súlyosabban érintett.

Komplikációk és következmények

Az ínzsugorodás főbb szövődményei és következményei a következők: a test egy bizonyos részének mozgástartományának és funkciójának korlátozottsága, kellemetlen érzés és fájdalom, valamint fizikai deformitások, pl. begörbült ujjak, a lábfejek és lábszárak helytelen helyzete stb. A fogyatékosság nem zárható ki.

Diagnostics ínszalag-összehúzódások

A diagnózis a beteg panaszainak felvételével, az kórtörténet felvételével és vizsgálatával kezdődik, melynek során meghatározzuk az aktív mozgástartományt (goniometria) és megvizsgáljuk az ínreflexeket.

Általános és biokémiai vérvizsgálatokat, reumatoid faktort, C-reaktív fehérjét, izomenzimeket (kreatin-foszfokináz stb.) mérnek.

Instrumentális diagnosztikát végeznek: ízületi röntgen- vagy CT-vizsgálatot, inak és izmok ultrahangját, tűs elektromiográfiát.

A differenciáldiagnózis feladata az izomkontraktúra és -spaszticitás, a veleszületett ízületi kontraktúra (arthrogryposis), valamint idős betegeknél a különböző típusú demenciákban előforduló ízületi kontraktúrák kizárása.

Kezelés ínszalag-összehúzódások

A tenogén kontraktúrák kezelése konzervatív és sebészeti lehet: mindez a súlyosságuktól és időtartamuktól függ.

Fájdalom és gyulladás esetén a fő gyógyszerek a nem szteroid gyulladáscsökkentők: ibuprofen, naproxen ( Nalgesin ) és mások.

A legtöbb esetben az ínhüvely közelébe vagy abba adott hidrokortizon injekcióknak pozitív hatásuk van. Cukorbetegeknél azonban a szteroid injekciók általában kevésbé hatékonyak.

A kontraktúra területére Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) injekciókat lehet felírni, amelyek kollagenáz enzimet tartalmaznak, valamint Lidase vagy longidase injekciókat - amelyek a glükózaminoglikánokat lebontó hialuronidáz enzimet tartalmazzák. Ezeket a gyógyszereket nem alkalmazzák terhesség és rákos megbetegedések esetén; mellékhatások lehetnek az általános gyengeség, fejfájás és szédülés, hidegrázás és láz, a bőr fájdalma és bőrpírja az injekció beadásának helyén (amelyet ugyanoda adnak be - havonta egyszer). Fennáll az autoimmun reakció veszélye is ezekre az enzimekre.

A Dupuytren vagy Ledderhosen kontraktúra kezdeti szakaszában a Contratubex gél külsőleg alkalmazható, masszázst és nyújtógyakorlatokat is kell végezni, amelyek lassíthatják a progresszióját; későbbi stádiumokban a fent említett gyógyszerek injekciói alkalmazhatók.

Az ortézissel történő sínezés az ín ellazítására és nyújtott helyzetben történő rögzítésére szolgál.

A kéz ujjainak hegképződés okozta ín-kontraktúráiban az ínszövetek fokozatos nyújtását alkalmazzák külső rögzítéssel, kompressziós-disztrakciós eszközökkel (hasonlóan az Elizarov-készülékhez). Eltávolításuk után fizikoterápiás és fizioterápiás kezelést írnak elő: elektroforézist vagy ultrahangot hidrokortizonnal, pulzáló mágnesterápiát stb.

Sebészeti beavatkozásra van szükség a teljes mozgástartomány helyreállításához – ha az ín nyújtása edzésterápiával és fizikoterápiával nem segít megelőzni a kontraktúra súlyosbodását. A tenotómiának nevezett műtét során a megvastagodott ínt egy bemetszéssel elválasztják; az ínheg is eltávolítható. A boka funkciójának javítására ínátültetést vagy artrodézist alkalmaznak.

A cerebrális bénulásban szenvedő gyermekeknél a kontraktúrák leggyakoribb műtéti beavatkozásai a tenotómia és az ínoltás vagy -hosszabbítás (amely 6-10 éves kor között ajánlott).

A rekeszszindróma okozta lábín-kontraktúrák kezelése a súlyosságtól függ. Enyhe esetekben elegendő a sínezés; súlyos esetekben sebészeti kezelésre kerül sor: dekompressziós fasciotomia, az izom-ín struktúrák meghosszabbítása vagy tenotomia.

Nincs bizonyíték arra, hogy a gyógynövényes kezelés segítene megszabadulni az ínzsugorodástól, vagy legalábbis csökkentené azt. Mindazonáltal tanácsos borogatást készíteni az ujjakra, tenyérre és lábra, valamint bedörzsölni azokat az ujjakkal, tenyerekkel és lábfejekkel, melyeket a közönséges orrvirágú (Echinops ritro) magjaiból, reszelt tormagyökérrel készítenek, de az ilyen népi gyógymódokat kizárólag gyulladásos ízületi betegségek, plexitis, oszteochondrosis és isiász esetén alkalmazzák.

Megelőzés

Az ínszakadás/szakadás vagy égés okozta ín-zsugorodás megelőzése a sérülések és égések megelőzése. Egyébként, ha sérülés történik, a zsugorodás megelőzésének egyik módja, ha minden nap több órán át, vagy akár alvás közben is kötést (ortézist) viselünk, hogy passzívan nyújtsuk az ínt, lazán tartva azt. Ez az égési sérülésekre is vonatkozik.

Előrejelzés

Szakértők szerint a legtöbb kontraktúra visszafordítható, ha az ízület teljes rögzítése előtt észlelik. A prognózis azonban rossz lehet, ha kezeletlenül hagyják, mivel az ilyen kontraktúrák láb- vagy kézdeformitásokhoz, bénuláshoz és szenzoros neuropátiához vezethetnek.