Bokatörés ficammal

Az elmozdult bokatörést akkor definiáljuk, ha a törött csontdarabok elmozdulnak. [ 1 ]

Járványtan

A bokatörések gyakoriak, és az összes csontsérülés akár 10%-át is kitehetik, és előfordulási gyakoriságuk az elmúlt évtizedekben folyamatosan növekszik. Külföldi szakértők szerint a bokatörések éves előfordulása körülbelül 190 törés 100 000 főre vetítve. Az érintettek többsége idős nő és fiatal férfi (fizikailag aktív és sportoló). [ 2 ] Egy svédországi országos népességvizsgálat szerint a zárt két- vagy háromágú bokatörések éves előfordulási aránya 33/100 000 személyév, Dániában pedig 20-40/100 000 személyév volt. [ 3 ] Érdekes módon a trimalleoláris törések csúcs előfordulási gyakorisága 60 és 69 éves kor között van, ezzel a második leggyakoribb bokatörés-típussá válva ebben a korcsoportban.

Elsőként a szupináció-rotáció (akár 60%-os) és a szupináció-addukció (több mint 15%-os) sérülések jelentkeznek, majd a láb túlzott befelé fordulásával és egyidejű retrakciójával vagy kifelé rotációjával járó sérülések.

Ebben az esetben az esetek közel 25%-a mindkét boka (külső és belső) törése, 5-10%-a pedig hármas törés. [ 4 ]

Okoz elmozdult bokatörés

A sípcsont és a szárkapocscsont disztális epifízisének (alsó megvastagodott részeinek) ízületi felszínei (valamint a talus testének porccal borított konvex felszínei) alkotják a bokaízületet. A sípcsont disztális epifízise a mediális (belső) bokát, a szárkapocscsont alsó része pedig a laterális (külső) bokát alkotja. A sípcsont disztális végének hátsó részét is hátsó bokának tekintjük.

Az elmozdult bokatörések fő okai a különböző eredetű traumák (futás, ugrás, esés, erős ütés során). Vannak olyan típusok, mint a szupinációs törések - a lábfej túlzott kifelé dőlésével; pronációs törések - a lábfej befelé fordulásával, a mozgás természetes amplitúdójának túllépésével; rotációs (rotációs), valamint flexiós törések - a lábfej túlzott közelítésével és/vagy elmozdításával az erőltetett hajlítás során.

A középső boka töredékének elmozdulásával járó törése leggyakrabban kifordulás vagy kifelé rotáció eredménye. Az oldalsó boka elmozdulással járó törése pedig a szárkapocscsont törése lehet közvetlenül a bokaízület felett. Ez a leggyakoribb bokatörés, amely akkor fordulhat elő, ha a láb begörbül vagy csavarodik.

Létezhet bimalleoláris vagy kettős elmozdulású bokatörés – a laterális és a mediális boka együttes törése. Az ortopéd szakorvosok mindkét boka elmozdulásos törését tartják a legsúlyosabb esetnek. A hármas boka (trimalleoláris) vagy ficammal járó hármas bokatörés nemcsak a belső és külső bokát, hanem a sípcsont hátsó bokájának alsó részét is érinti. [ 5 ]

Kockázati tényezők

A boka törések kockázati tényezői a következők:

• Csökkent csontsűrűség osteopeniában, csontritkulásban vagy pajzsmirigy-túlműködésben;
• Fokozott fizikai terhelés a boka ízületeire;
• Túlzott testsúly;
• Menopauza (nőknél);
• Bokaízületi betegségek, különösen osteoarthritis, deformáló osteoarthritis vagy tenovaginitis bokaízület;
• Az alsó sípcsontot és a szárkapocscsontot összekötő szalagok gyengülése (disztális intertibiális szindesmózis), amely gyakori lábbillentéssel és bokasérülésekkel jár;
• Krónikus boka instabilitás, amely a hátsó sípcsonti ín diszfunkciójával alakul ki (és felnőtteknél szerzett lúdtalphoz vezet), diabéteszes perifériás neuropátia jelenlétében - a bokaízület izomgyengeségével és a lábfej deformitásával (ami gyakori egyensúlyvesztéshez vezet);
• A láb helytelen elhelyezkedése és lábdeformitásai szisztémás betegségekben.

Pathogenezis

A törés lokalizációjától függetlenül a csontok integritásának megsértésének patogenezise a felületi ütési energia (vagy más mechanikai hatás) deformáló hatásának köszönhető, amelynek erőssége nagyobb, mint a csontszövet biomechanikai szilárdsága. További részletek a törés kialakulásának mechanizmusáról a kiadványban találhatók - törések: általános információk

Tünetek elmozdult bokatörés

A bokatörés klinikai tünetei megegyeznek a bokatörés tüneteivel. Az első jelek hasonlóak - akut fájdalom, kiömlött vérömleny, a bokaízület deformitása és a láb helyzetének megváltozása, a láb mozgásának éles korlátozása és a sérült lábra való támaszkodás teljes képtelensége formájában jelentkeznek.

A teljes lábfej és a lábszár egy részének lágy szöveteit érintő elmozdult bokatörés után is nagyon gyorsan kialakul tömeges ödéma. [ 6 ]

Ha a csontszerkezetek integritásának megsértését nem kíséri lágyrészek szakadása, akkor a boka zárt törését diagnosztizálják a töredékek elmozdulásával.

Amikor az elmozdult töredékek áttörik a lágy szöveteket és a bőrt, és a keletkezett seb üregébe jutnak, a boka nyílt törését a töredékek elmozdulásával definiálják. Ilyen törés esetén belső vérzés és változó intenzitású vérzés figyelhető meg.

A csont integritásának megsértése több mint három töredékkel lágyrésztörés nélkül a boka zárt, elmozdulással járó szálkás törése, lágyrészszakadással pedig nyílt, szálkás törés.

Forms

A trimalleoláris bokatörés általában a szárkapocscsont disztális részét (laterális boka), a mediális bokát és a hátsó bokát érinti. Az első bokatörés-osztályozási rendszert Percival Pott dolgozta ki, amely különbséget tett az egy-, két- és háromszoros bokatörések között. Bár reprodukálható volt, az osztályozási rendszer nem tett különbséget a stabil és az instabil törések között. [ 7 ], [ 8 ] A Lauhe-Hansen kidolgozott egy osztályozási rendszert a bokatörések számára a sérülés mechanizmusa alapján. [ 9 ] Leírja a lábfej helyzetét a sérülés időpontjában és a deformáló erő irányát. [ 10 ] A bokasérülés súlyosságától függően különböző stádiumokat (I-IV) különböztetnek meg. A sérülés stabilitására vonatkozó további információk nyújtásával a Lauhe-Hansen osztályozás a bokasérülések széles körben használt osztályozási rendszerévé vált. A Laughe-Hansen osztályozás szerint a trimalleoláris bokatörés SE IV vagy PE IV stádiumba sorolható. A Laughe-Hansen osztályozási rendszert azonban megkérdőjelezték a gyenge reprodukálhatósága és az alacsony kísérletek közötti és kísérleten belüli megbízhatósága miatt. [ 11 ]

A bokatörések egyik leggyakrabban használt osztályozása a Weber-osztályozás, amely a tibialis-malleoláris szindesmózishoz kapcsolódó peroneális töréseket különbözteti meg.40 Bár a Weber-osztályozási rendszer nagyfokú megfigyelők közötti és megfigyelőn belüli megbízhatósággal rendelkezik, többszörös bokatörések esetén nem megfelelő. [ 12 ]

A biomechanikai és klinikai vizsgálatok a mediális és posterior boka osztályozási rendszereinek kidolgozásához vezettek. A mediális bokatöréseket Herscovici és munkatársai szerint lehet osztályozni, akik az anteroposterior röntgenfelvételek alapján négyféle (AD) törést különböztetnek meg. [ 13 ] Ez a jelenlegi standard rendszer a mediális boka esetében, de többszörös bokatörések esetén nem megfelelő. [ 14 ] A mediális bokatörések sebészeti kezelésének indikációi inkább az elmozdulás mértékétől és attól függenek, hogy instabil bokatörés része-e.

A hátsó boka Haraguchi, Bartonicek vagy Mason szerint osztályozható. Az előbbi egy komputertomográfián (CT) alapuló osztályozási rendszert dolgozott ki a hátsó boka töréseire, CT transzverzális szeletek alapján. [ 15 ] Mason és munkatársai módosították Haraguchi osztályozását a törés súlyosságának és patomechanizmusának meghatározásával. [ 16 ] Bartoníček és munkatársai egy specifikusabb, CT-alapú osztályozási rendszert javasoltak, amely figyelembe veszi a sípcsont-sípcsont ízület stabilitását és a peroneális bevágás integritását is. [ 17 ] Ezek a hátsó boka osztályozási rendszerek meghatározhatják a további operatív vagy konzervatív kezelést, de nem tudják teljes mértékben jellemezni a tricepsz törés típusát.

Az AO/OTA osztályozás különbséget tesz az A típusú (infraszindeszmotikus), B típusú (transzszindeszmotikus) és C típusú (szupraszindeszmotikus) peroneális törések között. [ 18 ] Ezenkívül az AO/OTA B2.3 vagy B3.3 típusú törések a szárkapocscsont transzszindeszmotikus törései a posterolaterális szél és a mediális boka törésével. Ugyanez igaz az AO/OTA C1.3 és C2.3 típusú törésekre, amelyek mindhárom bokát érintik. További pontosítások adhatók hozzá a syndesmosis vagy a kapcsolódó elváltozások stabilitásának tisztázása érdekében (pl. Le For-Wagstaffe tuberosity). Az AO/OTA osztályozás nem írja le a mediális és posterior bokatörések konfigurációját. Ez azért figyelemre méltó, mert a posterior fragmentum mérete és elmozdulása olyan tényezők, amelyeket a kezelés kiválasztásakor figyelembe kell venni. [ 19 ]

Ideális esetben egy osztályozási rendszernek nagy megbízhatósággal kell rendelkeznie a kutatók között és a kutatókon belül, széles körben elismertnek, relevánsnak kell lennie az előrejelzés szempontjából, valamint alkalmazhatónak a kutatásban és a klinikumban. A legátfogóbb osztályozási rendszer az AO/OTA osztályozás. Széles körben elismert, könnyen használható a klinikai gyakorlatban, és információt nyújt a tricepsz törés típusáról, különös tekintettel a szárkapocscsontra. Azonban egy fontos tényező, a hátsó bokafragmentum konfigurációja, nem szerepel az AO/OTA osztályozásban.

Komplikációk és következmények

Az ilyen típusú törés lehetséges szövődményei és következményei, mint például:

• A seb fertőzése (nyílt törés esetén);
• Bokaízületi kontraktúra;
• A bokaízület deformitása a töredékek pontatlan áthelyezése miatt, poszttraumás artrózis kialakulásával;
• A reparatív csontszövet-regeneráció zavara, ami az úgynevezett hamis ízület kialakulásához vezet;
• Poszttraumás, habituális lábficamok;
• A törés helytelen fúziója (pl. a talus kifelé billentése), ami megnehezíti a járást;
• A boka impeachment szindrómájának kialakulása a normális mechanikájának megzavarásával.

Diagnostics elmozdult bokatörés

A boka törés és a ficam diagnózisát klinikai vizsgálat alapján állapítják meg.

Fő összetevője a műszeres diagnosztika, beleértve a bokaízület röntgenfelvételét különböző vetületekben. A röntgenfelvételek nem eléggé élesek, számítógépes tomográfiát alkalmaznak. Ezenkívül Doppler-vizsgálatot végeznek a láb véráramlásának felmérésére, és mágneses rezonancia képalkotást a bokaízületről a szalagok károsodásának és az ízületi felszínek állapotának felmérésére.

Megkülönböztető diagnózis

Differenciáldiagnózist végeznek bokaficam, bokaszalag-szakadás, Achilles-ín szakadás, elmozdulás nélküli bokatörés és talustörés esetén.

Kezelés elmozdult bokatörés

A kezelési módszer megválasztása és a sebészeti rögzítés időzítése a törés összetettségétől, a lágy szövetek integritásától és az ödéma mértékétől függ.

Zárt törés esetén a csontrészek minimális elmozdulásával a csontfragmensek zárt áthelyezése sín vagy gipszkötés felhelyezésével lehetséges, a bokaízület rögzítésére pneumatikus ortézist (felfújható béléssel ellátott csizma) is lehet használni.

A legtöbb esetben azonban sebészeti beavatkozásra van szükség a 2 mm-nél nagyobb ficamú törés megfelelő összenövésének biztosításához, amely a csontfragmensek fémes oszteoszintézissel – intraosszeális vagy perkután oszteoszintézissel – történő áthelyezéséből és rögzítéséből áll, rozsdamentes acélból vagy titánból készült speciális szerkezetek alkalmazásával. [ 20 ] És még minimális elmozdulás esetén sem lehet sebészeti beavatkozás nélkül eljárni radiológiailag igazolt boka instabilitás esetén. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitáció

Elmozdult bokatörés esetén a csontfúzió időtartama másfél-két hónap, de hosszabb is lehet - akár három-négy hónap.

Mivel a betegek 4-6 hétig nem terhelhetik a sérült lábat, és nem támaszkodhatnak rá, a boka elmozdulása utáni teljes betegszabadságot a kezelés teljes időtartamára biztosítják.

Rehabilitáció során, amíg a bokaízület gipszben van, ajánlott a sérült lábat ülő helyzetben, derékszögben tartani. A gyógyulást elősegítik az elmozdult bokatörés utáni gyakorlatok, amelyek a gipsz eltávolítása vagy a szerkezet töredékeinek rögzítése előtt a statikus izomfeszültségre (vádli, comb, far) és a lábujjak összenyomására-kioldására korlátozódnak (ami javítja a vérkeringést és csökkenti a duzzanatot).

Feltéve, hogy a csont jól gyógyult, a betegeknek a következő gyakorlatokat kell végezniük elmozdult bokatörés után:

• Ülés közben nyújtsa ki és hajlítsa be a lábát a térdízületnél, vízszintesen nyújtva;
• A padlón állva, egy szék támlájára támaszkodva, mozgassa a lábát oldalra és hátra.

A gipsz eltávolítása után üljön fel, emelje fel a lábfej elülső részét, a sarkakat a talajon tartva; emelje fel és engedje le a sarkakat a lábujjakra támaszkodva; végezzen forgó mozdulatokat a sarkával, az egész lábfejjel, valamint görgesse a lábfejet a lábujjaktól a sarkakig és hátra.

Megelőzés

Megelőzhető a bokatörés? Ennek egyik módja a csontszövet erősítése elegendő D-vitamin, kalcium és magnézium bevitelével, valamint a szalagrendszer jó működőképességének fenntartása testmozgással (vagy legalább több gyaloglással).

Előrejelzés

A mai napig nem végeztek hosszú távú kimenetelű vizsgálatokat az izolált, elmozdult bokatörésről, de szem előtt kell tartani, hogy ez egy összetett ízületi sérülés, amelynek prognózisát a törés típusa, a kezelés minősége és a szövődmények megléte/hiánya határozza meg.