Bokatörés diszlokációval

Elmozdult bokatörésről akkor beszélünk, ha a törött csontdarabok elmozdulnak.[1]

Járványtan

A bokatörések gyakoriak, és az összes csontsérülés 10%-át teszik ki, és előfordulásuk az elmúlt évtizedekben növekszik. Külföldi szakértők szerint a bokatörések éves előfordulási gyakorisága hozzávetőleg 190 törés/100 000. Emberek, az érintettek többsége pedig idős nő és fiatal férfi (fizikailag aktív és sportoló). [2]Egy országos svédországi népességvizsgálat szerint a zárt két- vagy hárombokatörések éves előfordulási aránya 33/100 000 személyév, Dániában pedig 20-40/100 000 személyév. [3]Érdekes módon a trimalleoláris törések csúcsincidenciája 60 és 69 év között van, és ez a második leggyakoribb bokatörés típus ebben a korcsoportban.

A szupinációs-rotációs (legfeljebb 60%) és a szupinációs-addukciós (több mint 15%) sérülések állnak az első helyen, ezt követik a láb túlzott befelé fordulásával járó sérülések, valamint a láb egyidejű visszahúzódása vagy külső forgatása.

Ebben az esetben az esetek közel 25%-a mindkét boka (külső és belső), 5-10%-a pedig hármas törés.[4]

Okoz Elmozdult bokatörés

A tibia és fibula disztális epifíziseinek (alsó megvastagodott részei) ízületi felületei (valamint a talus testének porccal borított domború felületei) alkotják a bokaízületet . A tibia distalis epiphysise a mediális (belső) bokát, a fibula alsó része pedig az oldalsó (külső) bokát. Ezenkívül a sípcsont disztális végének hátsó részét tekintik hátsó bokának.

Az elmozdult bokatörések fő okai különböző eredetű traumák (futás, ugrás, esés, erős ütés közben). Vannak olyan típusok, mint a szupinációs törések - a láb túlzott eltérésével a külső felé; pronációs törések - a láb befelé fordulásával, ami meghaladja a mozgás természetes amplitúdóját; rotációs (rotációs), valamint flexiós törések - a láb túlzott addukciójával és/vagy elrablásával a kényszerhajlítás során.

Leggyakrabban a középső boka törései, amelyeket annak egy részének elmozdulása kísér, elfordulás vagy külső forgás eredménye. Az oldalsó boka elmozdulással járó törése pedig közvetlenül a bokaízület feletti fibula törése lehet. Ez a bokatörés leggyakoribb típusa, amely akkor fordulhat elő, ha a láb meghúzódik vagy csavarodik.

Előfordulhat bimalleoláris vagy kettős elmozdulású bokatörés – az oldalsó boka és a mediális boka törése is. Mindkét boka elmozdult törését pedig az ortopédek tartják a legsúlyosabb esetnek. És a hármas boka (trimalleoláris) vagy hármas bokatörés diszlokációval nemcsak a belső és a külső bokát érinti, hanem a sípcsont hátsó bokájának alsó részét is.[5]

Kockázati tényezők

A bokatörés kockázati tényezői a következők:

• csökkent csontsűrűség osteopenia, osteoporosis vagy hyperthyreosis esetén;
• fokozott fizikai stressz a bokaízületeken;
• túlzott testtömeg;
• Menopauza (nők számára);
• Bokaízületi betegségek, különösen osteoarthritis, deformáló osteoarthritis vagy tenovaginitis bokaízület;
• Az alsó sípcsontot és a fibulát összekötő szalagok gyengülése (distalis intertibialis syndesmosis), amely gyakori lábbillenéssel és bokasérüléssel jár;
• krónikus bokainstabilitás, amely a sípcsont hátsó ínének diszfunkciójával (és felnőtteknél lapos lábfejhez vezet), diabéteszes perifériás neuropátia esetén - a bokaízület izomgyengeségével és a lábfej deformációjával (gyakori egyensúlyvesztéshez vezet);
• láb helytelen helyzete és lábdeformitások szisztémás betegségekben .

Pathogenezis

A törés lokalizációjától függetlenül a csont integritásának megsértésének patogenezise az ütközés (vagy más mechanikai hatás) felületi energiájának deformáló hatásának köszönhető, amelynek szilárdsága nagyobb, mint a csontszövet biomechanikai szilárdsága.. További részletek a törések kialakulásának mechanizmusáról a kiadványban - Törések: általános információk

Tünetek Elmozdult bokatörés

A bokatörés klinikai tünetei megegyeznek a bokatörés tüneteivel . Az első jelek hasonlóak - akut fájdalom, kiömlött hematóma, a bokaízület deformációja és a láb helyzetének megváltozása, a láb mozgásának éles korlátozása, teljes képtelenség a sérült lábra támaszkodni.

A masszív ödéma nagyon gyorsan kialakul egy elmozdult bokatörés után is, amely az egész lábfej lágyrészeit és a lábszár egy részét érinti.[6]

Ha a csontszerkezetek integritásának megsértését nem kíséri lágyrész-szakadás, a boka zárt törését diagnosztizálják a fragmentumok elmozdulásával.

Amikor az elmozdult töredékek áttörnek a lágy szöveteken és a bőrön, és kijutnak a keletkezett seb üregébe, a boka nyílt törését határozzák meg a töredékek elmozdulásával. Ilyen törésnél belső vérzés és változó intenzitású vérzés figyelhető meg.

És a csont integritásának megsértése háromnál több töredékkel lágyrészrepedés nélkül a boka zárt szilánkos törése elmozdulással, és lágyszövet-szakadás esetén szilánkos nyílt törés.

Forms

A trimalleoláris bokatörés általában a fibula disztális részét (oldalsó boka), a mediális bokát és a hátsó bokát érinti. Az első bokatörés osztályozási rendszer, amelyet Percival Pott fejlesztett ki, megkülönböztetett egy-, kettős- és háromboka-bokatöréseket. Bár reprodukálható volt, az osztályozási rendszer nem tett különbséget stabil és instabil törések között. [7], [8]Laughe-Hansen kidolgozott egy osztályozási rendszert a bokatörésekre a sérülés mechanizmusa alapján. [9]Leírja a láb helyzetét a sérülés időpontjában és a deformáló erő irányát. [10]A bokasérülés súlyosságától függően különböző szakaszokat (I-IV) különböztetnek meg. A sérülés stabilitásával kapcsolatos további információkkal a Laughe-Hansen osztályozás a bokasérülések széles körben használt osztályozási rendszerévé vált. A Laughe-Hansen besorolás szerint a trimalleoláris bokatörés SE IV vagy PE IV osztályba sorolható. A Laughe-Hansen osztályozási rendszert azonban megkérdőjelezték a rossz reprodukálhatóság és a kísérletek közötti alacsony megbízhatóság miatt.[11]

A bokatörések egyik leggyakrabban használt osztályozása a Weber-osztályozás, amely megkülönbözteti a tibia-malleolaris syndesmosishoz kapcsolódó peroneális töréseket. 40 Bár a Weber osztályozási rendszer magas inter- és intraobserver megbízhatósággal rendelkezik, többszörös bokatörés esetén nem megfelelő.[12]

A biomechanikai és klinikai vizsgálatok a mediális és hátsó boka osztályozási rendszereinek kifejlesztéséhez vezettek. A mediális bokatörések Herscovici és munkatársai szerint osztályozhatók, akik az anteroposterior röntgenfelvételek alapján négy töréstípust (AD) különböztetnek meg. [13]Ez a jelenlegi standard rendszer a mediális boka esetében, de nem megfelelő többszörös bokatörés esetén. [14]A mediális bokatörések sebészeti kezelésének javallatai inkább az elmozdulás mértékétől és attól, hogy az instabil bokatörés része-e.

A hátsó boka Haraguchi, Bartonicek vagy Mason szerint osztályozható. Előbbi komputertomográfiás (CT) alapú osztályozási rendszert dolgozott ki a hátsó bokatörésekre a CT keresztirányú szeletek alapján. [15]Mason és munkatársai módosították Haraguchi osztályozását a törés súlyosságának és patomechanizmusának meghatározásával. [16]Bartoníček et al. Specifikusabb CT-alapú osztályozási rendszert javasolt, amely figyelembe veszi a tibia-tibia ízület stabilitását és a peroneális bevágás integritását is. [17]Ezek a posterior boka osztályozási rendszerek meghatározhatják a további műtéti vagy konzervatív kezelést, de nem tudják teljes mértékben jellemezni a tricepsz törés típusát.

Az AO/OTA besorolás megkülönbözteti az A típusú (infraszindesmotikus), B (transzszindesmotikus) és C (szupraszindesmotikus) peroneális töréseket. [18]Ezenkívül az AO/OTA B2.3 vagy B3.3 típusú törések a fibula transzszindesmotikus törései a posterolaterális szél és a mediális boka törésével. Ugyanez igaz a mindhárom bokát érintő C1.3 és C2.3 típusú AO/OTA törésekre is. További finomítások adhatók a syndesmosis vagy a kapcsolódó elváltozások (pl. Le For-Wagstaffe tuberosity) stabilitásának tisztázása érdekében. Az AO/OTA osztályozásban nincs leírás a mediális és hátsó bokatörések konfigurációjáról. Ez azért figyelemre méltó, mert a hátsó töredék mérete és elmozdulása olyan tényezők, amelyeket figyelembe kell venni a kezelés kiválasztásakor.[19]

Ideális esetben egy osztályozási rendszernek nagy megbízhatósággal kell rendelkeznie a kutatók között és a kutatókon belül, széles körben elismertnek, az előrejelzés szempontjából relevánsnak, valamint a kutatásban és a klinikán alkalmazhatónak kell lennie. A legátfogóbb osztályozási rendszer az AO/OTA osztályozás. Széles körben elismert, könnyen használható a klinikai gyakorlatban, és tájékoztatást nyújt a tricepsz törés típusáról, különös tekintettel a fibulára. Azonban egy fontos tényező, a hátsó boka fragmentum konfigurációja nem szerepel az AO/OTA osztályozásban.

Komplikációk és következmények

Az ilyen típusú törések lehetséges szövődményei és következményei, például:

• a seb fertőzése (nyílt törés esetén);
• boka kontraktúra;
• a bokaízület deformitása a töredékek pontatlan áthelyezése miatt poszttraumás arthrosis kialakulásával;
• károsodott reparatív csontszövet regeneráció, ami az úgynevezett hamis ízület kialakulásához vezet ;
• Poszttraumás szokatlan lábficam ;
• A törés helytelen összeolvadása (pl. A talus kifelé billenése), ami megnehezíti a járást;
• a boka impeachment szindróma kialakulása normál mechanikájának megzavarásával.

Diagnostics Elmozdult bokatörés

A diszlokációval járó bokatörés diagnózisát klinikai vizsgálat határozza meg.

Fő eleme a műszeres diagnosztika, beleértve a bokaízület röntgenfelvételét különböző vetületekben. A röntgenfelvételek elégtelen tisztasága esetén számítógépes tomográfiát alkalmaznak. Ezen kívül Doppler képalkotást végeznek a láb véráramlásának felmérésére, a bokaízület mágneses rezonancia képalkotását pedig a szalagok károsodásának és az ízületi felületek állapotának felmérésére.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist bokaficam, bokaszalag-szakadás, Achilles-ín szakadás, elmozdulás nélküli bokatörés, lábcsonttörés esetén végezzük.

Kezelés Elmozdult bokatörés

A kezelési mód megválasztása és a műtéti rögzítés időpontja a törés összetettségétől, a lágyrészek integritásának mértékétől és az ödéma mértékétől függ.

Zárt törés esetén a csontrészek minimális elmozdulása mellett lehetséges a csonttöredékek zárt áthelyezése sín vagy gipszkötés alkalmazásával, a bokaízület immobilizálására is alkalmazható pneumatikus ortézis (felfújható béléssel ellátott bakancs).

A legtöbb esetben azonban sebészeti kezelés szükséges a 2 mm-nél nagyobb diszlokációjú törés megfelelő egyesítéséhez, amely a csontdarabok fémoszteoszintézissel - intraosseus vagy perkután osteosynthesissel történő - repozíciójából és rögzítéséből áll , rozsdamentes acélból készült speciális szerkezetek segítségével. Acél vagy titán. [20]És még minimális elmozdulás esetén sem nélkülözheti a műtéti beavatkozást radiológiailag igazolt bokainstabilitás esetén. [21],[22]

Rehabilitáció

Elmozdult bokatörés esetén a csontösszeolvadás időkerete másfél-két hónap, de ez tovább is tarthat – akár három-négy hónapig is.

Mivel a betegek 4-6 hétig nem terhelhetik a sérült lábat, és nem támaszkodhatnak rá, elmozdult bokatörés után betegszabadság jár a kezelés teljes időtartamára.

A rehabilitáció során, amíg a bokaízület gipszben van, javasolt a sérült lábat derékszögben ülő helyzetben tartani. A gyógyulást az elmozdult bokatörés utáni gyakorlatok segítik elő, amelyek a gipsz eltávolítása vagy a szerkezet töredékeinek rögzítése előtt a statikus izomfeszülésre (borjú, comb, farizom) és a lábujjak kompressziós-kifeszítésére korlátozódnak (ami javítja a vérkeringést). Keringést és csökkenti a duzzanatot).

Feltéve, hogy a csont jól gyógyult, a betegeknek a következő gyakorlatokat kell elvégezniük az elmozdult bokatörés után:

• ülve nyújtsa ki és hajlítsa meg a lábát a térdízületnél, vízszintesen nyújtva;
• A padlón állva, egy szék támlájára támaszkodva mozgassa a lábát oldalra és hátra.

A gipsz eltávolítása után üljön fel, hogy megemelje a láb elülső részét, és tartsa a sarkát a padlón; emelje fel és engedje le a sarkakat, a lábujjakra támaszkodva; hajtsa végre a sarok, a teljes láb forgómozgását, valamint a lábfej gördítését a lábujjaktól a sarkáig és a hátra.

Megelőzés

Megelőzhető a bokatörés? Ennek egyik módja a csontszövet megerősítése elegendő D-vitamin, kalcium és magnézium bevitelével, valamint a szalagok megfelelő működésének fenntartása testmozgással (vagy legalábbis több gyaloglással).

Előrejelzés

Az izolált elmozdult bokatörésről egyelőre nem készültek hosszú távú kimenetelű vizsgálatok, de szem előtt kell tartani, hogy ez egy összetett ízületi sérülés, amelynek prognózisát a törés típusa, a kezelés minősége és a jelenléte határozza meg. /szövődmények hiánya.