Bronchiális asztma gyermekeknél

A hörgőasztma a légutak krónikus allergiás gyulladásos betegsége, amely számos sejtet és sejtelemet érint. A krónikus gyulladás hörgőhiperaktivitást okoz, ami ismétlődő zihálási, légszomj-, mellkasi szorító érzés és köhögési epizódokhoz vezet, különösen éjszaka vagy kora reggel. Ezeket az epizódokat általában diffúz, változó légúti elzáródás kíséri, amely spontán vagy kezeléssel visszafordítható.

BNO-10 kódok

• J45.0 Asztma túlnyomórészt allergiás komponenssel.
• J45.1 Nem allergiás asztma.
• J45.9 Asztma, meghatározatlan.
• J46 Asztmás állapot [status asthmaticus].

A 24 óránál tovább tartó, hagyományosan asztmás állapotként (status asthmaticus) definiált hörgőasztma súlyos exacerbációjának epizódjait a modern légzőszervi irányelvek a következő kifejezésekkel jelölik: akut súlyos asztma, életveszélyes asztma és majdnem halálos asztma. Minden definíciónak egyetlen jelentése van – szokatlan súlyosság és a hagyományos hörgőtágító kezeléssel szembeni ellenállás, és nem csak a roham időtartama.

A hörgőasztma epidemiológiája

A hörgőasztma prevalenciája gyermekeknél országonként és populációnként változó, de vezető helyet foglal el a krónikus légzőszervi betegségek között. Nagyszabású epidemiológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a hörgőasztma időben történő diagnosztizálása késik, például a betegség első tünetei és a diagnózis között eltelt időszak átlagosan meghaladja a 4 évet. Ez a helyzet elsősorban a gyakorló orvosok hörgőasztma diagnosztizálására vonatkozó egyértelmű kritériumok ismeretének hiányából, a betegség regisztrációjának vonakodásából a jelentési mutatók romlásától való félelem miatt, a gyermek szüleinek negatív hozzáállásából a diagnózishoz stb. adódhat.

DB Coultas és JM Saniet (1993) szerint az asztma prevalenciája a populációban az életkor és a nemi jellemzők függvényében változik. Megállapították, hogy korai életkorban a fiúk nagyobb valószínűséggel betegszenek meg, mint a lányok (6% a 3,7%-kal szemben), de a pubertáskorban a betegség gyakorisága mindkét nemnél azonos.

A hörgőasztma magasabb előfordulása gyermekeknél jellemző a városok ökológiailag kedvezőtlen ipari területeire. A hörgőasztmát gyakrabban regisztrálják a városlakók körében, mint a falusiak körében (7,1%, illetve 5,7%). Különböző országokban végzett vizsgálatok kimutatták a hörgőasztma magasabb előfordulását a párás és meleg éghajlatú régiókban, és alacsonyabb előfordulását a magashegységi területeken, ami a levegő aeroallergénekkel való eltérő telítettségével jár. A számos létező hipotézis ellenére egyik sem magyarázza teljes mértékben a hörgőasztma és más allergiás betegségek gyakoriságának növekedését.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A bronchiális asztma okai gyermekeknél

A hörgőasztma fertőző-allergiás és allergiás eredetű lehet. Gyermekeknél a fertőző-allergiás forma gyakoribb. Az antigén faktorok közül a főszerepet az ételallergének, az állati szőr, a házipor, a növényi pollen, a gyógyszerek és a szérumok játsszák. Az allergének immunmechanizmusokon keresztül broncho-obstruktív hatást fejtenek ki. Az allergén a hízósejtek membránjához rögzített antitestekkel (főleg IgE) reagálva immunkomplexet képez. Az immunkomplexek aktiválják a hízósejtek membránenzimeit, azok permeabilitása megnő, anafilaxiás mediátorok (hisztamin, szerotonin stb.) szabadulnak fel, amelyek a hörgőelzáródás szindróma triászát valósítják meg: ödéma, hiperkapnia és hörgőgörcs.

A hörgőasztma okai

A bronchiális asztma tünetei gyermekeknél

A hörgőasztmát ingerlékenység, étvágytalanság, izzadás, az ínhártya vérbősége, szomjúság és polyuria, valamint felületes alvás jellemzi. A fő tünetek a köhögés, az asztmás rohamok (általában éjszaka) és a kilégzési nehézség. Minden segédizom részt vesz a légzésben, a mellkas kilengése jelentősen csökken, és a zihálás távolról is hallható. Az arc elkékül, az ajkak megduzzadnak, a szemhéjak megduzzadnak, a gyermek felül, a könyökére támaszkodva. A roham előrehaladtával a hiperkapnia fokozódik. Az asztmás állapot kialakulása a legveszélyesebb.

Az asthmaticus a hörgőasztma elhúzódó rohama, amelyet egyetlen hörgőtágító adagolása nem enyhít. Az AS a béta2-adrenoreceptorok refrakteritásán alapul.

A hörgőasztma tünetei

A hörgőasztma osztályozása

Származás szerint:

• fertőző-allergiás,
• allergiás.

Típus szerint:

• tipikus,
• atipikus.

Súlyosság szerint:

• fény,
• közepesen nehéz,
• nehéz.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A bronchiális asztma diagnózisa

Roham során a vérvizsgálatok leukopéniát, trombocitopéniát és megnövekedett ESR-t mutatnak. A diagnózis leggyakrabban a klinikai képen alapul. Néha a nedves zihálás jelenléte belégzéskor és kilégzéskor tévesen kisgócú tüdőgyulladásra utal. Differenciáldiagnózist a következő betegségekkel végeznek:

• hangszál-diszfunkció,
• hörgőgyulladás,
• idegen testek aspirációja,
• cisztás fibrózis,
• tracheo- vagy bronchomalacia,
• bronchopulmonális diszplázia,
• obliteráns bronchiolitis,
• a légutak szűkülete hemangiómák vagy más daganatok miatt.

A bronchiális asztma diagnózisa

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A hörgőasztma kezelése

Az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációi:

• Nyugalmi nehézlégzés, kényszeres testhelyzet, izgatottság, álmosság vagy zavartság, bradycardia és dyspnoe.
• Hangos ziháló hangok jelenléte.
• A pulzusszám percenként több mint 120-160.
• A hörgőtágítóra adott gyors és egyértelmű válasz hiánya.
• A glükokortikoid kezelés megkezdése után 2-6 órán belül nincs javulás.
• Az állapot további romlása.

Gyermekek bronchiális asztmájának gyógyszeres kezelése

A hörgőasztma kezelésére szolgáló gyógyszereket orálisan, parenterálisan és inhalációval adják be.

Membránstabilizáló gyógyszerek

Kromonok

• kromoglicinsav,
• alulkrómozott

A kromoglicinsavat és a nedokromilt enyhe, intermittáló és tartós hörgőasztma kezelésére használják. A nedokromil segít csökkenteni a hörgőszűkület súlyosságát és időtartamát.

A kromoglicinsav terápiás hatása azzal a képességgel jár, hogy megakadályozza az allergiás válasz korai fázisának kialakulását azáltal, hogy blokkolja az allergia mediátorok felszabadulását a hízósejtekből és a bazofilekből. A kromoglicinsav csökkenti a nyálkahártyák permeabilitását és mérsékli a hörgők hiperreaktivitását. A gyógyszert enyhe és közepesen súlyos hörgőasztma esetén írják fel, napi 1-2 belégzéssel legalább 1,5-2 hónapig. A kromoglicinsav hosszú távú alkalmazása stabil remissziót biztosít.

A nedokromil elnyomja az allergiás gyulladás korai és késői fázisát azáltal, hogy gátolja a hisztamin, a leukotrién C4, a prosztaglandin B és a kemotaktikus faktorok felszabadulását a légutak nyálkahártyájának sejtjeiből. 6-8-szor kifejezettebb gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, mint a kromoglicinsav. Naponta kétszer 2 belégzést írnak fel, a kezelés időtartama legalább 2 hónap.

Az allergiás gyulladáskeltő mediátorok felszabadulását elnyomni képes és a H1 hisztamin receptorok blokkolását okozó gyógyszerek közül meg kell jegyezni a ketotifent, amelyet főként kisgyermekeknél alkalmaznak. Jelenleg egy új asztmaellenes gyógyszercsoportot vizsgálnak - a montelukost és a zafirlukast antileukotrién gyógyszereket.

Belélegzett glükokortikoidok

Az asztma jelenleg leghatékonyabb gyógyszerei. Iskoláskorú gyermekeknél az inhalációs glükokortikoidokkal végzett fenntartó terápia csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és a kórházi kezelések számát, javítja az életminőséget, javítja a külső légzés funkcióját, csökkenti a hörgők hiperreaktivitását és a fizikai megterhelés során fellépő hörgőszűkületet. Az inhalációs glükokortikoidok jó hatással vannak az óvodáskorú gyermekekre is. A inhalációs glükokortikoidok az egyetlen alapterápiás gyógyszereik 3 év alatti gyermekeknél. Gyermekgyógyászati gyakorlatban a következő inhalációs glükokortikoidokat alkalmazzák: beklometazon, flutikazon, budesonid. Az inhalációs glükokortikoidok 100-200 mcg/nap dózisban történő alkalmazása nem okoz klinikailag jelentős mellékhatásokat, de nagy dózisok (800 mcg/nap) alkalmazása a csontképződés és a lebomlási folyamatok gátlásához vezet. A 400 mcg/nap-nál kisebb dózisú inhalációs glükokortikoidokkal végzett kezelés általában nem jár a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer jelentős elnyomásával, és nem növeli a szürkehályog előfordulását.

Előnyben részesül az inhalációs beadási módszer. Fő előnyei a következők:

• a gyógyszerek közvetlen bejutása a légzőrendszerbe,
• gyors hatáskezdet,
• csökkent szisztémás biohasznosulás, ami minimalizálja a mellékhatásokat.

Az inhalációs glükokortikoidok elégtelen hatékonysága esetén a glükokortikoidokat orálisan vagy parenterálisan írják fel. A hatás időtartama szerint a glükokortikoidok rövid hatástartamú (hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon), közepes hatástartamú (triamcinolon) és hosszú hatástartamú (bétametazon, dexametazon) gyógyszerekre oszlanak. A rövid hatástartamú gyógyszerek hatása 24-36 órán át, a közepes hatástartamúaké 36-48 órán át, a hosszú hatástartamúaké pedig több mint 48 órán át tart. Hörgőtágítók.

Béta2-adrenerg agonisták

A hatás időtartama szerint a szimpatomimetikumokat rövid és elnyújtott hatású gyógyszerekre osztják. A rövid hatású béta2-adrenerg agonistákat (szalbutamol, terbutalin, fenoterol, klenbuterol) sürgősségi ellátásban alkalmazzák. A elnyújtott hatású béta2-adrenerg agonisták között kétféle gyógyszer létezik:

1. szalmeterol-hidroxinaftoesav só (szeretid) alapú 12 órás formák,
2. Szalbutamol-szulfáton (szaltókon) alapuló, szabályozott hatóanyag-leadású gyógyszerek.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Metilxantinok

A teofillin javítja a tüdőfunkciót még a szokásosan ajánlott terápiás tartomány alatti dózisokban is. A teofillinek farmakológiai hatása a foszfodiészteráz gátlásán és a ciklikus adenozin-monofoszfát tartalmának növekedésén alapul, amely képes csökkenteni a hörgők, az agyi erek, a bőr és a vesék simaizmainak összehúzódó aktivitását. Léteznek rövid hatású és tartós hatású gyógyszerek. A rövid hatású teofillint (aminofillin) a hörgőgörcs akut rohamainak enyhítésére használják. Súlyos rohamok esetén az aminofillint intravénásan alkalmazzák napi 5-10 mg/ttkg dózisban 3 év alatti gyermekeknél és 10-15 mg/ttkg dózisban 3-15 éves gyermekeknél.

Az aminofillin egy nyújtott hatóanyag-leadású gyógyszer, amelyet 5-6 mg/ttkg sebességgel, 20 perc alatt kell beadni (szükség esetén az adagolás 6 óra elteltével megismételhető). A maximális napi adag 20 mg/ttkg.

Sürgősségi ellátás bronchiális asztma esetén

Az akut hörgőgörcs kezelésére választott gyógyszerek a gyors hatású béta2-adrenerg agonisták (szalbutamol, fenoterol), aminofillin.

A hörgőelzáródásos roham kezelésében fontos helyet foglal el a glükokortikoidok intravénás adagolása (1-2 mg/kg prednizolon), amely visszaállítja a béta2-adrenerg receptorok érzékenységét az adrenerg szerekkel szemben.

Ha nincs hatás, 0,1%-os adrenalin oldatot adunk be (legfeljebb 0,015 mg/kg). Kis dózisú adrenalin alkalmazását a hörgők béta2-adrenoreceptorainak szelektív érzékenysége indokolja, és lehetővé teszi a terápiás hatás elvárását a szív- és érrendszeri szövődmények minimális kockázatával. A roham leállítása után az adrenalin intravénás cseppinfúzióját 0,5-1 mcg/(kg/h) sebességgel folytatjuk.

A betegeket a légzési elégtelenség kifejezett jeleivel veszik fel az intenzív osztályra. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a betegek jobban tolerálják a hiperkapniát, mint a hipoxémiát.

Az utóbbi években megváltozott a betegek mesterséges lélegeztetésre való korai átállításával kapcsolatos hozzáállás. Ez a szigorú lélegeztetési feltételek alkalmazásának köszönhető, amelyek súlyos szövődményekhez vezetnek. A jobb oxigénellátást nem invazív, nyomástámogatással végzett lélegeztetéssel érik el. Az inhalációs anesztetikumok jó hatással vannak az asztmás állapot enyhítésére; beszámoltak a ketamin 1-2 mg/kg dózisban történő sikeres alkalmazásáról.

A hörgőasztma kezelése

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

A bronchiális asztma prognózisa gyermekeknél

Azoknál a gyermekeknél, akiknél akut vírusfertőzés miatt visszatérően jelentkeznek zihálási epizódok, és akiknek a családi kórtörténetében nincsenek atópiára vagy atópiás betegségekre utaló jelek, a tünetek általában óvodáskorban megszűnnek, és a hörgőasztma később sem alakul ki, bár a tüdőfunkcióban bekövetkező minimális változások és a hörgőhiperaktivitás fennmaradhat. Ha a zihálás korán (2 éves kor előtt) jelentkezik a familiáris atópia egyéb tüneteinek hiányában, kicsi a valószínűsége annak, hogy az idősebb korban is fennmarad.