Tuberkulózis az idősek és idősek körében

Az idős és szenilis személyeknél a tuberkulózis elkülönítését az idősek fiziológiai és kóros folyamatainak sajátosságai határozzák meg. Idős és szenilis személyeknél számos tünet diagnosztikai értéke gyakran csökken, több betegség kombinációját észlelik, ami a betegségek kölcsönös súlyosbodásának szindrómájában nyilvánul meg, és felmerül a tuberkulózis kezelésének nem standard megközelítéseinek alkalmazása iránti igény.

A lakosság korcsoportjainak modern osztályozása szerint az idősek a 65 és 75 év közöttiek, a szenilisek a 75 és 85 év közöttiek, a 85 év felettieket pedig hosszú májúaknak nevezik.

A fejlett országokban a tuberkulózis főként időseknél fordul elő. A fejlődő országokban a tuberkulózis minden korosztályt egyformán érint.

Az élettani öregséget a test fokozatos elsorvadása, funkcionális és reaktív képességeinek csökkenése, az energiaforrások korlátozottsága és az adaptív képességek csökkenése jellemzi.

Mi okozza a tuberkulózist időseknél és szeniliseknél?

Idősebb embereknél a tuberkulózis kialakulásának kockázati tényezőit az immunitást csökkentő állapotok kombinációjának kell tekinteni:

• súlyos krónikus betegségek,
• stresszes helyzetek.
• a sugárzás hatása,
• immunszuppresszív hatású gyógyszerek hosszú távú szedése.

Az idősebb emberek tuberkulózisának jellemzőit nagymértékben a bronchopulmonális rendszerben, az úgynevezett „szenilis tüdőben” bekövetkező szerkezeti és funkcionális változások határozzák meg, amelyek magukban foglalják

• károsodott mukociliáris clearance;
• a rugalmas rostok számának csökkenése;
• csökkent felületaktív aktivitás;
• az alveoláris makrofágok aktivitásának csökkenése.

A légzőszervek minden elemében - a parenchymában, a hörgőkben, az erekben és a nyirokrendszerben - involúciós folyamatokat figyelnek meg.

Az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisának reaktivációja idős emberekben általában hosszú idő (több évtized) után alakul ki tuberkulózisfertőzés után, és az elsődleges komplex elemeinek súlyosbodásával jár. A. E. Rabukhin vizsgálatai kimutatták, hogy az elmeszesedő kazeózus nekrózis területein a mész felszívódik, a Liesegang-gyűrűk elveszítik jellegzetes szerkezetüket, és limfoid infiltráció és hámtuberkulumok jelennek meg. Néha egy specifikus folyamat reaktivációja a tuberkulózisos gócok involúciója és a nyirokcsomó-gyulladás következtében kialakult hiláris szklerózis területén történik. A tuberkulózis utáni reziduális gócokban a tuberkulózis tartós kórokozója megmarad. Tömeges és többszörös petrifikációk esetén, az idősebb korosztályokra jellemző demineralizációs folyamatok eredményeként, a kalcium sók felszívódnak, a kórokozó L-formái visszaállnak eredeti formájukba, és helyreáll a veleszületett virulenciájuk. Ezek a folyamatok gyakran olyan tényezők jelenlétében fordulnak elő, amelyek csökkentik az immunitást.

Ritkábban megfigyelhető az időseknél a másodlagos tuberkulózis kialakulásának exogén útja, amely a Mycobacterium tuberculosis új (ismétlődő) fertőzésével jár együtt a masszív, ismételt szuperinfekció során.

Az időseknél és idős korban megfigyelt tuberkulózist általában idős és szenilis kategóriába sorolják.

Régi tuberkulózis

A régi tuberkulózis általában fiatal vagy középkorban kezdődik, évekig tart, és néha lassú lefolyása miatt csak idős korban diagnosztizálják. Az ilyen betegeket hosszú ideig megfigyelik az általános orvosi hálózat szakemberei, ahol különféle egyéb betegségeket diagnosztizálnak náluk, leggyakrabban a légzőrendszer krónikus, nem specifikus betegségeit. A régi tuberkulózis a kezelési hibák következtében is kialakulhat. A régi tuberkulózis fő klinikai formái a következők: rostos-kavernózus, cirrózisos, ritkábban - a mellhártya empyemája, amelyeket részletesen a 18. fejezetben, a "Légzőrendszer tuberkulózisa" című részben ismertetünk.

Az idősebb embereknél a fibrocavernosus tuberkulózist, valamint a cirrhotikus tuberkulózist tévesen krónikus hörghurutként, emfizémával járó bronchiektáziának és pneumoszklerózisnak diagnosztizálhatják.

A tuberkulózisos empyemát gennyes váladék felhalmozódása kíséri a mellhártya üregében. Ez a betegség a mellhártya kiterjedt kazeózus nekrózisával alakul ki, a mellhártya üregének repedése miatt a bronchopleurális fisztula kialakulásával, vagy az aktív tuberkulózis műtéti szövődményeként. Ez a forma idős betegeknél fordul elő, akik korábban mesterséges pneumothoraxon, oleothoraxon és egyéb, kisebb műtétek elemeinek nevezett manipulációkon estek át. Jelenleg az ilyen betegek száma jelentősen csökkent. A pleurális empyemát azonban "megfázásos" lefolyás is jellemezheti, amely kifejezett mérgezés nélkül jelentkezik. A vezető tünetek a fokozódó nehézlégzés, a cianózis és a tachycardia. A forma diagnózisában elkövetett hibák leggyakrabban akkor fordulnak elő, ha az empyema az aktív tuberkulózis gyógyulása után hosszú idővel alakul ki.

Az időskori tuberkulózis röntgendiagnosztikáját jelentősen bonyolítja a tüdőben fellépő gyulladás utáni (nem specifikus és specifikus) elváltozások jelenléte, amelyek pleurális tömörödési területek, sötétedő cirrózisos területek, pangás és életkorral összefüggő fiziológiai változások formájában jelentkeznek. Így a bronchopulmonális és csontszerkezetek öregedése, tömörödése miatt az időskori tuberkulózis röntgenképét elfedi a deformált és túlzott tüdőmintázat, a tüdőtágulat, a hörgők, erek és csonttöredékek élesen kontrasztos falai. Az ilyen tüdőváltozások összegző képe a röntgenfelvételen a nem létező fokális disszeminációt utánozza, vagy fordítva - elfedi a kis fokális disszeminációkat. Súlyos tüdőtágulat miatt a tuberkulózisos üregek kevésbé kontrasztossá válnak. A következő tünetek tulajdoníthatók a régi tuberkulózis jellemzőinek:

• a hosszú távú tuberkulózisban szenvedő betegek általában asztenikusak;
• az érintett oldalon a mellkasban légzési késés tapasztalható;
• a légcső és a mediastinális szervek az érintett oldal felé tolódnak el;
• a tüdőben, az egyik vagy másik krónikus formára jellemző tuberkulózis jelei mellett, kifejezett fibrózis, pneumoszklerotikus változások, emfizéma, bronchiektázia jelentkezik;
• Azoknál a személyeknél, akiket korábban mesterséges pneumothoraxszal kezeltek, 20 év vagy annál hosszabb idő elteltével pleuropneumocirrózis alakulhat ki, súlyos légszomjjal együtt:
• a régi tuberkulózisban szenvedő betegeknél különféle májműködési zavarok jelentkeznek, amelyek fokozzák a hemoptysis és a tüdővérzés kialakulását;
• a régi tuberkulózisban végzett tuberkulin tesztek általában pozitívak, de ennek nincs sok differenciáldiagnosztikai értéke;
• A mycobacteriumok tuberculosisának mikroszkópos és tenyésztéses kimutatása döntő fontosságú a diagnózis felállításában; a pozitív mycobacterium-leletek százalékos aránya a köpetgyűjtés helyességétől és időtartamától, valamint a vizsgálatok gyakoriságától (legalább 3-szor mikroszkóppal és tenyésztéssel) függ.

A régi tuberkulózis lefolyását általában a következő patológia bonyolítja:

• a külső légzés és a vérkeringés elégtelensége;
• krónikus pulmonális szívbetegség tünetei;
• hörgőtágulat kialakulása;
• hemoptysisre és tüdővérzésre való hajlam;
• belső szervek amiloidózisa.

Szenilis tuberkulózis

Az időskori tuberkulózist általában olyan tuberkulózisként definiálják, amely idősebb embereknél alakul ki a folyamat újraaktiválódásának következtében a tuberkulózis utáni tüdőelváltozások területén vagy az intrathoracikus nyirokcsomók – mediastinális, paratracheális, tracheobronchiális és bronchopulmonális – gócpontjaiban. Az időskori tuberkulózist a következő tünetek triásza jellemzi: köpettel járó köhögés, légszomj és keringési zavar. A vérköpés és a mellkasi fájdalom sokkal ritkábban fordul elő. Sem az egyes tünetek külön-külön, sem azok kombinációja nem teszi lehetővé a tuberkulózis magabiztos diagnosztizálását.

Idős és szenilis korban a következő jellemzők figyelhetők meg:

• általános fertőzés figyelhető meg ezekben a csoportokban az emberek körében;
• nagy arányban figyelhető meg a bronchopulmonális rendszerben jelentős tuberkulózis utáni elváltozásokkal rendelkező egyének aránya (az úgynevezett „háborús gyermekek”);
• a tuberkulózis újraaktiválódása hosszú idő (több évtized) után következik be;
• A mycobacterium tuberculosis L-formáinak valódi mycobacteriumokká való visszaalakulása a régi gócokban speciális klinikai képpel jelentkezik, megelőző, visszatérő, néha vándorló tüdőgyulladások formájában, amelyek jól reagálnak a széles spektrumú gyógyszerekkel történő kezelésre;
• lehetséges a tuberkulózis tipikus mikobaktériumainak izolálása a látható hörgők károsodásának nyilvánvaló jelei hiányában, amelyeket bronchonoduláris mikroperforációk okoznak;
• Gyakrabban megfigyelhető a hörgők specifikus elváltozása - minden második betegnél fisztulás endobronchitisz alakul ki;
• a tüdőben való terjedés háromszor gyakrabban figyelhető meg, mint a fiataloknál, gyakran miliáris tuberkulózis jellemzőivel rendelkezik, és tüdőgyulladás, más nem specifikus bronchopulmonális patológia vagy karcinómatózis leple alatt jelentkezik;
• A tüdővel együtt a máj, a lép, a csont, a húgyúti rendszer és más szervek egyidejű vagy egymást követő károsodása is lehetséges;
• Gyakrabban figyelhető meg a gége tuberkulózisa, amelyet néha sokkal korábban észlelnek, mint a tüdő tuberkulózisát;
• a pleurális váladékokat mind a gyakoribb specifikus mellhártyagyulladás, mind az onkológiai és szívpatológia okozza, és a tuberkulózis differenciáldiagnózisa a pleurális biopszia szélesebb körű alkalmazását foglalja magában ;
• a domináns klinikai forma az intrathoracikus nyirokcsomók tuberkulózisa, amelyet másodlagos tuberkulózisként definiálnak, és genetikailag összefügg az elsődleges fertőzéssel;
• jelentősen ritkábban, mint a fiataloknál, fokális tuberkulózis alakul ki, ami a régi reziduális változások endogén újraaktiválódásának következménye (Simon foci);
• Az elmúlt évtizedben megnőtt a tuberkulózis széles körben elterjedt, bacilláris formáinak előfordulása, amelyek észrevehetetlenül jelentkeznek és eltűnnek a klinikai tünetek, vagy gyorsan progrediálnak az akut formák, mint például a kazeózus tüdőgyulladás;
• Az időseknél fellépő eseti tüdőgyulladás a régi tuberkulózis-gócok endogén reaktivációjának eredménye lehet csökkent immunitással, súlyos egyidejű vagy kombinált betegségekkel, kortikoszteroidokkal, daganatellenes kemoterápiával, röntgen- és sugárterápiával, valamint súlyos stresszes helyzetekben és éhezés esetén;
• emfizéma, pneumoszklerózis, a tüdőben és a mellhártyában bekövetkező hegesedés elfedi az aktív tuberkulózis jeleit és lelassítja a reparatív folyamatokat;
• Az endoszkópos vizsgálatok nagy jelentőséggel bírnak a diagnózis felállításában;
• A tuberkulózis gyakran számos egyidejű betegséggel társul, és gyakran az alapbetegségek dekompenzációjával fordul elő, ami jelentősen megnehezíti a tuberkulózis időben történő diagnosztizálását, bonyolítja a beteg egészének kezelését és rontja a betegség prognózisát.

AG Khomenko (1996) feltételesen osztja a tuberkulózis klinikai tüneteit az idősebb korcsoportokban a betegség lefolyásának két fő változatára:

• az általános mérgezés kifejezett megnyilvánulásaival, köpetképződéssel járó köpetürítéssel, néha hemoptysissel, mellkasi fájdalommal;
• a tuberkulózis kisebb formáiban szenvedő betegeknél, sőt progresszív tuberkulózisos folyamatban szenvedő betegeknél is kevés klinikai tünet jelentkezik, leggyakrabban ilyen esetekben más betegségekkel kombinálva, amelyeket a betegség tüneteinek dominanciája jellemez a tuberkulózissal kombinálva.

A tuberkulózis gyógyszeres kezelése idősek és szenilis embereknél

Az időskori tuberkulózis kezelése a tuberkulózis kemoterápiájának általánosan elfogadott megközelítéseinek betartását igényli. A legtöbb beteg azonban nem tudja befejezni a standard kemoterápia teljes kúráját, és a kezelés különböző szakaszaiban egyéni terápiás rendet kell alkalmazni, beleértve az egyidejűleg előforduló betegségek kezelését is, ezért a polifarmáció nem kerülhető el. Az egyidejűleg előforduló betegségek egyes esetekben előrehaladnak, és átveszik az elsődleges vagy versengő betegség szerepét.

Figyelembe kell venni a gyógyszerek farmakokinetikájának és farmakodinamikájának változásait. Idős betegeknél a legtöbb antibakteriális szer felszívódása nem változik, de az életkorral csökken a főként a májban metabolizálódó gyógyszerek metabolizmusa: izoniazid, etionamid, pirazinamid, rifampicin. Az antibakteriális gyógyszerek adagját, amelyek túlnyomórészt vesén keresztül eliminálódnak (például aminoglikozidok), módosítani kell, mivel a glomeruláris filtráció szintje az életkorral csökken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]