Tuberkulózis és gyomor-bélrendszeri betegségek

A tüdőtuberkulózist kísérő krónikus, nem specifikus betegségek között az emésztőszervek betegségei foglalják el az egyik központi helyet. Leggyakrabban ezek a gyomorhurut, a gyomor- és nyombélfekély, valamint a duodenitis. A betegségek kombinációja új, összetett kórállapotokat hoz létre, amelyeket nehéz diagnosztizálni és kezelni. A tuberkulózisos betegeknél a kezelés során az emésztőszervek diszfunkciójának tüneteinek megjelenését általában a tuberkulózis elleni gyógyszerek mellékhatásaként értelmezik, ami a gyomor-bél traktus betegségeinek késői felismeréséhez vezet.

A gyomor és a nyombél betegségeinek tünetei tuberkulózisban

Az atrófiás gyomorhurut főként középkorú és idős betegek tüdőjében jelentkező krónikus folyamatokkal társul. Jellemzői a súlyos gyengeség, étvágytalanság, aszthenoneurotikus szindróma. Gyakori a böfögés, a hányinger és a teltségérzet a gyomorban. Az újonnan diagnosztizált tüdőtuberkulózisban és a krónikus gyomorhurut antrális formáiban szenvedő fiataloknál nagyobb valószínűséggel fordulnak elő acidizmus szindrómák (gyomorégés, savanyú böfögés, hányinger).

A krónikus duodenitis klinikai tünetei hasonlóak a nyombélfekély tüneteihez. Az étkezés után 1-2 órával jelentkező fájdalomhoz hányinger és böfögés társulhat. Jellemzőek a vegetatív zavarok.

A tuberkulózisban szenvedő betegek kezelésében jelentős nehézségeket okoz a gyomorfekélyrel való kombinációja. A legtöbb betegnél a gyomorfekély megelőzi a tuberkulózist, de 1/3-uknál annak hátterében alakul ki.

A tuberkulózis előfordulását peptikus fekélybetegségben szenvedő betegeknél a kifejezett neurohumorális rendellenességek és a gyakori exacerbációk okozta anyagcserezavarok okozzák. A gyomor reszekciója utáni felszívódási folyamatok, vitamin-anyagcsere, szekréciós és motoros funkciók változásai csökkentik a szervezet ellenálló képességét, és előfeltételeket teremtenek egy másodlagos betegség kialakulásához.

A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél a fekélyképződés hajlamosító tényezői a gyomor- és nyombélkeringési zavarok, a szöveti hipoxia és hiperkapnia kialakulása, a nyálkahártya csökkent regenerációs képessége, valamint a helyi immunhiány. A gyomor-bél traktus funkcionális zavarainak jelentősége tagadhatatlan; a tuberkulózis elleni gyógyszerek hosszú távú szedése is káros hatással bír.

Az immunhomeosztázis különböző zavarai fontos szerepet játszanak a tuberkulózis, a peptikus fekélybetegség és ezek kombinációjának patogenezisében, különösen a betegségek súlyosbodásának kifejezett tüneteivel, hosszú távú, visszatérő lefolyással rendelkező betegeknél. A kombinált betegségek jelentős gyakoriságát nemcsak a patogenetikai tényezők és a gyógyszerek tuberkulózisos betegek gyomor-bél traktusára gyakorolt káros hatása magyarázza, hanem a súlyosbító társadalmi és viselkedési tényezők terjedése is az utóbbiak között.

A tüdőtuberkulózis kialakulása szempontjából a legveszélyesebb időszakok a fekély első 5-10 éve, illetve a sebészeti kezelést követő időszak. A gyomorreszekció az esetek 2-16%-ában elősegíti a tuberkulózis aktiválódását vagy kialakulását.

A betegség kialakulásának sorrendje határozza meg a specifikus klinikai tüneteket és a prognózist. Az elsődleges betegséget a tünetek súlyosabbak. A kombináció minden esetben mindkét betegség lefolyását súlyosbítja.

A gyomorfekéllyel kombinálva előforduló tüdőtuberkulózisra, még időben történő felismerés esetén is, a progresszió hajlama, a tüdőszövet pusztulása és a fibro-kavernózus folyamat kialakulása jellemző. A progresszió lassú, de tartós. A felépülést a kifejezettebb reziduális elváltozások kialakulása jellemzi. A betegeknél gyakran meghatározzák a mikobaktériumok gyógyszerrezisztenciáját és rossz toleranciáját. A tuberkulózis különösen kedvezőtlen elsődleges előfordulása esetén, idős embereknél, a fekélyes elváltozás gyomorban történő lokalizációja esetén, más krónikus betegségekkel kombinálva. A gyomorreszekción átesett emberek tuberkulózisa esetén jellemző a gyors progresszió hajlama, többszörös destruktív elváltozások és bronchogén disszemináció előfordulása.

A tuberkulózissal kombinált peptikus fekélybetegség kétféleképpen fordul elő. Amikor először jelentkezik a súlyosbodás időszakaiban, súlyosabb lefolyás jellemzi, kifejezett klinikai tünetekkel. A vezető tünet a gyomortáji régióban jelentkező fájdalom, amelyet intenzitás, periodicitás, ritmus jellemez, és összefügg az étkezéssel és az elváltozás lokalizációjával. A gyomor szív- és szubkardiális szakaszainak fekélyeire jellemző a korai étkezés utáni fájdalom a kardcsont alatt, amely esetleg a szegycsont mögé, a mellkas bal felébe sugározhat. Gyakori a hányinger és a böfögés.

A gyomortáji régió jobb felében jelentkező, hányingerrel kísért rohamokban jelentkező fájdalom jellemző a pylorus fekélyre. A gyomortáji régió jobb felében jelentkező, hátra, a mellkas jobb felébe vagy a jobb hipochondriumba kisugárzó fájdalom jellemző az antralis és a nyombélfekélyre. Változó intenzitású fájdalom étkezés után 1-3 órával, éhgyomorra, éjszaka jelentkezik. A fájdalom tetőpontján hányás is előfordulhat. A súlyosbodások kifejezett szezonalitása figyelhető meg. A tapintásos vizsgálat a hasizmok ellenállását, a gyomor és a nyombél projekciós zónájának pontszerű érzékenységét mutatja.

Tuberkulózis esetén a peptikus fekélybetegségre enyhe tünetek jellemzőek. A fájdalom szindróma és a diszpepsziás tünetek gyakran enyhén kifejezettek. A fájdalom periodicitása és az étkezéssel való összefüggése hiányozhat. A betegség gyakran kialakult szövődmények tüneteivel jelentkezik: vérzés, penetráció, perforáció, perivisceritis, pylorus stenosis, rosszindulatú daganat.

Több betegség kombinációjában szenvedő betegeknél leggyakrabban a gyomor szekréciós funkciójának fokozódását észlelik. Azonban a krónikus tuberkulózis hátterében kialakuló fekélybetegségek esetén gyakrabban figyelhető meg normális vagy csökkent sósavtartalom. A hipokinetikus típus a gyomor motoros funkciójára a legjellemzőbb.

A fekélybetegség különösen kedvezőtlen az időseknél. A nyálkahártya kifejezett lokális trofikus változásai, a reparatív folyamatok lassulása megnehezíti a fekélydefektusok gyógyulását, a betegség enyhe tünetei pedig a késői diagnózist okozzák.

Kombinált tüdőtuberkulózis és gyomorfekély esetén a klinikai kép mindkét betegség tüneteit magában foglalja. De nagyobb mértékben, mint izolált lefolyásuk esetén, gyengeség, alvás- és étvágytalanság, vegetatív zavarok és fogyás jelentkezik. Gyakrabban más szervek és rendszerek is részt vesznek a folyamatban.

A gyomor és a nyombél betegségeinek diagnosztikájának jellemzői tuberkulózisban

A gyomorfekélyben szenvedő betegek és a gyomorreszekción átesettek tuberkulózis kockázatának vannak kitéve, ezért gondos klinikai megfigyelés alatt állnak, éves fluorográfiás vizsgálattal. Ha mérgezési vagy légzőszervi tünetek jelentkeznek, a köpetet Mycobacterium tuberculosisra kell vizsgálni, és a tüdő röntgenvizsgálata szükséges.

A tuberkulózisban szenvedő betegek gyomor-bélrendszeri betegségeinek korai felismerése érdekében gondosan elemzik az anamnézist és az objektív vizsgálati adatokat. Ha az emésztőszervek működési zavarára utaló jelek vagy kóros folyamat kialakulásának gyanúja merül fel, célzott vizsgálatot végeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A tuberkulózis kezelése a gyomor-bélrendszeri betegségekben

A kombinált folyamatokkal rendelkező betegek hatékony kezeléséhez mindenekelőtt a gyomor-bélrendszeri betegség súlyosbodásának megszüntetése és a folyamatos, hosszú távú, teljes körű tuberkulózisellenes terápia lehetőségének biztosítása szükséges. Ez a komplex kezelés alapelveinek betartásával érhető el:

• A tuberkulózissal összefüggő gasztroenterológiai betegségek nem ellenjavallatot jelentenek a tuberkulózisellenes gyógyszerek alkalmazására;
• a kezelésnek figyelembe kell vennie a beteg egyéni jellemzőit, átfogónak kell lennie, és magában kell foglalnia mind a tuberkulózis elleni szereket, mind a gyomor-bélrendszeri betegségek terápiáját;
• a kezelési rendet a folyamat formájának, stádiumának, fázisának és prevalenciájának, a szervek és rendszerek funkcionális állapotának, a gyógyszerek felszívódásának és metabolizmusának jellegének, a gyógyszerrezisztenciának, a szövődmények jelenlétének és egyéb egyidejű betegségeknek a figyelembevételével dolgozzák ki;
• a betegségek súlyosbodásának időszakában a kezelést kórházi körülmények között végzik;
• Emésztőrendszeri betegségek súlyosbodása esetén előnyben kell részesíteni a tuberkulózisellenes gyógyszerek parenterális (intramuszkuláris, intravénás, intratracheális, intrakavernózus, rektális) adagolását. A peptikus fekélybetegség súlyosbodása és a gyomor reszekciója során a felszívódási folyamatok súlyos zavarai szükségessé teszik a tuberkulózisellenes gyógyszerek parenterális adagolási módszereinek alkalmazását, ami magas koncentrációt hoz létre a vérben és a tuberkulózisos elváltozások gócaiban;
• célszerű olyan gyógyszereket felírni, amelyek egyidejűleg pozitív hatással vannak az egyes kombinált betegségekre;
• A gyomor-bélrendszeri betegségek remissziója során a tuberkulózis elleni terápiát általánosan elfogadott módszerekkel végzik; járóbeteg-ellátás is lehetséges;
• A betegségek súlyosbodása alatt álló betegeknél lehetőség szerint kerülni kell a kiterjedt sebészeti beavatkozásokat.

A tuberkulózis elleni terápiát az alapelveknek megfelelően végzik.

A tuberkulózis elleni gyógyszerek mellékhatásai főként akkor alakulnak ki, ha azokat a gyomor-bélrendszeri betegségek súlyosbodásának időszakában és a nyálkahártyát irritáló gyógyszerek alkalmazásakor alkalmazzák.

A kanamicin, a sztreptomicin és a metazid okozza a legkevesebb gyomormellékhatást. Az etambutol az esetek 3%-ában okoz hasi fájdalmat és diszpepsziás zavarokat, az izoniazid és a ftivazid 3-5%-ban, a rifampicin és a tioacetazon 6-10%-ban, a pirazinamid 12%-ban.

A gyomor-bélrendszeri betegségek kezelésének céljai:

• a betegség súlyosbodásának tüneteinek enyhítése, a gyomornyálkahártya és a nyombél aktív gyulladásának elnyomása, fekélyes elváltozások gyógyulása;
• a betegségek súlyosbodásának, szövődményeinek és relapszusainak megelőzése.

A helyesen végzett terápia lehetővé teszi a gyomor-bélrendszeri betegség súlyosbodásának enyhítését 1,5-2 hónapon belül. A komplex terápia alapja:

• egy olyan rendszer, amely mentális és funkcionális békét teremt;
• diéta;
• gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelések;
• gyógyfürdői kezelés:
• gyógyszertári megfigyelés.

A betegségek súlyosbodása idején a beteg 7-10 napig félig ágynyugalmat ír elő; napi ötszöri részleges étkezést, mechanikai, termikus és kémiai kíméletben. Az étrend fokozatosan bővül, de még a remissziós fázisban is be kell tartani a részleges étkezési rendet, kizárva a fűszeres, füstölt, sült ételeket és a gazdag húsleveseket.

A posztoperatív időszakban kialakuló posztreszekciós szindróma funkcionális zavarai esetén a terápiás táplálkozásnak fiziológiailag teljesnek kell lennie, de nem mechanikailag kímélőnek. Kerülni kell a tejtermékeket, az édességeket és az irritáló ételeket.

A gyomor- és nyombélgyulladás (gasztroduodenitis) és a peptikus fekélybetegség kialakulásában jelenleg a fő jelentőséget a Helicobacter pylori fertőzésnek tulajdonítják. Ezen baktériumok hatása következtében kialakuló gyulladás csökkenti a gyomor- és nyombélnyálkahártya ellenálló képességét, előfeltételeket teremtve az endogén agresszív tényezők felerősödéséhez (sav- és pepszintermelés, a hidrogénionok koncentrációjának növekedése fordított diffúziójukkal). Ennek következtében a nyálkahártya-gát, a vérkeringés és az antroduodenális savgát megsérül. A H. pylori az esetek 90-100%-ában kimutatható gyomorhurutban és peptikus fekélybetegségben. A mikroorganizmus hosszú ideig fennmarad az emberben, gyulladásos elváltozásokat, megfelelő körülmények között pedig a fekélyes folyamat kiújulását okozza.

A gyomor-bélrendszeri betegségek kialakulásának hajlamosító tényezői a következők:

• átöröklés;
• ételmérgezés;
• a táplálkozás ritmusának és minőségének zavarai;
• gyógyszerek hosszú távú használata;
• neuroreflex hatások a gyomorra és a nyombélre más szervekből és rendszerekből;
• neuropszichológiai és fizikai túlterhelés.

Az alapvető gyógyszeres terápia alapja az antacidok és a szekréciót gátló szerek. Ezek közé elsősorban az antacidok tartoznak. Gyors, de nagyon rövid távú hatás jellemzi őket, ezért tüneti szerként (fájdalom és diszpepsziás zavarok enyhítésére) alkalmazzák őket. Nem felszívódó antacidok (magnézium-hidroxid, alumínium-foszfát, gastal, gastropharm stb.) ajánlottak. Ezeknek burkoló, adszorbeáló és némi reparatív hatásuk is van.

A következő szekréciógátló gyógyszereket alkalmazzák: H2-receptor blokkolók _ranitidin (napi kétszer 150 mg); famotidin (napi kétszer 20 mg). Elnyomják a sósav és a pepszin termelését; fokozzák a gyomornyálka termelését és a bikarbonát szekrécióját, javítják a nyálkahártya mikrokeringését és normalizálják a gyomor- és nyombél motilitását.

A jelenleg leghatékonyabbnak a protonpumpa-gátlókat tekintik; omeprazol (20-40 mg); pantoprazol (40-80 mg); lanszoprazol (30 mg). Antiszekréciós aktivitásuk 18 órán át fennáll, ami lehetővé teszi a gyógyszerek napi egyszeri alkalmazását. Az antiszekréciós hatás mellett ez a gyógyszercsoport antibakteriális hatással is rendelkezik, fokozva az "anti-Helicobacter" gyógyszerek aktivitását.

A kezelés második összetevője az „Anti-Helicobacter” terápia. A H. pylori megfelelő antibakteriális gyógyszerekkel történő eradikációja elősegíti a gyomor-bél nyálkahártya gyulladásos és fekélyes elváltozásainak regresszióját, védő tulajdonságainak helyreállítását, valamint megelőzi a szövődményeket és a kiújulásokat. A Helicobacter-ellenes hatású gyógyszerek fő listája a következő: metronidazol (napi 3-szor 500 mg); bizmut-trikálium-dicitrát (napi 4-szer 120 mg); klaritromicin (napi 2-szer 250-500 mg); amoxicillin (napi 3-szor 500 mg); tetraciklin (napi 4-szer 500 mg).

Ajánlott 7 napos hármas eradikációs terápiás lehetőségeket alkalmazni bizmut-trikálium-dicitrát, metronidazol és tetraciklin (klasszikus hármas terápia) bevonásával, valamint egy antiszekréciós gyógyszerrel kombinált antibiotikummal és metronidazollal kombinált opciókat. Ha a terápia nem elég hatékony, vagy a betegség lefolyása bonyolult, 7-10 napos, négykomponensű kezelési rendet alkalmaznak (antiszekréciós gyógyszer, bizmut-trikálium-dicitrát, antibiotikum, metronidazol). A további kezelést egy antiszekréciós gyógyszerrel folytatják, fél adagban, amíg a fekélyes elváltozás hegesedni nem kezd, a tuberkulózis folyamatának súlyosbodása megszűnik, és lehetőség nyílik a tuberkulózis elleni gyógyszerek orális szedésére.

A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek gasztroduodenális betegségének kezelési rendjét minden egyes esetben egyedileg határozzák meg, figyelembe véve a gyógyszerterhelést és a gyomorhurut vagy peptikus fekélybetegség súlyosságát. Kedvező lefolyás esetén rövid távú és ritka exacerbációk, kisebb fekélyes elváltozások esetén kevésbé antiszekréciós aktivitású gyógyszereket alkalmaznak. Kifejezett klinikai tünetek, nagy fekélyes elváltozások és szövődmények esetén célszerű hosszú távú antiszekréciós hatású gyógyszereket alkalmazni a leghatékonyabb Helicobacter-ellenes szerekkel kombinálva.

A kezelés hatékonyságát endoszkópos vizsgálattal, célzott biopsziával és a H. pylori eradikációjának megállapításával kell megerősíteni.

Alapvetően eltérő megközelítés a krónikus gasztritisz szekréciós elégtelenséggel történő kezelésében. Ebben a formában a következőket alkalmazzák:

• helyettesítő terápiás szerek (természetes gyomornedv, betain + pepszin stb.);
• a gyomor szekréciós funkcióját stimuláló gyógyszerek (inzulin, aminofillin, kalciumkészítmények);
• a szöveti anyagcserét, a nyálkahártya trofizmusát és regenerációs folyamatait befolyásoló gyógyszerek (nátrium-nukleinát, enzimek, vitaminok); megaloblasztikus anémia esetén - B12-vitamin _, hidroxokobalamin, cianokobalamin.

A szanatóriumi kezelést remisszióban vagy a tuberkulózis és a gyomor-bélrendszeri betegségek súlyosbodásának elhalványuló állapotában szenvedő betegek számára javallták.

A kezelés a szanatóriumban először diagnosztizált gyomor- és nyombélbetegségek esetén is lehetséges, enyhe tünetekkel, szövődménymentes lefolyással és kis fekélyhibával.

A szanatóriumi kezelés célja a korábban elért eredmények megszilárdítása, a szervezet adaptív képességeinek mozgósítása, a teljesítmény növelése és a beteg aktív szakmai tevékenységre való felkészítésének befejezése.

A tuberkulózis elleni profilaktikus kezelés megkezdése előtti kórházi megfigyelés ideje alatt célszerű diétás rendet, savlekötőket és reparánsokat felírni.