Tuberkulózis és májbetegség

A tuberkulózisban szenvedő betegek májműködésének és szerkezetének zavarai a tuberkulózis-intoxikáció, a hipoxémia, a tuberkulózisellenes gyógyszerek szedése, az egyidejűleg fennálló betegségek és a hepatobiliáris rendszer tuberkulózisos elváltozásainak következményei lehetnek.

A tuberkulózis-mérgezés hatása befolyásolja a máj enzimatikus, fehérjeszintézis-, véralvadási és kiválasztó funkcióit, csökkenti a szerv térfogati véráramlását és lassítja a gyógyszerek eliminációjának sebességét. A tuberkulózis gyakori formáit hepato- és splenomegalia kísérheti. Általánosságban elmondható, hogy a tuberkulózis hátterében kialakuló amiloidózisban az esetek 70-85%-ában májkárosodás figyelhető meg.

Sejtszinten a hipoxia a légzési lánc rövidebb és energetikailag előnyösebb borostyánkősav-oxidációs útra való átkapcsolásához, a monooxidáz rendszer gátlásához vezet, ami az endoplazmatikus retikulum szerkezetének károsodásához és a sejtes transzport megzavarásához vezet.

A hipoxiában bekövetkező májfunkció-csökkenés sorrendjét megállapították: fehérjeszintézis; pigmentképződés; protrombinképződés; szénhidrátszintézis; kiválasztás; karbamidképződés; fibrinogénképződés; koleszterin-észterifikáció; enzimatikus funkció. A kiválasztási funkció szenved először; az abszorpciós funkció csak a III. stádiumú légzési elégtelenségben károsodik. Fordított összefüggés is fennáll: a májpatológia hozzáadása a tüdőbetegséghez súlyosbítja a szellőzés és a gázcsere károsodását, amelyet a retikuloendoteliális és a kardiovaszkuláris rendszer sejtjeinek károsodása, valamint a májsejtek működésének károsodása okoz.

A tuberkulózis és a májkárosodás kombinációja

A májkárosodás a tuberkulózisban a gyógyszer-intolerancia egyik fő oka, mivel ez a szerv vezető szerepet játszik a méregtelenítő rendszerben. A toxikus gyógyszer okozta hepatitisz előfordulása a gyógyszeres terápia szövődményeinek 4-16%-át teszi ki, és a gyógyszerszedés időtartamával növekszik. A gyógyszer okozta hepatitiszt diszpepszia, hasi fájdalom szindróma, hepatomegalia, néha a nyálkahártyák és az ínhártya sárgasága, bőrviszketés jellemzi; a prodromális tünetek ritkák. Gyulladásos és citolitikus szindrómák dominálnak, mérsékelt epeúti pangás esetén. A laboratóriumi vizsgálatok a transzaminázok, az alkalikus foszfatáz, a kolinészterázok és ritkábban a bilirubin szintjének emelkedését mutatják ki. Tuberkulózis elleni gyógyszerek alkalmazásakor fulmináns hepatitisz alakulhat ki, a kialakulásának mechanizmusa immunoallergiás és toxikus. A kialakult májműködési zavarok a klinikai tünetek eltűnése után 2-4 hónapig fennállnak. Összefüggést figyeltek meg a kezelési tolerancia és a beteg életkora között. Idős betegeknél a mellékhatások miatt a kezelési rend megváltoztatása, idős korban pedig a gyógyszeradagok csökkentése szükséges. A tuberkulózisellenes gyógyszerek hepatotoxicitására vonatkozó adatok meglehetősen ellentmondásosak, mivel ez a tulajdonság nemcsak a gyógyszer kémiai szerkezetével, hanem az egyes betegek májának metabolikus képességeivel, a máj véráramlásának nagyságával, a portokavális anasztomózisok fejlettségi szintjével, a gyógyszerek plazmafehérjékhez való kötődésének mértékével stb. is összefügg.

A kombinált patológiák (tuberkulózis és krónikus, nem specifikus tüdőbetegségek, gyomor-bélrendszeri betegségek, hepatobiliáris rendszer, cukorbetegség) növekvő előfordulása a májkárosodás előfordulásának növekedéséhez vezet. Az elmúlt évtizedekben a kombinált tüdőtuberkulózis és májbetegségek előfordulása 23-szorosára nőtt, és az újonnan diagnosztizált tuberkulózisos betegek 16-22%-át, a krónikus betegek 38-42%-át tette ki. Phtisiopulmonalis betegeknél az esetek 1%-ában független májbetegségeket diagnosztizálnak, a másodlagos hepatitisz a gyógyszeres terápia összes szövődményének 10-15%-át teszi ki. A másodlagos hepatitisz szerkezete: 36-54% - nem specifikus reaktív hepatitisz. 16-28% - gyógyszer okozta. 3-8% - specifikus tuberkulózis. 2% - alkoholos. A tüdőtuberkulózis és a nem vírusos etiológiájú májbetegség kombinációja kedvezőtlenül alakul ki, hajlamos a progresszióra.

Vírusos hepatitis B és tuberkulózis kombinációja esetén az icterus periódus súlyosabb, gyakrabban figyelhető meg a máj méretének növekedése és a biokémiai paraméterek, a hemogram eltérései, az izonikotinsav-hidrazid (IAH) semlegesítésének és inaktiválásának lassulása, a rifampicin és a pirazinamid májkárosodása fokozódik, a hepatitisz elhúzódó lefolyása háromszor gyakrabban alakul ki. A tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek - a hepatitis B markereinek hordozói - körében az esetek 85%-ában figyelnek meg májkárosító reakciókat a tuberkulosztatikumokra, a betegséget akutabb kezdet, kifejezett klinikai kép és alacsony kezelési hatékonyság jellemzi. Az ilyen betegeknél a máj kiválasztó funkciója már a kezelés megkezdése előtt károsodott, és a tuberkulózisellenes terápia során sem normalizálódik. A hepatitis C károsodása a krónikus tüdőtuberkulózisban szenvedő betegekre a legjellemzőbb. A hepatitis C elleni antitestekre adott pozitív reakciót a tuberkulózisellenes gyógyszerek felírásakor a májkárosító reakciók kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik.

A májzsugorodásban szenvedőknél fokozott a tuberkulózis kialakulásának kockázata, az akut tuberkulózisban és májzsugorodásban szenvedő betegek prognózisa rossz.

Tüdőtuberkulózis és alkoholizmus kombinációja esetén a tuberkulózis elleni gyógyszerek rossz toleranciája (akár 60%-kal) és májkárosodás (akár 80%-kal) is előfordulhat. Az alkohol megzavarja a lipid-anyagcserét, zsíros májinfiltrációt okoz, csökkenti a biológiailag aktív anyagok anyagcseréjének intenzitását, gátolja a fehérjeszintézist a hepatocitákban és regenerációs képességüket. Az etanol közvetlen nekrobiotikus hatása is lehetséges a májra. Az ilyen betegekre jellemzőek a toxikus, toxikus-allergiás és nem allergiás reakciók. A toxikomania és a drogfüggőség magas prevalenciája miatt a hepatotoxikus reakciók problémájának növekedése előre jelezhető.

A tuberkulózis előfordulása cukorbetegségben szenvedő betegeknél ötször magasabb, mint az átlagpopulációban. Hiperglikémiában, hiperlipidémiában és ketoacidózisban szenvedő betegeknél tuberkulózis-intoxikációval kombinálva az esetek 100%-ában a punkciós biopszia fehérje-zsíros disztrófiát, gyulladásos és cirrózisos elváltozásokat mutat. Ez megakadályozza a tüdőtuberkulózis hatékony kemoterápiáját, és a kezeléssel szembeni gyakori intolerancia egyik oka. A tüdőtuberkulózis és a cukorbetegség kombinációját háromszor gyakrabban diagnosztizálják a tüdőben kiterjedt destruktív elváltozásokkal rendelkező betegeknél, mint a disszemináció és destrukció nélküli lokális tuberkulózisformák esetén.

A májtuberkulózis lehet a betegség egyetlen megnyilvánulása, vagy egy disszeminált folyamat része. Morfológiailag a májkárosodás három fő formáját különböztetjük meg: a miliáris disszeminált, a nagy noduláris és a tumorszerű májtuberkulózis. A májkárosodás fő útja hematogén. A miliáris tuberkulózisban a máj szinte mindig érintett az akut granulomatózus gyulladásban; a májtuberkulózis standard szisztémás tuberkulózisellenes terápiát igényel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Májbetegségek kezelése tuberkulózisban

A tuberkulózisban a májfunkciós károsodás megelőzése és a rendellenességek időben történő korrekciója létfontosságú, mivel ezek határozzák meg a megfelelő kemoterápia, a manipulációk és az anesztéziával végzett műtétek lehetőségét.

A lipidperoxidáció folyamata intenzívebb a tüdőtuberkulózis infiltratív formáiban, mint a krónikus, széles körben elterjedt destruktív formákban. Ez szükségessé teszi az antioxidáns és antihipoxiás hatású gyógyszerek bevonását a máj parenchymáját védő gyógyszerekbe, amelyek gyulladáscsökkentő, antifibrotikus, antitoxikus tulajdonságokkal rendelkeznek, korlátozzák a kollagénképződést és aktiválják a felszívódását. A lipidperoxidáció csökkentésére és a hepatocita membránok stabilizálására hepatoprotektorok ajánlottak. A Krebs-ciklus metabolitjait az oxidatív foszforiláció korrekciójaként alkalmazzák. Kifejezett toxikus reakciók esetén a specifikus terápia leállítása és proteázgátlók intravénás cseppinfúziója javasolt. A glükokortikoidok csökkentik az antibakteriális gyógyszerek toxikus hatását, és komplex terápiába foglalva megbízhatóan csökkentik a májműködési zavar előfordulását. A szorpciós méregtelenítés és a hiperbárikus oxigenizáció módszerei széles körben alkalmazhatók májműködési zavarok esetén.

Nagy gyakorlati jelentőséggel bír a tuberkulózisban a májkárosodás gyógyszermentes korrekciója. Ebben az esetben meg kell határozni az acetilezés típusát - minél gyorsabb a sebessége, annál nagyobb a GINK metabolitjainak káros hatása. A parenterális adagolási mód kiválasztása, a gyógyszeradagolás szakaszos módszere. A GINK csoport gyógyszereinek adagolásában 1-2 napos szünetek jelentősen csökkentik a májkárosodást. A máj disztrófiás elváltozásai ritkábban figyelhetők meg, ha az izoniazid teljes napi adagját naponta egyszer, különösen parenterálisan adják be. A gyógyszerek kölcsönhatása a kezelési rend megváltoztatásával korrigálható. Ha a rifampicint, a pirazinamidot és a sztreptomicint hetente kétszer írják fel, ennek a kombinációnak a májkárosodása csökken. A 4-7 tuberkulózis elleni gyógyszert alkalmazó polikemoterápiában különböző kezelési rendek elfogadhatók, de azzal a feltétellel, hogy naponta legfeljebb 3-4 gyógyszert szednek be, és a rifampicin és az izoniazid, a protionamid, az etionamid és a pirazinamid egyidejű alkalmazása kizárt.

Figyelembe kell venni, hogy maguk a gyomor- és májvédők is befolyásolhatják a gyógyszerek anyagcseréjét. Különösen az allochol gyorsítja az izoniazid anyagcseréjét, növelve annak májkárosító hatását és csökkentve a terápiás hatást, az alumíniumtartalmú savlekötők képesek felszívni az izoniazidot és a fluorokinolonokat, csökkentve azok felszívódását és koncentrációját a vérben.

Így a tuberkulózisban a májfunkció állapota számos endogén és exogén tényezőtől függ, amelyeket a gyógytornásznak figyelembe kell vennie munkájában.