Tuberkulózis és krónikus, nem specifikus tüdőbetegségek

Napi klinikai munkájuk során a gyógytornász és pulmonológus szakorvosok gyakran találkoznak a krónikus, nem specifikus tüdőbetegségek (CNLD) és a tuberkulózis közötti kapcsolat problémájával. A CNLD gyakorisága a tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél 12-15% és 90% között mozog, a destruktív és krónikus formák esetén pedig tendencia mutatkozik a gyakoriság növekedésére. Ez a fejezet két betegséget vizsgál: a hörgőasztmát és a krónikus obstruktív tüdőbetegséget - a légzőszervek tuberkulózisával kombinálva.

A tuberkulózis gyakran krónikus tuberkulózissal társul (paratuberkulózis folyamat), két betegség is előfordulhat egyszerre egy betegben (metatuberkulózis folyamat). A krónikus tuberkulózis néha a tuberkulózis következtében alakul ki, a reziduális elváltozások hátterében (poszttuberkulózis folyamat). A krónikus tuberkulózis hozzájárul az obstruktív rendellenességek kialakulásához, vagy fokozza azokat, súlyosbítja a mukociliáris clearance zavarait, és diffúzvá teszi azokat. A szisztémás glükokortikoidok alkalmazása a tuberkulózis kialakulásához vagy súlyosbodásához vezethet.

A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD ) egy megelőzhető és kezelhető állapot, amelyet a légutak elzáródása jellemez, ami nem teljesen visszafordítható. A légutak elzáródása, amely általában progresszív, a tüdők rendellenes gyulladásos válaszának köszönhető a káros részecskéknek vagy gázoknak, elsősorban a dohányfüstnek való kitettségre. Bár a COPD a tüdőt is érinti, a betegség jelentős szisztémás diszfunkciót is okoz.

A COPD-s betegeknél a tuberkulózis lefolyása kevésbé kedvező. Először is meg kell vizsgálni a köpetet nem tuberkulózisos mikroflóra jelenlétére és antibiotikumokkal szembeni rezisztenciájára, valamint meg kell határozni a külső légzés funkcióját (spirogram és áramlás-térfogat görbe) a hörgőelzáródásos szindróma visszafordíthatóságának értékelésével (hörgőtágító tesztbelélegzése elzáródás esetén). A legtöbb esetben a COPD-s betegek dohányosok. Ismert, hogy a dohányfüst nemcsak az emberre, hanem a mikobaktériumokra is hatással van, egyrészt növelve mutációik eseteit az antibiotikum-rezisztens formák kialakulásával, másrészt aktiválva anyagcseréjüket és szaporodási hajlamukat, azaz növelve a kezelés hatékonyságát az érzékeny törzsekkel szemben. Az életkorral a COPD-vel kombinált tüdőtuberkulózisban szenvedő betegek száma növekszik.

A COPD súlyossága szerint a klinikai tünetek és a spirogram paraméterei alapján négy stádiumra oszlik.

Krónikus, nem specifikus tüdőbetegségek kezelése tuberkulózisban

A stabil, közepesen súlyos vagy súlyos COPD alapterápiája a rövid hatású (ipratropium-bromid) és hosszú hatású (tiotropium-bromid) antikolinerg szerek; alkalmazható fix kombináció β2 adrenerg agonistákkal (ipratropium-bromid fenoterollal, ipratropium-bromid szalbutamollal). Az adagolási formát (adagolt inhalátor, száraz por inhalátor vagy porlasztó) az orvos választja ki a gyógyszer elérhetősége, a beteg készségei és képességei, valamint az egyéni tolerancia alapján. Ezen gyógyszerek hatékonyságát bronchoobstruktív szindrómában szenvedő légzőszervi tuberkulózisban szenvedő betegeknél bizonyították. Az inhalációs glükokortikoidokat (IGCS) csak pozitív teszt esetén szabad alkalmazni (IGCS tesztterápia spirometriás kontroll alatt a kezelés előtt és után). 12-15% _-os (és legalább 200 ml-es) FEV1-növekedés esetén célszerű ICS-t vagy ICS és hosszú hatású β2 adrenerg agonisták fix kombinációit (budesonid formoterollal, flutikazon szalmeterollal) alkalmazni. A lassú felszabadulású teofillinek a választott gyógyszerek, de a mellékhatások magas valószínűsége miatt előnyben részesítik az inhalációs gyógyszereket. A rifamicinek károsítják a teofillin anyagcseréjét. A COPD esetén kéthetes tesztterápiaként ajánlott szisztémás glükokortikoidokat tuberkulózis esetén óvatosan alkalmazzák, és csak teljes értékű komplex etiotrop terápia hátterében. A mukolitikumokat és mukoregulátorokat (ambroxol, acetilcisztein) csak nehezen elválasztható köpet jelenlétében írják fel.

COPD súlyosbodása esetén rövid hatású β2 adrenerg agonistákat vagy kombinált gyógyszereket (adagolt aeroszolos inhalátor térkitöltővel vagy porlasztón keresztül) alkalmaznak. Rövid ideig tartó szisztémás szteroidkúrát (például napi 30 mg prednizolont szájon át 14 napig) csak azoknak a betegeknek adnak, akik teljes komplex kezelésben részesülnek, és akiknek nincsenek ellenjavallatai a kortikoszteroid terápiára. Súlyos esetekben nem invazív mechanikus lélegeztetés, a beteg intenzív osztályra szállítása és alacsony áramlású oxigénterápia alkalmazása javasolt.

Antibakteriális terápiát COPD-s betegeknek írnak fel bakteriális fertőzés jeleinek jelenlétében (megnövekedett köpetmennyiség, a köpet színének változása - sárga vagy zöld, megjelenése vagy láznövekedése). A választott gyógyszerek az aminopenicillinek béta-laktámáz inhibitorokkal, új makrolidok (azitromicin, klaritromicin), "légúti" fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin). Meg kell jegyezni, hogy számos fluorokinolon hatékony a Mycobacterium tuberculosis ellen, és beilleszthető a tuberkulózis rezisztens formáinak kezelési rendjébe.

A hörgőasztma a légutak krónikus gyulladásos betegsége, amely számos sejtet és sejtelemet érint. A krónikus gyulladás hörgőhiperaktivitással jár, ami visszatérő zihálási, légszomj-, mellkasi szorító érzés és köhögési epizódokhoz vezet, különösen éjszaka vagy kora reggel. Általában diffúz, de változó légúti elzáródással jár, amely gyakran visszafordítható, akár spontán, akár kezeléssel. Az asztmás betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki allergiás reakciók a gyógyszerekre.

A szövetségi protokollok szerint a hörgőasztmának négy súlyossági foka van.

1. lépés - gyógyszerek "igény szerint".

Rövid távú, időnként jelentkező nappali tünetekkel járó betegek (hetente ≤2 nappal). Éjszakai tünetek nem jelentkeznek.

• Gyorsan ható inhalációs β2 adrenerg agonista a tünetek enyhítésére (naponta <2/hét).
• Ha a tünetek gyakoribbá válnak és/vagy súlyosságuk időszakosan fokozódik, rendszeres, folyamatos terápia (2. vagy magasabb fokozat) javasolt.

2. lépés. A folyamatos terápia egyik gyógyszere + terápia

• Alacsony dózisú ICS kezdeti krónikus terápiaként bármely életkorban.
• Alternatív folyamatos terápia leukotrién antagonistákkal, amikor a betegek nem képesek/nem hajlandók ICS-t használni.

3. lépés. Egy vagy két gyógyszer folyamatos terápiára + „igény szerinti” gyógyszerek.

• _{Felnőtteknek - alacsony dózisú ICS és hosszú hatású inhalációs β2 -} adrenerg agonista kombinációja egyetlen inhalátorban (flutikazon + szalmeterol vagy budezonid + formoterol) vagy külön inhalátorokban
• A hosszú hatástartamú inhalációs béta2 adrenerg agonistákat (szalmeterol vagy formoterol) nem szabad monoterápiában alkalmazni.
• Gyermekeknél - növelje az ICS adagját az átlagos értékre.

További 3. szint - felnőtteknek szóló lehetőségek.

• Növelje az ICS adagját közepesre.
• Alacsony dózisú ICS leukotrién antagonistákkal kombinálva.
• Alacsony dózisú, tartós felszabadulású teofillin.

4. lépés. Két (mindig) vagy több gyógyszer folyamatos terápiára + egy „igény szerinti” gyógyszer.

• _{Közepes vagy nagy dózisú ICS hosszú hatású inhalációs β2 -} adrenerg agonistával kombinálva.
• Közepes vagy nagy dózisú ICS leukotrién antagonistával kombinálva.
• Alacsony dózisú, tartós hatóanyag-leadású teofillin közepes vagy nagy dózisú ICS mellett, hosszú hatású inhalációs β2- _adrenerg agonistával kombinálva.

5. lépés. További gyógyszerek folyamatos terápiához + igény szerinti terápiához.

• A krónikus terápiában alkalmazott egyéb gyógyszerekhez orális glükokortikoidok hozzáadása hatékony lehet, de jelentős mellékhatások lehetségesek.
• Az anti-IgE-terápia hozzáadása a folyamatos terápia egyéb gyógyszereihez javítja az atópiás hörgőasztma kontrollját azokban az esetekben, amikor a kontrollt nem sikerült elérni.

A tuberkulózisban szenvedő betegek hörgőasztmájának kezelése ugyanazon elvek szerint történik, de számos sajátosságot figyelembe véve. A szisztémás glükokortikoidok és az ICS adagolását szükségszerűen a tuberkulózisellenes gyógyszerek szabályozott bevitelének kell kísérnie. A teofillin-készítmények clearance-e tuberkulózisellenes gyógyszerek (különösen a rifampicinek) szedése esetén alacsonyabb, a felezési idő hosszabb, ami a teofillin csoportba tartozó gyógyszerek adagjának csökkentését igényli, különösen idősebb betegeknél.