Inzulinóma - Diagnózis

Az inzulinóma diagnózisa a beteg vizsgálatán és az anamnézisen alapul. Az anamnézisből megállapítható a roham időpontja, az étkezéssel való kapcsolata. A hipoglikémia kialakulása a reggeli órákban, valamint az étkezés kihagyásakor, fizikai és mentális stressz esetén, a menstruáció előestéjén élő nőknél az inzulinóma mellett szól. Az egyik állandó jellemző tünet az éhségérzet, bár ez utóbbi korántsem kötelező jele a betegségnek. Emellett az étvágyfokozottságról szóló elterjedt elképzelés sem igaz ezeknél a betegeknél. Ez annak köszönhető, hogy a betegek általában maguk is gyors és kifejezett hatást tapasztalnak az étkezéstől, amely megakadályozza vagy leállítja az éppen elkezdődött rohamot. Emiatt lisztet és édességeket hordanak magukkal "gyógyszerként", bár nem éreznek különösebb igényt az ételre. A fizikális vizsgálati módszerek nem játszanak különösebb szerepet az inzulinóma diagnózisában a daganatok kis mérete miatt.

Az ilyen típusú daganatok funkcionális diagnosztikai módszerei között jogosan fontos helyet foglalnak el a különféle tesztek. A klasszikus Wipple-triász nem veszítette el jelentőségét, amelyet klinikai körülmények között böjtteszttel lehet meghatározni. 1938-ban Wipple azt feltételezte, hogy ha egy beteg éhgyomorra hipoglikémia rohamot tapasztal, és a vércukorszint 50 mg% (2,7 mmol/l) alá esik, és magát a rohamot glükóz intravénás adagolásával állítják meg, akkor az ilyen betegnél inzulintermelő daganattal kell számolni. Valójában egy egészséges embernél az éjszakai és hosszabb böjtölés mérsékelten csökkenti a glikémiás szintet, és ami különösen jellemző, jelentősen csökkenti a vér inzulintartalmát. Ez utóbbi gyakorlatilag nem is mutatható ki. Ha a daganat folyamatosan túlzott mennyiségű inzulint termel, amelynek szekréciója nem függ fiziológiai szabályozó mechanizmusoktól, akkor böjt esetén létrejönnek a hipoglikémia kialakulásának előfeltételei, mivel a bélből nincs glükózfelvétel, és a máj glikogenolízisét a daganat inzulinja blokkolja. A legtöbb betegnél a glükózszint 2,7 mmol/l alá csökkenésével járó hipoglikémiás roham a böjt kezdete után 12-16 órával jelentkezik. Ezzel egyidejűleg egyes betegeknél a hipoglikémiás tünetek megjelenése előtti időszak több órától több napig is eltarthat. Nagyon ritka esetekben az éhomi teszt nem igazolja a Wipple-triász jelenlétét, a morfológiailag igazolt hasnyálmirigy- daganat ellenére sem. Az éhomi teszt biosztátorral is elvégezhető. Így a glikémiás szint legalább 4,4 mmol/l-ig történő fenntartásához az egészséges emberek glükózfogyasztása nem haladhatja meg a 0,59 mg/(kg-perc)-t, míg inzulinómás betegeknél legalább 1,58 mg/(kg-perc)-t. Egy ilyen teszt klinikai értékelése azonban lehetetlen.

A hipoglikémia központi idegrendszerre gyakorolt közvetlen hatása miatt az EEG jelentős érdeklődésre tart számot. Az interiktális időszakban nincs diagnosztikai értéke. Ez a módszer különösen fontos akut hipoglikémia esetén. Kezdeti szakaszában az EEG alfa-ritmusa gyakoribbá válik és amplitúdója növekszik, majd a roham előrehaladtával, a kábítás időszakában az alfa-ritmus hullámai lelassulnak és elnyomódnak, és lassú A-hullámok jelennek meg, ami az eszméletszint csökkenését jelzi. Miután a betegnek glükózoldatot injektálnak a vénába, az alfa-ritmus gyors helyreállítása figyelhető meg. Böjtteszt elvégzésekor célszerű elektroencefalogramot használni, mivel az A-hullámok a hipoglikémia nyilvánvaló klinikai tüneteinek hiányában is rögzíthetők, ami segít elkerülni a súlyos megnyilvánulásait. 1961 óta a tolbutamiddal (rastinonnal) végzett tesztet vezették be a klinikai gyakorlatba az inzulinóma differenciáldiagnózisára. Ez utóbbi, ha intravénásan adják be működő béta-sejtes daganatos betegeknek, 20-30 perc elteltével több mint 50%-kal csökkenti a vércukorszintet, míg más eredetű hipoglikémiában szenvedő betegeknél - kevesebb mint 50%-kal. A teljes vizsgálat során (1,5 óra) a vércukorszintet 15 percenként kell rögzíteni. A vizsgálatot célszerűen EEG-kontroll alatt végzik a központi idegrendszerben jelentkező hipoglikémiás manifesztációk korai felismerése érdekében. Ha ez utóbbiak jelen vannak, a vizsgálatot glükózoldat intravénás infúziójával állítják le. Az inzulinóma diagnózisában egy másik stimuláló vizsgálat az L-leucinnal végzett vizsgálat, amelyet orálisan adnak be 0,2 g/testtömegkg mennyiségben. A maximális hatás 30-45 perc elteltével jelentkezik. A vizsgálatot a rastinon terheléshez hasonlóan értékelik és végzik el technikailag. Mindkét vizsgálat ellenjavallt olyan betegeknél, akiknek a kezdeti vércukorszintje 2,3 mmol/l alatt van.

Az inzulinóma diagnózisa más tesztek, például glükóz, glukagon, arginin, kortizol, adrenalin, kalcium-glükonát vizsgálatán alapul, de ezek kevésbé specifikusak.

A feltételezett inzulinóma esetén a laboratóriumi paraméterek között különleges helyet foglal el az immunreaktív inzulin (PRI) vizsgálata. A gyakorlat azt mutatja, hogy nem minden igazolt inzulinómás esetben emelkedett értékek vannak. Sőt, a normál szintek mellett csökkent értékek is előfordulnak. A kérdés további vizsgálata kimutatta, hogy a proinzulin és a C-peptid szekréciója értékesebb, és az immunreaktív inzulin (IRI) értékeit általában a glikémiás szinttel egyidejűleg mérik. Kísérletet tettek arra, hogy ezt a két paramétert az inzulin-glükóz arány segítségével kombinálják. Egészséges embereknél ez mindig 0,4 alatt van, míg a legtöbb inzulinómás betegnél magasabb, és gyakran eléri az 1-et. Jelenleg nagy jelentőséget tulajdonítanak a C-peptid szuppressziós tesztnek. Egy órán belül a beteg intravénásan inzulint kap 0,1 U/kg dózisban. Ha a C-peptid szint kevesebb mint 50%-kal csökken, feltételezhető az inzulintermelő daganat jelenléte. Nem is olyan régen a létezését csak műtét során, a hasnyálmirigy gondos vizsgálatával és tapintásával lehetett bizonyítani. Ezen daganatok túlnyomó többsége azonban nem haladja meg a 0,5-2 cm átmérőjét, így a betegek 20%-ánál a daganat nem mutatható ki az első, néha a második és harmadik műtét során - okkult formák. A rosszindulatú inzulinómák 10-15%-ot tesznek ki, amelyek egyharmada áttétet képez. A betegek 4-14%-ánál az inzulinómák többszörösek, a daganatok körülbelül 2%-a a hasnyálmirigyen kívül található - disztópia. A sebészeti beavatkozás terjedelmének előzetes megítélésének lehetetlensége minden egyes esetben arra kényszeríti a sebészt, hogy készen álljon mindent elvégezni, a könnyen kimutatható adenoma viszonylag egyszerű enukleációjától a teljes pankreatektómiáig. Az inzulinómák helyi diagnosztikájához jelenleg három fő módszert alkalmaznak: angiográfiát, portális rendszer katéterezést és a hasnyálmirigy komputertomográfiáját.

Az inzulinómák angiográfiás diagnosztikája ezen daganatok és áttéteik hipervaszkularizációján alapul. A daganat artériás fázisát a daganatot tápláló hipertrófiás artéria és a lézió területén található finom érhálózat jelenléte jelenti. A kapilláris fázist a kontrasztanyag lokális felhalmozódása (tumorfolt tünet) jellemzi a daganat területén. A vénás fázis a daganatot elvezető véna jelenlétében nyilvánul meg. A kapilláris fázis jeleit gyakrabban észlelik, mint másokat. Az angiográfiai módszer pozitív eredménye 60-90%. A legnagyobb nehézségek az 1 cm-ig terjedő átmérőjű daganatok kimutatásában és a hasnyálmirigy fejében lévő daganatok lokalizációjában jelentkeznek.

Az inzulinómák komputertomográfiával történő lokalizálásának nehézségei kis méretüknek köszönhetők. Az ilyen, a hasnyálmirigy vastagságában elhelyezkedő daganatok nem változtatják meg annak konfigurációját, és a röntgensugarak abszorpciós együtthatója tekintetében nem különböznek a mirigy normál szövetétől, ami negatívvá teszi őket. A módszer megbízhatósága 50-60%. Nemrégiben javasolták a portális rendszer katéterezésének módszerét az IRI szintjének meghatározására a hasnyálmirigy különböző részeinek vénáiban. Maximális értéke felhasználható a működő daganat lokalizációjának megítélésére. Technikai nehézségek miatt ezt a módszert általában akkor alkalmazzák, ha az előző két vizsgálat során kapott eredmények negatívak.

Az echográfia az inzulinómák diagnosztikájában nem terjedt el széles körben a betegek túlzott testsúlya miatt, mivel a zsírszövet jelentős akadályt jelent az ultrahanghullám számára. Mindazonáltal ez a módszer hasznos lehet a daganatok intraoperatív lokalizációjában.

Végső soron az inzulinómás betegek 80-95%-ánál a modern kutatási módszereket alkalmazó helyi diagnosztika lehetővé teszi számunkra, hogy a műtét előtt megállapítsuk a tumorfolyamat lokalizációját, méretét, prevalenciáját és rosszindulatúságát (metasztázisait).

Az inzulinóma differenciáldiagnózisát nem hasnyálmirigy-daganatokkal, nesidioblastózissal és mesterségesen indukált hipoglikémiával végzik.

A hipoglikémiás, nem hasnyálmirigy eredetű daganatok méretükben különböznek. Legtöbbjük tömege meghaladja a 2000 g-ot, és viszonylag kisebb számuk nem haladja meg az 1000 g-ot. A klinikai kép és a glikémiás folyamat jellege ezekben az esetekben szinte megegyezik az inzulinómás betegek klinikai képével. Leggyakrabban májdaganatok alakulnak ki - Nadler-Wolf-Eliott szindróma, mellékvesekéreg-daganatok - Anderson-szindróma és különféle mesenchymómák - Doege-Petter szindróma. Az ilyen méretű daganatok könnyen kimutathatók fizikális vizsgálati módszerekkel vagy hagyományos röntgenfelvételekkel.

Az inzulinóma differenciáldiagnosztikájában különleges helyet foglal el a gyermekek hipoglikémiája, amelyet a hasnyálmirigy duktális hámjának teljes átalakulása b-sejtekké okoz. Ezt a jelenséget nesidioblastózisnak nevezik. Ez utóbbi csak morfológiailag határozható meg. Klinikailag súlyos, nehezen korrigálható hipoglikémiában nyilvánul meg, ami sürgős intézkedéseket kényszerít a hasnyálmirigy-szövet tömegének csökkentésére. Az általánosan elfogadott műtéti volumen a mirigy 80-95%-os reszekciója.

Az inzulinóma diagnosztizálásában komoly nehézségek merülhetnek fel, ha a betegek titokban exogén inzulinkészítményeket használnak. Ezt szem előtt kell tartani az egészségügyi dolgozók vizsgálatakor. A mesterségesen kiváltott hipoglikémia indítékai a legtöbb esetben még pszichiáterrel való konzultáció után is tisztázatlanok maradnak. Az exogén inzulinhasználat fő bizonyítéka az inzulin elleni antitestek jelenléte a beteg vérében, valamint az alacsony C-peptid-tartalom és a magas teljes IRI-szint. Az inzulin és a C-peptid endogén szekréciója mindig ekvimoláris arányban történik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]