Kórházi tüdőgyulladás

A kórházban szerzett tüdőgyulladás legalább 48 órával a kórházi felvétel után alakul ki. A leggyakoribb kórokozók a Gram-negatív bacilusok és a Staphylococcus aureus; a gyógyszerrezisztens organizmusok jelentős problémát jelentenek. Az okok ugyanazok, mint a közösségben szerzett tüdőgyulladás esetében, de gépi lélegeztetésre szoruló betegeknél a tüdőgyulladás csökkent oxigénellátással és fokozott légcsőváladékkal is jelentkezhet. A diagnózist a klinikai tünetek és a mellkasröntgen alapján gyanítják, és a bronchoszkópia során vett vér- vagy alsó légúti minták bakteriológiai vizsgálata igazolja. A kezelés antibiotikumokkal történik. A kórházban szerzett tüdőgyulladás prognózisa rossz, részben a társbetegségek miatt.

[ 1 ], [ 2 ]

Okoz kórházi tüdőgyulladás

A kórházban szerzett tüdőgyulladás leggyakoribb oka a súlyos betegek oropharynxében és felső légútjaiban megtelepedett baktériumok mikroaspirációja.

A kórokozók és antibiotikum-rezisztencia mintázatai intézményenként eltérőek, és egyetlen intézményen belül is rövid időszakok (pl. havonta) alatt megváltozhatnak. Általánosságban elmondható, hogy a legfontosabb kórokozó a Pseudomonas aeruginosa, amely a leggyakoribb kórokozó az intenzív osztályon szerzett tüdőgyulladásban, valamint a cisztás fibrózisban, neutropéniában, korai AIDS-ben és bronchiektáziában szenvedő betegeknél. Egyéb fontos organizmusok közé tartoznak az enterális Gram-negatív baktériumok (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ), valamint a meticillin-érzékeny és -rezisztens Staphylococcus aureus.

A Staphylococcus aureus, a pneumococcus és a Haemophilus influenzae gyakoribb, ha a tüdőgyulladás a kórházi kezelést követő 4-7 napon belül alakul ki, és az enterális Gram-negatív organizmusok is gyakoribbak az intubáció időtartamának növekedésével.

A korábbi antibiotikum-terápia nagymértékben növeli a polimikrobiális fertőzés, a rezisztens organizmusokkal, különösen a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus-szal való fertőzés és a Pseudomonas-fertőzés valószínűségét. A rezisztens organizmusokkal való fertőzés jelentősen növeli a halálozást és bonyolítja a betegség lefolyását.

A nagy dózisú glükokortikoidok növelik a Legionella és a Pseudomonas fertőzés kockázatát.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kockázati tényezők

Az endotracheális intubáció gépi lélegeztetéssel jelenti a legnagyobb kockázatot; a lélegeztetőgéphez társuló tüdőgyulladás az összes eset több mint 85%-át teszi ki, és a lélegeztetett betegek 17–23%-ánál fordul elő tüdőgyulladás. Az endotracheális intubáció rontja a légutak védelmét, rontja a köhögést és a mukociliáris clearance-t, és elősegíti a baktériumokkal teli váladék mikroaspirációját, amely a felfújt endotracheális tubus mandzsettája felett felhalmozódik. Ezenkívül a baktériumok biofilmet képeznek az endotracheális tubuson és annak belsejében, amely megvédi őket az antibiotikumoktól és a gazdaszervezet immunitásától.

Nem intubált betegeknél a kockázati tényezők közé tartozik a korábbi antibiotikum-terápia, a magas gyomor pH-értéke (a stresszfekélyek profilaktikus kezelése miatt), valamint az alapbetegség, a szív-, tüdő-, máj- és veseelégtelenség. A posztoperatív tüdőgyulladás fő kockázati tényezői a 70 év feletti életkor, a hasi vagy mellkasi műtét, valamint a függő funkcionális állapot.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek kórházi tüdőgyulladás

Általánosságban elmondható, hogy a kórházban szerzett tüdőgyulladás tünetei nem intubált betegeknél megegyeznek a közösségben szerzett tüdőgyulladáséval. A kritikus állapotú, gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél a kórházban szerzett tüdőgyulladás gyakrabban okoz lázat és a légzésszám és/vagy a pulzusszám növekedését, illetve a légzési paraméterek változását, például fokozott gennyes váladékozást vagy súlyosbodó hipoxémiát. Ki kell zárni a romló tüdőfunkció nem fertőző okait, mint például az akut légzési distressz szindróma (ARDS), a pneumothorax és a tüdőödéma.

Forms

A kórházban szerzett tüdőgyulladás magában foglalja a gépi lélegeztetéssel összefüggő tüdőgyulladást, a posztoperatív tüdőgyulladást és a gépi lélegeztetés nélküli, de közepes vagy súlyos állapotban kórházban kezelt betegeknél kialakuló tüdőgyulladást.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikációk és következmények

A Gram-negatív fertőzések okozta kórházban szerzett tüdőgyulladás halálozási aránya körülbelül 25-50%, annak ellenére, hogy hatékony antibiotikumok állnak rendelkezésre. Nem világos, hogy a halált az alapbetegség vagy maga a tüdőgyulladás okozza-e. A nőknél nagyobb a halálozási kockázat. A Staphylococcus aureus okozta tüdőgyulladás halálozási aránya 10% és 40% között mozog, részben a társbetegségek súlyossága miatt (pl. gépi lélegeztetés szükségessége, idősebb életkor, rosszindulatú daganat kemoterápiája, krónikus tüdőbetegség).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostics kórházi tüdőgyulladás

A diagnózis nem tökéletes. A gyakorlatban a nozokomiális tüdőgyulladás gyanúja gyakran a mellkasröntgenen megjelenő új infiltrátum vagy leukocitózis alapján merül fel. Azonban egyetlen nozokomiális tüdőgyulladás tünete, jele vagy radiológiai lelete sem érzékeny vagy specifikus a diagnózis szempontjából, mivel minden tünetet okozhat atelektázia, tüdőembólia vagy tüdőödéma, és az ARDS klinikai képének részét képezhetik. A Gram-festés, a köpetvizsgálat és az endotracheális aspirátumok tenyésztésének hasznossága megkérdőjelezhető, mivel a minták gyakran szennyezettek kolonizáló vagy patogén baktériumokkal, így a pozitív tenyészet nem mindig jelzi az izolált organizmus etiológiai szerepét. Az alsó légúti váladék bronchoszkópos gyűjtése valószínűleg megbízhatóbb mintákat biztosít, de ennek a megközelítésnek a hatékonysága vitatott. A bronchoalveoláris mosófolyadékban található gyulladásos mediátorok vizsgálata a jövőben szerepet játszhat a diagnózisban; Például az oldható myeloid sejtek által expresszált trigger receptor (egy immunsejtek által fertőzés során expresszált fehérje) 5 pg/ml-nél nagyobb koncentrációja segíthet megkülönböztetni a bakteriális és gombás tüdőgyulladást a klinikai és radiológiai elváltozások nem fertőző okaitól gépi lélegeztetés alatt álló betegeknél. Ez a megközelítés azonban további vizsgálatokat igényel, és az egyetlen olyan lelet, amely megbízhatóan azonosítja mind a tüdőgyulladást, mind a kórokozót, a vérből vagy pleurális folyadékból izolált légúti kórokozó tenyészete.

[ 19 ], [ 20 ]

Kezelés kórházi tüdőgyulladás

Egyes betegeknél alacsony lehet a tüdőgyulladás kockázati indexe, ami alternatív diagnózist igényel. A kórházban szerzett tüdőgyulladást azonban olyan antibiotikumokkal kezelik, amelyeket empirikusan választanak ki a beteg bizonyos kockázati tényezőkről alkotott képe és a környezet alapján.

Az antibiotikumok ellenőrizetlen használata az antimikrobiális rezisztencia fő oka. Ezért a kezelés széles spektrumú gyógyszerekkel kezdődhet, amelyeket a tenyészetben azonosított organizmusok ellen leghatékonyabb, specifikus gyógyszerrel helyettesítenek. A rezisztencia korlátozására irányuló alternatív stratégiák, amelyek nem bizonyultak hatékonynak, magukban foglalják az antibiotikumok 72 óra elteltével történő leállítását azoknál a betegeknél, akiknek a tüdőfertőzés pontszáma 6 alá csökkent, valamint az empirikusan felírt antibiotikumok rendszeres váltogatását (pl. 3-6 havonta).

Kezdeti antibiotikumok

Számos kezelési mód létezik, de mindegyiknek tartalmaznia kell a rezisztens Gram-negatív és Gram-pozitív organizmusok elleni antibiotikumokat. A választható antibiotikumok közé tartoznak a karbapenémek (imipenem-cilasztatin 500 mg intravénásan 6 óránként vagy meropenem 1-2 g intravénásan 8 óránként), a monobaktámok (aztreonám 1-2 g intravénásan 8 óránként), vagy az antipszeudomonális béta-laktámok (ticarcillin 3 g intravénásan klavulánsavval vagy anélkül 4 óránként, piperacillin 3 g intravénásan tazobaktámmal vagy anélkül 4-6 óránként, ceftazidim 2 g intravénásan 8 óránként, vagy cefepim 1-2 g 12 óránként) önmagában vagy aminoglikoziddal (gentamicin vagy tobramicin 1,7 mg/kg intravénásan 8 óránként vagy 5-6 mg/kg naponta egyszer, vagy amikacin 15 mg/kg 24 óránként) és/vagy vankomicin 1 g 12 óránként kombinálva. A linezolid bizonyos tüdőfertőzések, beleértve a meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzést is, kezelésére alkalmazható, különösen olyan betegeknél, akiket nem lehet vankomicinnel kezelni. A daptomicint nem szabad tüdőfertőzések kezelésére alkalmazni.

Megelőzés

A folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) vagy a kétszintű pozitív légúti nyomást (BiPAP) alkalmazó noninvazív lélegeztetés megakadályozza az endotracheális intubáció során fellépő légúti védelem zavarát, és egyes betegeknél kiküszöböli az intubáció szükségességét. A félig függőleges vagy függőleges helyzet csökkenti az aspiráció és a tüdőgyulladás kockázatát a hason fekvő helyzethez képest.

A szublingvális váladék folyamatos leszívása egy speciális endotracheális csövön keresztül, amely egy szívóeszközhöz van csatlakoztatva, valószínűleg csökkenti az aspiráció kockázatát.

A szájgarat szelektív dekontaminációja (helyi gentamicin, kolisztin és vankomicin krém alkalmazásával) vagy a teljes gyomor-bél traktus szelektív dekontaminációja (polimixin, aminoglikozidok vagy kinolonok és/vagy nystatin vagy amfotericin alkalmazásával) szintén hatékonynak tűnik, bár növelheti a rezisztens organizmusokkal való kolonizáció kockázatát.

A kórházban szerzett tüdőgyulladás megelőzhető a tenyésztési monitorozással és a lélegeztetőgép vagy az endotracheális tubus rutinszerű cseréjével.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]