Nyelőcsőrák

A nyelőcső leggyakoribb rosszindulatú daganata a laphámsejtes karcinóma, ezt követi az adenokarcinóma. A nyelőcsőrák tünetei közé tartozik a progresszív nyelési nehézség és a fogyás. A nyelőcsőrák diagnózisát endoszkópiával állítják fel, majd CT-vel és endoszkópos ultrahanggal ellenőrzik a folyamat stádiumát. A nyelőcsőrák kezelése a stádiumtól függ, és általában műtétet foglal magában kemoterápiával és sugárterápiával vagy anélkül. Hosszú távú túlélés az esetek kis százalékában figyelhető meg, kivéve a korlátozott betegségben szenvedő betegeket.

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 13 500 nyelőcsőrákos esetet diagnosztizálnak, és 12 500 haláleset történik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a nyelőcsőrákot?

A nyelőcső laphámsejtes karcinómája

Az Egyesült Államokban évente körülbelül 8000 esetet diagnosztizálnak. A betegség gyakoribb Ázsia és Dél-Afrika egyes részein. Az Egyesült Államokban a laphámsejtes karcinóma 4-5-ször gyakoribb a feketéknél, mint a fehéreknél, és 2-3-szor gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél.

Az elsődleges kockázati tényezők az alkoholfogyasztás és a dohányzás bármilyen formában. További kockázati tényezők közé tartozik az achalasia, a humán papillomavírus, a lúggal történő kémiai égés (ami szűkületet eredményez), a szkleroterápia, a Plummer-Vinson-szindróma, a nyelőcső és a nyelőcső membránjának besugárzása. A genetikai tényezők nem tisztázottak, de a keratodermában (tenyéri és talpi hiperkeratózis), egy autoszomális domináns öröklődésű betegségben szenvedő betegeknél a nyelőcsőrák a betegek 50%-ánál fordul elő 45 éves korban és a betegek 95%-ánál 55 éves korban.

A nyelőcső adenokarcinómája

Az adenokarcinóma a disztális nyelőcsövet érinti. Az előfordulása növekszik; a fehéreknél a nyelőcsőrákok 50%-át teszi ki, és négyszer gyakoribb a fehéreknél, mint a feketéknél. Az alkohol nem jelentős kockázati tényező, de a dohányzás hozzájárul a daganat kialakulásához. A disztális nyelőcső adenokarcinómáját nehéz megkülönböztetni a gyomor kardiájának adenokarcinómájától, mivel a daganat a disztális nyelőcsőbe terjed.

A legtöbb adenokarcinóma a Barrett-nyelőcsőben alakul ki, ami a krónikus gastrooesophagealis reflux betegség és a reflux oesophagitis következménye. A Barrett-nyelőcsőben az akut oesophagitis gyógyulási fázisa során egy oszlopos, mirigyes, bélszerű nyálkahártya váltja fel a disztális nyelőcső rétegzett laphámját.

[ 5 ], [ 6 ]

A nyelőcső egyéb rosszindulatú daganatai

A ritkább rosszindulatú daganatok közé tartozik az orsósejtes karcinóma (a laphámsejtes karcinóma rosszul differenciált változata), a szemölcsös karcinóma (a laphámsejtes karcinóma jól differenciált változata), az álszarkóma, a mukoepidermoid karcinóma, az adenolaphámsejtes karcinóma, a cilindróma (adenocisztás karcinóma), a primer zabsejtes karcinóma, a choriocarcinoma, a karcinoid tumor, a szarkóma és a primer malignus melanoma.

A nyelőcsőrák áttétet képez a nyelőcsőrák 3%-ában. A melanoma és az emlőrák áttétet adhat a nyelőcsőbe; egyéb források közé tartozik a fej-nyak, a tüdő, a gyomor, a máj, a vese, a prosztata, a here és a csontrák. Ezek a daganatok jellemzően a nyelőcső körüli laza kötőszöveti sztrómát érintik, míg a primer nyelőcsőrákok a nyálkahártyában vagy a submucosában kezdődnek.

A nyelőcsőrák tünetei

A nyelőcsőrák korai stádiuma általában tünetmentes. Diszfágia akkor jelentkezik, amikor a nyelőcső lumenének mérete 14 mm alá csökken. A beteg először nehezen nyel szilárd anyagokat, majd félszilárd anyagokat, végül pedig folyadékokat és nyálat; ez a folyamatos progresszió inkább rosszindulatú folyamatra utal, mintsem görcsre, jóindulatú Schatzki-gyűrűre vagy peptikus szűkületre. Mellkasi fájdalom is jelentkezhet, amely általában hátrafelé sugárzik.

A fogyás, még jó étvágyú betegeknél is, szinte mindenhol előfordul. A visszatérő gégeideg kompressziója hangszalagbénulást és rekedtséget okozhat. A szimpatikus idegek kompressziója Horner-szindrómát, az ideg más helyen történő kompressziója pedig hátfájást, csuklást vagy rekeszizombénulást okozhat. A mellhártya érintettsége mellhártya-folyadékkal vagy tüdőáttéttel járó légzési nehézséget okozhat. Az intraluminális daganat növekedése odinophágiát, hányást, vérhányást, melénát, vashiányos vérszegénységet, aspirációt és köhögést okozhat. A nyelőcső és a légcső-hörgőfa közötti sipolyok tüdőtályogot és tüdőgyulladást okozhatnak. Egyéb előforduló rendellenességek közé tartozik a vena cava superior szindróma, a rákos ascites és a csontfájdalom.

Jellemző a nyirokáttét a belső juguláris, nyaki, supraclavicularis, mediastinalis és coeliakiás nyirokcsomókba. A daganat általában a tüdőbe és a májba, és esetenként távoli helyekre (pl. csontok, szív, agy, mellékvesék, vesék, hashártya) ad áttétet.

A nyelőcsőrák diagnózisa

Jelenleg nincsenek szűrővizsgálatok. A nyelőcsőrák gyanúja esetén a betegeknek endoszkópián kell átesniük citológiai és biopsziás vizsgálattal. Bár a báriumos nyelés kimutathat obstruktív elváltozást, az endoszkópia szükséges a biopsziához és a szövettani vizsgálathoz.

Az azonosított rákos betegeknél mellkasi CT-vizsgálatot kell végezni a daganat terjedésének mértékének meghatározására. Ha nincsenek áttétek jelei, endoszkópos ultrahangvizsgálatot kell végezni a daganat nyelőcsőfalba és a regionális nyirokcsomókba való behatolásának mélységének meghatározására. A kapott adatok segítenek a terápia és a prognózis meghatározásában.

Alapvető vérvizsgálatokat kell végezni, beleértve a teljes vérképet, az elektrolitszintet és a májfunkciós vizsgálatokat.

[ 7 ], [ 8 ]

A nyelőcsőrák kezelése

A nyelőcsőrák kezelése a daganat növekedésének stádiumától, méretétől, helyétől és a beteg kívánságaitól függ (sokan tartózkodnak az agresszív kezeléstől).

A nyelőcsőrák kezelésének általános elvei

A 0,1 és B stádiumú betegeknél jó eredményeket érnek el sebészeti reszekcióval; kemoterápia és sugárterápia nem szükséges. A IIb és III stádiumokban a sebészeti kezelés önmagában nem elegendő az alacsony túlélés miatt; a műtét hatékonyságát és a túlélést növeli a sugárterápia és a kemoterápia preoperatív (kiegészítő) alkalmazása a daganat térfogatának csökkentése érdekében a reszekció előtt. A nyelőcsőrák palliatív kombinált kezelése, beleértve a sugárterápiát és a kemoterápiát, javallt azoknak a betegeknek, akik elutasítják a műtétet, vagy ellenjavallatok állnak fenn. A sugárterápia vagy a kemoterápia önmagában történő hatékonysága nagyon alacsony. A IV stádiumú betegségben szenvedő betegek csak palliatív terápiát igényelnek, sebészeti beavatkozásra nincs szükségük.

Nyelőcsőrák stádiumai

Színpad	Tumor (maximális invázió)	Áttétek a regionális nyirokcsomókban	Távoli áttétek
0	Tis	0. számú	M0
én	T1	0. számú	M0
IIa, b	T2 vagy T3	0. számú	M0
III.	T3 vagy T4	N1	M0
IV.	Bármely T	Bármely N	M1

¹ TNM besorolás: Tis - carcinoma in situ; T1 - lamina propria vagy submucosa; T2 - muscularis propria; T3 - adventitia; T4 - szomszédos szerkezetek. N0 - nincs; N1 - jelen. M0 - nincs; M1 - jelen.

A kezelés után a betegeknél 3 éven keresztül 6 havonta, majd évente egyszer ismételt endoszkópos és CT-vizsgálatokat végeznek a nyak, a mellkas és a has területén.

A Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél a gastrooesophagealis reflux betegség intenzív, hosszú távú kezelésre, valamint a metaplázia mértékétől függően 3-12 hónapos endoszkópos megfigyelésre van szükség a rosszindulatú transzformáció észlelése érdekében.

A nyelőcsőrák sebészeti kezelése

A kezelés en bloc reszekciót igényel, melynek során a teljes daganatot el kell távolítani a daganattól disztálisan és proximálisan elhelyezkedő normál szövetek szintjén, valamint az összes potenciálisan érintett nyirokcsomót és a disztális nyirokelvezetési utat tartalmazó proximális gyomor egy részét. A műtéthez a gyomor további felfelé irányuló mobilizálása szükséges, nyelőcső-gasztrosztómia kialakításával, valamint a vékony- vagy vastagbél mobilizálásával. A pyloroplasztika biztosítja a gyomor kötelező drenálását, mivel a nyelőcső eltávolítását szükségszerűen kétoldali vagotómia kíséri. Az ilyen kiterjedt műtétet a 75 év feletti betegek rosszul tolerálják, különösen egyidejűleg fennálló szív- vagy tüdőbetegség esetén [ejekciós frakció kevesebb, mint 40%, vagy FE^ (erőltetett kilégzési térfogat 1 másodperc alatt) < 1,5 l/perc]. Összességében a műtéti halálozás körülbelül 5%.

A beavatkozás szövődményei közé tartozik az anasztomótikus szivárgás, sipolyok és szűkületek, epeúti gastrooesophagealis reflux és a dumping szindróma. A distalis oesophageectomia utáni epeúti reflux okozta égő retrosternális fájdalom súlyosabb lehet, mint a dysphagia szokásos tünetei, és rekonstrukciós műtétet igényelhet Roux-en-Y jejunostomiával az epe elvezetése érdekében. A vékony- vagy vastagbélszakasz mellkasüregbe való behelyezése a vérellátás zavarát, a bél torzióját, ischaemiáját és üszkösödését okozhatja.

Külső sugárterápia

A sugárterápiát általában kemoterápiával kombinálva alkalmazzák kétes sebészeti hatékonyságú vagy társbetegségekben szenvedő betegeknél. A sugárterápia ellenjavallt tracheoesophagealis fisztulában szenvedő betegeknél, mivel a daganat zsugorodása fisztulanagyobbodáshoz vezet. Hasonlóképpen, érinvázióval rendelkező betegeknél a daganat zsugorodása hatalmas vérzéshez vezethet. A sugárterápia korai szakaszában az ödéma a nyelőcső átjárhatóságának romlásához, dysphagiához és nyelési fájdalomhoz vezethet. Ez a probléma nyelőcső-tágítást vagy perkután gasztrosztómiás szonda előzetes behelyezését teheti szükségessé tápláláshoz. A sugárterápia egyéb mellékhatásai közé tartozik a hányinger, hányás, étvágytalanság, rossz közérzet, nyelőcsőgyulladás, túlzott nyáktermelés a nyelőcsőben, xerostomia (szájszárazság), szűkületek, sugárterápiás tüdőgyulladás, sugárterápiás perikarditisz, szívizomgyulladás és mielitisz (gerincvelőgyulladás).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kemoterápia

A tumorok csak gyengén reagálnak a kemoterápiára. A hatás (a tumor méretének >50%-os csökkenéseként definiálva) 10-40%-nál figyelhető meg, de összességében a hatékonyság jelentéktelen (enyhe tumorzsugorodás) és átmeneti. A gyógyszer hatékonyságában nem észleltek különbséget.

A ciszplatint és az 5-fluorouracilt gyakran kombinációban alkalmazzák, bár számos más gyógyszer, köztük a mitomicin, a doxorubicin, a vindesin, a bleomicin és a metotrexát is meglehetősen hatékony a laphámsejtes karcinóma ellen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A nyelőcsőrák palliatív kezelése

A nyelőcsőrák palliatív kezelésének célja a nyelőcsőelzáródás olyan mértékű csökkentése, hogy lehetővé váljon a szájon át történő táplálás. A nyelőcsőelzáródás tünetei jelentősek lehetnek, többek között nyálfolyás és visszatérő aspiráció. A kezelési lehetőségek közé tartoznak a tágító eljárások (bougienage), a szájon át történő stent behelyezése, a sugárterápia, a lézeres fotokoaguláció és a fotodinamikus terápia. Bizonyos esetekben nyaki nyelőcső-metszés és jejunostomiás táplálás szükséges.

A nyelőcső-tágítás hatékonysága alig több mint néhány napig tart. A rugalmas fém stenthurok hatékonyabb a nyelőcső átjárhatóságának fenntartásában. Egyes műanyaggal bevont modellek használhatók a tracheoesophagealis sipolyok lezárására, és egyes modellek szeleppel rendelkezhetnek a reflux megakadályozására, ha a stentet az alsó nyelőcső-záróizom közelében kell elhelyezni.

Az endoszkópos lézeres fotokoaguláció hatékony lehet dysphagia esetén, mivel egy központi csatornát éget át a tumoron keresztül, és szükség esetén megismételhető. A fotodinámiás terápia nátrium-porfimer, egy hematoporfirin-származék beadását jelenti, amelyet a szövet felvesz, és optikai szenzibilizátorként működik. Amikor a tumorra irányított lézersugár aktiválja, ez az anyag citotoxikus szingulett oxigént szabadít fel, amely elpusztítja a tumorsejteket. A kezelésben részesülő betegeknek a kezelés után akár 6 hétig is kerülniük kell a napsugárzást, mivel a bőr is érzékennyé válik a fényre.

Támogató ellátás nyelőcsőrák esetén

Az enterális vagy parenterális táplálással végzett táplálási támogatás növeli az összes kezelési lehetőség fenntarthatóságát és megvalósíthatóságát. Nyelőcső-elzáródás esetén az endoszkópos vagy sebészeti intubáció hosszabb távú táplálást biztosít.

Mivel a nyelőcsőrák szinte minden esete halálos kimenetelű, az életvégi ellátásnak a betegség hatásainak, különösen a fájdalomnak és a nyelési képtelenségnek a csökkentésére kell összpontosítania. A legtöbb betegnek előbb-utóbb jelentős dózisú opiátokra lesz szüksége. A betegeket tájékoztatni kell, hogy a betegség lefolyása során hozzanak kezelési döntéseket, és előrehaladott betegség esetén rögzítsék kívánságaikat.

Mi a prognózisa a nyelőcsőráknak?

A nyelőcsőrák prognózisa változó. Függ a betegség stádiumától, de általában nem túl jó (5 éves túlélés: kevesebb, mint 5%), mivel a betegek előrehaladott betegségben jelentkeznek. A nyálkahártyára korlátozódó rákos betegeknél a túlélés körülbelül 80%, ami 50% alá csökken szubmukózus érintettség esetén, 20%-ra a folyamat muscularis propria terjedése esetén, 7%-ra a szomszédos struktúrák érintettsége esetén és kevesebb, mint 3%-ra távoli áttétek esetén.