Renovascularis hypertensio

A renovascularis artériás magas vérnyomás a renális artériás hipertónia egy olyan formája, amely a veseartéria vagy annak ágai elzáródásához kapcsolódik. A betegség gyógyítása a vese vérkeringésének visszaállításával lehetséges a vesékben. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Járványtan

A renovaszkuláris hipertónia aránya az arteriális hipertónia összes esetének 1% -a, az összes rezisztens hipertónia 20% -a, a gyorsan előrehaladó vagy rosszindulatú magas vérnyomás esetek 30% -a.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Okoz renovascularis hypertensio

Fő okoz renovaszkuláris magas vérnyomás, ami egy a lumen szűkülése a renális artériák - a fő veseartéria ateroszklerózis és fibromuscularis (fibromyshechnaya) dysplasia. Közül a ritka okai renovascularis hypertonia - thrombosis a renális artériák vagy azok ágai (szövődménye diagnosztikai és terápiás beavatkozások a vaszkuláris, hasi trauma, pitvarfibrilláció), nem specifikus aorto-arteritis (Takayasu-féle betegség), noduláris poliangiitisz, hasi aorta aneurizma, a tumor, parapelvikalnaya vese ciszta ,  tuberkulózis, renális anomáliák szerkezetük és helyét, ami a kompressziós inflexiós vagy nagyobb artériákban.

Szűkület a veseartéria érelmeszesedéses találkozik gyakran, mintegy 2/3 minden esetben. A betegség általában fejlődik az idősebb egyedeknél (bár akkor előfordulhat fiatalabbak), sokkal gyakoribb a férfiaknál. Kockázati tényezők - hiperlipidémia, diabétesz, dohányzás, jelenlétében elterjedt atherosclerosis (különösen ágak a hasi aorta - femoralis, mesenterialis artériák). Azonban, atheroscleroticus elváltozások a vese artériák, és nem tükrözik a súlyosságát az érelmeszesedés és más vízi jármű, és a mértéke javítása szérum lipid. Jellemzően plakkokat található a szája, vagy a proximális harmadában a renális artériák, a bal szélső, körülbelül 1 / 2-1 / 3 esetben, a kétoldalú betegség. Atherosclerosis Progression alkotnak kétoldalú hemodinamikailag szignifikáns szűkületet, a fejlesztés a koleszterin embólia vezet renális diszfunkció és a sokk alatt ischaemiás vesebetegség (részlet jellemzői az ateroszklerotikus sérülések a vesék és a vese artériák, az elvek a diagnózis és a kezelés mutatjuk be a cikk „iszkémiás vesebetegség”).

Fibromuscularis dysplasia a veseartéria szolgálja az oka a renovaszkuláris magas vérnyomás mintegy 1/3 betegek. Ez egy nem-gyulladásos lézió az érfal, azzal jellemezve, hogy transzformációs simaizomsejtek a médiában fibroblasztok egyidejű felhalmozódása elasztikus rostok köteget adventitia határ, képződéséhez vezet a sztenózis, váltakozva részletekben aneurizmás kiterjesztések, amellyel az artériát formáját ölti gyöngyök. A veseartériák fibromuszkuláris dysplasia főleg nőstényekben fordul elő. A veseartéria szűkülete miatt fibromuscularis dysplasia - az oka a súlyos hypertonia a fiatal vagy gyermek.

Angiofaficheskie nemrégiben készült tanulmány a vese donorok és egészséges egyének Doppler ultrahang kimutatta, hogy a frekvencia a szűkület az általános népesség körében sokkal magasabb, mint korábban gondolták - mintegy 7%, de a legtöbb esetben nincsenek klinikai tünetei és szövődményei. A veseartériák fibromuszkuláris dysplasia kombinálható az elasztikus típus (carotis, agyi) egyéb artériáinak vereségével. A renális artériák fibromuszkuláris diszpláziájával szenvedő személyek közvetlen rokonaiban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a betegség hajlamos a családra. A lehetséges örökletes tényezők közül megvitatásra kerül az a1-antitripszin gén mutációjának szerepe, amelyet termékének hiánya kísér. Változások fordulnak elő a veseartéria közepén, vagy gyakrabban a disztális részében; szegmentális artériák bevonhatók. A patológia gyakrabban fordul elő jobbra, az esetek egynegyedében a folyamat kétoldalú.

A fő link a patogenezisében renovascularis hypertonia tekinthető az aktiválás a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer válaszul csökkenését vérellátása a vese az érintett oldalon. Első alkalommal Goldblatt 1934-ben kísérleti körülmények között bizonyította ezt a mechanizmust, majd klinikai vizsgálatokkal ismételten megerősítette. Ennek eredményeként a szűkületek a veseartéria ottani nyomás disztális szűkület csökken, romlik veseperfúzió, a vese, hogy stimulálja az renin és az angiotenzin II, amely növekedéséhez vezet a szisztémás vérnyomást. A renin gátlása szekréció válaszul növekedését a szisztémás artériás nyomást (visszacsatolási mechanizmus) nem fordul elő beszűkülése miatt a veseartéria, ami egy folyamatos növekedése szintjének renin az ischaemiás vesében és karbantartása magas vérnyomás értékek.

Egyoldalú szűkületben, a szisztémás artériás nyomás emelkedésének hatására az ellenőrizetlen kontralaterális vese intenzíven eltávolítja a nátriumot. Ugyanakkor az ellenoldali vesében a vese véráramának önszabályozásának mechanizmusa megszakad, amelynek célja a szisztémás artériás hipertónia károsodásának megakadályozása. Ebben a szakaszban a renin-angiotenzin rendszert blokkoló szerek jelentősen csökkentik a vérnyomást.

A késői fázis renovaszkuláris hipertenzió alakul ki, amikor expresszálódik sclerosis ellenoldali vesekárosodás miatt hipertenzív, és akkor már nem kiosztani fölös nátrium és a víz, a mechanizmus a magas vérnyomás fejlesztési lesz hosszabb reninzavisimym és nátrium obomzavisimym. A renin-angiotenzin rendszer blokádjának hatása elhanyagolható lesz. Idővel az iszkémiás vese szklerózik, működését visszafordíthatatlanul csökken. Az ellenoldali vese és szklerotizáló fokozatosan csökkent mérete miatt magas vérnyomás által okozott, hogy kíséri a krónikus veseelégtelenség. Azonban a szakma sebessége sokkal kevésbé egyoldalú, mint kétoldalú szűkület.

[14], [15], [16], [17], [18],

Tünetek renovascularis hypertensio

A fibromuszkuláris dysplasia esetében a vérnyomás emelkedését fiatalon vagy gyermekkorban észlelik. Az ateroszklerotikus veseartéria szűkület jellemzi fejlesztése a de novo vagy rosszabbodása előző éles artériás magas vérnyomás az idősek vagy idős korban. Renovascularis hipertónia általában nehéz, malignus Természetesen kifejezett bal kamrai hipertrófia és a retinopathia gyakran refrakter egy többkomponensű, vérnyomáscsökkentő kezelés. A idős betegek kétoldali veseartéria-szűkület tünetei renovascularis hypertonia visszatérő epizódok  tüdőödéma  miatt dekompenzáció a szív a háttérben a nagy mennyiség-függő magas vérnyomás.

A vesékben bekövetkező változásokat gyakrabban észlelik az ateroszklerotikus léziókban. Felhívjuk a figyelmet a szűrési funkció korai és fokozatos csökkenésére, a vizeletürítési eltérések minimálisan kifejezve: közepes vagy nyomon követhető proteinuria; rendszerint nincs változás az üledékben (kivéve a koleszterin embólia eseteit és a veseerek trombózisát). Az ACE-gátlók vagy az angiotenzin-receptor blokkolók kijelölésére válaszul az azotemia erőteljes növekedése lehetővé teszi a veseartéria ateroszklerotikus szűkületének gyanúját.

A fibromuszkuláris diszplázia esetén a vesefunkció csökkenése hiányzik vagy kialakul a betegség késői szakaszában. A húgyúti szindróma jelenléte nem jellemző; mikroalbuminuria vagy minimális proteinuria.

Diagnostics renovascularis hypertensio

Alapján kórtörténetét (életkor a betegség, jelezve a jelenlétét a kardiovaszkuláris betegségek és komplikációk), fizikai vizsgálat és a vizsgálatok, valamint a rutin nephrology klinikai és laboratóriumi vizsgálat lehet gyanúja renovaszkuláris hipertenzió karakter.

Vizsgálat és fizikális vizsgálat esetén a szív- és érrendszeri megbetegedések tüneteinek elsőbbsége. Az ateroszklerotikus veseartéria szűkület gyakran együtt jelei károsodott átjárhatóságát az alsó végtagok (szindróma sántítás, és a pulzus aszimmetria al.). Diagnosztikailag értékes, bár nem nagyon érzékeny tünete a renovascularis hypertonia - zaj hallgat át a hasi aorta és a vese artériák a nyúlvány (látható a betegek fele).

A renovascularis hipertónia diagnózisának tisztázására és ellenőrzésére speciális vizsgálati módszerekre van szükség.

Renovascularis hypertonia laboratóriumi diagnosztikája

A vizeletminta mérsékelt vagy minimális proteinurát mutat, bár hiányzik a betegség korai szakaszában. A vesekárosodás legérzékenyebb markere a mikroalbuminuria.

A veseartéria kétoldali ateroszklerotikus szűkületében a vér kreatinin szintjének emelkedése és a glomeruláris filtrációs ráta csökkenése a Reberg-mintában. A veseartériák fibromuszkuláris diszplázia esetén a veseműködési zavar ritka, és megfelel a betegség késői stádiumának.

A veseartéria ateroszklerotikus szűkületének kockázati tényezőinek tisztázására a lipidprofilot és a vércukorszintet vizsgáljuk.

A renovascularis hypertoniás betegeknél a plazma renin aktivitásának növekedése és a másodlagos hiperaldoszteronizmus kialakulása jellemző. Gyakran megfigyelt hypokalaemia. Azonban a veseartéria kétoldali ateroszklerotikus szűkületével, csökkent vesefunkcióval, ezek a változások hiányozhatnak. A laboratóriumi vizsgálat érzékenységének és specifikusságának fokozására captopril tesztet alkalmaznak. A szokásos nátriumbevitel hátterében történik; néhány napig megszakítják a diuretikumokat és az ACE-gátlókat. A mintát a beteg ülő helyzetében tartják, 30 perces adaptációs időszak után a vér kétszer veszi: 50 mg captopril és 1 óra elteltével. A minta akkor tekinthető pozitívnak, ha a captopril felvétele után a plazma renin aktivitása 12 ng / ml / óra felett van, vagy abszolút növekedése nem kevesebb, mint 10 ng / ml / óra.

A legpontosabb módszer - meghatározása a plazma renin aktivitását kapott katéterezése vese vénák és összehasonlítva azt a renin aktivitását a szisztémás keringésben (nyert vér a vena cava inferior, hogy a pont a torkolatánál a vese vénák). Azonban, mivel a szövődményeinek kockázatát az invazív jellege a vizsgálatot, úgy tartják indokoltnak csak a legsúlyosabb és bonyolult esetekben, amikor beszélünk sebészeti kezelés.

A renascularis artériás hipertónia diagnózisának fő szerepe nem a laboratórium, hanem a renuszvaszkuláris artériás hipertónia sugárzás diagnózisa.

Ultrahang vizsgálat  (US) feltárja aszimmetriát renális mérete, jelei hegesedés betegeknél atherosclerosis, meszesedést és ateroszklerotikus érfal deformáció. A hagyományos ultrahang diagnosztikai értéke azonban kicsi.

A fő szűrési módszereként a veseartériák ultrahangos dopylearográfiáját (UZDG) és a dinamikus renoscintigrafiát alkalmazzák.

Doppler ultrahang - egy nem invazív, biztonságos kutatás végezhető akár súlyos veseelégtelenségben. Mode power Doppler módszerrel, mint a angiográfia segítségével láthatóvá vér rügyek a fák - a veseartéria arra a szintre, az ív, valamint a nagy felbontású az eszköz - az interlobuláris artériák, meghatározzák a további vese hajók, vizuálisan értékelni intenzitása renális véráramlást, jelek felismerésére lokális ischaemia betegeknél volumetrikus vese-képződmények és destruktív elváltozások. Ahhoz, hogy mennyiségileg lineáris vér áramlási sebességének a spektrális Doppler különböző fázisaiban a szívciklus használjuk.

Nagyon érzékeny és specifikus megjelölését veseartéria-szűkület> 60% - éles helyi véráramlás növekedés sebessége alatt szisztolé előnyösen. Ugyanakkor spektrogram hullámamplitúdó növekszik, válnak kihegyezett. A szisztolés véráramlás lineáris sebesség a helyszínen szűkület eléri> 180 cm / s vagy 2,5 standard deviációval fölött a norma; -renal aorta indexe (aránya szisztolés véráramlás sebessége az aortában és az arteria renalis) megnövekedett> 3.5. Amikor egy kombinációja a tünetek az érzékenység meghaladja a 95%, specificitás - 90%. Ugyanakkor lehetséges hyperdiagnostics miatt nagy áramlási sebesség megfigyelt nem csak az atherosclerosisos stenosis, hanem néhány anomáliák szerkezete vese hajók, különösen csatározó típusú szerkezet a veseartéria, jelenlétében további artériák vékony átmérőjű, származó aorta helyén artéria hajlító .

Distalisan szűkület, az ellenkezője igaz: intrarenalis véráramlás drámaian egységes, kiolvasztott csak szegmentális, néha - interlobar artériák, a véráramlás lelassul bennük, szisztolés-diasztolés aránya csökken, a gyorsulási idő megnövekedéséhez. Spectrograms hullámok nézd szelíd és lapos, hogy leírja, hogy a jelenség a pulsus parvus et tardus. Ezek a változások azonban sokkal kevésbé konkrét, mint növeli a szisztolés véráramlás sebessége helyén szűkület, és lehet jelölni veseparenchyma ödéma betegeknél ostronefriticheskim szindróma, hipertóniás és nefroangioskleroz, trombózisos mikroangiopátia, veseelégtelenség bármilyen okból, és egyéb feltételeket.

Érzékenységének növelése és az eljárás specifitása alkalmazott farmakológiai teszt 25-50 mg kaptoprilt, amely feltárja a megjelenése vagy súlyosbodása pulsus parvus et tardus 1 órával a gyógyszer beadása.

A vese véráramlásának hiánya a vese hosszúságának <9 cm-es csökkenésével kombinálva a veseartéria teljes elzáródását jelzi.

Hátrányok ultrahangvizsgálat - magas munkaerő- és a vizsgálat időtartama alatt, hogy szükség van a magasan képzett és tapasztalattal profi, képtelen a vese artériák a teljes hosszukban, alacsony információk elhízott betegek jelentős bél zaj. Az USDG új módosításai, jelentősen bővítve képességeit, - az intraartériás szenzorok és a gázkontraszt alkalmazása.

Dinamikus szcintigráfia lehetővé teszi, hogy láthatóvá és mennyiségileg az áramlás és a felhalmozási a radiofarmakon (RFP) a vesékben, amely tükrözi az állam a vér áramlását, és aktiválása intrarenalis renin-angiotenzin rendszert. Ha RFP csak kiválasztódik szűréssel (dietilén-pentauksusnoy sav jelzett technécium-99m -  ^99m Tc-DTPA) lehet külön-külön becsülni a glomeruláris filtrációs sebességet egyes vese. RFP szekretált tubulusok - technécium-99m merkaptoatsetiltriglitsin ( „Tc ^r -MAG ₃ ) dimerkaptosuktsinilovaya savat ( ^99m Tc-DMSK) - lehetséges a kontraszt ábrázoló kép egy eloszlása véráramlás a vesében, és azonosítani annak heterogenitása: lokális ischaemia elzáródás szegmentális artériába, a jelenléte biztosíték véráramlás, mint például a vér áramlását a felső pólus a vese artéria sch't hozzá.

A veseartéria szűkületének jellegzetes jelei a vörösvérsejtek RFP bevitelének jelentős csökkenése és a felhalmozódás lelassulása. Renogramma (görbe elváltozást mutató radiológiai aktivitás vesében vetítés) megváltoztatja alakját: úgy válik egyre lapított, vaszkuláris és szekretoros szegmensek készült laposabb; Ennek eredményeként a maximális aktivitás ( _Tmax ) idő jelentősen megnő.

Ha RFP kiválasztódik csak köszönhető, hogy a glomeruláris filtrációs ( ^99m Tc-DTPA) egy diagnosztikus értékű lassítási korai felhalmozási szakaszban (2-4 perc). A közepesen súlyos vesekárosodás (szérum kreatinin szintje 1,8-3,0 mg / dl) alkalmazásával  ^99m Tc-DTPA kell nagy gondot; előnyös az a radiofarmakon szekretált tubulusok ( ^99m Tc-MAG ₃ ). Diagnosztikai értéket kiválasztó fázisban retardáció, amely tükrözi a megnövekedett nátrium és a víz reabszorpciója csökkenése miatt az interstitialis hidrosztatikus nyomás hatása alatt az angiotenzin-II, ami sztenózis efferens arteriolák. Érzékenységének növelése és specificitása a módszer segítségével farmakológiai vizsgálatának kaptopril: 1 óra után az első vizsgálat beadott 25-50 mg kaptopril 30 perc után újra befecskendezett radiofarmakológiai anyag és ismételje szcintigráfia.

Ennek hiányában szűkület renogramm változások beadása után captopril nem mondja. A veseartéria szűkülete volt megfigyelhető drasztikus csökkenése a glomeruláris filtrációs ráta és a növekvő időtartama fázisainak gyors és lassú felhalmozódása a radiofarmakon a vesében. Fontos hangsúlyozni, hogy a pozitív teszt kaptopril nem közvetlen jelenlétét jelzi a szűkület, és tükrözi az aktiválás intrarenalis renin-angiotenzin rendszert. Ez lehet pozitív hiányában szignifikáns szűkületet hypovolaemiás betegekben, rendszeres vétel diuretikumok (az utóbbit kell zárni legalább 2 nappal a vizsgálat előtt), egy éles vérnyomásesést beadására adott válasz, a kaptopril. Amikor jelentős krónikus veseelégtelenségben (Blood kreatinin szintet 2,5 és 3,0 mg / dl) Alkalmazási példa kaptoprilovoy kivitelezhetetlen. Súlyos krónikus veseelégtelenség (kreatinin szintje a vérben több mint 3 mg / dl), amelynél a kiválasztást a radiofarmakon drámaian lassítja - ellenjavallat radioizotópos vizsgálatok.

Annak ellenőrzésére, a diagnózis veseartéria-szűkület, pontos meghatározása annak elhelyezkedését, kiterjedését, továbbá a döntés megfelelőségét a sebészi kezelés, a meghatározása a taktikát alkalmazott röntgen kutatási módszerek és MRI angiográfia mód (MRI angiográfia). Tekintettel arra, hogy bonyolultsága, a magas költségek és a szövődmények kockázata, egyes szerzők úgy vélik, hogy indokolt a e módszerek alkalmazása csak azoknál a betegeknél, akiknek nincs ellenjavallata műtét.

„Arany standard” diagnosztikai veseartéria szűkület marad angiográfia intraartériás kontrasztanyag adása - normál vagy digitális kivonás interferencia-elkerülési és nagy kontrasztú képeket. Ez a módszer lehetővé teszi, hogy a legnagyobb felbontású, hogy láthatóvá tegyük az artériás fa rügyek, azonosítani párhuzamos áramlás, hogy vizsgálja meg a szerkezeti jellemzői a beszűkült részének az artéria és mérésére vérnyomás gradiens előtt és után a szűkület, azaz lehetővé teszi, hogy értékelje nem csak a szűkület mértékét anatómiailag hanem funkcionálisan. Jelentős hátránya angiográfia - kockázatának kapcsolatos komplikációk katéterezéséhez az abdominális aortát és a vese artériák, beleértve a hajó perforáció, megsemmisítése instabil atheroszklerotikus plakk és a koleszterin embólia disztális hajók a vesékben találhatók. Intravénás digitális kivonás angiográfia vese, ellentétben intraarteriális, a legtöbb szempontból biztonságossá invazív, de ehhez nagy adagokban a kontraszt, és jelentősen kisebb felbontású.

A vesedektródák spirális komputer tomográfiája (CT) intravénás vagy intraarteriális kontraszt beadással lehetővé teszi a vese artériás rendszer háromdimenziós képét jó felbontással. Multislice szkennerek lehetővé teszi számunkra, hogy ne csak tanulmányozzák az artériás fa struktúra és anatómiai jellemzői a helyén szűkület, hanem, hogy értékeljék a jellege és intenzitása a vér áramlását. Nagy dózisú radio-kontrasztot igényel, amely korlátozza a módszer súlyos krónikus veseelégtelenségét. Az akut veseelégtelenség kockázatának csökkentése érdekében a szén-dioxid kontrasztként használható. A hagyományos angiográfiával összehasonlítva a CT angiográfia gyakran hamis pozitív eredményeket ad.

Mágneses rezonancia leképezés (MRI) alkalmazható súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, mivel az ebben a vizsgálati módszerben alkalmazott gadolínium kontraszt a legkevésbé mérgező. Az MRI alacsonyabb felbontóképességgel rendelkezik, mint a radiopátiás spirális számítógépes tomográfia, és hasonlóképpen több hamis pozitív eredményt ad a hagyományos angiográfiához képest. A modern MRI mozgatható asztal talán egy alkalommal átfogó tanulmányt az összes főbb hajók a test, hogy tisztázza a prevalenciája elváltozások.

További instrumentális módszerekként a beteg vizsgálatának magában kell foglalnia az echocardiogrófiát, a fundus hajói vizsgálatát a célszervek károsodásának mértékére vonatkozóan; ez kiegészíthető az USDG-vel vagy más érrendszeri medencék angiográfiájával (alsó végtagi artériák, nyak, stb.).

Megkülönböztető diagnózis

Renovascularis artériás gapertenziya különböztetni a más típusú szekunder renális magas vérnyomás (belüli parenchymás vesebetegségek, krónikus veseelégtelenség), és esszenciális hipertónia. A veseartériák a fibromuszkuláris diszplázia és atherosclerotikus szűkület differenciáldiagnózisa általában nem nehéz. Mindazonáltal figyelembe kell venni, hogy lehetséges egy másodlagos korai ateroszklerotikus szűkület kialakulása a korábbi látens fibromuszkuláris dysplasia hátterében. Diagnózis és differenciáldiagnosztikája ritka okai renovascularis hypertonia (vasculitis, destruktív elváltozások a vese, volumetrikus képződmények, ami kompressziós a vese hajók) is épül az első helyen, adatok radiológiai módszerek.

A újonnan diagnosztizált beteg, feltehetően, renális magas vérnyomás is kell kizárni antifoszfolipid szindróma (APS), amely növeli a vérnyomás ischémiás vese-sérülés szintjén mikroerezetében, és vezet a fejlődését trombózis vagy beszűkülés a veseartéria. A javára antifoszfolipid szindróma mutatnak visszatérő vénás vagy artériás trombózis, visszatérő vetélés, kimutatása magas titerű antitestek kardiolipin és a lupus antikoaguláns.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Kezelés renovascularis hypertensio

A vese artériás magas vérnyomás kezelése a vérnyomás normalizálására irányul, csökkentve a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatát és megakadályozza a veseelégtelenséget. Az atherosclerosisos szűkület a renális artériák vezető fejlődésének ischaemiás vesebetegség (lásd. A vonatkozó fejezetben), nefroprotektsii feladat jön ki a tetején.

A renovaszkuláris hipertónia konzervatív kezelése

Amikor renovaszkuláris, valamint esszenciális magas vérnyomás fontos étrend biztosító só bevitel korlátozása, hogy <3 g / nap, és a korrekciós a lipid, purin és szénhidrát-anyagcsere, dohányzás ellenes és más nem gyógyszeres kezelés renovascularis hypertonia csökkenti a szív-és érrendszeri betegségek.

Között a magas vérnyomás elleni gyógyszerek betegek kezelésére renovascularis hypertonia ACE-gátlókkal és angiotenzin-receptor blokkolók ható fő linkre patogenezisükben, különleges helyet foglalnak el. A fibromuszkuláris dysplasia, különösen az arteriális hipertónia korai stádiumában, az esetek több mint 80% -ában külön terápiás hatású. A későbbi szakaszokban azok hatékonysága alacsonyabb. A veseartéria mérsékelt, egyoldalú ateroszklerotikus szűkületével az alkalmazásuk indokolt az aterogén és a cardioprotektív tulajdonságokkal kapcsolatban is.

Ugyanakkor, a hemodinamikailag szignifikáns kétoldali veseartéria-szűkület gyógyszerek, amelyek blokkolják a renin-angiotenzin rendszer okozhat éles destabilizálódását renális hemodinamika (gyengülése és lassul a véráramlás, a nyomásesés a glomeruláris kapillárisok) és az akut veseelégtelenség és ezért abszolút ellenjavallt. Különleges gondosságra van szükség az atherosclerosisos stenosis, amelyet az jellemez, egy gyors növekedése mértékének összehúzódás és további tapadását szűkület az ellenoldali vese.

Kötelező feltétel a biztonság a terápia ACE-gátlók és angiotenzin-receptor-blokkolók - kontroll szérum kreatinin és a vér kálium szintjét kezelés előtt és alatt (legalább 1 alkalommal 6-12 hónap, abban az időben a kiválasztás a terápia - legalább 1 alkalommal havonta).

A lassú kalciumcsatorna-blokkolók dihidropiridin vonalának is jelentős vérnyomáscsökkentő hatása van, nem súlyosbítja a metabolikus zavarokat, és gátolhatja a plakkok kialakulását és növekedését. Nincsenek korlátai a renovascularis hipertóniában szenvedő betegek kezelésében és elsődleges gyógyszerként alkalmazhatók.

A legtöbb esetben, monoterápia hatástalan és szükség van egy további találkozót antigipertezivnyh más osztályokba tartozó hatóanyagok: béta-blokkolók, diuretikumok, alfa-blokkolók, imidazolin receptor agonisták. Súlyos renovaszkuláris hipertónia esetén 4-5 különböző osztályú készítmények szükségesek a maximális vagy a maximális maximális terápiás dózisoknál.

Az atherosclerosisos szűkület a renális artériák kiosztását mutatja hiperlipidémiaellenes szerek - sztatinok önmagában vagy ezetimibbel kombinálva (lásd „Ischaemiás vesebetegség.”).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

A renovaszkuláris hipertónia sebészeti kezelése

A vese vaszkuláris hipertónia sebészeti beavatkozását a konzervatív módszerek elégtelen hatékonysága jelzi. A sebészeti beavatkozásokkal szembeni érvek nagymértékben veszélyeztetik a mellékhatásokat, a kóros gyógyszerinterakciókat és a nagykomponensű vérnyomáscsökkentő terápiához kapcsolódó nagy anyagköltségeket. A műtéti beavatkozás technikai sikere (a hajó átjárhatóságának helyreállítása vagy a megfelelő vérkeringés kialakulása) nem mindig jelenti a pozitív klinikai eredmények elérését.

A veseartéria stenosis sebészi kezelésének fő módszerei a perkután ballonos angioplasztika és a nyílt műtét.

Percutan ballon angioplasztika - „simítás” a beszűkült részét a hajó egy katéter segítségével szerelve egy speciális léggömb. A belépéshez nagy perifériás artériákat, általában combcsontot használnak. Az kétségtelen előnye ennek a módszernek, összehasonlítva a nyitott műtét - kisebb mennyiségű zavaró és nem a szükség érzéstelenítésre. Ugyanakkor nem hagyhatjuk figyelmen kívül azt a lehetőséget a veszélyes szövődmények (törés a hajó, masszív vérzés, megsemmisítése instabil plakk a fejlesztési koleszterin embólia disztális hajók), bár a kockázat szerint a nagy központok angiosurgical kicsi.

A veseartéria torkolatának szűkületének lokalizálása és a lumen teljes elzáródása a perkután angioplasztika ellenjavallata. Ennek a módszernek a fő problémája a restenosis veszélye (30-40% az intervenciót követő első évben), különösen az ateroszklerózisban szenvedő betegeknél. A stentelés bevezetése lehetővé tette a resztenózis kockázatának több mint kétszeres csökkentését, gyakorlatilag elérve a nyílt műtétre jellemző paramétereket.

Nyílt angioplasztika - eltávolítását az ateroszklerotikus plakk a ütött része vagy a teljes artéria intima sztenotizált részét az artéria, majd a rekonstrukció segítségével a beteg saját vérerek (vénák és a nagy al.) Vagy protézisek biokompatibilis anyagok. Kevésbé gyakoriak a tolatás használata. Az előnye, hogy nyílt műtét - lehetősége több teljes rekonstrukciója a hajó, hogy megszüntesse a turbulencia a vér áramlását, eltávolítja atheromás intima az érintett tömegek, és amely támogatja a gyulladást, és hozzájárulnak a restenosis kialakulását. Nyílt műtét lehetővé teszi a komplex kezelés protézis néhány nagy ága a hasi aorta (coeliakia törzs, mesenterialis, csípőartériákba) előfordulást atherosclerosis. Ugyanakkor, a hiányzó nyílt műtét nagy a kockázata a szív- és érrendszeri szövődmények idős betegeknél kapcsolódó altatás, vérveszteség, hypovolaemia és egyéb tényezők.

A renovascularis hipertónia sebészeti kezelése a stenosis jellegétől, annak jellemzőitől és a páciens általános állapotától függ.

A fiatal betegek fibromuscularis diszplázia a vese artéria angioplastica drámaian befolyásolhatja az oka a magas vérnyomás és a teljes körű vérnyomás normalizálására és vérnyomáscsökkentő gyógyszerek megszünteti a felesleges. Teljes vagy részleges (a vérnyomás csökkenése és a szükséges antihipertenzív terápia mennyisége), a hatás a betegek 80-95% -ánál jelentkezik. A választás módja a perkután ballonos angioplasztika stenteléssel. A kezelés hatása rendszerint stabil.

A idős betegek ateroszklerotikus veseartéria-szűkület műtéti kezelés hatékonysága tekintetében magas vérnyomás sokkal alacsonyabb, - 10-15%, és a szövődmények kockázata magasabb, mint a fiatalabb betegeknél fibromuszkuláris dysplasia. A legkedvezőtlenebb eredményeket figyeltek meg betegek hosszú meglévő magas vérnyomás, cukorbetegség, széles körben elterjedt az ateroszklerózis, beleértve agyi erek.

Az iszkémiás vesebetegség kialakulásával a sebészeti beavatkozás elsősorban nem az arteriális hipertónia kijavítására, a veseműködés megőrzésére irányul. Stabilizáló vagy javítása funkció lehet elérni több mint  ³ / ₄  betegnél. Mindazonáltal a kis méretek vese, elhúzódó, tartós csökkenését a szűrési funkció, a hosszú története a magas vérnyomás, sebészeti kezelés hatástalan, és nem akadályozza a krónikus veseelégtelenség. Nagy ellenállás indexek USDG ellenoldali vese hajók - kedvezőtlen prognosztikai jel kapcsolatban nyomáscsökkentő válaszul a sebészi kezelés, mind pedig a veseműködést.

A legtöbb esetben az atheroszklerotikus szűkület választásánál ajánlott a perkután ballonos angioplasztika stenteléssel; szájnyálkahártya szűkületével, teljes perforáció vagy hatástalanság a korábbi perkután beavatkozással - nyitott angioplasztika.

Nephrectomiát jelenleg végzik csak ritkán kezelik súlyos refrakter renovascularis hypertonia - ha a vesefunkció teljesen megsemmisült szerint a radioizotóp vizsgálatok, és a plazma renin aktivitását nyert vér katéterezéssel ereiben, jelentősen magasabb, mint a szisztémás keringésben.

Előrejelzés

A renovascularis hipertóniában szenvedő betegek prognózisa a kardiovaszkuláris szövődmények nagyon magas kockázata miatt kedvezőtlen a természetes folyamatban. A modern orvosi terápia és a renovascularis magas vérnyomás sebészeti beavatkozása radikálisan befolyásolhatja a betegség lefolyását, de a siker az orvosi beavatkozások korai diagnózisától és időszerűségétől függ.

[31]