A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Renovaszkuláris artériás hipertónia
Utolsó ellenőrzés: 12.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
Okoz Renovaszkuláris artériás hipertónia
A veseartériák lumenének szűkületéhez vezető renovascularis artériás hipertónia fő okai a fő veseartériák ateroszklerózisa és a fibromuscularis dysplasia. A renovascularis artériás hipertónia ritka okai közé tartozik a veseartériák vagy ágaik trombózisa (az erek diagnosztikai és terápiás beavatkozásainak szövődménye, hasi trauma, pitvarfibrilláció), nem specifikus aortaarteritis (Takayasu-kór), noduláris polyangiitis, hasi aorta aneurizma, daganat, a vese parapelvicus cisztája, vesetuberkulózis, valamint szerkezetük és elhelyezkedésük rendellenességei, amelyek a fő artériák megtöréséhez vagy összenyomásához vezetnek.
Az ateroszklerotikus eredetű veseartéria-szűkület a leggyakoribb, az esetek körülbelül 2/3-át teszi ki. A betegség általában idős és szenilis egyéneknél alakul ki (bár fiatalabbaknál is előfordulhat), gyakrabban férfiaknál. Kockázati tényezők a hiperlipidémia, a cukorbetegség, a dohányzás és a széles körben elterjedt ateroszklerózis (különösen a hasi aorta ágai - a femorális és a mesenterialis artériák - esetében). A veseartériákban bekövetkező ateroszklerotikus elváltozások azonban nem feltétlenül felelnek meg más erekben az ateroszklerózis súlyosságának, valamint a szérumlipidszint-emelkedés mértékének. Az ateroszklerotikus plakkok általában a veseartériák szájadékában vagy proximális harmadában lokalizálódnak, gyakrabban a bal oldalon, az esetek körülbelül 1/2-1/3-ában a lézió kétoldali. Az ateroszklerózis progressziója a kétoldali hemodinamikailag jelentős szűkület kialakulásával, a koleszterin-embólia kialakulása a vesefunkció károsodásához és azok károsodásához vezet az ischaemiás vesebetegség keretében (a veseartériák és a vesék ateroszklerotikus elváltozásainak jellemzőit, a diagnózis és a kezelés elveit részletesen ismerteti az "Iszchaemiás vesebetegség" című cikk).
A veseartériák fibromuszkuláris diszpláziája a betegek körülbelül 1/3-ánál okoz renovascularis hipertóniát. Ez az érfal nem gyulladásos elváltozása, amelyet a média simaizomsejtjeinek fibroblasztokká történő átalakulása jellemez, miközben az elasztikus rostkötegek egyidejűleg felhalmozódnak az adventitia határán, ami szűkületek kialakulásához vezet, amelyek aneurizmás tágulatokkal váltakoznak, aminek következtében az artéria gyöngyszerű megjelenést kölcsönöz. A veseartériák fibromuszkuláris diszpláziája főként nőknél figyelhető meg. A fibromuszkuláris diszplázia okozta veseartéria-szűkület a súlyos artériás hipertónia oka fiataloknál vagy gyermekeknél.
Vesedonorok és egészséges egyének ultrahangos Doppler képalkotással végzett legújabb angiográfiás vizsgálatai kimutatták, hogy az ilyen szűkület előfordulása az általános populációban jelentősen magasabb, mint korábban gondolták, körülbelül 7%, de a legtöbb esetben nincsenek klinikai tünetek vagy szövődmények. A veseartériák fibromuszkuláris diszpláziája más elasztikus artériák (carotis, agyi) elváltozásaival kombinálódhat. A veseartériák fibromuszkuláris diszpláziájában szenvedő egyének közvetlen rokonaival végzett vizsgálatok családi hajlamot mutatnak erre a betegségre. A lehetséges örökletes tényezők közül az α1-antitripszin gén mutációjának szerepét tárgyalják, amelyet a termelésének hiánya kísér. A változások a veseartéria középső vagy gyakrabban disztális részén jelentkeznek; szegmentális artériák is érintettek lehetnek. A patológia gyakrabban a jobb oldalon alakul ki, az esetek negyedében a folyamat kétoldali.
A renovascularis artériás hipertónia patogenezisének fő láncszeme a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódása, amely az érintett oldali vese vérellátásának csökkenésére reagál. Goldblatt volt az első, aki 1934-ben kísérleti környezetben bizonyította ezt a mechanizmust, majd klinikai vizsgálatok ismételten megerősítették. A veseartéria szűkülete következtében a szűkület helyétől disztálisan csökken a vesében uralkodó nyomás, romlik a vese perfúziója, ami serkenti a renin vese általi szekrécióját és az angiotenzin II képződését, ami a szisztémás artériás nyomás növekedéséhez vezet. A renin szekréció gátlása a szisztémás artériás nyomás növekedésére adott válaszként (feedback mechanizmus) nem következik be a veseartéria szűkülete miatt, ami az ischaemiás vesében a reninszint tartós emelkedéséhez és a magas artériás nyomásértékek fenntartásához vezet.
Egyoldali szűkület esetén a szisztémás artériás nyomás emelkedésére válaszul az ép kontralaterális vese intenzíven választja ki a nátriumot. Ugyanakkor a kontralaterális vese vese véráramlásának önszabályozására szolgáló mechanizmusai, amelyek célja a vese károsodásának megelőzése szisztémás artériás hipertónia esetén, felborulnak. Ebben a szakaszban a renin-angiotenzin rendszert blokkoló gyógyszerek a artériás nyomás jelentős csökkenését okozzák.
A renovascularis artériás hipertónia késői fázisában, amikor a kontralaterális vese hipertóniás károsodása miatt kifejezett szklerózis alakul ki, és a vese már nem képes a felesleges nátriumot és vizet kiválasztani, az artériás hipertónia kialakulásának mechanizmusa már nem renin-függő, hanem nátrium-térfogat-függővé válik. A renin-angiotenzin rendszer blokádjának hatása jelentéktelen lesz. Idővel az ischaemiás vese szklerotikussá válik, működése visszafordíthatatlanul csökken. Az kontralaterális vese szintén fokozatosan szklerotikussá válik, és mérete csökken a hipertóniás károsodás miatt, amit krónikus veseelégtelenség kialakulása kísér. Szklerotikusodásának aránya azonban egyoldali, mint kétoldali szűkület esetén jelentősen alacsonyabb.
Tünetek Renovaszkuláris artériás hipertónia
Fibromuszkuláris diszplázia esetén a megnövekedett vérnyomás fiatalon vagy gyermekkorban észlelhető. Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkületet de novo fejlődés vagy a korábbi artériás magas vérnyomás hirtelen súlyosbodása jellemzi idős vagy szenilis korban. A renovascularis artériás hipertónia általában súlyos, rosszindulatú lefolyású, kifejezett bal kamrai miokardiális hipertrófiával és retinopátiával, és gyakran rezisztens a többkomponensű vérnyomáscsökkentő terápiára. Kétoldali veseartéria-szűkületben szenvedő idős betegeknél a renovascularis artériás hipertónia tünetei közé tartoznak a tüdőödéma visszatérő epizódjai, amelyek a szívfunkció dekompenzációja miatt jelentkeznek a súlyos térfogatfüggő artériás hipertónia hátterében.
A vesékben bekövetkező változásokat gyakrabban észlelik ateroszklerotikus elváltozások esetén. Figyelemre méltó a filtrációs funkció korai és progresszív csökkenése, míg a vizeletvizsgálatokban mutatkozó eltérések minimálisak: mérsékelt vagy nyomokban proteinuria figyelhető meg; az üledékben általában nincsenek változások (kivéve a koleszterinembólia és a veseerek trombózisának eseteit). Az ACE-gátlók vagy angiotenzinreceptor-blokkolók adagolására adott válaszként azotémia hirtelen növekedése nagy valószínűséggel a veseartériák ateroszklerotikus szűkületének gyanúját veti fel.
Fibromuszkuláris dysplasia esetén a csökkent vesefunkció hiányzik, vagy a betegség késői szakaszában alakul ki. A húgyúti szindróma jelenléte nem jellemző; mikroalbuminuria vagy minimális proteinuria figyelhető meg.
Mi bánt?
Diagnostics Renovaszkuláris artériás hipertónia
Az anamnézis adatai (betegség kialakulásának kora, szív- és érrendszeri betegségek és szövődmények jelenlétének jelzése), a vizsgálat és a fizikális vizsgálat, valamint a rutin nefrológiai klinikai és laboratóriumi vizsgálatok alapján gyanítható az artériás hipertónia renovascularis jellege.
A vizsgálat és a fizikális vizsgálat során elsődleges figyelmet fordítanak a szív- és érrendszeri betegségek tüneteire. A veseartériák ateroszklerotikus szűkülete gyakran kombinálódik az alsó végtagok ereinek károsodott átjárhatóságának jeleivel (intermittáló claudikáció szindróma, pulusaszimmetria stb.). A renovascularis hipertónia diagnosztikailag értékes, bár nem túl érzékeny tünete a hasi aorta felett és a veseartériák vetületében hallható zaj (a betegek felénél megfigyelhető).
A renovascularis artériás hipertónia diagnózisának tisztázásához és ellenőrzéséhez speciális kutatási módszerekre van szükség.
A renovaszkuláris artériás hipertónia laboratóriumi diagnosztikája
A vizeletvizsgálat mérsékelt vagy minimális proteinuriát mutat, bár a betegség korai szakaszában hiányzik. A vesekárosodás legérzékenyebb markere a mikroalbuminuria.
A Reberg-tesztben a megnövekedett vér kreatininszint és a glomeruláris filtrációs ráta csökkenése a veseartériák kétoldali ateroszklerotikus szűkületére jellemző. A veseartériák fibromuszkuláris dysplasiája esetén a veseműködési zavar ritka, és a betegség késői stádiumának felel meg.
Az ateroszklerotikus veseartéria-szűkület kockázati tényezőinek tisztázása érdekében megvizsgálják a lipidprofilt és a vércukorszintet.
A renovascularis artériás hipertóniában szenvedő betegeket a plazma renin aktivitásának növekedése és a másodlagos hiperaldoszteronizmus kialakulása jellemzi. Gyakran megfigyelhető hipokalémia. Azonban a veseartériák kétoldali ateroszklerotikus szűkülete esetén, károsodott vesefunkció esetén ezek a változások hiányozhatnak. A laboratóriumi vizsgálat érzékenységének és specificitásának növelése érdekében kaptopril tesztet alkalmaznak. Normál nátriumbevitel mellett végzik; a diuretikumok és az ACE-gátlók szedését néhány nappal korábban abbahagyják. A tesztet a beteg ülő helyzetében végzik, 30 perces adaptációs időszak után kétszer vesznek vért: 50 mg kaptopril orális beadása előtt és 1 órával utána. A tesztet pozitívnak tekintik, ha a kaptopril bevétele után a plazma renin aktivitása magasabb, mint 12 ng/ml/h, vagy abszolút növekedése legalább 10 ng/ml/h.
A legpontosabb módszer a vesevéna katéterezésével kapott plazma renin aktivitás mérése, és összehasonlítása a szisztémás keringésben lévő renin aktivitással (a vena cava inferiortól a vesevénák belépési pontjáig vett vérben). Azonban a vizsgálat invazív jellegével járó szövődmények kockázata miatt csak a legsúlyosabb és legösszetettebb esetekben indokoltnak tekinthető, amikor sebészeti beavatkozást fontolgatnak.
A renovascularis artériás hipertónia diagnózisában a főszerepet nem a laboratóriumi, hanem a renovascularis artériás hipertónia sugárdiagnosztikája játssza.
Az ultrahangvizsgálat (UH) lehetővé teszi a vese méretének aszimmetriájának, a hegesedések jeleinek kimutatását ateroszklerózisban szenvedő betegeknél, a meszesedést és az érfal ateroszklerotikus deformációját. A hagyományos ultrahang diagnosztikai értéke azonban alacsony.
A fő szűrővizsgálati módszerek a veseartériák ultrahangos dopplervizsgálata (USDG) és a dinamikus vese szcintigráfia.
Az ultrahangos dopplerográfia egy nem invazív, biztonságos vizsgálat, amely súlyos veseelégtelenség esetén is elvégezhető. Az energia-Doppler módban a módszer, hasonlóan az angiográfiához, lehetővé teszi a vese artériás fájának vizualizálását - a veseartériától az arcuatus szintjéig, és a készülék nagy felbontásával - az interlobuláris artériákig, további veseerek azonosítását, a vese véráramlásának intenzitásának vizuális értékelését, a lokális ischaemia jeleinek kimutatását volumetrikus veseelégtelenségben és destruktív elváltozásokban szenvedő betegeknél. A spektrális dopplerográfiát a véráramlás lineáris sebességének kvantitatív értékelésére használják a szívciklus különböző fázisaiban.
A 60%-nál nagyobb veseartéria-szűkület rendkívül érzékeny és specifikus jele a véráramlási sebesség lokális, hirtelen növekedése, főként a szisztolé alatt. Ebben az esetben a spektrogram hullámainak amplitúdója megnő, és hegyesednek. A szisztolés lineáris véráramlási sebesség a szűkület helyén eléri a > 180 cm/s szintet, ami a normál érték 2,5-szeres standard deviációjával magasabb; a vese-aorta index (a veseartéria és az aorta szisztolés lineáris véráramlási sebességének aránya) > 3,5-re nő. Ezen tünetek kombinációjával a módszer érzékenysége meghaladja a 95%-ot, a specificitása pedig 90%. Ugyanakkor túldiagnosztizálás is lehetséges, mivel a magas véráramlási sebesség nemcsak az ateroszklerotikus szűkületben, hanem a veseerek szerkezetének egyes rendellenességeiben is megfigyelhető, különösen a veseartéria szétszórt szerkezetében, az aortából kiinduló további vékony átmérőjű artériák jelenlétében az artéria kanyarulatának helyén.
A szűkület helyétől disztálisan az ellenkező kép figyelhető meg: a vesében lévő véráramlás meredeken csökken, csak a szegmentális és néha az interlobáris artériák láthatók, a bennük lévő véráramlási sebesség lelassul, a szisztolés-diasztolés arány csökken, és a gyorsulási idő megnő. A spektrogramokon a hullámok enyhéknek és laposnak tűnnek, amit a pulsus parvus et tardus jelenségének neveznek. Ezek a változások azonban lényegesen kevésbé specifikusak, mint a szisztolés lineáris véráramlási sebesség növekedése a szűkület helyén, és megfigyelhetők a vese parenchyma ödémájában akut nefritikus szindrómában, hipertóniás nephroangiosclerosisban, trombotikus mikroangiopátiában, bármilyen etiológiájú veseelégtelenségben és egyéb állapotokban szenvedő betegeknél.
A módszer érzékenységének és specificitásának növelése érdekében 25-50 mg kaptoprillal végzett farmakológiai tesztet alkalmaznak, amely lehetővé teszi a pulsus parvus et tardus megjelenésének vagy súlyosbodásának azonosítását a gyógyszer beadása után 1 órával.
A vese véráramlásának vizualizációjának hiánya a vese hosszának <9 cm-re történő csökkenésével kombinálva a veseartéria teljes elzáródását jelzi.
Az USDG hátrányai a vizsgálat magas munkaigénye és időtartama, a szakember magas szintű képzettségének és széleskörű tapasztalatának szükségessége, a veseartériák teljes hosszukban történő vizsgálatának lehetetlensége, az alacsony információtartalom elhízott betegeknél és jelentős bélelzáródások esetén. Az USDG új módosításai, amelyek jelentősen bővítik képességeit, az intraarteriális érzékelők és a gázkontraszt használata.
A dinamikus szcintigráfia lehetővé teszi a radiofarmakonok (RPD) vesékbe jutásának és felhalmozódásának vizualizálását és mennyiségi értékelését, amely tükrözi a véráramlás állapotát és az intrarenális renin-angiotenzin rendszer aktiválódását. Kizárólag szűréssel kiválasztott RPD-k (technécium-99m-mel jelölt dietilén-triamin-pentaecetsav - 99mTc -DTPA) alkalmazása esetén külön-külön értékelhető az egyes vesék glomeruláris filtrációs rátája. A tubulusok által kiválasztott radiofarmakonok - technécium-99m-mel jelölt merkaptoacetiltriglicin (Tc- MAG3), dimerkaptoborostyánkősav ( 99mTc -DMSA) - lehetővé teszik a vesékben a véráramlás eloszlását bemutató kontrasztkép készítését és heterogenitásának azonosítását: lokális ischaemia egy szegmentális artéria elzáródása során, oldalirányú véráramlás jelenléte, például a vese felső pólusának vérellátása egy további artéria miatt.
A veseartéria-szűkület jellegzetes jelei a radiofarmakonok vesébe történő beáramlásának hirtelen csökkenése és felhalmozódásának lassulása. A renogram (a vese vetületében a radiológiai aktivitás változásait ábrázoló görbe) alakja megváltozik: laposabbá válik, míg az ér- és szekréciós szegmensek simábbá válnak; ennek eredményeként a maximális aktivitás ideje (Tmax ) jelentősen megnő.
Kizárólag glomeruláris filtrációval kiválasztódó radiofarmakonok ( 99mTc -DTPA) alkalmazása esetén a korai akkumulációs fázis lassulása (2-ről 4 percre) diagnosztikai értékű. Közepes vesekárosodás esetén (vér kreatininszintje 1,8-3,0 mg/dl) a 99mTc -DTPA alkalmazásakor nagy óvatosság szükséges; előnyösebb a tubulusok által kiválasztott radiofarmakonok ( 99mTc -MAG3 ) alkalmazása. Diagnosztikai értékű a szekréciós fázis lassulása, ami a nátrium és a víz fokozott reabszorpcióját tükrözi, amelyet az angiotenzin II hatása alatt az interstitiumban csökkenő hidrosztatikai nyomás okoz, ami az efferens arteriola szűkületét okozza. A módszer érzékenységének és specificitásának növelése érdekében kaptoprillal farmakológiai tesztet alkalmaznak: az első vizsgálat után 1 órával 25-50 mg kaptoprilt írnak fel, a radiofarmakont 30 perc elteltével ismét beadják, és a szcintigráfiát megismételik.
Szűkület hiányában a kaptopril beadása után nem figyeltek meg változásokat a renogramokban. Veseartéria-szűkület esetén a glomeruláris filtrációs ráta hirtelen csökkenése és a radiofarmakon gyors és lassú felhalmozódási fázisainak időtartamának növekedése figyelhető meg a vesében. Fontos hangsúlyozni, hogy a kaptopril pozitív tesztje nem jelzi közvetlenül a szűkület jelenlétét, hanem az intrarenális renin-angiotenzin rendszer aktiválódását tükrözi. Pozitív lehet jelentős szűkület hiányában hipovolémiás betegeknél, rendszeres diuretikum-bevitel esetén (utóbbit legalább 2 nappal a vizsgálat előtt ki kell zárni), valamint a kaptopril beadására adott hirtelen vérnyomásesés esetén. Jelentős krónikus veseelégtelenség esetén (a vér kreatininszintje 2,5-3,0 mg/dl) a kaptopril teszt alkalmazása nem megfelelő. Súlyos krónikus veseelégtelenség (a vér kreatininszintje több mint 3 mg/dl), amelyben a radiofarmakonok kiválasztása hirtelen lelassul, a radioizotópos kutatások ellenjavallata.
A veseartéria-szűkület diagnózisának ellenőrzésére, helyének, mértékének pontos meghatározására, valamint a sebészeti kezelés célszerűségének eldöntésére és taktikájának meghatározására röntgenvizsgálati módszereket és mágneses rezonancia képalkotást angiográfiás módban (MRI-angiográfia) alkalmaznak. Összetettségük, magas költségük és szövődmények kockázata miatt egyes szerzők csak azoknál a betegeknél tartják indokoltnak ezen módszerek alkalmazását, akiknek nincsenek ellenjavallataik a sebészeti kezelésre.
A veseartéria-szűkület diagnosztizálásának „aranystandardja” továbbra is az intraarteriális kontrasztanyag-beadással végzett angiográfia – standard vagy digitális szubtrakció, amely kiküszöböli az interferenciát és nagy képkontrasztot biztosít. Ez a módszer lehetővé teszi a veseartéria-fa legnagyobb felbontású megjelenítését, a collaterális véráramlás azonosítását, az artéria szűkült szakaszának szerkezeti jellemzőinek vizsgálatát, valamint a vérnyomásgradiens mérését a szűkület előtt és után, azaz lehetővé teszi a szűkület mértékének nemcsak anatómiai, hanem funkcionális értékelését is. Az angiográfia jelentős hátránya a hasi aorta és a veseartéria katéterezésével járó szövődmények kockázata, beleértve az ér perforációját, az instabil ateroszklerotikus plakkok pusztulását és a disztálisan elhelyezkedő veseerek koleszterin-emboliáját. A vesék intravénás digitális szubtrakciós angiográfiája, ellentétben az intraarteriálissal, az invazivitás szempontjából a legbiztonságosabb, de nagy kontrasztanyag-dózisok beadását igényli, és lényegesen alacsonyabb felbontás jellemzi.
A vese ereinek spirális komputertomográfiája (CT) intravénás vagy intraarteriális kontrasztanyag adagolással lehetővé teszi a vese artériás rendszerének háromdimenziós, jó felbontású képének megszerzését. A multispirális tomográfok nemcsak az artériafa szerkezetének és a szűkület helyének anatómiai jellemzőinek tanulmányozását teszik lehetővé, hanem a véráramlás jellegének és intenzitásának felmérését is. Nagy dózisú radiokontrasztanyag bevitelét igényli, ami korlátozza a módszer alkalmazását súlyos krónikus veseelégtelenségben. Az akut veseelégtelenség kockázatának csökkentése érdekében szén-dioxid használható kontrasztanyagként. A hagyományos angiográfiához képest a CT-angiográfia gyakrabban ad álpozitív eredményeket.
A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazható, mivel az ebben a vizsgálati módszerben alkalmazott gadolínium kontrasztanyag a legkevésbé toxikus. Az MRI felbontása alacsonyabb, mint a röntgen kontrasztanyagú spirális komputertomográfia, és hasonlóan ahhoz, több álpozitív eredményt ad a hagyományos angiográfiához képest. A modern, mobil asztallal ellátott mágneses rezonancia tomográfok segítségével a test összes fő erének egyszeri átfogó vizsgálata lehetséges a lézió mértékének tisztázása érdekében.
További instrumentális módszerekként a beteg vizsgálatának tartalmaznia kell az echokardiográfiát, a szemfenék ereinek vizsgálatát a célszervek károsodásának mértékének felmérésére; kiegészíthető ultrahangos Doppler képalkotással vagy más érrendszeri medencék (alsó végtagok, nyak stb. artériái) angiográfiájával.
Mit kell vizsgálni?
Milyen tesztekre van szükség?
Megkülönböztető diagnózis
A renovascularis artériás hipertóniát megkülönböztetik a másodlagos renális artériás hipertónia egyéb típusaitól (parenchymás vesebetegségek, krónikus veseelégtelenség keretében) és az esszenciális artériás hipertónia esetén. A fibromuscularis dysplasia és a veseartériák ateroszklerotikus szűkületének differenciáldiagnózisa általában nem nehéz. Azonban figyelembe kell venni, hogy a másodlagos korai ateroszklerotikus szűkület a korábbi látens fibromuscularis dysplasia hátterében is kialakulhat. A renovascularis artériás hipertónia ritka okainak (vaszkulitisz, destruktív veseelváltozások, a veseerek összenyomódását okozó térfoglaló elváltozások) diagnosztikája és differenciáldiagnózisa szintén elsősorban a sugárvizsgálati módszerek adatain alapul.
Az újonnan diagnosztizált, feltehetően vese eredetű artériás hipertónia esetén ki kell zárni az antifoszfolipid szindrómát (APS) is, amely a mikrokeringési rendszer szintjén a vesék ischaemiás károsodása miatt vérnyomás-emelkedést okozhat, és a veseartéria szűkületének vagy trombózisának kialakulásához vezethet. Az antifoszfolipid szindrómára utal az ismétlődő artériás vagy vénás trombózis előfordulása a kórtörténetben, a rendszeres vetélés, a kardiolipin és a lupus antikoaguláns elleni antitestek megnövekedett titerének kimutatása az anamnézisben.
Ki kapcsolódni?
Kezelés Renovaszkuláris artériás hipertónia
A renovascularis artériás hipertónia kezelése a vérnyomás normalizálására, a szív- és érrendszeri szövődmények kockázatának csökkentésére és a veseelégtelenség megelőzésére irányul. A veseartériák ateroszklerotikus szűkülete esetén, amely ischaemiás vesebetegség kialakulásához vezet (lásd a megfelelő fejezetet), a nefroprotekció feladata kerül előtérbe.
A renovaszkuláris artériás hipertónia konzervatív kezelése
Renovaszkuláris hipertónia, valamint esszenciális artériás hipertónia esetén nagy jelentőséggel bír az étrend, amely biztosítja az étkezési só fogyasztásának napi 3 g-nál kisebb szintre való korlátozását, valamint a lipid-, purin- és szénhidrát-anyagcsere-zavarok korrekcióját, a dohányzás abbahagyását és a renovaszkuláris artériás hipertónia egyéb nem gyógyszeres kezelését, csökkentve a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát.
A renovascularis artériás hipertóniában szenvedő betegek kezelésében alkalmazott vérnyomáscsökkentő gyógyszerek közül különleges helyet foglalnak el az ACE-gátlók és az angiotenzin-receptor blokkolók, amelyek a patogenezisének fő láncszemére hatnak. Fibromuszkuláris diszplázia esetén, különösen az artériás hipertónia korai szakaszában, az esetek több mint 80%-ában egyértelmű terápiás hatást fejtenek ki. A későbbi stádiumokban hatékonyságuk alacsonyabb. A veseartéria mérsékelt, egyoldali ateroszklerotikus szűkületében alkalmazásuk antiaterogén és kardioprotektív tulajdonságaik miatt is indokolt.
Ugyanakkor hemodinamikailag jelentős kétoldali veseartéria-szűkület esetén a renin-angiotenzin rendszert blokkoló gyógyszerek a vese hemodinamikájának éles destabilizálódását okozhatják (a véráramlás gyengülése és lassulása, a glomeruláris kapillárisokban a nyomás csökkenése) akut veseelégtelenség kialakulásával, ezért abszolút ellenjavalltak. Különös óvatosság szükséges az ateroszklerotikus szűkületben szenvedő betegeknél, amelyet a kontralaterális vese artériájának szűkületének gyors növekedése és további szűkülete jellemez.
Az ACE-gátlókkal és angiotenzinreceptor-blokkolókkal végzett terápia biztonságosságának kötelező feltétele a kreatinin és a kálium szintjének monitorozása a vérben a kezelés előtt és alatt (legalább 6-12 havonta egyszer, a terápia kiválasztása során - legalább havonta egyszer).
A dihidropiridin-sorozat lassú kalciumcsatorna-blokkolói szintén kifejezett vérnyomáscsökkentő hatással rendelkeznek, nem súlyosbítják az anyagcserezavarokat, és lassíthatják a plakkképződés és -növekedés folyamatát. Nincsenek korlátozásaik a renovascularis artériás hipertónia kezelésében, és első vonalbeli gyógyszerként alkalmazhatók.
A legtöbb esetben a monoterápia hatástalan, és más osztályokba tartozó vérnyomáscsökkentő gyógyszerek további adagolását igényli: béta-blokkolók, diuretikumok, alfa-blokkolók, imidazolinreceptor-agonisták. Súlyos renovascularis artériás hipertónia esetén 4-5 különböző osztályba tartozó gyógyszerrel történő kezelésre lehet szükség maximális vagy szubmaximális terápiás dózisokban.
A veseartériák ateroszklerotikus szűkülete esetén antihiperlipidémiás gyógyszerek alkalmazása javasolt - sztatinok monoterápiában vagy ezetimibbel kombinálva (lásd "Iszkémiás vesebetegség").
[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Renovaszkuláris artériás hipertónia sebészeti kezelése
A renovascularis artériás hipertónia sebészeti kezelése akkor javasolt, ha a konzervatív módszerek nem elég hatékonyak. A sebészeti kezelési módszerek mellett szóló érvek közé tartozik a mellékhatások magas kockázata, a káros gyógyszerkölcsönhatások és a többkomponensű vérnyomáscsökkentő terápiával járó magas anyagköltségek. A sebészeti beavatkozás technikai sikere (az ér átjárhatóságának helyreállítása vagy a megfelelő oldalirányú véráramlás kialakulása) nem mindig jelenti a pozitív klinikai eredmények elérését.
A veseartéria-szűkület sebészeti kezelésének fő módszerei a perkután ballonos angioplasztika és a nyílt műtét.
A perkután ballonos angioplasztika az ér szűkületes szakaszának „kiegyenesítése” egy speciális ballonnal felszerelt katéter segítségével. A hozzáféréshez nagy perifériás artériákat, általában a femorálist használják. A módszer kétségtelen előnye a nyílt műtéttel szemben a kisebb beavatkozási térfogat és az érzéstelenítés hiánya. Ugyanakkor nem hagyható figyelmen kívül a veszélyes szövődmények kialakulásának lehetősége (érrepedés, masszív vérzés, instabil plakk pusztulása a disztálisan elhelyezkedő erek koleszterin-embóliájának kialakulásával), bár ezek kockázata a nagy érsebészeti központok szerint alacsony.
A veseartéria szájadékának területén a szűkület lokalizációja és lumenének teljes elzáródása ellenjavallata a perkután angioplasztika alkalmazásának. A módszer alkalmazásának fő problémája a resztenózis magas kockázata (30-40% a beavatkozást követő első évben), különösen ateroszklerózisban szenvedő betegeknél. A stent beültetés bevezetése lehetővé tette a resztenózis kockázatának több mint kétszeresére csökkentését, gyakorlatilag elérve a nyílt műtétre jellemző mutatókat.
A nyílt angioplasztika az ateroszklerotikus plakk eltávolítása az artériás intima érintett területével vagy az artéria teljes szűkületes területével együtt, majd a beteg saját ereinek (nagy vénák stb.) vagy biokompatibilis anyagokból készült protézisek felhasználásával történő rekonstrukció. A bypass műtétet ritkábban alkalmazzák. A nyílt műtét előnye az ér legteljesebb rekonstrukciójának lehetősége, a véráramlási turbulencia kiküszöbölése, az ateromás tömegek és az érintett intima eltávolítása, amelyek a gyulladást támogatják és hozzájárulnak a resztenózis kialakulásához. A nyílt műtét lehetővé teszi a hasi aorta több nagy ágának (cöliákia törzs, mesenteriális, csípőartériák) komplex kezelését protézisekkel kiterjedt ateroszklerózis esetén. Ugyanakkor a nyílt műtét hátránya az idős betegeknél az érzéstelenítéssel, vérveszteséggel, hipovolémiával és egyéb tényezőkkel összefüggő szív- és érrendszeri szövődmények magas kockázata.
A renovascularis hipertónia sebészeti kezelése a szűkület jellegétől, jellemzőitől és a beteg általános állapotától függ.
Fiatal, veseartériák fibromuszkuláris dysplasztiájában szenvedő betegeknél az angioplasztika radikális hatást gyakorol az artériás hipertónia okára, és a vérnyomás teljes normalizálódását, valamint a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek szükségtelen elhagyását eredményezi. A betegek 80-95%-ánál teljes vagy részleges (a vérnyomás és a szükséges vérnyomáscsökkentő terápia mennyiségének csökkentése) hatás figyelhető meg. A választott módszer a perkután ballonos angioplasztika stent beültetésével. A kezelés hatása általában tartós.
Idős betegeknél, akiknél ateroszklerotikus veseartéria-szűkület alakult ki, az artériás magas vérnyomás sebészeti kezelésének hatékonysága jelentősen alacsonyabb - 10-15%, és a szövődmények kockázata magasabb, mint a fibromuszkuláris diszpláziában szenvedő fiatal betegeknél. A legkevésbé kedvező eredményeket a régóta fennálló artériás magas vérnyomásban, cukorbetegségben, széles körben elterjedt ateroszklerózisban, beleértve az agyi ereket is, szenvedő betegeknél figyelték meg.
Ischaemiás vesebetegség kialakulása esetén a sebészeti kezelést elsősorban nem az artériás magas vérnyomás korrekciója, hanem a vesefunkció megőrzése céljából végzik. A betegek több mint 3/4-énél elérhető a funkció stabilizálása vagy javulása. Kis vesék, a filtrációs funkció hosszú távú, tartós csökkenése, a hosszú távú artériás magas vérnyomás kórtörténete esetén azonban a sebészeti kezelés hatástalan, és nem akadályozza meg a krónikus veseelégtelenség progresszióját. Az ellenoldali vese ereinek ultrahangos Doppler képalkotása szerinti magas ellenállási indexek kedvezőtlen prognosztikai jel mind a sebészeti kezelésre adott nyomáscsökkenéssel, mind a vesefunkcióval kapcsolatban.
A legtöbb esetben a stent beültetésével végzett perkután ballonos angioplasztika ajánlott ateroszklerotikus szűkület esetén; a szájadék területén lévő szűkület, a teljes elzáródás vagy a korábban elvégzett perkután beavatkozás hatástalansága esetén nyílt angioplasztika.
A nefrektómiát jelenleg rendkívül ritkán végzik súlyos rezisztens renovascularis hipertónia kezelésére - olyan esetekben, amikor a vesefunkció teljesen károsodott, a radioizotópos vizsgálatok szerint, és a vénájának katéterezése során kapott vérplazma renin aktivitása szignifikánsan magasabb, mint a szisztémás véráramban.
További információ a kezelésről
Előrejelzés
A renovascularis artériás hipertóniában szenvedő betegek prognózisa természetes lefolyásában kedvezőtlen a szív- és érrendszeri szövődmények nagyon magas kockázata miatt. A renovascularis artériás hipertónia modern gyógyszeres terápiája és sebészeti kezelése gyökeresen befolyásolhatja a betegség lefolyását, de a siker a korai diagnózistól és az időben történő orvosi beavatkozásoktól függ.
[ 31 ]