Terhességi nefropátia

A terhességi nephropathia a terhesség második felének szövődménye, amely artériás magas vérnyomásban, proteinuriában nyilvánul meg, gyakran ödémával kombinálva, amely progresszív lehet az anya és a magzat kritikus állapotainak (eclampsia, HELLP-szindróma, DIC-szindróma, intrauterin növekedési retardáció és magzati halál) kialakulásával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Okoz anyai nefropátiák

A terhességi nephropathia oka még mindig nem tisztázott, míg patofiziológiai mechanizmusai meglehetősen jól kutatottak. A modern koncepciók szerint a terhességi nephropathiát a terhesség szisztémás szövődményének kell tekinteni, amelyben szinte az összes létfontosságú szerv érintett, és az artériás magas vérnyomás csak a probléma egyik aspektusa. A praeeclampsia fő patogenetikai jellemzője az érfal endotéliumának károsodása és diszfunkciója, különösen a méhlepényi és a vese mikrokeringési rendszerében kifejezve.

Az endothel patológia következtében csökken az értágítók, a vérlemezke-gátló és az antikoaguláns faktorok (prosztaciklin, nitrogén-monoxid, antitrombin III) szintézise, amelyek az endothelium természetes atrombogenitását biztosítják, és éppen ellenkezőleg, fokozódik az érszűkítők és a prokoagulánsok (endotelin, tromboxán, von Willebrand faktor, fibronektin, plazminogén aktivátor inhibitor) felszabadulása. Ezek a változások a következő rendellenességekhez vezetnek:

• Az érfal fokozott érzékenysége a presszorhatásokra és az érszűkületre.
• Az érfal megnövekedett permeabilitása a plazma egy részének az intersticiális térbe történő szivárgásával, amelyet ödéma kialakulásával, a keringő folyadék térfogatának csökkenésével és a vér sűrűsödésével kísér.
• A vérlemezke- és plazma hemosztázis-kapcsolatok aktiválódása az intravaszkuláris véralvadás kialakulásával.

Az érszűkület, a keringő folyadék térfogatának csökkenése és a trombusképződés kombinációja a szerv- és szöveti perfúzió zavarához vezet, szerviszkémia kialakulásával, főként a méhlepényben, a vesékben, az agyban és a májban.

A leírt folyamatokat beindító kiváltó mechanizmus még nem egyértelműen meghatározott. CJM de Groot és RN Taylor jelenleg leggyakoribb hipotézise szerint azonban az elsődleges mechanizmus a méh spirális artériáinak a fejlődő terhességhez való alkalmazkodásának zavara, ami keringési méhlepényi elégtelenség kialakulásához vezet. Ez az ischaemiás méhlepény által termelt olyan faktorok termelődéséhez vezet, amelyek endotéltoxinok tulajdonságaival rendelkeznek, és szisztémás károsodást okoznak az endotéliumban a terhességi nefropátia esetén. A praeeclampsiában az endotélkárosodást kiváltó egyéb tényezők közé tartozik a citokin-közvetített neutrofil aktiváció, a lipidperoxidáció és az oxidatív stressz.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kockázati tényezők

A várandós nőknél a nephropathia fő kockázati tényezője az első terhesség, amelyben a nephropathia kialakulásának valószínűsége 15-ször nagyobb, mint az ismételt terhességeknél. A terhességi magas vérnyomás is gyakrabban alakul ki az első terhesség alatt.

A terhes nők nephropathiájának másik fontos kockázati tényezője a szomatikus patológia: a szív- és érrendszer betegségei (elsősorban az artériás magas vérnyomás), a vesék, a kötőszövet szisztémás betegségei, a cukorbetegség, az elhízás.

A terhességi nephropathia további kockázati tényezői közé tartozik az anya életkora (35 év felett és 19 év alatt), a dohányzás, a terhességi nephropathia előfordulása az anyai oldalon a családban, valamint a többes terhesség.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenezis

A terhességi nephropathia főbb változásai a méhlepény és a vesék érrendszerében jelentkeznek. Ezeket folyamatosan megfigyelik, függetlenül attól, hogy más szervek és rendszerek részt vesznek-e a folyamatban.

Az uteroplacentális ágy patomorfológiája

Normális terhesség alatt a méhlepény érrendszerének kialakulása a trofoblaszt (az embrionális sejtek külső rétege) és a méh spirális artériái közötti kölcsönhatás révén történik. A trofoblaszt képes invazív módon mélyen benőni a méhbe és bolyhokat képezni. A bolyhok fokozatosan növekednek, kialakítva saját érrendszerüket, amely a köldökzsinóron keresztül kapcsolódik a magzat keringési rendszeréhez. Ugyanakkor, a trofoblasztoknak a méh spirális artériáiba való behatolásával ezekben az erekben szerkezeti változások alakulnak ki, amelyek az endothel- és izomrétegek, a belső elasztikus membrán elvesztésében nyilvánulnak meg, aminek következtében gyakorlatilag az izomartériákból tátongó sinusoidokká alakulnak át. Az ilyen átalakulás során a spirális artériák lerövidülnek, kitágulnak és kiegyenesednek, elveszítve a presszorhatásokra való reagáló képességüket. Ezek a változások, amelyeknek minden spirális artéria ki van téve, egy adaptív mechanizmust képviselnek, amely biztosítja az anyai vér beáramlását a bolyhok közötti térbe a magzat igényeinek megfelelően. A méh spirális artériáinak átalakulása, valamint a méhlepény és a magzat érrendszerének kialakulása a terhesség 18-22. hetére befejeződik. Ebben az időszakban alakulhat ki preeclampsia (eklampszia).

Terhességi nephropathia esetén a spirális artériák fele-kétharmada adaptív változásokat tapasztal, és a strukturális átrendeződés nem fejeződik be, mivel az izomréteg részben vagy teljesen megmarad az erekben. A fiziológiai átrendeződés ilyen minőségi és mennyiségi elégtelensége a méhlepényi véráramlás csökkenéséhez vezet, amely a terhesség előrehaladtával fokozódik. Ezenkívül az erekben maradó izomréteg megőrzi érzékenységét a vazomotoros ingerekre, és ezáltal az érösszehúzódás képességét.

A terhességi nephropathia esetén a méhlepény érrendszeri patológiájának egy másik tipikus, bár nem specifikus jele az „akut aterózis”. Ez a kifejezés nekrotizáló arteriopathiára utal, amelyet az érfal fibrinoid nekrózisa, a habsejtek (lipidtartalmú makrofágok) felhalmozódása a sérült érfalban, a fibroblasztok proliferációja és a mononukleáris sejtek perivaszkuláris infiltrációja jellemez.

Ezek a változások hozzájárulnak a méhlepényi ischaemiához, ami a legsúlyosabb esetekben méhlepényi infarktusokhoz és magzati károsodáshoz vezet: a preeclampsiában a méhen belüli növekedési retardáció és a magzati halál valószínűsége 2-10-szeresére nő.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A vesék patomorfológiája

A terhességi nephropathia tipikus morfológiai jele a glomerulus-kapilláris endoteliózis - a glomerulusok endoteliális patológiája által okozott változások. A glomerulusok megnagyobbodnak, a kapilláris hurkok lumenje az endothelsejtek duzzanata miatt meredeken szűkül. A legtöbb esetben a mesangiális mátrix növekedése is megfigyelhető, a mezangiocita nyúlványok beékelődése az alaphártya és az endotélium közé, a mátrix felhalmozódásával ezen a területen, ami az alaphártya megvastagodására utalhat. Néha fibrin- és IgM-lerakódások találhatók a glomerulusokban. A morfológiai változások súlyossága korrelál a terhességi nephropathia klinikai tüneteinek súlyosságával. A glomerulus-kapilláris endoteliózis teljesen reverzibilis, és a szülés után néhány héten belül megszűnik.

A preeclampsia ritka morfológiai tünete (tipikus a korai kezdetű és súlyos lefolyású esetekre) a fokális szegmentális glomeruláris hialinózis, amelyet a szülés utáni időszakban vese biopszia során észlelnek. Kialakulása glomeruláris endoteliózissal és intraglomeruláris véralvadással jár, ami vese ischaemiához vezet. A súlyos terhességi nephropathia másik ritka morfológiai tünete a fibrinoid nekrózis és az interlobáris artériák szklerózisa, amely az akut és magas artériás hipertónia közvetlen káros hatása következtében alakul ki. A fokális szegmentális glomeruláris hialinózisban és az intrarenális erek szklerózisában szenvedő nőknél az artériás hipertónia később is fennáll, néha rosszindulatú lefolyással.

Anatómiai és funkcionális változások a húgyúti rendszerben

Normális terhesség alatt a vesék mérete megnő: hosszuk 1,5-2 cm-rel nő. A fő anatómiai változások a vesemedencét érintik: a vesemedence, a kelyhek és a húgyvezetékek tágulata, amelyet a hiperprogesztinémia okoz, már a terhesség korai szakaszában megfigyelhető. A vesemedence tágulata általában a jobb oldalon kifejezettebb. A terhesség második felében a húgyutakban bekövetkező változások nemcsak a hormonális tényezők, hanem a megnagyobbodott méh mechanikai hatása miatt is fennmaradnak. Ezek a változások, amelyek károsodott urodinamikához és vizeletpangáshoz vezetnek, kockázati tényezőként szolgálnak a húgyúti fertőzések kialakulásában (az aszimptomatikus bakteriuriától az akut pyelonephritisig) terhes nőknél.

[ 20 ]

A vese hemodinamikájának és a vesefunkciónak a változásai

A fiziológiás terhességet jelentős szisztémás értágulat jellemzi, amely a terhesség kezdetétől alakul ki. Várandós nőknél a vese véráramlása és az SCF fokozódik: ezek a mutatók már az első trimeszterben maximális értékeit mérik, és átlagosan 35-50%-kal meghaladják a nem terhes nők értékeit. A vese véráramlásának és az SCF fokozódása a veseerek tágulásával és a glomeruláris plazmaáramlás fokozódásával jár, amelyet mikropunkciós módszerrel állapítottak meg patkányok terhességi kísérleti modelljeiben.

• Terhesség alatt a kreatinin termelése nem növekszik, így a megnövekedett SCF a kreatinin koncentrációjának csökkenéséhez vezet a vérben, valamint a nitrogén-anyagcsere egyéb termékeinek szintjének csökkenéséhez. A terhesség alatt a kreatinin normális szintje nem haladja meg az 1 mg/dl-t, a húgysavszint a 4,5 mg/dl-t, a karbamid-nitrogéné a 12 mg/dl-t.
• A terhesség alatti megnövekedett SCF változatlan tubuláris reabszorpció mellett a glükóz, a húgysav, a kalcium, az aminosavak és a bikarbonát fokozott vizelettel történő kiválasztását okozza. A bikarbonaturia a hipokapnia kialakulására adott kompenzációs reakciónak tekinthető (terhes nőknél fiziológiás hiperventiláció miatt légúti alkalózis alakul ki). A terhességre jellemző tartós lúgos vizeletreakció a húgyúti fertőzés kialakulásának további kockázati tényezője.
• Az SCF növekedése miatt a terhes nők fiziológiás proteinuria is kialakul. A napi fehérjekiválasztás a terhesség alatt 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

A víz-só egyensúly változásai

Fiziológiás terhesség alatt jelentős változások figyelhetők meg a víz-só egyensúlyban. A mineralokortikoidok hiperprodukciója következtében jelentős nátriumion- és vízvisszatartás következik be. A terhesség végére körülbelül 900 mEq nátrium halmozódik fel a terhes nő szervezetében, ami 6-8 liter folyadéknak felel meg, ami a keringő plazma térfogatának 40-50%-os növekedéséhez vezet a terhesség alatt, a maximális növekedés a terhesség második felében jelentkezik. A felhalmozódott nátrium (vagy térfogat-egyenértékének) körülbelül kétharmada a magzat szöveteiben, egyharmada az anya testében található, egyenletesen elosztva az érrendszer és az interstitium között. Ennek eredményeként az intravaszkuláris vértérfogat növekedésével együtt fokozódik a szövetek hidrofilitása, és fiziológiás ödéma alakul ki, amelyet a terhesség különböző szakaszaiban a nők 80%-ánál észlelnek. Ezek az ödémák instabilak, nem társulnak proteinuriához és/vagy megnövekedett vérnyomáshoz, és nem igényelnek kezelést e tekintetben.

A nátriumionok és a víz visszatartása miatt kialakul a vérhígulás jelensége. Diagnózisa a hematokrit 35-36%-ra, a hemoglobin koncentráció 120-100 g/l-re történő csökkenése, valamint a vérben lévő összfehérje és albumin koncentrációjának átlagosan 10 g/l-rel történő csökkenése alapján állapítható meg.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

A vérnyomás szabályozása terhesség alatt

Terhesség alatt csökken a vérnyomás, amely az első trimeszter végére éri el a minimális értékeit. Várandós nőknél a szisztolés vérnyomás átlagosan 10-15 Hgmm-rel, a diasztolés vérnyomás pedig 5-15 Hgmm-rel alacsonyabb, mint a terhesség előtt. A második trimeszter elejétől a vérnyomás fokozatosan, nagyon lassan emelkedik, és a terhesség végére elérheti a fogantatás előtt megfigyelt szintet. A vérnyomáscsökkenés a keringő vér térfogatának növekedése és a terhességre jellemző apró vérkeringési térfogat ellenére is bekövetkezik. A vérnyomáscsökkenés fő oka az értágulat kialakulása, amely viszont a méhlepényi hormonoknak az ér endotéliumára gyakorolt hatásából ered. A terhesség fiziológiás lefolyása során a méhlepény jelentős mennyiségű prosztaciklint 1/2 _és endothel relaxációs faktort (nitrogén-monoxidot) termel, amelyek értágító és vérlemezke-gátló tulajdonságokkal rendelkeznek. Az értágulat mellett a prosztaciklin és a nitrogén-monoxid terhesség alatti hatása összefügg az érfal presszorfaktorok hatásával szembeni ellenállóképességével, ami végső soron a vérnyomás csökkenéséhez vezet. A terhesség alatti értágulatra és a vérnyomás csökkenésére válaszul a RAAS aktiválódik.

A terhesség kezdetétől fogva a plazma renin aktivitásának egyértelmű növekedése figyelhető meg, amely a terhesség második felére eléri a maximális (átlagosan négyszerese a terhesség előtti) értékének.

• A vér reninszintjének emelkedését az aldoszteron szekréciójának növekedése kíséri.
• A terhes nők angiotenzin II termelésének állapotát nem vizsgálták kellőképpen, de a szintje nyilvánvalóan szintén emelkedett, mivel normális vérnyomású terhes nőknél az akut ACE-blokádra adott túlzott reakciót észlelnek.

Így feltételezhető, hogy a RAAS aktiválása terhesség alatt fontos mechanizmus a hipotenzió megelőzésében, mivel a vérnyomás normális marad.

Tünetek anyai nefropátiák

A terhességi nephropathia mindig a terhesség második felében alakul ki. A terhességi nephropathia tüneteit az alábbiakban ismertetjük.

• A terhességi nephropathia fő tünete a napi 0,3 g-ot meghaladó proteinuria, amelynek súlyossága a betegség súlyosságának mutatójaként szolgál. A preeclampsiában a proteinuria megkülönböztető jegye a növekedésének sebessége: néha mindössze néhány óra telik el attól a pillanattól kezdve, hogy a fehérje megjelenik a vizeletben, a masszív proteinuria (5-10 vagy akár 15-30 g/l) kialakulásáig. Ezért időben történő szülés esetén a nephrotikus szindróma nem alakulhat ki. A napi 3 g-ot meghaladó proteinuria viszonylag hosszú ideje fennálló (1 hét vagy több) esetén nephrotikus szindróma alakulhat ki, amelynek egyik indikátora terhes nőknél a 25 g/l alatti véralbumin-koncentráció. A proteinuria általában súlyos artériás hipertóniával kombinálódik. Bizonyos esetekben azonban a vérnyomás kissé emelkedik, ami nem zárja ki a preeclampsia/eclampsia kialakulását, amely izolált proteinuriaként jelentkezik.
• A terhes nőknél a nephropathia másik fontos tünete az artériás magas vérnyomás. A terhes nőknél a magas vérnyomás kritériuma a vérnyomás ismételt emelkedése 140/90 mm Hg-re.
  • A diasztolés vérnyomás tartós emelkedése 90 Hgmm-re vagy annál magasabbra, amelyet a terhesség 20. hete után regisztrálnak, a terhesség által kiváltott artériás magas vérnyomás kialakulását jelzi, és kedvezőtlen prognosztikai értékkel bír, mivel megállapították, hogy a diasztolés vérnyomás ezen szintjének túllépése terhes nőnél a perinatális halálozás növekedésével jár. A 110 Hgmm-es vagy annál nagyobb diasztolés vérnyomást a preeclampsia jelének tekintik.
  • Terhességi nephropathia esetén a szisztolés vérnyomás értékének nincs diagnosztikai vagy prognosztikai értéke.
  • Az artériás hipertónia lefolyása lehet progresszív vagy krízisszerű. Jellemző az éjszakai vérnyomás-emelkedés. 180/110 Hgmm feletti vérnyomás esetén hipertóniás encephalopathia, vérzéses stroke, akut bal kamrai elégtelenség tüdőödémával és retinaleválás alakulhat ki.
• A terhességi nephropathiában szenvedő nők többségénél ödéma jelentkezik, amelyet gyors súlygyarapodás kísér, de súlyos preeclampsia/eclampsia esetén is hiányozhat az ödéma. Az ödéma jelenleg nem szerepel a nephropathia diagnosztikai kritériumai között, mivel nem specifikus.
• A terhességi nephropathia fontos tünete a hiperurikémia (több mint 357 μmol/l), amely általában megelőzi a proteinuria megjelenését. A hiperurikémia mértéke lehetővé teszi a preeclampsia, amelyben a vér húgysavtartalma elérheti az 595 μmol/l-t, elkülönítését az átmeneti artériás hipertóniától, amelyet a vér alacsonyabb húgysavkoncentrációja jellemez. A hiperurikémiát nyilvánvalóan a vese perfúziójának károsodása okozza.
• Nephropathiában szenvedő terhes nőknél csökkent vese véráramlás és SCF figyelhető meg. A kreatinin-clearance csökkenése ellenére a vér kreatininszintje általában normális marad.
• A terhességi nephropathia szövődményei közé tartozik az akut tubuláris nekrózis és ritka esetekben az akut kortikális nekrózis, amelyek az akut veseelégtelenség klinikai képeként jelentkeznek.

Központi idegrendszeri károsodás (eklampszia)

A központi idegrendszeri károsodás (eklampszia) a legtöbb esetben a terhességi nephropathia progressziójának eredményeként alakul ki, azonban az esetek 15-20%-ában az eklampszia előzetes proteinuria és artériás hipertónia nélkül is kialakulhat. Az eklampsziát ischaemiás központi idegrendszeri károsodás jelének tekintik, amelyet nyilvánvalóan az agyi erek görcse és az intravaszkuláris hiperkoaguláció okozta trombotikus mikroangiopátia okoz. Az eklampszia a terhesség második felében alakul ki, általában a szülés előtt vagy az azt követő egy héten belül (egyes betegeknél közvetlenül a szülés alatt), epilepsziás rohamra emlékeztető görcsökként jelentkezik, és általában artériás hipertónia kíséri, bár nem feltétlenül súlyos. A görcsös szindróma kialakulását megelőzheti egy rövid prodromális tünet, amely fejfájás, látáskárosodás, gyomortáji fájdalom, hányinger vagy hányás formájában jelentkezhet. Fokozott májenzim-aktivitás a vérben, hiperurikémia, trombocitopénia és véralvadási zavarok is előfordulhatnak. Figyelembe véve az eklampszia kialakulásának lehetőségét proteinuria és artériás hipertónia hiányában, ajánlott, hogy a terhesség második felében lévő nők a terhességi nephropathia leírt prodromális tüneteit a praeeclampsia korai megnyilvánulásainak tekintsék, amíg más okot nem állapítanak meg.

Májkárosodás

A májkárosodás a terhességi nephropathia legsúlyosabb progresszív lefolyásában alakul ki, és az intrahepatikus erek trombotikus mikroangiopátiája okozza, ami a szerv ischaemiás károsodásához vezet.

Morfológiailag ezt a típusú elváltozást intrahepatikus vérzések, periportális fibrinlerakódás és a májszövet nekrózisának gócai jellemzik.

A májkárosodás és a mikroangiopátiás hemolitikus anémiák kombinációját preeclampsiában (eklampsziában) szenvedő betegeknél HELLP-szindrómának (hemolízis, emelkedett májenzimszintek, alacsony vérlemezkeszám - hemolízis, fokozott májenzim-aktivitás, thrombocytopenia) nevezik, amely a terhes nők 0,2-0,9%-ánál alakul ki. Ez a szindróma kétszer gyakrabban fordul elő ismételt terhességek esetén, különösen az első kedvezőtlen kimenetelénél, és magas perinatális (30-60%) és anyai (24-30%) halálozással jár, és az újszülöttek közel 50%-ánál intrauterin növekedési retardáció jelei mutatkoznak. Az esetek 70%-ában a HELLP-szindróma közvetlenül a szülés előtt alakul ki, bár 24-48 órával utána is előfordulhat. A HELLP-szindróma klinikai képe magában foglalja a májkárosodás tüneteit (a transzaminázok és a γ-glutamil-transzferáz aktivitásának növekedése a vérben), hemolitikus anémia (a hemolízis jelenlétét a perifériás vérkenetben a fragmentált eritrociták százalékos arányának növekedése és a 600 NE/l feletti laktát-dehidrogenáz aktivitás alapján ítélik meg), trombocitopénia (kevesebb, mint 100 000 1 μl-ben), amelyet akut veseelégtelenség vagy ritkábban többszervi elégtelenség követ. A betegek 25%-ánál ezt a patológiát DIC-szindróma kialakulása bonyolítja. Ritka esetekben a HELLP-szindróma életveszélyes szövődményeket okozhat a nőknél: szubkapszuláris hematómákat, vérzéseket a parenchymában és májrepedést. A HELLP-szindróma egyetlen hatékony kezelése a sürgősségi szülés.

A véralvadási rendszer patológiája

Terhességi nephropathiában szenvedő betegeknél az érfali endotélium károsodása miatt intravaszkuláris véralvadás aktiválódása figyelhető meg. Ennek eredményeként vérlemezke-aktiváció következik be, amit számuk csökkenése (az endothelkárosodás gócpontjaiban történő "fogyasztásuk" miatt), a vérlemezkékben található anyagok (tromboglobulin, tromboxán A1, cerotonin) koncentrációjának növekedése a vérben, valamint ezen sejtek aggregációs tulajdonságainak csökkenése az in vitro mintákban bizonyít. A vérlemezkék aktiválódásával együtt aktiválódik a plazma koagulációs és fibrinolízis kapcsolata is, amelynek laboratóriumi jelei a fibrinogén lebomlási termékek és az oldható fibrin-monomer komplexek koncentrációjának növekedése. A legsúlyosabb esetekben a terhességi nephropathia progresszióját bonyolítja az akut DIC-szindróma kialakulása, amely generalizált vérzésben és többszervi elégtelenség tüneteiben nyilvánul meg. Akut DIC-szindrómában a betegek súlyos thrombocytopeniát (kevesebb, mint 50 000 1 μl-ben) és kifejezett hipofibrinogenémiát, a fragmentált eritrociták magas százalékát tapasztalják.

A nefropátia lefolyása terhes nőknél

A terhességi nephropathia mindig a terhesség második felében alakul ki. A legtöbb esetben a terhesség 34. hete után jelentkezik. Az antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegekre jellemző a terhességi nephropathia korai kialakulása (34 hét előtt) és súlyos lefolyása. A preeclampsiát progresszív lefolyás jellemzi, amely a proteinuria és az artériás magas vérnyomás folyamatos növekedésében vagy új klinikai tünetek megjelenésében nyilvánul meg, amelyek olyan kritikus állapotok kialakulásához vezethetnek, mint az eclampsia, az akut DIC-szindróma, a máj- vagy veseelégtelenség, a normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása, a magzati halál. A nephropathia első klinikai tüneteitől ezen állapotok kialakulásáig eltelt idő 2 naptól 3 hétig változik, a legtöbb betegnél nem haladja meg a 12 napot. A terhességi nephropathia prekritikus stádiumának időtartama általában 4-5 hét, azonban a preeclampsia fulmináns lefolyása is lehetséges, amelyben a terhességi nephropathia első tüneteinek megjelenésétől a beteg haláláig mindössze néhány óra telik el.

Forms

A hazai „terhességi nephropathia” kifejezés klinikai kritériumaiban közel áll a nemzetközi „preeclampsia” vagy „proteinurikus hipertónia” kifejezésekhez. Oroszországban és külföldön azonban a szindróma különböző osztályozásai elfogadottak. Oroszországban a terhességi nephropathia a gestosis (a német Gestationstoxicose - terhességi toxikózis kifejezés rövidítése) egyik stádiuma, amely vízkórra (izolált ödéma), terhességi nephropathiára (proteinuria és artériás hipertónia kombinációja), preeclampsiára (nephropathia kombinációja a központi idegrendszer mérsékelt károsodásával) és eklampsziára (nephropathia és súlyos központi idegrendszeri károsodás görcsökkel és gyakran kómával) oszlik. Külföldön a WHO osztályozása (1996) szerint a preeclampsiát a terhességi artériás hipertónia egyik formájának tekintik.

A terhes nőknél az artériás magas vérnyomás 4 formája létezik.

1. Preeclampsia/eklampszia.
2. Krónikus artériás magas vérnyomás.
3. Krónikus artériás magas vérnyomás társuló praeeclampsiával/eclampsiával.
4. Terhességi magas vérnyomás.

• A preeclampsia (proteinuriás magas vérnyomás, terhességi nephropathia) egy specifikus szindróma, amely a terhesség második felében alakul ki, és amelyet artériás magas vérnyomás és proteinuria jellemez. Az ödéma jelenleg nem tekinthető a preeclampsia diagnosztikai jelének nem specifikus jellege miatt. Az eclampsia a központi idegrendszeri elváltozás, amely a preeclampsia progressziójának következtében alakul ki.
• A krónikus artériás magas vérnyomás a terhesség előtt fennálló artériás magas vérnyomás (magas vérnyomás, másodlagos artériás magas vérnyomás, beleértve a vese eredetűt is). Kritériumait az alábbiakban soroljuk fel.
  • A terhesség előtt legalább kétszer 140/90 mm Hg-os vagy annál nagyobb vérnyomásmérés.
  • A magas vérnyomás kimutatása a terhesség első felében.
  • A magas vérnyomás tartós fennállása a szülés után 12 hétnél tovább, ha először a terhesség második felében észlelték.
• A terhességi magas vérnyomás egy izolált (proteinuria nélküli), szövődménymentes vérnyomás-emelkedés, amelyet először a terhesség második felében észlelnek. A terhességi magas vérnyomásban szenvedő nőket a szülés után legalább 12 hétig megfigyelés alatt kell tartani a diagnózis pontosítása előtt, amely a következő megfogalmazásokkal rendelkezhet.
  • Átmeneti artériás magas vérnyomás (a vérnyomás normalizálódása esetén).
  • Krónikus artériás magas vérnyomás (tartós vérnyomás-emelkedéssel).

Külföldön gyakran használják a „terhességi eredetű artériás hipertónia” kifejezést, amely a praeeclampsiát és az átmeneti artériás hipertóniát ötvözi. Ebben az esetben az átmeneti artériás hipertóniát mérsékelt terhességi eredetű artériás hipertóniának, a praeeclampsiát pedig súlyos terhességi eredetű artériás hipertóniának nevezik, ezt a megkülönböztetést az artériás hipertónia súlyossága és a proteinuria jelenléte alapján teszik.

A terhes nőknél fellépő artériás magas vérnyomás a terhesség egyik legfontosabb és legelterjedtebb terápiás jellegű szövődménye. A világ különböző országaiban a terhes nők 8-15%-ánál észlelhető. A preeclampsia (terhes nők nefropátiája) prevalenciája körülbelül 3%, az eclampsia pedig 0,1%. Oroszországban egy 1998-ban végzett epidemiológiai vizsgálat szerint a terhes nők 20%-ánál fordul elő artériás magas vérnyomás. A "gestosis" diagnózisát az összes terhes nő 13,5%-ánál állították fel. Az epidemiológiai adatok ilyen változékonysága az Oroszországban és külföldön alkalmazott osztályozások és diagnosztikai kritériumok eltérésének köszönhető.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Kezelés anyai nefropátiák

A terhességi nephropathia konzervatív kezelése hatástalan. A terhesség vérnyomáscsökkentéssel történő fenntartására irányuló kísérlet veszélyes lehet az anya és a magzat számára, mivel az artériás magas vérnyomás korrekciója nem befolyásolja a gesztózis progresszióját, és nem zárja ki az eklampszia és a súlyos méhlepényi elégtelenség kialakulását. E tekintetben a terhességi nephropathia megállapított diagnózisa a szülés indikációjaként szolgál, amelyet az egyetlen hatékony kezelési módnak tekintenek. A szülés után minden klinikai tünet gyorsan visszafordul.

A terhességi nephropathiában szenvedő beteget azonnal intenzív osztályra kell utalni. Ágynyugalom (ami javítja a méhlepényi véráramlást), az anya és a magzat megfigyelése, az eklampszia megelőzése, nyugtató és vérnyomáscsökkentő terápia, a hipovolémia, a hemodinamikai és véralvadási zavarok korrekciója javasolt. A szüléssel kapcsolatos időben történő döntés meghozatalához a nő és a magzat állapotának súlyosságának dinamikus felmérése szükséges. Ennek érdekében gondosan ellenőrizni kell a vérnyomást, naponta (néha óránként) meg kell határozni a proteinuria és a diurézis mennyiségét. Naponta biokémiai vérvizsgálatokat végeznek, beleértve az összfehérje, a kreatinin, a húgysav koncentrációjának, a máj transzamináz aktivitásának, a hemoglobin-tartalomnak, a hematokritnak, a vérlemezkeszámnak a meghatározását, és figyelemmel kell kísérni a koagulogram paramétereit. A magzati vizsgálat ultrahangvizsgálatot és biofizikai módszereket foglal magában.

• A magnézium-szulfátot az eklampszia megelőzésére választott gyógyszernek tekintik, mivel nagyobb mértékben csökkenti a központi idegrendszer ingerlékenységét, mint a neuroleptikumok és nyugtatók, és az anya és a magzat biztonsága szempontjából is felülmúlja őket. Bár a magnézium-szulfátot jelenleg nem tekintik vérnyomáscsökkentő gyógyszernek, alkalmazása a legtöbb betegnél a vérnyomás csökkenéséhez vezet. A magnézium-szulfátot a szülés után azonnal ajánlott beadni, mivel a görcsök általában a szülés utáni korai időszakban alakulnak ki. A gyógyszerek szedése a szülés előtt nem kívánatos, mivel súlyosbíthatja a szülést, vagy a császármetszés során az érzéstelenítés szövődményeihez vezethet.
• Az infúziós terápia célja a vér reológiai állapotának és a hipovolémia korrigálása a szervek, elsősorban az uteroplacentális komplex és a vesék megfelelő perfúziójának biztosítása érdekében. A hiperhidratáció és a tüdőödéma elkerülése érdekében a diurézis, a vérnyomás és a hematokrit gondos monitorozása szükséges. Mind az alacsony molekulatömegű anyagok oldatait (glükóz, dextrán), mind a vérkészítményeket (albumin, frissen fagyasztott plazma) alkalmazzák.
• DIC-szindróma kialakulása esetén friss fagyasztott plazmát írnak fel, amely természetes antitrombin III forrásként szolgál, amelynek tulajdonsága az intravaszkuláris véralvadás blokkolása. A friss fagyasztott plazma adagja napi 6-12 ml/testtömegkg. HELLP-szindróma kialakulása esetén célszerű a friss fagyasztott plazma infúzióját plazmaferézissel kombinálni. Súlyos hiperkoagulációs zavarokban a friss fagyasztott plazma alkalmazását heparin adagolásával kombinálják 10 000-20 000 E/nap dózisban. Vérzés esetén a heparin adagja nem haladhatja meg az 5000 E/nap értéket, és a gyógyszereket közvetlenül a friss fagyasztott plazmába kell beadni az antitrombin III gyorsabb aktiválása érdekében, amelynek kofaktora a heparin.
• Terhességi nephropathia esetén az artériás magas vérnyomás korrekciója szükséges az akut szövődmények - agyvérzés, tüdőödéma, retinaleválás - megelőzése érdekében. A terhességi nephropathia vérnyomáscsökkentő kezelését 160/100 Hgmm feletti vérnyomás esetén kell felírni, azonban a vérnyomás gyors csökkenése a méhlepény, az agy és a vesék perfúziójának hirtelen romlásához vezethet, ami az anya és a magzat állapotának romlásához vezethet, akár eklampszia és méhen belüli magzati halál kialakulásáig. Emiatt a praeeclampsiában szenvedő terhes nők vérnyomáscsökkentő kezelését óvatosan kell végezni, és a terhességi nephropathia célvérnyomásszintjét 130-140/85-90 Hgmm-nek kell tekinteni.
  • Ha a szülés a következő 24 órán belül esedékes, vérnyomáscsökkentő gyógyszereket kell parenterálisan beadni. Ebben az esetben a béta-blokkoló labetalol (intravénásan) vagy hidralazin (intravénásan vagy intramuszkulárisan) javallt. Szublingvális kalciumcsatorna-blokkolók is lehetségesek. Ha ezekkel a gyógyszerekkel nem érhető el a vérnyomás szabályozása, a nátrium-nitroprusszid intravénás adása indokolt, a magzatra gyakorolt toxicitása ellenére.
  • Azokban az esetekben, amikor a szülés késik, a gyógyszereket szájon át adják be.
    • Terhesség alatt biztonságos és hatékony vérnyomáscsökkentő gyógyszer az a-metildopa, amelyet a gyógyszer májban történő anyagcseréjének sajátosságai miatt terhes nőknél az általánosan elfogadottnál 2-3-szor nagyobb dózisban kell felírni. Béta-blokkolók alkalmazása is javallt: atenolol 50-100 mg/nap dózisban 2 adagban, metoprolol 100-200 mg/nap dózisban 2 adagban, béta-xolol 5-20 mg/nap dózisban 1 adagban. Ezeken a gyógyszereken kívül lassú kalciumcsatorna-blokkolók, általában nifedipin sorozat alkalmazása is lehetséges.
    • Tiazidok és más diuretikumok vérnyomáscsökkentőként történő felírása terhes nők számára nem javallt, mivel alkalmazásuk csökkentheti a keringő vér mennyiségét, ami hozzájárulhat a szervek perfúziós zavarainak kialakulásához. Diuretikumok felírása csak más gyógyszerekkel szemben rezisztens artériás magas vérnyomás és a hipertóniás szövődmények kockázatának fennállása esetén indokolt.
    • A terhesség abszolút ellenjavallat az ACE-gátlók alkalmazására, mivel ezek méhen belüli magzati halált, akut veseelégtelenséget és nyitott ductus arteriosust okozhatnak az újszülöttnél.

Megelőzés

A nephropathia megelőzése terhes nőknél még nem teljesen megoldott. A nephropathia kockázati tényezőivel rendelkező nőknek, figyelembe véve az endothel-vérlemezke rendellenességek patogenetikai jelentőségét, kis dózisú acetilszalicilsav (60-125 mg/nap) felírása ajánlott, amely gátolja a tromboxán szintézisét a vérlemezkékben, és nem befolyásolja a prosztaciklin termelését az ér endotéliumában. Azonban nagy kockázatú terhes nők bevonásával végzett nagyszabású, placebo-kontrollos vizsgálatokban a gyógyszer hatékonysága a nephropathia megelőzésében terhes nőknél nem bizonyított. Kivételt képeztek az antifoszfolipid szindrómában szenvedő nők, akiknél az acetilszalicilsav adagolása megakadályozta a nephropathia korai kialakulását terhes nőknél. Azt is kimutatták, hogy antifoszfolipid szindrómában szenvedő betegeknél a preeclampsia kockázatát csökkenti az antikoaguláns gyógyszerek (heparin) alkalmazása.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Előrejelzés

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Kivonulás az anyáért

A terhességi nephropathia a mai napig az anyai halálozás egyik fő oka a fejlett országokban. Az anyai halálozáson belüli részesedése 20-33%. Világszerte évente 50 000 nő hal meg e súlyos terhességi szövődmény miatt. A preeclampsia (eklampszia) fő halálokai a központi idegrendszeri károsodások (vérzéses és ischaemiás stroke, agyödéma), tüdőödéma, májnekrózis és az akut DIC-szindróma. Azoknál a nőknél, akiknél terhességi nephropathia volt, a jövőbeni artériás magas vérnyomás előfordulása nem haladja meg az átlagnépességben tapasztaltakat. A nephropathia korai kezdete (a terhesség 34. hete előtt) vagy a következő terhesség alatti kiújulása esetén azonban a jövőbeni artériás magas vérnyomás kialakulásának kockázata megnő.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

A magzatra gyakorolt hatás

A preeclampsia magas perinatális mortalitással jár, 33,7 esetet tesz ki 1000 újszülöttre vetítve (normális vérnyomású nőknél ez a szám 19,2 eset 1000 újszülöttre vetítve). Ezenkívül a preeclampsia a koraszülés és a perinatális morbiditás magas előfordulásával jár, amelyet a méhen belüli növekedési retardáció és a fulladás okoz.