Thoracoscopia

A torakoszkópia egy olyan eljárás, amelyet az orvos a mellkas belsejében (a tüdőn kívül) lévő tér vizsgálatára alkalmaz. A torakoszkópiát szigorúan specifikus indikációk esetén írják fel, különösen a spontán pneumothorax kezelésére. Az eljárás diagnosztikai és terápiás szempontból is hatékony. Minimálisan traumatikus, és nagyon ritkán járnak intraoperatív vagy posztoperatív szövődményekkel.

A torakoszkópia fő „előnye”, hogy nincs szükség nagy, káros szöveti bemetszésekre. A torakoszkópiát a mellkasfalon ejtett szúrásokon keresztül, speciális endoszkópos eszközökkel végzik. Manapság számos mellkasi beavatkozás elvégezhető torakoszkópia segítségével. Az eljárás akkor releváns, ha tüdő- és szív- és érrendszeri patológiák, mediastinális szervek és a nyelőcső, a mellkas és a mellhártya betegségeinek diagnosztizálására vagy kezelésére van szükség.

Az eljárás indikációi

A torakoszkópia gyakran a választott műtét számos kóros állapot esetén, mivel nem jellemzi intenzív posztoperatív fájdalom, a szövődmények ritkák, és a betegnek nem kell az intenzív osztályon maradnia. A torakoszkópiát a következő kóros állapotok esetén írhatják fel:

• Levegő felhalmozódása a pleurális üregben ( spontán pneumothorax );
• A mellhártya gyulladása;
• Mellkasi sérülések (zárt, nyitott);
• Bullózus tüdőemfizéma (légciszták kialakulása a tüdőben, amelyeket az alveolusok pusztulása okoz);
• Generalizált myasthenia formája (thoracoszkópos thymectomia elvégzése);
• A tenyér hyperhidrosisa (thoraszkópos szimpatektómia elvégzése);
• Diffúz tüdőelváltozások (granulomatózis, alveolitis );
• Jóindulatú és rosszindulatú daganatok a tüdőben;
• Emlőrák (paraszternális nyirokcsomó-eltávolítás elvégzése);
• Daganatos folyamatok és nyelőcső-divertikulumok.

Külön kell említeni a száloptikás kamera segítségével végzett torakoszkópiát. Ez a módszer nagy vizualizációs képességekkel rendelkezik. Szükség esetén az eljárás során eltávolítható a pleurális üregben vagy a tüdőben felhalmozódott folyadék, valamint biológiai anyag vehető további szövettani elemzéshez.

A diagnosztikai célokra használt torakoszkópia az esetek 99,9%-ában lehetővé teszi a betegség helyes diagnózisát. A beavatkozást azonban csak akkor írják elő, ha más diagnosztikai módszerek bármilyen okból nem alkalmazhatók, vagy nem rendelkeznek kellő hatékonysággal és informatív jelleggel. Ennek több oka is van:

• Az általános érzéstelenítés szükségessége;
• Magas költségek és traumatikus diagnosztikai eljárásként;
• Elméletileg lehetséges, de a fertőzés lehetősége továbbra is fennáll.

Ezeket az árnyalatokat figyelembe véve a szakemberek megpróbálják nem alkalmazni a torakoszkópiát profilaktikus célokra: a műtétet csak szigorú indikációk esetén írják elő, különösen:

• A rák stádiumának meghatározása; [ 1 ]
• A tisztázatlan eredetű mellhártyagyulladásban szenvedő betegek minden pontjának tisztázása, valamint biológiai anyag vétele vagy folyadék eltávolítása.

A torakoszkópiát akkor nevezik ki, ha egy adott helyzetben ez az egyetlen lehetséges vagy leginformatívabb módja a helyes diagnózis felállításának és a későbbi kezelési taktika meghatározásának.

A spontán pneumothorax gyakori indikációja a sürgősségi orvosi beavatkozást igénylő tüdőbetegségben szenvedő betegek kórházi kezelésének speciális mellkassebészeti vagy sebészeti klinikákon. [ 2 ]

A pneumothorax mellkasi vizsgálata megfelelő:

• A transzthoracalis drénezés hatástalansága esetén (tüdőszivárgás progresszív vagy megőrzött pneumothoraxszal);
• Ismétlődő spontán pneumothorax esetén;
• Amikor pneumothorax alakul ki olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében a másik oldalon pneumothorax szerepel;
• A pneumothorax megszűnésének hiányában olyan egyéneknél, akiknél fokozott a thoracotomia szomatikus kockázata.

A statisztikák szerint a spontán pneumothorax leggyakoribb okai a tüdőben fellépő tumoros folyamatok, a tuberkulózis és a tüdőszarkoidózis.

A tuberkulózisban – különösen a tuberkulózissal összefüggő exudatív mellhártyagyulladásban vagy empyemában – végzett torakoszkópia segít a lézió jellegének vizuális felmérésében, a mellhártya célzott biopsziájának elvégzésében a patológia morfológiai ellenőrzése érdekében, valamint a mellhártya üregének helyi szanálásában. A sebész felnyitja az egyes duzzadt területeket, eltávolítja a váladékot és a fibrint, antiszeptikus és tuberkulózis elleni gyógyszeres oldatokkal mossa az üreget, lézerrel vagy ultrahanggal kezeli a mellhártyát, részleges pleuroektómiát végez, és drénezi a mellhártya üregét.

Készítmény

Annak ellenére, hogy a torakoszkópia minimálisan invazív beavatkozásokra utal, mégis nehéz sebészeti műtét, és ennek megfelelően kell felkészülni rá. Az előzetes szakaszban a beteg a szükséges vizsgálatokat és elektrokardiográfiát végez.

A betegnek előzetesen tájékoztatnia kell az orvosokat, ha krónikus patológiái vannak (beleértve a szívbetegséget), allergiára hajlamos. Fontos figyelmeztetni az orvost, ha szisztematikusan szed gyógyszereket (gyakran egyes gyógyszereket, amelyek rendszeres bevitelt igényelnek, ideiglenesen törölnek a szövődmények kialakulásának elkerülése érdekében).

Különösen fontos beszámolni a véralvadásgátló gyógyszerek szedéséről.

Ha az orvos engedélyezte a folyamatban lévő kezeléshez szükséges gyógyszerek reggeli bevételének elhagyását, a tablettákat legjobb folyadék fogyasztása nélkül lenyelni. A lehető legkisebb korty víz fogyasztása megengedett.

A torakoszkópiát éhgyomorra végzik: a betegnek a műtét előtt körülbelül 12 órával nem szabad ennie, innia. Azaz, ha a beavatkozás a nap első felére van ütemezve, akkor előző este csak egy könnyű vacsora megengedett.

A beavatkozás előtt kerülni kell az ivást (még a vizet is) és a dohányzást.

Kötelező zuhanyozni, hogy megtisztítsuk a bőrt a szennyeződésektől, ami csökkenti a fertőzés esélyét a beavatkozás során.

Ha kivehető fogsora van, azt el kell távolítani. Ugyanez vonatkozik a kontaktlencsékre, hallókészülékekre, ékszerekre stb.

A műtét előtti alapvető vizsgálatok sorozata olyan eljárásokat foglal magában, mint:

• Általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok;
• A vércsoport és az Rh-faktor meghatározása;
• Vérbiokémia (glükóz, teljes és direkt bilirubin, fehérje, kreatinin, ALT és AST, alkalikus foszfatáz stb. meghatározása);
• Vérvizsgálatok RW, HIV, hepatitis B és C esetén;
• Koagulogram;
• Elektrokardiogram átiratokkal;
• Röntgenvizsgálat ( fluorográfia ).

Mindezek a vizsgálatok kötelezőek a torakoszkópia előtt. Egyéb eljárásokat is felírhatnak egyénileg, az indikációktól függően. Előfordulhat, hogy szakorvosi konzultációra van szükség.

Minden szükséges laboratóriumi vizsgálatot legfeljebb 7-10 nappal a várható torakoszkópia előtt kell elvégezni.

Technika Thoracoscopiák

A torakoszkópiát altatásban végzik, szükség esetén az érintett tüdőt „kikapcsolják” a lélegeztetési folyamatból. A beteg helyzete a műtőasztalon az egészséges oldalon fekszik.

Az érzéstelenítés beadása után a beteg elalszik. A sebész szikével apró bemetszéseket ejt (átlagosan 2 cm-es), amelyeken keresztül bevezet egy trokárt, majd a hüvelyén keresztül egy torakoszkópot és további eszközöket. Lehet két vagy három bemetszés, a bemetszések pontos helyét a mellüregben lévő kóros zóna elhelyezkedése alapján választják ki.

Thoracoszkóp segítségével a szakember felméri a pleurális üreg állapotát, elvégzi a szükséges manipulációkat (eltávolítja az anyagot biopsziához, vízelvezetéshez stb.).

A beavatkozás végén az egyik bemetszésbe drént helyeznek a pleurális folyadék felhalmozódásának elvezetésére és a megfelelő intrapleurális nyomás fenntartására.

Általánosságban elmondható, hogy a torakoszkópiának számos változata létezik. A legismertebb a Friedel-módszer, amely mind általános, mind helyi érzéstelenítésben elvégezhető. [ 3 ] A bemetszésen keresztül egy speciális, leeső tüskével ellátott tűt vezetnek a mellhártyába, amely megkönnyíti a torakoszkópiás csatorna irányának helyes megválasztását. Ezt követően egy rövid bronchoszkópos csővel ellátott trokárt vezetnek be a bemetszésen keresztül, amelyen keresztül egy puha hegyű elszívót vezetnek az üregbe, amelyen keresztül a gennyes vagy exudatív váladék elszívására szolgál. [ 4 ] Sebészeti eszközökkel együtt egy optikai eszközt is bevezetnek a mellhártya vizualizálására és képalkotására.

Ha torakoszkópiát végeznek biopsziával, a bioanyagot a műtét utolsó szakaszában veszik le. Ehhez speciális csipeszre van szükség, amely egy optikai eszközhöz vagy biopsziás tűhöz van csatlakoztatva. Teleszkópos megfigyelés alatt a csipeszeket a tervezett bioanyag-gyűjtés területére helyezik, kinyitják a keféket, és leharapják a szükséges mennyiségű szövetet. Koagulátort használnak a vérzés elállítására.

A pleura üregének torakoszkópiáját mély, U alakú bőr- és izomvarratokkal végzik a bemetszés helyén, kivéve azt a bemetszést, amelybe egy szilikon dréncsövet helyeznek, amely egy szívókészülékhez csatlakozik, a maradék folyadék, levegő és vér eltávolítására.

A diagnosztikai torakoszkópia általában legfeljebb 40 percig tart, de a terápiás műtét több órán át is eltarthat (átlagosan 1,5-2,5 óra).

A beavatkozás után a beteget megfigyelés alatt tartják, hogy időben felismerjék az esetleges szövődményeket.

A tüdőthoracoszkópiát mellkassebész végzi intubáció vagy altatásban, melyet a beteg állapota, életkora és egyéb egyéni jellemzői alapján határoznak meg. Gyermekek, serdülők vagy mentálisan instabil egyének esetében csak altatás javallt. Terápiás toracoszkópia esetén bizonyos esetekben az egyik tüdő intraoperatív leválasztása is lehetséges.

Súlyos mellhártyagyulladásban szenvedő betegeknél az endoszkópia előtt néhány nappal pleurális punkciót végeznek, ami lehetővé teszi a mellhártya üregének teljes kiürítésével járó stresszhatás csökkentését a torakoszkópia során, valamint a mediastinum hirtelen elmozdulásának megakadályozását a torakoszkóp behelyezésekor. Az eszköz egy legfeljebb 10 mm átmérőjű fémcső, két optikai csatornával. Az egyik csatornán fény jut a vizsgált üregbe, a második csatornán pedig a kép a kamera képernyőjére és a monitorra kerül. [ 5 ]

A mediastinum thoracoszkópiáját leggyakrabban a negyedik bordaközi résben végzik, kissé a középső hónaljvonal előtt. Ezen a területen viszonylag kevés izom és bordaközi ér található, ami minimalizálja a sérülés valószínűségét. Eközben a pleurális rés itt jól látható. Durva schwarts és elszívott folyadék esetén thoracocentesist végeznek a mellkasüregnek a mellkasfalhoz való legszélső közelségében. A műtét előtt többtengelyű fluoroszkópiát kell végezni a thoracocentesis legmegfelelőbb pontjának meghatározása érdekében. [ 6 ]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Maga a torakoszkópos műtét nem jelent veszélyt a beteg életére, ezért a jelzett ellenjavallatok mindig relatívak, és elsősorban a szervezet állapota és az általános érzéstelenítés tolerálhatósága határozza meg. Az eljárás lemondható, ha minőségi teljesítménye megkérdőjelezhető a dekompenzációs állapotok miatt, elsősorban a szív- és érrendszer, valamint a légzőrendszer részéről.

A torakoszkópia sebészeti ellenjavallatai a következők:

• A pleurális üreg teljes fúziója (elzáródása), ami megakadályozza az endoszkópos eszköz használatát, és növeli a szervkárosodás és a vérzés kockázatát;
• Koagulopathia (véralvadási zavar).

A legtöbb mellkassebész ellenjavallatnak tekinti a szív, a fő érrendszer, a nagy hörgők és a légcső károsodásának jeleit, valamint az instabil hemodinamikát.

A torakoszkópiát nem végzik miokardiális infarktus, agyi stroke, súlyos agyi keringési zavar és néhány más egyidejű betegség esetén, amelyet egyénileg határoznak meg.

Komplikációk az eljárás után

A torakoszkópia viszonylag biztonságos beavatkozás, amelyet mindig előnyben részesítenek az üreges műtétekkel szemben. A torakoszkópia utáni mellékhatások kialakulása ritka, bár nem zárhatók ki teljesen.

Közvetlenül a műtét során mechanikai trauma léphet fel a tüdőben vagy a közeli szervekben, néha az erek megsérülnek, vérzés lép fel, bár ez már a sebészeti szövődmények kategóriájába tartozik. A posztoperatív szakaszban fennáll a fertőző folyamatok, ödéma, hemothorax, pneumothorax kockázata.

A thoracoszkópia utáni betegek köhögésre, mellkasi fájdalomra panaszkodhatnak. A legtöbb esetben ezek normális tünetek, amelyek 2-3 napon belül elmúlnak, ha ágynyugalom és minden orvosi ajánlás betartása mellett.

Szövődmények mind a torakoszkópia során, mind a posztoperatív időszakban előfordulhatnak. [ 7 ]

Tüdőkárosodás, vérzés lehetséges, ha a műszereket durván és helytelenül helyezik be. A probléma megoldására a sérült területet összevarrják. Ha az érrendszeri sérülés kicsi, ligálást vagy kauterizációt alkalmaznak. Ha nagy ér sérült, a torakoszkópiát megszakítják, és sürgősségi torakotómiát végeznek.

A vérnyomás hirtelen csökkenése, a szívműködés zavara, a mellkaspunkció során fellépő tüdőösszeomlás miatt sokk alakulhat ki, ami sürgős újraélesztési intézkedéseket igényel.

A szívritmuszavart a beavatkozás során gondatlan beavatkozások, a szívizom irritációja okozhatja. Gyakran nem lehet azonosítani az aritmia okát.

Néhány beteg mellkasi vizsgálat után nehézlégzésről számol be. Oxigénterápiát alkalmaznak ennek a jelenségnek a kiküszöbölésére.

A műszerek elégtelen kezelése, a sterilitás megsértése a torakoszkópia során a sebbe jutáshoz vezethet. A gennyes gyulladás fájdalommal, lázzal, hőemelkedéssel, általános gyengeséggel jelentkezik a posztoperatív seb területén.

Ha a tüdőszövet nincs megfelelően összevarrva, pneumothorax alakulhat ki, és a serózus membrán sérülése vagy fertőzés mellhártyagyulladáshoz vezethet.

Érdemes megjegyezni, hogy a torakoszkópia után leírt szövődmények rendkívül ritkák.

Az eljárás után gondoskodni

A torakoszkópia után a beteg a megfigyelőszobában ébred fel. Ha dréncsövet helyeztek be, azt a drénkészülékhez csatlakoztatják.

A beteget néhány órára vagy akár egy éjszakára is az osztályon tartják, majd átszállítják egy fekvőbeteg-osztályra.

A posztoperatív időszakban tilos a dohányzás.

Az orvos gyakran azt javasolja, hogy a lehető leghamarabb kezdjünk el mozogni, időszakosan keljünk fel, a lehető legtöbbet sétáljunk. Ez megakadályozza a tüdőgyulladás és a trombózis kialakulását. Ajánlott továbbá légzőgyakorlatok és speciális gyakorlatok a légzőrendszer állapotának javítására.

A dréncsövet a váladékozás megszűnése után eltávolítják. Az eltávolítást követően az orvos kötést helyez fel, amelyet legkorábban 48 óra elteltével lehet eltávolítani.

A váladék eltávolítása után 2 nappal zuhanyozni lehet. Ha nincs váladék, zuhanyozás után nem szükséges kötést felhelyezni: elegendő a bemetszés helyét egy száraz, tiszta törülközővel felitatni.

A torakoszkópia utáni fürdés nem ajánlott, amíg az orvos engedélyezi.

Kiegyensúlyozott, magas fehérjetartalmú, zöldségekben, gyümölcsökben és teljes kiőrlésű gabonákban gazdag étrend ajánlott. Fontos, hogy elegendő vizet fogyasszunk (kivéve, ha orvosunk másképp javasolja).

Nem szabad repülővel utazni, előtte konzultáljon orvosával.

A torakoszkópia után egy hónapig nem ajánlott 3-4 kg-nál nagyobb súlyt emelni.

A kórházi elbocsátás előtt a szakorvos megvizsgálja a műtéti bemetszések állapotát, és megadja a szükséges javaslatokat a sebkezelésre vonatkozóan. A varratokat körülbelül 7 napon belül eltávolítják.

A kórházi tartózkodás hossza számos tényezőtől függ - különösen a végrehajtott torakoszkópos beavatkozás típusától és mértékétől, a kezdeti diagnózistól és a beteg általános állapotától.

Rendkívül fontos, hogy tájékoztassa kezelőorvosát:

• Ha a légszomj kialakult és súlyosbodott;
• Ha a mellkasod, a nyakad, az arcod megdagadt;
• Ha hirtelen megváltozik a hangja, tachycardia lép fel;
• Ha a hőmérséklet 38°C fölé emelkedik, a sebekből váladék ürül (különösen kellemetlen szagú, sűrű állagú).

A legtöbb esetben a torakoszkópia nem jár szövődményekkel, a gyógyulás viszonylag egyszerű, ha a beteg betartja az összes orvosi ajánlást.