Mellrák (mellrák)

Az emlőrák, vagyis az emlőmirigyrák minden tizedik nőnél előfordul. Az érintettek halálozási aránya körülbelül 50%. A magas halálozási arány fő oka a betegség előrehaladott stádiuma. Így az I. és II. stádiumú betegek, akiknél valós esély van a műtét sikerére és a kedvező hosszú távú eredményekre, Ukrajnában átlagosan csak 56%-ot tesznek ki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tünetek mellrák

Az emlőrák jelei meglehetősen változatosak, és hasonlóak lehetnek az emlőmirigyek más betegségeihez. A betegség főbb jelei közé tartoznak az eróziós képződmények a mellbimbón és körülötte, a véres váladékozás a mellbimbóból, az emlőmirigy határainak megsértése és a mirigy állandó megkeményedése. A mellbimbó visszahúzódása és a bőr ráncosodása, a mell duzzanata és deformációja szintén a daganat kialakulásának jelei lehetnek. Nem szabad elfelejteni, hogy csak egy képzett szakember tudja megkülönböztetni a jeleket és diagnózist felállítani, ezért ha bármilyen zavaró tünetet tapasztal, konzultáljon mammológussal.

Jellemző klinikai tünetek:

• a daganat általában egyoldalú;
• a daganat mérete néhány millimétertől 10 cm-ig vagy annál nagyobbig;
• a daganat határai nem egyértelműek, a felszín egyenetlen, göröngyös, a konzisztencia a hisztotípustól függ;
• jellegzetes lokalizáció - felső-külső kvadráns;
• az emlőmirigyek aszimmetriája;
• a bőr változásai „platform”, „citromhéj” formájában;
• Paget-kórban - ekcéma-, pikkelysömör-szerű elváltozások a bimbóudvarban és a mellbimbóban;
• mellbimbó visszahúzódása;
• véres váladék a mellbimbóból;
• az axilláris, a sub- és supraclavicularis nyirokcsomók tapintása.

A betegség formájától és típusától függően az onkológus-mammológus megkülönbözteti az emlőrákot, és a következő formákat különbözteti meg:

• A betegség noduláris formájában a tapintás kemény, lekerekített képződményt mutathat, amelynek nincsenek egyértelmű határai, és általában nem okoz fájdalmat. Ezt követően megfigyelhető a bőr visszahúzódása és ráncosodása, citromhéj kialakulása, a daganat alacsony mobilitása vagy teljes mozgásképtelensége, a mellbimbó megjelenésének megváltozása és a hónalj nyirokcsomóinak méretének növekedése.
• Az ödémás formában a fájdalom szindróma gyakran nem expresszálódik, a csomót gyors növekedés jellemzi, az emlőmirigy bőre és szövetei megduzzadnak, pirosra fordulnak, vastagabbá válnak, és korai áttétek jelennek meg a hónalj nyirokcsomóiban.
• Az erysipelas-szerű formát a bőr egyértelműen kifejezett hiperémiája és a felszínén megjelenő képződmények jellemzik, amelyek lángnyelvekre hasonlítanak. A daganat tapintásra nem tapintható, a bőrpír a mellkas területét is érintheti, a testhőmérséklet akár negyven fokra is emelkedhet, és a nyirokcsomókban gyors áttétképződés lép fel.
• A masztitisz-szerű formában magas hőmérséklet, a mell vagy az egyes szegmensek méretének növekedése, duzzanat, hiperémia, a betegség gyors progressziója és az áttétek korai megjelenése figyelhető meg.
• A Paget-kórt (a mellbimbó és a körülötte lévő bimbóudvar károsodását) a szövetekben lévő sejtek szétválása és fekélyek kialakulása jellemzi a mellbimbón. A betegség előrehaladtával a mellbimbó elpusztul, és helyén fekélyes képződmény jelenik meg.
• Héjrák esetén a mell mérete csökken, mobilitása korlátozott, a bőr megvastagodott és egyenetlen, mint egy héj, és mindkét emlőmirigy érintett lehet.
• A látens forma megnagyobbodott nyirokcsomókként nyilvánulhat meg az axilláris régióban, míg maga a daganat általában nem érezhető.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Szakaszai

• A nulladik stádiumot az jellemzi, hogy a daganat a megjelenési területén helyezkedik el, és nem terjed ki annak határain túl.
• Az első stádiumot a közeli szövetek károsodása jellemzi, a daganat mérete általában nem haladja meg a két centimétert, a nyirokcsomók nem érintettek.
• A második szakaszban a daganat mérete elérheti az öt centimétert, a sérült szerv oldalán lévő axilláris régió nyirokcsomói érintettek, ebben a szakaszban a nyirokcsomók nem nőnek együtt egymással és a környező szövetekkel.
• A harmadik stádium két típusra oszlik - A és B. Az A típusban a daganat mérete meghaladja az öt centimétert, a nyirokcsomók jelentősen megnagyobbodnak és összenőnek egymással vagy a közeli szövetekkel. A B típusban a daganat az emlőmirigyek, a mellkas vagy a nyirokcsomók bőrét érinti, és különböző méretű lehet. Emellett megfigyelhető a bőr hiperémiája, ráncosodása és kipirosodása, a mell vagy annak egyes szegmensei sűrűbbé válnak és megnőnek. Hasonló tünetek jelentkeznek a masztitisz kialakulása során is.
• A negyedik stádiumban a daganat a hónaljban és a mellkas belsejében található nyirokcsomókat érinti, és túlnyúlik a mellkason. A daganat átterjedhet a kulcscsont feletti nyirokcsomókra is, valamint károsíthatja a májat, a tüdőt, az agyat stb.

[ 12 ], [ 13 ]

Forms

Jelenleg két elfogadott klinikai osztályozás létezik az emlőrákról.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Szakaszok szerinti osztályozás

• 1 - egy kis, legfeljebb 2 cm átmérőjű daganat az érintett szerv vastagságában helyezkedik el, nem terjed a környező szövetekre és bőrfelületekre, és szövettanilag igazolt károsodás nélkül a regionális nyirokrendszerben
• 2a – A daganat átmérője nem > 5 cm, benyúlik a szövetbe, a bőrhöz tapad: ráncosodási tünet, áttétek nélkül
• 2b – A daganat átmérője nem haladja meg az 5 cm-t, benyúlik a szövetbe, a bőrhöz tapad: ráncosodási tünet, egyetlen hónalji nyirokcsomó károsodásával
• 3a – 5 cm-nél nagyobb átmérőjű. A bőr összenövése, benövése és fekélyesedése. A daganat behatolása az alatta lévő fasciális-izomrétegekbe, de regionális áttétek nélkül.
• 3b – Bármilyen méretű daganatok több axilláris vagy kulcscsont alatti és lapocka alatti áttéttel
• 3c – Bármilyen méretű daganat, amely áttéteket mutat a kulcscsont feletti nyirokcsomókban, vagy azonosított parasternális áttéteket
• 4 – Kiterjedt szervi érintettség a bőrön keresztüli terjedéssel vagy kiterjedt fekélyképződéssel. A tumorcsomó(k) mérete bármilyen, a csomók szorosan rögzülnek a mellkashoz, regionális nyirokcsomókba áttétekkel vagy anélkül. Távoli áttétek jelenléte.

[ 18 ], [ 19 ]

Emlőrák osztályozása TNM szerint

• T1 - 2 cm-nél kisebb daganat, a bőr és a mellbimbó érintettsége nélkül (kivéve Paget-kór), és a mellkasfalhoz való rögzülés nélkül
• T2 – 2-5 cm-es daganat korlátozott visszahúzódással, bőrráncosodással, mellbimbó-visszahúzódással, subarsoláris daganat elhelyezkedéssel, a Paget-kór a mellbimbón túlra is kiterjed
• TZ - 5-10 cm-es tumor vagy bőrelváltozások valamilyen formában, vagy a mellizomhoz való rögzülés
• T4 - 10 cm-nél nagyobb daganat, vagy valamilyen formájú bőrelváltozás, amely meghaladja a daganat méretét, de az érintett szerven belül van, vagy az emlőmirigy rögzülése a mellkasfalhoz

Regionális nyirokcsomók

• N0 - A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók
• N1 - Sűrű, elmozdult nyirokcsomók tapinthatók
• N2 - A hónalji nyirokcsomók nagyok, összenőttek, organikusan mozgékonyak

Távoli áttétek

• M0 - Egyoldali supraclavicularis vagy infraclavicularis nyirokcsomók vagy karduzzanat
• M1 - Nincsenek távoli áttétek

Távoli áttétek jelenléte - bőrelváltozások az emlőmirigyen kívül, áttétek az ellenkező hónaljban, áttétek a másik emlőmirigyben, áttétek más szervekben

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Az emlőrák osztályozása a WHO szerint (1981)

1. Preinvazív (intraduktális és lobuláris).
2. Invazív (duktális, lobuláris, nyálkahártya, medulláris, tubuláris, adenoid-cisztás, szekréciós, apokrin, metaplasztikus).
3. Paget-kór (mellbimbórák).

A szövettani szerkezet szerint a következőket különböztetjük meg:

• Intraduktális és intralobuláris nem infiltráló karcinóma, az úgynevezett carcinoma in situ;
• Infiltráló karcinóma;
• A karcinómák speciális szövettani változatai:
  • velő;
  • papilláris;
  • rács;
  • nyálkás;
  • laphámsejtes;
  • Paget-kór.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Az emlőrák klinikai formái

Az emlőrák klinikai formái nagyon változatosak. Az emlőfibroadenomának gyakran összekeverednek a tünetei, amelyek egy súlyosabb betegséget is utánozhatnak. Létezik noduláris (leggyakoribb), diffúz rosszindulatú daganat és Paget-rák. A noduláris formában a daganat lehet gömb alakú, csillag alakú vagy kevert. A daganatcsomó sűrű állagú, általában fájdalommentes, csak az emlőszövettel együtt mozog. Gyakran, már a korai stádiumban is, a bőr ráncosodásának, a platform tünetének vagy a visszahúzódás tünetének alakul ki felette. A folyamat jelentős lokális terjedését a bőrödéma (a "narancsbőr" tünete), a bőr benövése, a fekélyesedés, az intradermális disszeminációk, a mellbimbó visszahúzódása bizonyítja. A noduláris, korlátozottan növekvő rákformákat a diffúzokhoz képest lassabb lefolyás és kisebb áttétképződés jellemzi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikációk és következmények

Az áttétek gyakorlatilag a rosszindulatú daganat megjelenésének pillanatától kezdődnek. Sejtjei bejutnak a vér- vagy nyirokerek lumenébe, és más területekre vándorolnak, majd növekedni kezdenek és áttéteket képeznek, amelyeket gyors vagy fokozatos progresszió jellemez. Az emlőrák áttétei a hónaljban, a kulcscsontok alatt és a kulcscsontok felett fordulnak elő (limfogén áttét). Hematogén áttétek gyakran képződnek a csontokban, a tüdőben, a májban és a vesékben. Az emlőrák rejtett áttéteket okozhat, amelyek csak hét-tíz évvel vagy még később jelentkezhetnek az elsődleges daganat eltávolítása után.

A metasztázis elsősorban a nyirokrendszeren keresztül történik.

A regionális nyirokcsomók a következők:

Axilláris (az érintett oldalon) és interpectoralis (Rotger-nyirokcsomók); a hónaljvéna és mellékágai mentén helyezkednek el, és a következő szintekre oszlanak:

• 1. szint (alsó hónalj) - a nyirokcsomók a mellizom kis izomának oldalsó határától oldalirányban helyezkednek el;
• 2. szint (középső hónalj) - a mellizom mediális és laterális szélei között elhelyezkedő nyirokcsomók, valamint az interpectoralis (Rotger nyirokcsomói);
• 3. szint (apikális hónalj) - a mellizom mediális határától mediálisan elhelyezkedő nyirokcsomók, beleértve a kulcscsont alatti és az apikális nyirokcsomókat is.

A belső emlőnyirokcsomók (az érintett területtel ipsilaterálisak) az endothoracalis fasciában, a bordaközi résekben helyezkednek el, a szegycsont határa mentén. Minden más, áttéttel érintett nyirokcsomót, beleértve a supraclavicularis, nyaki vagy ellenoldali belső emlőnyirokcsomókat, távoli áttéteknek nevezünk - Ml.

A diagnózis felállításakor a betegek 50%-ánál regionális áttéteket észlelnek.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostics mellrák

Az emlőrákot világszerte a megállapított szabványok szerint diagnosztizálják:

• Ellenőrzés, tapintás;
• A biopszia a mirigysejtek vizsgálata, a biopszia lehet részleges vagy teljes (a kóros szektor reszekciója esetén). Vékony tűvel végzik;
• Ultrahang – a mirigy és a hónalj ultrahangvizsgálata;
• A mammográfia a miómák, ciszták, fibroadenomák és a daganatok lokalizációjának meghatározására szolgáló diagnosztikai vizsgálat fő része. Ez a röntgenvizsgálat teljesen fájdalommentes és nagyon informatív;
• Immunhisztokémiai analízis – ösztrogén- és progeszteronreceptorok meghatározása, azaz a daganat hormonterápiával szembeni rezisztenciájának vizsgálata. A vizsgálat anyaga biopsziával vett daganatszövet;
• Tumormarkerek elemzése.

Kötelező felkeresni egy mammológust vagy nőgyógyászt, még akkor is, ha az önvizsgálat nem mutat a rosszindulatú daganatra jellemző riasztó tüneteket. Ilyen megelőző vizsgálatot legalább évente egyszer, 50 év feletti nőknek pedig félévente kell elvégezni. A konzultációt a menstruációs ciklus 5. és 12. napja közötti időszakra kell ütemezni, az első naptól kezdve. A vizsgálatot vizuálisan és tapintással végzik. A mirigyek szimmetriáját, a bőr, a mellbimbók és a hónalj esetleges elváltozásait, ahol a nyirokcsomók találhatók, szintén vizsgálják.

A mirigyek röntgenfelvétele - mammográfia. A ciklus 5. és 12. napja közötti időszakot is kiválasztják, általában a mammográfiát az orvos a vizsgálat napján írja fel. A mammográfia kötelező a 40 év feletti nők számára.

Gyakran felírnak duktográfiát, vagy kontrasztmasszás mammográfiát is. Így vizsgálják a mirigy kivezető csatornáit rejtett, esetleg tünetmentes patológiák után kutatva. Ha emlőrák lappang a kivezető csatornáiban, a röntgenfelvétel kontrasztanyaggal nem teli területként mutatja.

Az ultrahangvizsgálat segít meghatározni a vizsgált pecsét állapotát és szerkezetét. Így megkülönböztethetők a ciszták, adenómák, jóindulatú pecsétek, amelyek tüneteikben hasonlóak a rosszindulatú daganatokhoz. Ha a fenti módszerekkel még mindig nem tisztázott a diagnózis, biopsziát írnak elő.

A biopszia megerősítheti vagy kizárhatja a diagnózist. A biopszia során vékony tűvel mintát vesznek, majd a szövetet mikroszkópos vizsgálatnak vetik alá. Vannak esetek, amikor a tűvel történő mintavétel nem lehetséges, ilyenkor a szövetet bemetszéssel vagy a mirigy kóros területének kimetszésével (reszekciójával) nyerik ki.

Ha az emlőmirigy mirigyszövetének rosszindulatú daganatát diagnosztizálják, további vizsgálatok sorozatát írhatják elő. Az onkológiai folyamat fejlődési stádiumának diagnózisától függően a hasi szervek, a medencei szervek ultrahangvizsgálatát, MRI-t vagy CT-t, valamint a csontrendszer vizsgálatát írják elő.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kezelés mellrák

A fő terápiás beavatkozások lokális-regionális (sebészeti beavatkozás, sugárterápia) és szisztémás (kemoterápia, hormonterápia) beavatkozásokra oszlanak.

Az emlőrák kezelése átfogó megközelítést foglal magában, és sebészeti beavatkozást, kemoterápiát és sugárterápiát, valamint hormonkezelést foglal magában. A módszer megválasztása számos körülménytől függ, különösen a daganat szerkezetétől, fejlődésének sebességétől, áttétek jelenlététől, a beteg életkorától, a petefészkek működésétől stb. A kezelési rendet csak tapasztalt szakember írja fel teljes körű vizsgálat után. A korai stádiumban a rosszindulatú daganat teljesen gyógyítható. A kezelés során a következő módszereket alkalmazzák:

• Lumpectomia. A daganatot a szomszédos, érintetlen szövetekkel együtt eltávolítják, miközben az emlőmirigyet részben megőrizik. Ezt az eljárást kizárólag a rosszindulatú daganatok nulladik stádiumában végzik, és fiatal nőknél sugárterápiás módszerekkel kombinálják.
• Az érintett szerv szektorális reszekciója magában foglalja az emlőmirigy részleges eltávolítását és a hónalj nyirokcsomóinak teljes eltávolítását, a betegség nulla és első szakaszában, és sugárterápiás kezelésekkel kombinálva.
• Masztektómia során az emlőmirigyet és néhány nyirokcsomót eltávolítanak a mellizom megőrzése mellett. Kiterjesztett masztektómia során a kulcscsont alatti és a hónalj régiójában található nyirokcsomókat a miriggyel együtt távolítják el. Kiterjesztett radikális masztektómia során az emlőmiriggyel és a nyirokcsomókkal együtt a bordákat, a szegycsontot és a mellizmot is részlegesen eltávolítják. Ezt a beavatkozást olyan esetekben végzik, amikor a daganat a környező szövetekbe nő.
• Az emlőrák kemoterápiája segít elpusztítani azokat a rendellenes sejteket, amelyek esetleg más területekre is átterjedtek. Ezt a kezelést általában a műtét után két héttel vagy két hónappal adják be három-hat hónapig.
• Hormonterápia szükséges a nemi hormonok (főleg az ösztrogének) rosszindulatú sejtekre gyakorolt hatásának megállításához, ami hozzájárul azok fejlődéséhez. Ebből a célból a nőknek tamoxifent írnak fel, és bizonyos esetekben a petefészkeket eltávolítják.
• A sugárterápia lokális hatással és nyirokelvezetéssel rendelkezik. A műtét előtt sugárterápiás kezelést írnak elő a daganat méretének csökkentése és a legagresszívabb sejtjeinek eltávolítása érdekében. A posztoperatív időszakban a sugárterápia segít eltávolítani azokat a tumorsejteket, amelyek mind az érintett területen, mind azon kívül maradhatnak. A sugárterápia mellékhatásai közé tartoznak a bőrégések, a tüdőgyulladás és a bordatörések.

Emlőrák kezelése szakaszok szerint

A kezelési módszer megválasztása elsősorban a betegség stádiumától függ.

Az I. és IIa. stádiumban sebészeti beavatkozást javasolnak további terápiás módszerek alkalmazása nélkül.

A sebészeti kezelés hatóköre:

• Radikális masztektómia Holstel-Mayer szerint.
• Kiterjesztett radikális masztektómia.
• A Poeti-műtét egy radikális masztektómia a nagy mellizom megőrzésével.
• Masztektómia a hónalj nyirokcsomóinak eltávolításával.
• Masztektómia.
• Az emlőmirigy radikális reszekciója parasternális nyirokcsomó-eltávolítással kombinálva (endoszkópos változat).

A III, IIIa és IIIb stádiumú rosszindulatú daganatok esetén kombinált kezelés javasolt - radikális masztektómia preoperatív sugárkezeléssel vagy kemoterápiával.

Sugárterápia során az emlőmirigyet és a regionális áttétek területeit besugározzák.

Kemoterápia során a következő kezelési módok alkalmazása ajánlott:

• CMF (ciklofoszfamid, metotrexát, 5-fluorouracil);
• AC (doxorubipin, ciklofoszfamid);
• RAS (5-fluorouracil, doxorubipin, ciklofoszfamid);
• ICE (ifoszfamid, karboplatin, etopozid);
• Paklitaxel.

A IIIb stádiumú rosszindulatú daganatok esetén komplex kezelést alkalmaznak: preoperatív sugárterápiát, radikális masztektómiát és hormonterápiát.

A hormonális hatás elve a tumorsejtek fejlődésének lassítása vagy regressziójuk előidézése a hormonreceptorokra hatva. A hormonterápia a következő módszerekkel végezhető:

• a hormonforrás sebészeti eltávolítása (oforektómia, mellékvese-eltávolítás, hipofízis-eltávolítás) vagy a szervfunkciók elnyomása sugárterheléssel;
• hormonok beadása az endokrin mirigy (ösztrogének, androgének, kortikoszteroidok) működésének elnyomására;
• a sejtek szintjén versengő hormonok antagonistáinak bevezetése (antiösztrogének - tamoxifen; bromokriptin).

A IV. stádiumban, különösen több távoli áttét jelenlétében, a kezelés hormon- és kemoterápiát foglal magában.

Az utóbbi években a mellrák kezelése világszerte egyre inkább a szervmegőrző műtétekre összpontosított.

Bizonyítottnak tekinthető, hogy a T1-2, N0-1 stádiumú betegségben szenvedő betegek alkalmasak szervmegőrző kezelésre.

A műtét térfogatának meg kell felelnie az ablasztikus technikáknak, azaz elegendőnek kell lennie a teljes daganat eltávolításához a szomszédos szövetekkel együtt. A regionális nyirokcsomókkal kapcsolatos gyakorlat továbbra is vitatott. A posztoperatív időszakban alkalmazott adjuváns polikemoterápia növeli a relapszusmentes lefolyás esélyét.

Megelőzés

Az emlőrák korai felismerését célzó megelőző intézkedések komplexumában az önvizsgálat fontos szerepet játszik. A menstruációs ciklus első fázisában a nőknek havonta egyszer célszerű tapintással ellenőrizniük az emlőmirigyeiket. A vizsgálat során figyelni kell a mirigy vastagságában lévő képződmények jelenlétére, és azonosítani kell a fájdalmas területeket.

Az emlőmirigyek megelőző vizsgálatának műszeres módszerei közül a röntgenmammográfiát és a szonommográfiát alkalmazzák. A mammográfiát a menstruációs ciklus kezdetétől számított 5.-12. napon kell elvégezni. A vizsgálat 40 év feletti nők számára javasolt - rendszeresen kétévente egyszer, 50 év után - évente.

Szonommográfiát kell végezni:

• 30 év alatti nők emlőmirigyeinek vizsgálatakor;
• amikor az emlőmirigyek radiológiailag sűrű képződményeit észlelik, és rosszindulatú daganat gyanúja merül fel;
• gyermekek és serdülők, terhes és szoptató nők esetében javallt.

Az emlőrák napjaink egyik legveszélyesebb női betegsége, melynek sajátossága, hogy korai diagnózis esetén megelőzhető és leállítható. Ezért szükséges a mirigyek rendszeres öntapintása, és még célszerűbbek a szakember által végzett ütemezett megelőző vizsgálatok.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]