Vese diszplázia

A vese diszplázia kiemelkedő helyet foglal el a húgyúti rendszer fejlődési rendellenességei között. A vese diszplázia a vese szöveti fejlődésének károsodásával járó betegségek heterogén csoportja. Morfológiailag a diszplázia a nefrogén blasztéma és az ureterális csíra ágainak károsodott differenciálódásán alapul, az embrionális struktúrák jelenlétével differenciálatlan mesenchyma gócok formájában, valamint primitív csatornákkal és tubulusokkal. A pluripotens kambális sejtek és kollagénrostok által képviselt mesenchyma a hialinporc és a simaizomrostok diszontogén származékait képezheti.

[ 1 ]

Okoz vesediszplázia

A vese diszplázia kialakulásában a főszerepet a genetikai rendellenességek (57%) játsszák, a teratogén hatás aránya jelentősen kisebb (16%), és a betegek közel egyharmadánál a diszpláziához vezető tényezők ismeretlenek.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenezis

A hipoplasztikus dysplasia morfológiai vizsgálata a vese tömegének csökkenését, lebenyes felszínt, nem mindig egyértelműen meghatározott rétegződést, néha a húgyvezetékek tágulatát vagy hipopláziáját mutatja. Mikroszkóposan primitív struktúrák észlelhetők: sok glomerulus mérete csökkent, az érrendszeri hurkok atrófiásak, a tok megvastagodott. A glomerulusok alakja lehet S-alakú vagy gyűrű alakú, sok közülük hialinizált és szklerotizált. A glomerulusok szőlőlevélszerűen helyezkednek el, laza kötőszövet veszi körül, limfoid és hisztiocitás sejtek gócos felhalmozódásával. A velőben számos primitív kivezetőcső és tubulus található, amelyek az embrionális fejlődés különböző szakaszaiban lévő éretlen képződmények. A primitív kivezetőcsövek főként a juxtamedulláris zónában detektálhatók, és a mezonefrogenikus kivezetőcső maradványai. Jellemző vonás a simaizomsejtek árnyékainak és a körülöttük lévő kötőszöveti rostok jelenlétében. A primitív struktúrák jelenléte a nefron érési késését tükrözi.

Az egyszerű fokális dysplasia morfológiai vizsgálata nem mutat jelentős változást a vese tömegében. Bizonyos esetekben a kéreg vastagságának csökkenése figyelhető meg. Ezt a nephropathiát a mikroszkóppal kimutatott szövettani elváltozások alapján diagnosztizálják. Az egyszerű fokális dysplasiát primitív glomerulusok és tubulusok csoportjainak jelenléte jellemzi, amelyeket kötőszöveti rostok és simaizomsejtek vesznek körül, főként a vesekéregben; néha porcos szövet is található. Jellemző a kanyargós tubulusok hámjának polimorfizmusa, ahol a szomszédos sejtek méretükben, konfigurációjukban, csoportosításukban és az intracelluláris organellumok számában különböznek. Egyes gyermekeknél tágult tubuláris lumenek lehetnek a vesékben. Glomeruláris ciszták is kimutathatók, de számuk elhanyagolható. A mezenchymális mononukleáris sejteket a stromában határozzák meg.

Az egyszerű szegmentális diszplázia (Ask-Upmark vese) meglehetősen ritka (az összes boncolás 0,02%-a). Ebben a diszplázia típusban a vese mérete csökken, a hipoplasztikus szegmens helyén a külső felületen jól látható egy harántirányú barázda, és a piramisok száma csökken. A morfológiai változásokat a vese egyes szegmenseiben lévő erek diszembriogenezise okozza, amelyet a szöveti struktúrák differenciálódásának zavara okoz ezen területek vérellátásának változásai miatt. Általában a megfelelő artériás ágak fejletlensége észlelhető. Jellemző vonás a primitív mezonefrogenikus csatornák jelenléte a hipoplasztikus szegmensben, amelyeket simaizomsejtek és hialinporc gócok vesznek körül. Ezenkívül szklerózis, glomeruláris hialinózis, a tubuláris hám sorvadása lumenük tágulásával, fibrózis és sejtes infiltráció jelei, valamint interstitium alakul ki.

Az aplasztikus cisztás diszplázia (multicisztás rudimentáris vese) a húgyúti rendszer összes veleszületett rendellenességének 3,5%-át, a cisztás diszplázia minden formájának 19%-át teszi ki. A vesék mérete jelentősen csökkent, 2-5 mm átmérőjű, alaktalan ciszták képződményei, a vese parenchyma szinte teljesen hiányzik, a húgyvezeték hiányzik vagy atresia van jelen. Mikroszkóposan nagyszámú cisztát észlelnek, mind glomeruláris, mind tubuláris formában, valamint primitív vezetékeket és porcszöveti gócokat. A kétoldali károsodás összeegyeztethetetlen az élettel. Az egyoldali rudimentáris vesét gyakran véletlenszerű vizsgálat során észlelik, és a második vese gyakran rendellenes.

A hipoplasztikus cisztás dysplasia (multicisztás hipoplasztikus vese) az összes húgyúti rendellenesség 3,9%-át, a cisztás dysplasiák 21,2%-át teszi ki. A vesék mérete és súlya csökkent. A glomeruláris ciszták általában a subcapsularis zónában helyezkednek el, átmérőjük változó, elérheti a 3-5 mm-t. A tubuláris ciszták mind a kéregben, mind a velőben megtalálhatók. A kötőszöveti fibrózis és a primitív vezetékek jelenléte jelentősebb a velőben. A ciszták nagyok és cisztásan tágult gyűjtőcsöveket képviselnek. A vese parenchyma részben konzervált. A kórosan megváltozott területek között normál szerkezetű gyűjtőcsövek találhatók. A vesemedence változatlan lehet, gyakrabban hipoplasztikus, akárcsak a húgyvezeték. A hipoplasztikus cisztás dysplasia gyakran társul az alsó húgyutak, a gyomor-bél traktus, a szív- és érrendszer, valamint más szervek rendellenességeivel.

A kétoldali károsodás krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet. Általános szabály, hogy a diszplázia egyoldali változata esetén a második vese bizonyos mértékű diszembriogenezist mutat.

A hiperplasztikus cisztás dysplasia gyakran kíséri a Patau-szindrómát. A folyamat kétoldali. A vesék mérete megnagyobbodott, több cisztával borítva. A mikroszkópos vizsgálat primitív vezetékeket, nagyszámú cisztát mutat a kéregben és a velőben. A halálos kimenetel általában fiatal korban következik be.

A multicisztás diszplázia (multicisztás vese) egy fejlődési rendellenesség, amelyben a vesék mérete megnő, nagyszámú, különböző formájú és méretű (5 mm-től 5 cm-ig) ciszta található, amelyek között a parenchyma gyakorlatilag hiányzik.

A mikroszkópia primitív kivezetőcsöveket és glomerulusokat mutat a ciszták között, és porcos szövettel borított területek is előfordulhatnak. Kétoldali elváltozások esetén a halál az élet első napjaiban következik be. Egyoldali elváltozások esetén a diagnózist véletlenszerűen, gumós daganatszerű képződmény tapintása során vagy ultrahangvizsgálat eredményei alapján állítják fel. Egyoldali multicisztás betegség esetén a második vese részén is előfordulhatnak rendellenességek (gyakran hidronefrózis), szívhibák, gyomor-bélrendszeri rendellenességek stb.

Medulláris dysplasia (medulla cisztás dysplasia, medulla cisztás betegség, Fanconi nephronophthisis) esetén a vesék mérete általában csökkent, gyakran megtartják az embrionális lebenykéket. A kéreg elvékonyodik, a medulla kitágult a nagyszámú, akár 1 cm átmérőjű ciszta miatt, beleértve a gyűjtőcsatornák jellegzetes cisztás tágulatát is. Mikroszkópia során számos glomerulus méretének csökkenését figyelhetjük meg, némelyikük hialinizált és szklerotikus, az interstitium szintén szklerotikus, és a stromában limfoid infiltráció található.

A cisztás dysplasiák között különleges helyet foglal el a policisztás vesebetegség. A policisztás vesebetegség előfordulása a vesék embrionális fejlődésének zavarával jár, leggyakrabban az elsődleges gyűjtőcsövek és a metanefrogén blasztómából fejlődő nefron egy része közötti kapcsolat hiánya formájában. Az ebben az esetben kialakult vakcsövek tovább fejlődnek, az elsődleges vizelet felhalmozódik bennük, ami megnyújtja őket, hámsorvadást okozva. Ugyanakkor a tubulusokat körülvevő kötőszövet is növekszik.

A ciszták mérete széles skálán mozog: a csak nagyítóval vagy akár mikroszkóppal látható kicsik mellett vannak nagyok is, akár több centiméter átmérőjűek is. A vesék kéregében és velőjében található nagyszámú vékony falú ciszta metszéskor méhsejtszerű megjelenést kölcsönöz nekik. Hisztológiailag a cisztákat tágult tubulusok képviselik köbös hámréteggel, vagy üregek megjelenése vastag kötőszöveti fallal és élesen lapított hámréteggel. E. Potter (1971) olyan cisztákat írt le, amelyek a glomerulusok Bowman-tokjának üregének tágulásával járnak, a tubulusok megváltozása nélkül. A ciszták lehetnek üresek, vagy szerózus, fehérjefolyadékot tartalmazhatnak, néha vérpigmentekkel, húgysavkristályokkal festve. A policisztás vesék sztrómája szklerotikus, gyakran fokális limfoid sejtes beszűrődéssel, 1 év alatti gyermekeknél pedig extramedulláris vérképzés gócaival. Néha porc- vagy simaizomrostok szigetei találhatók a sztrómában. A ciszták között elhelyezkedő glomerulusok és tubulusok száma és típusa változhat.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tünetek vesediszplázia

Az egyszerű teljes diszpláziát az irodalomban gyakran hipoplasztikus diszpláziaként írják le. A húgyúti rendszer összes veleszületett rendellenessége közül 2,7%-ot tesz ki.

Különbséget tesznek aplasztikus és hipoplasztikus változatok között. Aplasztikus vese diszplázia esetén, kétoldali elváltozások esetén a halál az élet első óráiban vagy napjaiban következik be.

A hipoplasztikus változatot a húgyúti szindróma korai megnyilvánulása jellemzi, amelyet mozaikosság jellemez, és a krónikus veseelégtelenség korai kialakulása.

Az egyszerű fokális dysplasiát általában nephrobiopsziával vagy boncolás útján diagnosztizálják. A betegségnek nincsenek klinikai tünetei.

Az egyszerű szegmentális dysplasia esetében a domináns tünet a perzisztáló artériás hipertónia kialakulása már fiatal korban, ami gyakoribb a lányoknál. A gyermekek fejfájásra panaszkodnak, görcsök is előfordulhatnak, és a szemfenék ereiben korán elváltozások alakulnak ki.

Az egyik fő klinikai tünet a fájdalom szindróma, amely hasi fájdalom, polyuria és polydipsia formájában jelentkezik, egészen korán, mint a tubulointerstitialis szindróma megnyilvánulásai. Bizonyos esetekben a gyermekek testsúlyának és növekedésének elmaradása figyelhető meg. A húgyúti szindróma domináns proteinuria formájában jelentkezik a mikrohematuria és a mérsékelt leukocituria hátterében.

A policisztás vesebetegség klinikai tünetei serdülőkorban jelentkeznek: derékfájás, daganatszerű képződmény tapintása a hasüregben, artériás magas vérnyomás. A húgyúti szindróma vérvizelés formájában jelentkezik. Gyakran csatlakozik pyelonephritis is. Funkcionálisan a vesék évekig megőrződnek, majd hypostenuria, csökkent glomeruláris filtráció és azotémia jelentkezik.

A multilokuláris ciszta (a vese fokális cisztás diszpláziája) a vese cisztás diszpláziájának fokális formája, amelyet egy többkamrás ciszta jelenléte jellemez az egyik pólusában, amelyet a normál veseszövetből származó tok határol, és belülről válaszfalak választanak el.

A multilocularis ciszta klinikai képét a hasban és az ágyéki régióban jelentkező, változó súlyosságú fájdalom szindróma megjelenése jellemzi, amelyet a vesemedence vagy a húgyvezeték nagyméretű ciszta általi összenyomódása okoz a vizeletkiáramlás zavara miatt. Ezenkívül a hasi szervek esetleges összenyomódása miatt a betegségüket szimuláló tünetek jelentkeznek.

A medulláris dysplasia klinikai tünetei általában 3 éves kor után alakulnak ki, gyakrabban 5-6 éves korban jelenik meg a "Fanconi tünetkomplexum" - polyuria, polydipsia, megnövekedett testhőmérséklet, késleltetett fizikai fejlődés, ismételt hányás, kiszáradás, acidózis, vérszegénység, az urémia gyors progressziója.

Az aplasztikus cisztás diszplázia klinikai képét a második vese állapota határozza meg, amelyben a dysplasia jelenléte miatt gyakran kialakul a pyelonephritis.

A multicisztás diszplázia tompa vagy rohamokban jelentkező fájdalommal jelentkezhet a hasban, valamint az ágyéki régióban. Artériás magas vérnyomás is kimutatható.

Kortikális dysplasia (mikrocisztás vesebetegség, "finn" típusú veleszületett nephrotikus szindróma) esetén a vesék mérete nem változik, a lebenykék megmaradhatnak. 2-3 mm átmérőjű kis glomeruláris és tubuláris ciszták észlelhetők. A nephrotikus szindróma képe születéstől megfigyelhető. A "finn" típusú veleszületett nephrotikus szindróma hormonrezisztens, kedvezőtlen prognózissal. Krónikus veseelégtelenség korai kialakulása figyelhető meg.

A hipoplasztikus cisztás diszplázia klinikai képét a pyelonephritis, a krónikus veseelégtelenség kialakulása okozza, amelynek progressziójának üteme nemcsak a hipoplasztikus vese megőrzött parenchymájának mennyiségétől, hanem a második nem hipoplasztikus vese károsodásának mértékétől is függ, de általában diszplasztikus elemekkel rendelkezik.

A hipoplasztikus dysplasia interkurrens betegség hátterében is kimutatható, míg az extrarenális szindrómák hiányozhatnak vagy gyengén kifejeződhetnek. A húgyúti szindróma vérvizelésben és mérsékelt proteinuriában nyilvánul meg. A betegség manifesztációi nagyon heterogének. Gyakran előfordulhat proteinuriás variáns jelentős fehérjevesztéssel, de az ödémás szindróma viszonylag ritka, még jelentős proteinuria esetén is, és a nefrózis szindrómát hiányosnak jellemzi. A gyermek dinamikus megfigyelése azt mutatja, hogy a klinikai képet később nefrózis szindróma, tubulo-intersticiális változások jelenléte, gyakran húgyúti fertőzés rétegződésével jellemzi.

A hipoplasztikus dysplasiában szenvedő gyermekeknél jellemzően hipoimmun vagy immunhiányos állapotok alakulnak ki, ami magyarázza a súlyos és gyakori interkurrens betegségek hozzáadódását a vesékben a kóros folyamat progressziójával. Ennek a nephropathiának a fontos jellemzője a magas vérnyomás hiánya, a hipotenzió gyakoribb. A vérnyomás emelkedése már a krónikus veseelégtelenség kialakulásával is bekövetkezik.

A hipoplasztikus diszplázia lefolyása lassú, a megnyilvánulások ciklikussága vagy hullámszerű jellege hiányzik, a gyógyszeres terápia általában hatástalan.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Forms

Jelenleg nincs általánosan elfogadott osztályozás a vese diszpláziájának. A legtöbb szerző a morfológiai manifesztációk alapján különbséget tesz az egyszerű és a cisztás diszpláziák között, lokalizáció szerint pedig a kortikális, a medulláris és a kortikomedulláris diszpláziák között. Az előfordulási gyakoriságtól függően fokális, szegmentális és teljes diszpláziákat különböztetünk meg.

A prevalenciától függően a cisztás dysplasia teljes, fokális és szegmentális formái vannak.

A cisztás diszplázia teljes formái közül megkülönböztethetők az aplasztikus, hipoplasztikus, hiperplasztikus és multicisztikus variánsok.

A policisztás betegség két fő formában nyilvánul meg, amelyek az öröklődés jellegében, a klinikai tünetekben és a morfológiai képben különböznek - "csecsemőkori" és "felnőttkori" típusok.

Az „infantilis” típusú policisztás betegség (kis cisztás vese) autoszomális recesszív öröklődési móddal rendelkezik. A vesék mérete és súlya jelentősen megnő. Számos hengeres és orsó alakú ciszta található a kéregben és a velőben. A cisztákat a kötőszövet ritka rétegei határolják. Ciszták a májban és más szervekben is előfordulnak. A klinikai tünetek az érintett tubulusok számától függenek. A tubulusok 60%-ának károsodása esetén a progresszív urémiából eredő halál az első 6 hónapban következik be. O. V. Chumakova (1999) eredményei nem erősítik meg az autoszomális recesszív policisztás betegségben szenvedő gyermekek korai halálozásának klasszikus koncepcióit, és azt mutatják, hogy várható élettartamuk meglehetősen hosszú lehet, még a klinikai tünetek korai felismerése esetén is. A krónikus veseelégtelenség azonban korábban alakul ki náluk, mint a policisztás betegség autoszomális domináns formájában. Ezeknél a betegeknél a klinikai képben a májkárosodás tünetei játsszák a vezető szerepet. A klinikán gyakran megfigyelhető mikro-, makrohematuria és megnövekedett vérnyomás. A policisztás betegséget gyakran bonyolítja a torpid lefolyású pyelonephritis.

A „felnőtt” típusú policisztás betegség (nagy cisztás vese) esetén a vesék szinte mindig megnagyobbodnak, tömegük felnőtteknél eléri az egyenként 1,5 kg-ot vagy többet. A kéregben és a velőben számos, akár 4-5 cm átmérőjű ciszta található.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostics vesediszplázia

A policisztás vesebetegség diagnózisa a családi anamnézis, az ultrahangadatok és az exkreciós urográfia alapján történik, amelyek a vesék kontúrjainak növekedését, a vesemedence ellaposodását, a kelyhek megnyúlását, megnyúlását és összenyomódását mutatják.

A multilokuláris ciszták diagnózisában a radiológiai vizsgálati módszerek, beleértve a nefrotomográfiát és az angiográfiát, döntő fontosságúak.

A medulláris dysplasia laboratóriumi jelei közül a hipoproteinémia jellemző, a húgyúti szindróma általában enyhe proteinuria formájában jelentkezik. A fokozott sóvesztés miatt hyponatremia, hypokalaemia és hypocalcemia alakul ki. Acidózis alakul ki a jelentős bikarbonaturia, az acido- és ammoniagenezis zavara miatt.

Az aplasztikus cisztás dysplasia diagnózisa ultrahangvizsgálat, exkreciós urográfia, reno- és szcintigráfia adatain alapul. Cisztoszkópia során a kezdetleges vese oldalán található húgyvezeték-nyílás általában hiányzik vagy szűkületes.

A hipoplasztikus diszplázia diagnosztizálásához nagy jelentőséggel bír a betegség véletlen felismerése, a diszembriogenezis többszörös stigmáinak jelenléte és a fizikai fejlődés némi késése.

[ 18 ], [ 19 ]

Megkülönböztető diagnózis

A hipoplasztikus dysplasia differenciáldiagnózisát örökletes nephritis, intersticiális nephritis, glomerulonephritis különböző formáival végzik. A végső diagnózis felállításához vese biopsziát jeleznek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kezelés vesediszplázia

A hipoplasztikus dysplasia kezelése tüneti.

Ha multicisztás betegséget észlelnek, nephrectomiát végeznek a rosszindulatú daganat kialakulásának kockázata miatt.

A medulláris dysplasia kezelése tüneti. Krónikus veseelégtelenség kialakulása esetén hemodialízis vagy peritoneális dialízis és veseátültetés javasolt.

Előrejelzés

A hipoplasztikus diszplázia prognózisa komoly, krónikus veseelégtelenség korai kialakulásával és helyettesítő terápia - hemodialízis vagy peritoneális dialízis, veseátültetés - szükségességével.

[ 28 ]