Cytomegalovírus hepatitis

CMV hepatitisz - egy független formája a CMV fertőzés, amelyben a máj károsodás elszigetelten, ha nem citomegalovírus van tropizmus a hám és az epevezeték és közvetlenül a hepatociták.

[1], [2], [3], [4],

Járványtan

A CMV fertőzés széles körben elterjedt. A felnőttek 70-80% -ában vírusos semlegesítő antitestek találhatók a vérben. A terhes nők 4-5% -ában a vírus a vizelettel ürül, a méhnyakból származó kaparóban, a nők 10% -ában meghatározva, tejben - az ápoló anyák 5-15% -ában. A különböző okokból elhunyt újszülöttek körében 5-15% -ban észlelhető az általános CMV fertőzés jele. A citomegalovírus hepatitis 1% a vírus etiológiájának akut icteris hepatitiszének etiológiai szerkezetében. Azonban a citomegalovírus hepatitisz egészének prevalenciáját eddig nem vizsgálták.

A CMV fertőzés forrása csak egy személy, egy beteg vagy egy vírus hordozó. Az átvitelt érintkezés, kevésbé - levegőben és enterálisan végzi. Ezenkívül a fertőzés parenterálisan is előfordulhat, beleértve a vérkészítmény átvitelét is. Ez az átviteli út valószínűbbnek tűnik, mint a közönség hite, amit megerősít a citomegalovírus donorokban történő gyakori kimutatása (akár 60%). A fertőzés átvitelének transzplacens útvonalát megbízhatóan igazolták. A magzat fertőzése a vírus anya hordozójától származik. A fertőzés közvetlenül a méhlepényen keresztül vagy gerinctelenül történik a gyermek átjutása során a szülőcsatornán keresztül. Az újszülöttek fertőződhetnek az anyatej révén.

Citomegalovírusos hepatitis esetén a fertőzés elsődleges útjai parenterálisak és perinatálisak, amikor a cytomegalovírus közvetlenül a véráramba kerül, megkerülve a páciens limfoid készülékét.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Okoz citomegalovírus hepatitis

A cimomegalovírust, a Nepresviridae család képviselőjét 1956-ban M. Smith izolálta. A modern osztályozás szerint az úgynevezett 5-es típusú humán herpeszvírus (HHV5). Jelenleg két szerotípusú cytomegalovírus van. A morfológia szerint hasonló a herpes simplex vírushoz. A virion DNS-t tartalmaz, és átmérője 120-140 nm, humán embrió fibroblaszt tenyészetben jól megművelik. A vírus jól megőrződik szobahőmérsékleten, érzékeny éterre és fertőtlenítőszerekre. Van gyenge interferonogén hatása. A citomegalovírus csak emberekben okoz betegséget. A magzat és az újszülöttek különösen érzékenyek a vírusra.

[13], [14], [15], [16], [17]

Pathogenezis

A citomegalovírus hepatitis patogenezise még mindig nem tisztázott. Hagyományosan úgy vélik, hogy a CMV elsősorban az epevezetékeket befolyásolja kolesztiás hepatitisz kialakulásával. A CMV közvetlen citopátiás hatása azonban közvetlenül a máj parenchima esetében megengedett. Egyesek a cytomegalovírust kétségtelenül hepatotropikus szerekként tartják számon. Ebben az esetben májkárosodást lehet észlelni mind veleszületett, mind pedig szerzett CMV fertőzés esetén.

A hepatociták izolált elváltozásai kialakulásában cytomegalovírusos hepatitisben a kórokozó azonnali bejutása a vérbe (parenterális fertőzésmechanizmus) fontos szerepet játszhat. Ebben az esetben a vírus nem lép be a nyirokrendszerbe, következésképp - a regionális nyirokcsomókba, és különösen nem sokszorozódik benne. A kórokozó azonnal megjelenik az általános keringésben, ahonnan belép a máj parenchymába. A patogenetikai lánc ezen fázisát feltételesen úgynevezett parenchymatous diffúziónak nevezhetjük. Ebben az esetben a vírus azonnal behatolhat a hepatocitákba, ahol megtalálja a reprodukció feltételeit.

Az izolált citomegalovírus patogenezise hepatitis nem zárja ki a szerepe a különböző genotípusok citomegalovírus, valamint a jelölt gén polimorfizmus fő hisztokompatibilitási komplex (HLA-rendszer) 6. Kromoszómán egy fogékony egyénekben.

Pathologia

Morfológiai változások akut cytomegaloviral hepatitis B egészséges felnőtteknél, kombinációjával jellemzett intralobulyarnyh granulomák szinuszgörbe-infiltrációval együtt a mononukleáris sejtek és periportális gyulladás. A májsejtek nekrózisának jelenségei csak kis mértékben fejezhetők ki.

Felnőtteknél, immunkompromittált (átestek veseátültetésen) krónikus citomegalovírus hepatitis és periportális megfigyelt perisinusoidalis fibrózis, kevert sejtes infiltrációt, ballon degenerációja hepatociták és jelei cholestasis. A legkorábbi szakaszában a betegség a májban citomegalovírus antigének kimutatható szinuszos sejtekben eredményeként hematogén szórás. Jelzett nekrotikus, degeneratív változások a hepatociták, limfocitás infiltráció, aktiválását Kupffer-sejtek, mivel a specifikus transzformációs sejtek ritka. CMV hepatitis ezekben a betegekben kíséri kolesztatikus szindróma és szindróma eltűnése az epeutak. Így detektált pp65-DNS-t és CMV antigenemia májsejtekben, lehet, hogy jeleit májcirrózis.

Emellett a klasszikus változásokat jellemző virális hepatitis, cytomegalovirus a májbetegségben szenvedő betegeknél lehet kimutatni kicsi aggregátumok neutrofil polimorfonukleáris leukociták, gyakran köré hepatocita CMV-fertőzött intranukleáris zárványok. Immunhisztokémiai feltárta, hogy a szemcsézettség bazofil citoplazma sejtekben anélkül klasszikus intranukleáris zárványok jelenléte által okozott CMV citomegalovírus anyag. Így nem csak intranukleáris befogadás vírus, hanem bazofil szemcsés citoplazmában egy jellemzője CMV hepatitis.

Általában, az immunkompromittált betegekben a CMV-fertőzés kifejezettebb citopátiás hatást, és egy szélesebb körű lízise hepatociták, mint immunkompetens betegek CMV hepatitis.

Morfológiai változások a májszövetben a gyermekek veleszületett CMV hepatitis jellemezve óriássejt átalakulás hepatociták jelenségek cholestasis, portál fibrózis, biliáris epiteliális sejtproliferáció, és azokban az esetekben, fulmináns formákban - masszív májnekrózis.

[18], [19], [20], [21], [22],

Tünetek citomegalovírus hepatitis

A cytomegalovírus hepatitisnek lehetnek akut és krónikus folyamata is.

[23]

Akut szerzett citomegalovírus hepatitis

A szerzett akut CMV-hepatitis gyermekeknél, serdülőknél és fiatal felnőtteknél diagnosztizálható a fertőző mononucleosis tüneti komplexében. Bizonyos esetekben azonban elszigetelt májkárosodás figyelhető meg. Ebben az esetben a betegség az anterikus, enyhe, közepes vagy súlyos formában fordul elő. Elszigetelt esetekben fulmináns hepatitis alakulhat ki.

A CMV-hepatitis inkubálási ideje nem teljesen pontos. Feltehetően 2-3 hónap.

Pre-zheltushny időszak. Az akut CMV-hepatitisben a klinikai tünetek és laboratóriumi indexek alapvetően nem különböznek más vírusos hepatitiszektől. A betegség fokozatosan kezdődik. A betegeknél csökken az étvágy, a gyengeség, a fejfájás, a hasi fájdalom. Bizonyos esetekben a testhőmérséklet 38 ° C-ra emelkedik,

Az akut CMV-hepatitisz elővakásos időszakának időtartama általában 3-7 napig terjed.

A verejtékelt időszak klinikai megnyilvánulása hiányozhat. Ilyen esetekben a cytomegalovírus hepatitis nyilvánvaló kezdeti formája megjelenik a sárgaság megjelenésével.

Az icterikus időszak. A sárgaság megjelenése utáni betegekben a méregtelenítés tünetei a pre-zhelth periódusban megfigyelhetők, vagy akár növekednek is.

Az akut citomegalovírus hepatitis klinikai és laboratóriumi megnyilvánulása alapvetően nem különbözik a más etiológiájú vírusos hepatitisben szenvedőktől.

Az akut cytomegalovírusos hepatitisz esetében az icterikus periódus időtartama 13-28 nap.

A betegség utáni zselé periódusát a beteg jólétének normalizálása, a máj és a lép méretének csökkenése jellemzi, amely jelentősen csökkenti az enzimek aktivitását.

[24], [25]

Krónikus citomegalovírus hepatitis

A krónikus citomegalovírus hepatitis gyakran kialakul immunhiányos betegeknél (HIV-fertőzöttek, immunszuppresszív terápiában részesülnek, májtranszplantáció alatt állnak stb.). Szóval az oltvány citomegalovírus elváltozása a májtranszplantációban szenvedő betegek 11-28,5% -ánál fordult elő (autoimmun májbetegségek, vírusos hepatitis stb.). A CMV DNS-t a hepatitis klinikai, biokémiai és szövettani képének 20% -ánál májsejt-transzplantátum recipiensek hepatocitáin találjuk.

Azonban krónikus citomegalovírus hepatitis kialakulása immunokompetens gyermekekben és felnőttekben lehetséges. Ebben az esetben a krónikus hepatitisz elsődleges krónikus folyamatként vagy a kezdeti manifest citomegalovírus hepatitis kialakulásában alakulhat ki.

A szerzett krónikus CMV-hepatitisben szenvedő betegek klinikai és laboratóriumi mutatói alapvetően nem különböznek egymástól a másik etiológiájú krónikus vírusos hepatitisben észlelteknél.

A szerzett krónikus CMV hepatitisben szenvedő betegeket a folyamat alacsony és mérsékelt aktivitása dominálja. Ebben az esetben közel 3/4 esetben közepes és súlyos májfibrózis diagnosztizálható.

A remissziós periódusban a szerzett krónikus CMV hepatitisben szenvedő betegek mérgezésének tünetei gyakorlatilag hiányoznak. A legtöbb betegben az extrahepatikus manifesztációk eltűnnek. A máj és a lép méretei csökkentek, de a teljes normalizációjukat nem tartják be. Általában a máj szélén a bordás orsó legfeljebb 1-2 cm magas, a lép lép fel kevesebb, mint 1 cm-re a medál szélétől. A vérszérumban az enzimek aktivitása nem haladja meg a normál értékeket.

A szerzett citomegalovírus-hepatitis klinikai megnyilvánulása megegyezik az akut és krónikus vírusos hepatitisz súlyos fokú eltérésével. A megszerzett krónikus citomegalovírus-hepatitis 3/4 esetében közepes és súlyos májfibrózist diagnosztizálnak.

[26], [27], [28], [29], [30]

Congenital cytomegalovirus hepatitis

A veleszületett CMV fertőzés mind általánosan, mind számos szerv és rendszer lefutása során, valamint lokalizált formákban fordulhat elő, beleértve a májat is. A májműködés a veleszületett CMV fertőzésre jellemző, és a betegek 40-63,3% -ánál fordul elő. A májban bekövetkező változások közé tartoznak a krónikus hepatitis, cirrhosis, cholangitis, intralobularis cholestasis. Az extrahepatikus epevezeték károsodását, a gyulladástól az atresiaig, feljegyezzük. Eddig a citomegalovírus szerepe az extrahepatikus epevezetékek (atresia, ciszták) elváltozásainak kialakulásában még nem tisztázott.

Veleszületett citomegalovírus hepatitis fordult elő főleg gyermekeknél az első hónapban az élet, a jövedelem vagy anicteric formában hepatosplenomegalia és biokémiai aktivitást, sem formájában a sárgaság ikterikus, sötét vizelet, hepatosplenomegalia, transzamináz emelkedés, emelkedett alkalikus foszfatáz és a GGT, a formáció a májcirrózis a felére betegeknél. Ugyanakkor, veleszületett citomegalovírus hepatitis előfordulhatnak akut vagy elhúzódó formában egyetlen vagy kettős hullámhosszú sárgaság, megnyilvánulásai slabovyrazhennymi mérgezés, hepatocelluláris enzimaktivitás, nőtt 2-3 alkalommal, kolesztatikus szindróma (1/3 beteg), krónikus ritkán Figyelembe melyek ezekben az esetekben fejlődik primer krónikus folyamat, amely nélkül a sárgaság és a közepes vagy magas kóros aktivitását.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Congenital primer-krónikus citomegalovírus hepatitis

A veleszületett krónikus CMV hepatitisben szenvedő gyermekek körében 1/4 esetben minimális a diagnózis, 1/3 esetben - alacsony, 1/3 beteg esetén - a máj patológiás folyamatának mérsékelt aktivitása.

Az eljárás kifejezett fibrogén orientációjú. A betegek 1/3-án súlyos fibrózist diagnosztizálnak, a májcirrózis 1/3-jában.

A veleszületett krónikus CMV-hepatitis klinikai tünetei és laboratóriumi indexei elvben nem térnek el más etiológiájú vírusos hepatitisektől.

A remissziós időszakban a mérgezés tünetei gyakorlatilag hiányoznak a veleszületett krónikus CMV hepatitisben szenvedő betegeknél. A legtöbb gyermekben az extrahepatikus manifesztációk eltűnnek. A máj és a lép méretei csökkentek, de a teljes normalizációjukat nem tartják be. Általában a máj pereme 1-2 cm átmérőjű, a méréshatár alatt fekszik, a lép több mint 1 cm-rel, a splenomegáliában szenvedő betegek körüli szakaszánál. A vérszérumban az enzimek aktivitása nem haladja meg a normál értékeket.

[38], [39], [40]

Cytomegalovírus hepatitis májtranszplantációban szenvedő betegeknél

CMV hepatitis a leggyakoribb megnyilvánulása CMV fertőzés immunszuppresszív terápiában az ilyen esetekben, a diagnózis a CMV hepatitis alapján kerül megállapításra az eredményeket a májbiopszia és megerősítette a vírustenyésztés rrb5-antigenemley, PCR, immunhisztokémia. A legtöbb beteg CMV hepatitis kialakított izolált májkárosodás, és csak az egyes betegek - a generalizált CMV fertőzés. A beteget a ganciklovir intravénásan írják fel. AIDS citomegalovírus hepatitis látható 3-5% -ánál.

Átesett betegek orthotop májátültetés és AIDS alakulhat extrahepaticus epeutak szűkülete etiológiája citomegalovírus, amely a kimutatást a vírus a hám az epeutak. Az donor és a máj recipiens infiltrációja a citomegalovírussal történő átültetés előtt az oltvány elutasításához hozzájáruló tényezőnek tekinthető.

[41], [42], [43], [44], [45], [46]

A cytomegalovírus hepatitis folyamata

A betegség folyamata akut (35%) lehet, és a máj funkcionális állapotának teljes helyreállítását eredményezi, 1-3 hónap alatt. A betegek 65% -ánál a manifeszt cytomegalovírus hepatitis kimenetele krónikus.

Diagnostics citomegalovírus hepatitis

A citomegalovírus hepatitisét klinikai, biokémiai és szerológiai adatok kombinációjával diagnosztizálják. A betegség általában kezdődik asthenozoospermiások-diszpepsziás tünetek: rossz közérzet, gyengeség, étvágytalanság romlása kíséri a megfigyelt máj mérete és hyperenzymemia. A beteg kórtörténetében megadható a manipuláció parenterális 2- 3 hónap, amíg a jelen betegség, nem szérummarkereinek hepatitisz vírusok A, B, C, U, G. és munkatársai.

Fontos megfontolni, hogy a citomegalovírus esetében a hepatitiset kifejezett citolízis szindróma jellemzi. A jelzés alapján széles körben alkalmazzák az aminotranszferázok (ALT, ACT) és LDH frakciók (LDG-4, LDG-5) aktivitását. Belsőleg megnövekedett aktivitása máj-sejt-enzimek jellemző akut hepatitis és az akut fázisú krónikus CMV hepatitis. A májsejtes enzimek aktivitásának mértéke a cytomegalovírus hepatitis különböző formáiban megegyezik a másik etiológiájú vírusos hepatitisével.

Sárgaság jelenlétében fontos meghatározni a teljes bilirubin szintjét és a konjugált és nem konjugált frakciók arányát.

A májban a gyulladásos folyamat aktivitása bizonyos mértékig tükrözi a vérszérum fehérje spektrumát. A legtöbb esetben a krónikus CMV hepatitisben szenvedő betegek a szérumban a teljes fehérje normál szintjét tartják fenn - 65-80 g / l. A krónikus hepatitis CMV nagy aktivitást Dysproteinemia által képzett szint csökkentése albuminok és a növekedés frakciót y gömböcskék és az új. A diszprotei-némia természete mérsékelt, és csak néhány beteg esetében ér el szignifikáns mértékben, amikor az albuminszint 45% alá esik, és az y-globulin szintje meghaladja a 25% -ot.

A krónikus citomegalovírus hepatitis súlyosbodásával a protein-szintetikus funkció paramétereinek csökkenése annál nagyobb, annál nehezebb a májban a gyulladásos folyamat. Zavarok a véralvadási rendszer (hypocoagulation) különböző mértékben fordul elő krónikus hepatitis elsősorban azáltal, hogy csökkenti a szintetikus a máj működését.

Az akut és krónikus CMV hepatitisben a májban fellépő ultrahangos kép nem különbözik a vírusos hepatitis más etiológiától.

Doppler ultrahang módszert használjuk, hogy meghatározzuk a vér áramlását a portális véna és a jelenléte portocavalis anasztomózisok, amely lehetővé teszi, hogy diagnosztizálni portális hipertenzió, beleértve Májcirrhozisban citomegalovírus etiológia.

A morfológiai vizsgálatok lehetővé teszik a máj patológiás folyamatának objektív értékelését, orientációját, és a terápia hatékonyságának egyik kritériumaként is szolgálnak.

A puncture biopsziák eredményei meghatározó differenciáldiagnosztikai jelentőséggel bírhatnak. Megfelelő mennyiségű punctate májban a kapott morfológiai információ meghatározó jelentőséggel bír a krónikus hepatitis aktivitásának, a fibrosis mértékének és a terápiás taktika kiválasztásának szempontjából.

[47], [48], [49], [50], [51],

Kezelés citomegalovírus hepatitis

Cytomegalovírus hepatitis, ganciklovir és rekombináns interferon készítmények kezelésére alkalmazzák.

Az alábbiakban az eredmények egy klinikai vizsgálat, amelyben 85 gyermek kezeltük kezelt viferonoterapiyu krónikus hepatitis citomegalovírus. Közülük 31 gyereket szerzett és 54 veleszületett CMV-hepatitist. A 49 gyermek veleszületett citomegalovírus hepatitis kombinálva elváltozások a biliáris rendszer (44 - atresia és 5 - biliaris cysta), és öt - központi idegrendszeri elváltozások.

A megfigyelt betegek közül 47 fiú és 38 lány. 55 gyermek volt 1 év alatti, 23 - 1-3 éves és 7 - 3 évesnél idősebb gyermek.

A során krónikus vírusos hepatitis 45 gyermek kapott monoterápiában viferonom rektális kúpok 31 - viferon kombinációban intravénás immunglobulin, 9 gyermek - egy kombinációs terápia, amely viferona és a ganciklovir. Az interferon dózisa 5 millió / m ², hetente háromszor.

A kezelés időtartama 6 hónap volt 67 betegnél, 11 betegnél 11 és 12 hónapban 7 gyermeknél. Az interferon terápia hatékonyságára vonatkozó kritériumokat az EUROHEP konszenzusának megfelelően határozták meg.

A kontroll csoport 43 gyermekből állt. 29 beteg vett részt veleszületett és 14 - krónikus cytomegalovírus etiológiájú hepatitisben. Ezek a gyermekek alapterápiát kaptak, beleértve a kizárólag choleretic, vitaminkészítmények és májvédő szereket.

A klinikai és biokémiai kontroll mellett a citomegalovírus replikációs aktivitását a betegség dinamikájában is igazolták.

A krónikus CMV-hepatitisben szenvedő gyermekek aránya a viferonterápia teljes remissziójával alacsony, és nem éri el a 20% -ot. Azonban a gyermekek együttes csoportja, akiknek remisszió volt, a kezelt gyermekek összesített számának 78,8% -a volt. Ebben a remisszióban a betegek közel 1/4-ében hiányzott. Azt is meg kell jegyezni, hogy a kontrollcsoportban egy időben sem volt spontán remisszió.

A viferonoterápia eredményességének összehasonlító elemzése veleszületett és szerzett CMV hepatitisben szenvedő gyermekeknél azt mutatta, hogy a viferon terápiával járó remisszióban nem volt szignifikáns különbség. A p értékei p> 0,05 és p> 0,2 között változtak.

Annak érdekében, hogy válaszoljon a kérdésre gyakoriságának elengedése citomegalovírus hepatitis-kezelés során a rend, ők 3 csoportba osztottuk. Az első tartalmazza a kezelt betegeknél monoterápiában viferonom másodsorban - részesülő gyermekek viferon kombinálva intravénás immunglobulin, és a harmadik - a kombinációs kezelésben részesülő viferonom és a ganciklovir.

A különböző csoportokban szenvedő betegeknél a kezelés eredményei között nem volt szignifikáns különbség. A vermekon és az intravénás immunglobulinok kombinált kezelésének hátterében csak a gyermekeknél alacsonyabb citolízis felé mutató tendencia figyelhető meg. A p értékei p> 0,05 és p> 0,1 között változtak.

Ezt a mintát figyeljük a krónikus citomegalovírusos hepatitisben a CMV replikatív aktivitásának értékelése során különböző kezelési formákban részesülő gyermekeknél. A CMV DNS kimutatásának gyakorisága a dinamikus megfigyelés során gyakorlatilag nem változott a három csoportból származó gyermekek esetében. A CMV-t csak kissé alacsonyabb replikációs aktivitást figyelték meg a viferonnal és intravénás immunglobulinokkal kombinált kezelés során. A p értékei p> 0,05 és p> 0,2 között változtak.

Megelőzés

A CMV fertőzés specifikus megelőzése nem fejlett. Kísérleti munkálatok folynak az oltóanyag létrehozása érdekében.

A járvány fertőzések elleni intézkedéseket nem végzik el. Tekintettel a lehetséges szerepét parenterális fertőzés mechanizmus kialakulását citomegalovírus hepatitis, különösen fontosak mérséklésére hozott intézkedések valamennyi parenterális, beleértve a transzfúziót, fertőzés, egyszer használatos tűk, a szabályok betartásának sterilizációs sebészeti eszközök teljesen fertőzés megelőzésére parenterális manipulációk.

A vérátömlesztés és annak komponensei során a cytomegalovírus fertőzés megelőzése érdekében meg kell oldani a CMV DNS-nek az adományozott vér tesztelésének problémáját.

[52], [53], [54], [55], [56],